Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior Tratamento e Estabilidade

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1 Tópico Especial Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior Tratamento e Estabilidade Vertical Dysplasias: Anterior Open Bite Treatment and Stability Renato R. de Almeida Resumo A preocupação com as displasias verticais levou os autores a realizarem uma revisão sobre mordida aberta anterior, e a estabelecerem um protocolo de tratamento durante a fase da dentadura mista que consiste na utilização da grade palatina removível ou fixa, associada ao uso noturno da mentoneira. Apresentam ainda, casos clínicos com acompanhamento longitudinal enfocando a estabilidade da correção. INTRODUÇÃO No passado as desarmonias oclusais no sentido ântero-posterior constituíam-se em metas principais, tornando-se verdadeiros alvos dos pesquisadores, os quais não davam a devida importância para as discrepâncias no sentido vertical e transversal. Nos últimos 30 anos, porém, muitos autores inquietaram-se com as interdependências das proporções faciais nos três planos do espaço, e as displasias verticais passaram a receber uma maior atenção 13,14,18,22,27,30,31,38,52,53. Esta preocupação se deve ao fato que as desarmonias verticais são mais difíceis de serem tratadas e os resultados obtidos menos estáveis 10,31. Entre estas desarmonias, uma que desafia os profissionais é a mordida aberta anterior (MAA), que dependendo da sua etiologia pode apresentar um prognóstico favorável ou desfavorável 1,2,3,4,44. Neste contexto a MAA merece especial destaque, pois além de ter alta prevalência na dentadura decídua e mista, é uma displasia muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma única entidade clínica, como a herança, por exemplo. Esta má oclusão acarreta alterações no aspecto estético do Renato Rodrigues de Almeida * Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin ** Marcio Rodrigues de Almeida *** Fernando Pedrin Carvalho Ferreira **** Arnaldo Pinzan ***** Celina Martins Bajo Insabralde ****** Palavras-chave: Hábitos Bucais. Mordida Aberta Anterior. Face longa. * Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP. ** Mestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. *** Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor da disciplina de Ortodontia ao nível de graduação e Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP. **** Mestrando em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. ***** Professor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Universidade do Sagrado Coração de Jesus USC e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP. ****** Especialista em Ortodontia e Professora do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

2 indivíduo, dificulta a preensão e corte dos alimentos, prejudicando também, determinados fonemas, alterações que podem levar o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambiente, criando para ele, condições psicológicas desfavoráveis. A mordida aberta anterior pode ser definida como uma má oclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários, com trespasse vertical negativo, estando os dentes posteriores em oclusão. O termo mordida aberta anterior, foi introduzido por Carabeli, quando propôs sua classificação das más oclusões baseando-se na relação entre os dentes anteriores 25. INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA A incidência da mordida aberta está relacionada com a idade biológica dos pacientes pesquisados, com o grau de desenvolvimento mental, com suas heranças genéticas e patologias de ordem geral que possam apresentar. Na dentadura mista por exemplo, a prevalência pode alcançar 17% 54, devido a fatores como a parcial irrupção dos incisivos, ao tamanho dos tecidos linfáticos, provocando uma alteração na posição da língua, a persistência da deglutição infantil e a ocorrência de hábitos bucais deletérios. Clemens 7, realizou um estudo epidemiológico em 2060 escolares, de ambos os gêneros, da região de Porto Alegre, com idade variando entre 3 e 25 anos, divididos em quatro grupos etários representativos de diferentes estágios de evolução da dentadura humana e concluiu que a prevalência dessa anomalia foi maior na dentadura temporária com um percentual de 38,11%. Na dentadura mista, este valor decresceu para 12,04%, na dentadura permanente jovem, para 8,09% e na permanente adulta, 4,35%. A freqüência dessa má oclusão alcança, aproximadamente, 16% da população melanoderma e 4% da população leucoderma americana, segundo dados apresentados por Ngan e Fields 33. Entretanto, um estudo a respeito da incidência das más oclusões em jovens brasileiros realizado por Silva Filho, Freitas e Cavassan 45, mostrou que, em escolares da região Bauru, São Paulo, que encontravam-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcançou 18,5% do total das más oclusões encontradas nessa fase. Porém, segundo a maioria dos autores 1,11,33,40 a porcentagem desse tipo de má oclusão tende a decrescer na fase da adolescência ocorrendo uma diminuição gradativa da incidência da mordida aberta anterior, devido ao próprio desenvolvimento oclusal, a maturação do indivíduo, facilitando a eliminação de hábitos deletérios, a diminuição de tamanho das adenóides e o estabelecimento de uma deglutição adulta normal. Como em todas as más oclusões, a busca de um único fator etiológico da mordida aberta anterior seria estéril, já que independentemente de sua gravidade, ela apresenta origem multifatorial. Sua ocorrência deve-se a uma combinação de muitas variáveis, atuando no potencial de crescimento inerente a cada indivíduo. Em vista disto, observase que esta displasia pode ser muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma entidade única, para a qual um mecanismo puramente genético é responsável. Com respeito às influências hereditárias, os genes que controlam os padrões individuais de crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial de crescimento pode se manifestar somente ao final da adolescência, o que complica sobremaneira a previsão de um crescimento individual, além do que muitas vezes deixamos de considerar como deveríamos, o potencial genético dos tecidos moles 53. Na etiologia da mordida aberta encontramos fatores relacionados a hábitos deletérios, à função ou tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento vertical predisponente à mordida aberta e a patologias congênitas ou adquiridas. A psicologia nos ensina que os sentimentos interiores de todas as pessoas são refletidos nas suas expressões faciais e nos hábitos que elas desenvolvem, já que as tensões são aliviadas através de algum movimento muscular ou ação. Os hábitos que mais preocupam os ortodontistas são aqueles relacionados com a cavidade bucal. As respostas sobre as causas do desenvolvimento de um hábito estão nas circunstâncias de seu aparecimento, que quase sempre denota um sentimento de insegurança que a criança externa, procurando sublimá-lo através desse ato 53. Entre os hábitos mais freqüentes encontramos a sucção digital, da chupeta, do lápis, da caneta e as posturas alteradas da musculatura labial. Normalmente, nas mordidas abertas causadas por hábitos, o fator causal está espelhado na disposição espacial dos dentes. Quando ela está limitada a uma inclinação vestibular dos dentes superiores e lingual dos inferiores, o suspeito é a sucção do 92 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

3 polegar 1,2,12,16,41. Se houver intrusão dos incisivos em ambos os arcos, forma-se uma configuração circular característica da sucção de chupeta. O tecido ósseo é a segunda substância mais dura do organismo, mas é muito maleável quando submetido às forças mais suaves, portanto, uma sucção digital prolongada pode levar a um bloqueio do crescimento do processo alveolar, com constrição lateral da maxila devido ao aumento da tonicidade da musculatura peribucal e ao posicionamento inferior da língua. Esta situação, na maioria dos casos, provoca uma mordida cruzada posterior, um palato profundo, uma extrusão dos dentes posteriores e um deslocamento anterior da maxila, como um todo. Se estas condições permanecerem por muito tempo, as alterações advindas podem persistir, mesmo após a interrupção do hábito 21,53. A interrupção de um hábito pode muitas vezes ser traumática para muitos pacientes, devido à sua importância na compensação das necessidades psicológicas. Com o amadurecimento pode ocorrer uma transferência de hábitos (da sucção do mamilo para a chupeta, dedos e objetos; mascar gomas, fumar) e a preocupação está no fato de que a interrupção brusca destes hábitos pode levar a outros menos aceitos 29. Em um paciente motivado, que sinceramente quer interromper um hábito psicologicamente não significante, um aparelho servirá como recordatório e o ajudará a interrompê-lo. Mas se este hábito for compulsivo, então um tratamento com orientação psicológica está indicado. Neste aspecto, uma frase de Watson 53 pode nortear nosso tratamento: É preferível deixar uma criança alegre com a mordida aberta que psicótica com boa relação incisiva. Até quando um hábito deve ser aceito como normal? Geralmente, a sucção digital por exemplo, é considerada normal nos primeiros anos de vida 16, já que faz parte do desenvolvimento emocional da criança, e as possíveis conse-qüências dentárias prejudiciais não são permanentes para a oclusão 23. Neste período não deve ser feita nenhuma tentativa para eliminar o hábito porque existe uma forte tendência da criança abandoná-lo espontaneamente à medida que amadurece emocionalmente 43,54. Outra causa apontada para a instalação de uma mordida aberta anterior é a interposição lingual, também conhecida como deglutição atípica, reversa ou infantil. Podemos classificar a interposição lingual como primária, quando ela é o fator desencadeante e secundária, quando a língua se adapta à uma condição morfológica préexistente, como nos casos com padrão de crescimento vertical, que aumenta consideravelmente o terço inferior da face, deixando o lábio hipotônico obrigando o lábio inferior, a musculatura da região do mento e a língua, a se comportarem de maneira atípica, para obter o selamento anterior necessário à deglutição, ocorrendo a interposição da língua entre os incisivos. A deglutição com interposição da língua é freqüente em crianças até 10 anos de idade, que tenham ou não mordida aberta, observando-se uma diminuição da sua incidência após esta idade, até atingir 2,7% na adolescência 49. Parece-nos óbvio que se faz necessário tratar primeiro a má oclusão, para que a língua tenha condições de função dentro da normalidade, sendo que na maioria das vezes, com a correção morfológica obtém-se a funcional 49, 50, 53. Além disso, muitas vezes é necessário um retreinamento da língua em seu novo ambiente, para que evitem recidivas, sendo importante nestes casos o acompanhamento fonoaudiológico. Outros fatores que desencadeiam a quebra do equilíbrio bucal e a inter-relação entre a forma e a função são as obstruções das vias aéreas superiores (naso e bucofaringe) que podem ser causadas por hipertrofia da adenóide ou amígdalas e/ou cornetos, desvio de septo, rinites alérgicas e coriza crônica. A causa mais freqüente é o tecido adenoideano hipertrofiado, que quando normal sofre involução na adolescência, amenizando a situação. Para que a respiração bucal possa ser efetuada nos casos onde existe uma obstrução da nasofaringe, deverá ocorrer uma adaptação funcional com o abaixamento da mandíbula, posicionando a língua anteriormente e depositada no assoalho da cavidade bucal. Portanto, é a alteração postural da língua e mandíbula que provoca modificações aos níveis dentário e ósseo, semelhantes àquelas provocadas pela sucção do polegar, já que a língua não mais oferecerá resistência à ação do músculo bucinador na região da maxila 2,41. Outra conseqüência desta postura mandibular é o favorecimento da irrupção contínua dos dentes posteriores, aumentando a dimensão vertical do paciente e por conseqüência, a mordida aberta anterior, visto que cada milímetro do aumento da dimensão vertical na região posterior do arco, representa R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

4 uma abertura de 3 milímetros na região anterior 5. A maioria dos autores 14,15,18,22,27 está de acordo que a intervenção precoce restaura a função normal das vias aéreas contribuindo sobremaneira para que a criança possua a face que herdou geneticamente, prevenindo as alterações deletérias, produzidas pelas influências ambientais. Existe uma grande variabilidade de sinais e sintomas apresentados pelo respirador bucal, condicionada ao grau de obstrução das vias aéreas, postura mandibular e lingual, padrão de crescimento individual e a maleabilidade óssea inerente de cada um; 18 isto explica porque alguns respiradores bucais desenvolvem uma mordida aberta e outros não. As mordidas abertas anteriores podem se manifestar também em conseqüência de padrões esqueléticos hereditários que exercem uma influência decisiva no crescimento e desenvolvimento das estruturas bucofaciais; portanto, um indivíduo com herança predisponente a esta má oclusão provavelmente a apresentará, e o grau de sua manifestação pode ser alterado por fatores ambientais desfavoráveis ou não. CLASSIFICAÇÃO A mordida aberta anterior pode ser classificada tanto com base na sua etiologia quanto à severidade de sua expressão. Richardson 39, por exemplo, propôs uma classificação que considera a etiologia, dividindo as mordidas abertas anteriores em: 1) transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento incompleto das áreas dento-alveolares, 2) as causadas por hábitos, 3) pelas patologias locais (dentes supranumerários, cistos e dilacerações), 4) por patologias gerais com alterações esqueléticas (fissura palatina e disostoses crânio-faciais), 5) pelo padrão de crescimento vertical não patológico e 6) as causadas pela morfologia e comportamento da língua e lábios. Worms et al. 54 classificaram a mordida aberta quanto à sua extensão, em mordida aberta simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta composta (de pré a pré-molar) e infantil (quando atinge os molares). Dawson 8 classificou a amplitude ou o grau de separação entre os dentes anteriores, atribuindo valores: mordida aberta mínima (abertura de até 1mm); moderada (de 1 a 5mm) e severa (superior a 5mm). Nahoum 32, dividiu as mordidas abertas em duas categorias distintas: dentária e esquelética. - Dentária: aquela que apresenta um desenvolvimento normal de toda a área basal, como exemplo, a falta de irrupção dos dentes anteriores. - Esquelética: quando apresenta displasias craniofaciais envolvendo a área da base apical com outras características associadas à má oclusão. Almeida e Ursi 1, propuseram uma classificação caracterizando as mordidas abertas anteriores em dentárias, dento-alveolares e esqueléticas. Elas são categorizadas como dentárias quando resultam da obstrução da irrupção normal dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. No caso da dento-alveolar existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está bloqueado o seu curso normal de desenvolvimento, já as mordidas abertas esqueléticas, termo cunhado por Subtelny 50, compreendem as mordidas abertas nas quais existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas de severidade variável. A mordida aberta esquelética caracteriza-se por apresentar rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, super-irrupção dos dentes póstero-superiores, e aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI) 10,24,26,30,31,42,51. O estudo por meio de implantes proposto por Björk 6 clarificou o crescimento maxilomandibular em pacientes verticais, onde os acompanhou longitudinalmente por 5 anos (Fig. A). Evidenciou que a maxila e a mandíbula rotacionam para baixo e para trás FIGURA A- Indivíduo com padrão vertical pertencente ao estudo de Björk R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

5 (sentido horário), resultando no aumento do ângulo do plano mandibular e na AFAI. O crescimento condilar se expressa para cima e para posterior e a direção de irrupção dos dentes inferiores ocorre quase que vertical. Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão são classificados como pacientes com a síndrome da face longa, exibindo ainda constrição maxilar e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma mordida aberta anterior combinada com o hábito de interposição de língua. Um aspecto importante diz respeito sobre a época ideal de intervenção da MAA. English 11, enfatizou que o tratamento para pacientes com mordida aberta esquelética deve ser realizado precocemente para se obter sucesso em jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo de crescimento facial é estabelecido precocemente no crescimento e desenvolvimento do paciente. Se um paciente com face longa não for tratado até o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento pode ser perdida, neste caso, a correção cirúrgica é a única possibilidade para o tratamento. Para, Klocke 20 a melhor época de se intervir nos pacientes com MAA, e de acordo com a maioria dos estudos, é na dentadura mista, porque além de interferir no crescimento da face, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, aumentando a sua auto-estima. Sob este mesmo prisma, qual o tratamento mais favorável para a mordida aberta esquelética? Segundo English 11, o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso do tratamento de pacientes com hiperdivergência facial. O tratamento deveria resultar no aumento facial proporcional de posterior para anterior, da rotação da mandíbula no sentido anti-horário, e aumento do crescimento vertical do côndilo. Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da mandíbula é por meio da intrusão dos molares, ou do controle vertical destes dentes. Há mais de duas décadas utilizamos com sucesso a mentoneira associada com grades palatinas fixas ou removíveis para o tratamento da MAA dentária ou esquelética. Os pacientes são orientados a utilizarem a mentoneira somente à noite por 12 a 14 horas com força de 400 a 450 gramas de cada lado. Este protocolo de tratamento não é recente, como se pode observar nos estudos de Pearson 34,35,36, Dellinger 9 e Haas 17. Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com MAA possui atresia maxilar como salientado anteriormente, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a extrusão dos molares superiores e conseqüentemente a rotação horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira torna-se extremamente útil, controlando melhor a dimensão vertical como aludido por Majourau e Nanda 28. Sankey et al. 40 que combinaram o uso do expansor colado na maxila com a mentoneira e a placa lábio-ativa modificada para o tratamento de 38 pacientes hiperdivergentes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes que possuíam MAA apresentaram um aumento no trespasse vertical de 2,7mm com restrição no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior comparando-se com o grupo controle. Finalizando, concluímos que para a realização de um diagnóstico diferencial, além da observação da hereditariedade, da severidade da má oclusão e dos fatores ambientais, há necessidade de uma análise cefalométrica que auxilie na determinação do padrão de crescimento facial e do grau de envolvimento dos elementos ósseos e dentários. Com estes elementos podemos determinar se estamos diante de uma má oclusão com prognóstico favorável ou não e qual a melhor abordagem para o tratamento. CASOS CLÍNICOS Mordida Aberta Anterior Dentária O caso clínico nº 1 referese a um paciente com 9 anos de idade na fase de dentadura mista, período intertransitório, apresentando deglutição atípica com interposição lingual primária resultando numa excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores com o conseqüente aparecimento de diastemas, caracterizando uma biprotrusão dentária. Podemos observar na figura 1.1 que o paciente interpõe a língua entre os incisivos no intento de promover o selamento anterior necessário à deglutição. Para a interceptação desta mordida aberta anterior dentária o protocolo de tratamento consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa de Hawley com grade palatina (Fig. 1.2, 1.3). Ressalta-se que a grade palatina deve ser longa o suficiente para impedir que a língua passe R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

6 sob ela. A figura 1.4 evidencia o fechamento da mordida aberta e a estabilidade da correção três anos após. O caso clínico n o 2 trata-se de uma paciente com 4 anos de idade apresentando dentadura decídua e interposição lingual com mordida aberta dentária anterior (incipiente) e mordida cruzada posterior (Fig. 2.1, 2.2). Devido à idade da paciente e a dificuldade de colaboração com aparelhos removíveis optou-se pela instalação de um arco em W fixo com grade palatina (Fig. 2.3). Após 5 meses de uso do aparelho nota-se na figura 2.4 uma sobremordida e um melhor relacionamento transversal entre os arcos superior e inferior. A paciente foi acompanhada longitudinalmente até os 15 anos de idade sem a necessidade de uso de outros aparelhos. As figuras denotam o desenvolvimento normal da oclusão até a dentadura permanente completa. 96 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

7 Mordida Aberta Anterior Dento-alveolar No caso clínico n o 3 observa-se uma paciente com 6 anos e 10 meses de idade portadora de uma mordida aberta anterior do tipo dento-alveolar com os incisivos superiores inclinados para vestibular e diastemas generalizados devido à sucção de polegar (Fig ). A abordagem terapêutica para correção desta má oclusão foi a instalação de uma grade palatina fixa (Fig. 3.4). Este aparelho tem dupla finalidade, além de impedir a interposição secundária da língua durante a fala e a deglutição, ele atua também como recordatório lembrando o paciente a não sugar o polegar. Após 6 meses observa-se na figura 3.5 o fechamento da mordida. As figuras mostram o acompanhamento longitudinal do caso utilizando apenas uma placa de Hawley como contenção até a irrupção completa de todos os dentes permanentes, quando se ins R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

8 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

9 talou aparelhagem fixa para o refinamento da oclusão (Fig. 3.12, 3.13). As figuras mostram o perfil facial e a finalização do tratamento. Após 3 anos da remoção do aparelho fixo evidencia-se a estabilidade do tratamento nas figuras A seqüência e a evolução de todo o tratamento pode ser observada nas radiografias panorâmicas (Fig ), nas telerradiografias (Fig ) e na tabela 1 com as medidas cefalométricas R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

10 Medidas Inicial Interc. (1995) TABELA 1 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS Final Interc. (1997) Inicial Corretiva (1999) Final Corretiva (2000) Controle 3 anos (2003) SNA 78º 78º 81º 80º 80º SNB 76º 76º 78º 78º 78º ANB 2º 2º 3º 2º 2º SND 72º 72º 75º 75º 75º 1.NA 36º 34º 25º 27º 26º 1.NB 28º 26º 27º 24º 25º FMA 28º 28º 28º 30º 30º SN.GoGn 38º 38º 35º 36º 36º SN.Gn 79º 69º 67º 67º 68º Co-A 79 mm 82 mm 88 mm 89 mm 89 mm CO-Gn 101 mm 103 mm 112 mm 116 mm 120 mm AFP/AFA 58,9% 56,48% 59,82 mm 58,97% 59,50% 100 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

11 O caso clínico n o 4 refere-se a uma paciente de 8 anos e 2 meses de idade com má oclusão de Classe II, 1ª divisão com mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior. Neste caso o fator etiológico principal foi a sucção de polegar provocando a vestíbulo-versão da pré-maxila com inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos incisivos inferiores para lingual (Fig ). Inicialmente corrigiu-se a discrepância transversal e vertical com um aparelho fixo do tipo bihélice com grade palatina (Fig ). A seguir foi instalada uma placa lábio ativa adaptada no segundo molar decíduo superior com a finalidade de estabilizar a maxila, impedir a interposição do lábio inferior propiciando a inclinação dos incisivos inferiores para vestibular pela ação da língua (Fig ). Aproximadamente 10 meses após o uso da PLA verifica-se uma melhora significante nas relações vertical, transversal e ântero-posterior com os molares e caninos em chave de oclusão (Fig. 4.12, 4.13). A correção da Classe II R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

12 provavelmente ocorreu devido a ancoragem dos molares superiores e um maior crescimento da mandíbula conforme tabela (colunas 1, 2) e figuras A paciente foi acompanhada longitudinalmente com controles periódicos e sem a utilização de qualquer outro aparelho como mostra as figuras Após 13 anos a oclusão permanece estável nos três planos: vertical, transversal e ântero-posterior (Fig ). A proservação por meio das radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral pode ser evidenciada nas figuras e os valores cefalométricos de todas as fases encontram-se na tabela R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

13 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

14 Medidas Inicial (1990) TABELA 2 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS Controle (1993) Controle (1997) Controle (2003) SNA 82º 79º 78º 78º SNB 75º 76º 76º 76º ANB 7º 3º 2º 2º SND 71º 72º 72º 73º 1.NA 29º 21º 15º 15º 1.NB 25º 24º 19º 23º FMA 28º 24º 25º 25º SN.GoGn 39º 38º 34º 35º SN.Gn 70º 70º 70º 70º Co-A 82 mm 88 mm 91 mm 91 mm Co-Gn 96 mm 106 mm 116 mm 117 mm AFP/AFA 55,55% 59,63% 60,34% 59,48% No caso clínico n o 5 nota-se uma paciente com 7 anos e 1 mês de idade portadora de uma má oclusão de Classe II, 1 a divisão com mordida aberta anterior dento-alveolar (Fig ). Para a correção da relação ântero-posterior utilizou-se um splint maxilar modificado (AEB conjugado) (Fig. 5.6, 5.7) que além de proporcionar a restrição maxilar atuou como um bite block corrigindo a mordida aberta anterior (Fig. 5.8, 5.9). Após a obtenção de um adequado relacionamento maxilo-mandibular, removeuse a força extrabucal e adaptou-se uma placa de Hawley (Fig. 5.10) para reduzir os diastemas generalizados (Fig. 5.11). As figuras mostram o caso após 6 anos sem o uso de aparelhos fixos. O acompanhamento longitudinal pode ser observado nas radiografias panorâmicas (Fig. 5.18, 5.19), nas telerradiografias (Fig. 5.20, 5.21) e na tabela R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

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17 TABELA 3 Medidas Cefalométricas MEDIDAS Inicial (1984) Final (1990) SNA SNB ANB 8 3 SN.Gn 69,5 70 SN.GoGn NA NA 5mm 4mm 1.NB NB 5,5mm 4mm Âng. Nasolabial A paciente do caso clínico n o 6 com 7 anos de idade exibia mordida aberta anterior dento-alveolar com os incisivos superiores com diastemas e inclinados para vestibular e os inferiores verticalizados, caracterizando a sucção do polegar. A paciente apresentava ainda respiração bucal o que tornava a mordida aberta mais severa e de difícil correção devido ao desequilíbrio funcional, resultado de uma hiperfunção da musculatura externa, provocando uma atresia maxilar (Fig ). Como é comum observar nestes casos, a sucção do polegar estava acompanhada por uma interposição lingual secundária, pois a morfologia existente provocada pelo hábito de sucção, faz com que a língua se interponha entre os incisivos, aumentando a mordida aberta. Para o tratamento desta má oclusão utilizou-se um bihélice com grade palatina fixa (Fig. 6.6, 6.7). Devido à flacidez da musculatura peribucal, a postura anormal da língua e na tentativa de alterar o crescimento da mandíbula do sentido horário para anti-horário optou-se pela associação da mentoneira com uso somente noturno (Fig. 6.8). Nota-se nas figuras 6.9, 6.10 um bom formato do arco superior e a correção da mordida aberta anterior estabilizada com a placa de Hawley que foi utilizada até a irrupção de todos os dentes permanentes, quando iniciou-se o tratamento com aparelho fixo (Fig. 6.11, 6.12). As figuras mostram a oclusão imediatamente após a remoção do aparelho fixo. O caso foi controlado longitudinalmente por 6 anos mostrando estabilidade muito satisfatória como pode ser observado nas figuras , nas radiografias panorâmicas (Fig ) e telerradiografias (Fig ) e na tabela R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

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20 Medidas Inicial Interc. (1989) TABELA 4 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS Final Interc. (1992) Final Corretiva (1995) Controle 2 anos (1997) Controle 6 anos (2001) SNA 80,5º 81º 82º 82º 83º SNB 78º 79º 80º 80º 80º ANB 2,5º 2º 2º 2º 3º SND 74º 76º 76º 76,5º 77º 1.NA 28º 18,5º 21º 18º 19º 1.NB 36,5º 17,5º 21º 24º 25,5º FMA 35º 32º 29º 29º 28º SN.GoGn 40º 34,5º 35º 35º 35,5º SN.Gn 67,5º 68º 69º 69º 69º Co-A 86 mm 89 mm 92 mm 93 mm 95 mm CO-Gn 113 mm 117 mm 125 mm 128 mm 132 mm AFP/AFA 60% 62,2% 62,5% 63% 63,5% 110 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

21 O caso clínico n o 7 pertence a uma paciente com 9 anos e 9 meses de idade com má oclusão Classe I e mordida aberta dentoalveolar (Fig ). Neste caso não se utilizou a grade palatina devido a não aceitação da paciente, optando então pelo protocolo descrito anteriormente que consta do uso de um bihélice associado à mentoneira (Fig. 7.4, 7.5). Após o fechamento da mordida e a irrupção de todos os dentes permanentes instalou-se aparelho fixo (Fig. 7.6, 7.7). As figuras mostram a paciente e sua oclusão após a remoção do aparelho fixo. Como norma acompanhamos a paciente por longo prazo (14 anos) e a estabilidade do tratamento pode ser conferida nas figuras , nas radiografias panorâmicas (Fig ) e telerradiografias (Fig ) e na tabela R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

22 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

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24 Medidas Inicial (1987) Final (1989) TABELA 5 Medidas Cefalométricas Controle (1990) Controle (1992) Controle (2000) Controle SNA 84º 80º 81º 81º 81º 81º SNB 77º 77º 77º 77º 77º 76º ANB 7º 3º 4º 4º 4º 5º SND 74º 74º 73º 73º 73º 73º 1.NA 19º 20º 21º 21º 20º 20º 1.NB 31º 26º 28º 28º 31º 31º FMA 30º 31º 28º 28º 28º 28º SN.GoGn 38º 36º 38º 38º 38º 39º SN.Gn 71º 69º 71º 71º 72º 72º (2003) CO-A 96 mm 91 mm 92 mm 94 mm 94 mm 94 mm CO-Gn 116 mm 117 mm 118 mm 124 mm 124 mm 124 mm AFP/AFA 60,68% 60,83% 58,87% 57,93% 58,13 58,91% MORDIDA ABERTA ANTERIOR ESQUELÉTICA O caso clínico n o 8 refere-se uma paciente com 11 anos e 2 meses de idade, na fase de dentadura permanente, apresentando uma mordida aberta anterior e posterior, com oclusão apenas nos molares (Fig ). Cefalometricamente, a paciente apresentava características de uma mordida aberta esquelética com o ângulo goníaco obtuso, ramo ascendente da mandíbula curto, altura facial posterior dimi- 114 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

25 nuída, altura facial ântero-inferior aumentada, planos horizontais excessivamente divergentes e padrão de crescimento hiperdivergente (Tab. 5). A primeira opção para a solução do caso foi a abordagem ortodôntico-cirúrgica, sendo imediatamente descartada pelos pais e pela paciente. A segunda opção, também não aceita, consistia na indicação da extração dos quatro primeiros molares permanentes motivados pelo estudo de Amsterdam 5 que defendia que para cada milímetro de desgastes nos dentes posteriores (molares) o trespasse vertical aumentaria três milímetros, o que neste caso seria altamente favorável. Sendo assim, outro protocolo de tratamento foi oferecido e aceito, constando da extração dos quatro primeiros pré-molares, uma vez que o caso apresentava uma discrepância negativa (Fig. 8.8, 8.9). Associada ao aparelho fixo a paciente usou uma tração alta vertical na região do mento (Fig. 8.10, 8.11) por 16 horas/dia durante todo o tratamento na tentativa de rotacionar a mandíbula no sentido anti-horário ocasionando um movimento intrusivo nos molares. Como não dispúnhamos naquele momento de uma mentoneira e casquete apropriado, utilizamos três almofadas e elásticos de tração cervical. Após dois anos e meio de tratamento, a mordida foi fechada (Fig ), melhorando sobremaneira a estética facial e a oclusão final que se manteve estável até o último controle dois anos após o término do tratamento (Fig ). Pode-se notar por meio das radiografias panorâmicas (Fig ), telerradiografias (Fig ) e valores cefalométricos (Tab. 6) o sucesso do tratamento R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

26 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

27 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago

28 Medidas Inicial Corretiva (1983) TABELA 6 MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS Tele Interm. (1984) Final Corretiva (1986) Controle 2 anos (1988) SNA 81,5º 82º 81º 80º SNB 76º 75º 75º 75º ANB 5,5º 7,0º 6º 5º SND 74,5º 74,5º 74º 74º 1.NA 31º 5º 5º 13º 1.NB 33,5º 21º 23º 28º FMA 35º 36º 36º 34º SN.GoGn 39º 38º 40º 40º SN.Gn 72º 72º 72º 74º Co-A 88 mm 90 mm 92 mm 89 mm Co-Gn 116 mm 114 mm 121 mm 120 mm AFP/AFA 58,8% 60,16% 56,59% 59,37% CONSIDERAÇÕES FINAIS A interceptação da mordida aberta anterior, na fase de dentadura mista, quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico favorável. Entretanto, nos casos em que há o envolvimento de componentes esqueléticos na sua composição, nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios. Muitas vezes, torna-se necessário combinar um tratamento ortodôntico corretivo com a cirurgia ortognática, para a obtenção de resultados melhores e mais estáveis, especialmente nos pacientes que já ultrapassaram a fase de crescimento facial intenso. Por fim, deve-se ressaltar, ainda, que, a despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortognática. Porém, quando interceptada adequadamente em uma época precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiológicos e realizando um bom diagnóstico associado a um tratamento com a mentoneira, a estabilidade da correção aumenta significantemente. AGRADECIMENTO Os autores agradecem a mestre Analu Giampietro Brandão pela colaboração no preparo das imagens radiográficas e tabelas contidas neste trabalho. Abstract The concern about the vertical dysplasias led the authors to perform a review on the anterior open bite, as well as to establish a treatment protocol during the mixed dentition which consists of using the removable or fixed palatal crib associated to the use of the chin cup all night long. Clinical cases with longitudinal follow-up are also presented, focusing on the correction stability. Key words: Buccal Habits. Anterior Open Bite. Long Face. REFERÊNCIAS 1 - ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterior open bite: etiology and treatment. Oral Health, Toronto, v. 80, no. 1, p , Jan ALMEIDA, R. R. et al. Mordida aberta anterior: considerações e apresentação de um caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 2, p.17-29, mar./abr ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p , nov./dez ALMEIDA, R. R. et al. Etiologia das más oclusões: causas hereditárias e congênitas, adquiridas gerais, locais e proximais (hábitos bucais). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 6, p , nov./dez AMSTERDAM, M. Periodontal prosthesis: twenty-five years in retrospect. Alpha Omegan, Philadelphia, v. 67, p. 8-52, BJÖRK, A. Variations in the growth pattern of the human mandible: longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res, Chicago, v. 42, p , CLEMENS, C. Prevalência da mordida aberta anterior em escolares de Porto Alegre Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, DAWSON, P. E. Solving anterior open-bite problem: evaluation, diagnosis and treatment of occlusion problems. Saint Louis: Mosby, DELLINGER, E. L. A clinical assessment of the active vertical corrector: a nonsurgical alternative for skeletal open-bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 89, p , R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago. 2003

29 10 - ELLIS, E. et al. Components of adult Class II open bite malocclusion. J Oral Maxillofacial Surg, Philadelphia, v. 42, p , ENGLISH, J. D. et al. Muscle exercise effects on the early treatment of skeletal open-bite malocclusions. ANNUAL SESSION OF THE INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DENTAL RE- SEARCH, 80, 2002, [S. l]. Abstract. [S.l.: s. n.], ESTRIPEAUT, L. E.; HENRIQUES, J. F. C.; ALMEIDA, R. R. Hábito de sucção digital e má oclusão: relato de um caso clínico. R Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v. 3, n. 2, p , FRANKEL, R. Lip seal training the treatment of skeletal open-bite. Eur J Orthod, London, v. 2, no. 3/4, p , FRANKEL, R.; FRANKEL, C. A functional approach to treatment of skeletal open-bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 84, no. 1, p , July GESHATER, M. M. The proper perspective of open-bite. Angle Orthod, Appleton, v. 42, no. 3, p , July GRABER, T. M. Thumb and fingersuking. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 45, no. 4, p , Apr HAAS, A. J. A biological approach to diagnosis, mechanics, and treatment of vertical dysplasia. Angle Orthod, Appleton, v. 50, p , HARVOLD, E. P. et al. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 79, no. 4, p , Apr HUANG, G. J. et al. Stability of anterior open-bite treated with crib therapy. Angle Orthod, Appleton, v. 60, no. 1, p , KLOCKE, A. Ask Us. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 123, p.13, LARSSON, E. Dammy and finger suking habits with special attention to the significance for facial growth and occlusion. Swed Dent J, Stockholm, v. 2, p , LINDER-ARONSON, S. et al. Mandibular growth direction following adenouidectomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 84, p , LEWIS, S. J. Thumb-sucking: a cause of malocclusion in the deciduous teeth. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 17, p , LIEBERMAN, M. A. et al. Correction of a Class I skeletal open bite malocclusion. ANGLE ORTHOD, Appleton, v. 48, no. 3, p , July LIMA, R. S. Mordida aberta: revisão de literatura. Ortodontia, São Paulo, v. 5, p , LOPEZ-GAVITO, G. et al. Anterior open bite malocclusion: a longitudinal 10 years post retention evaluation of orthodonticaly treated patientes. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 87, no. 3, p , Mar LOWE, A.; JOHSTON, D.W. Tongue and jaw muscle activity in response to mandibular rotation evaluation of orthodonticaly treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 76, no. 5, p , Nov MAJOURAU, A.; NANDA, R. Biomechanical basis of vertical dimension control during rapid palatal expansion therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.106, p , MASSLER, M. Oral habits: development and management. J Pedod, Boston, v. 7, p , MIZRAHI, E. A review of anterior open-bite. Br J Orthod, London, v. 5, p , NAHOUM, H. I. Vertical proportions and the palatal plane in anterior open bite. Am J Orthod, St. Louis, v. 59, no. 3, p , NAHOUM, H.I Anterior open-bite: a cephalometric analysis and suggested treatment procedures. Am J Orthod, St. Louis, v. 67, no. 5, p , NGAN, P.; FIELDS, H. W. Open-bite: a review of etiology and management. Pediatr Dent, Chicago, v. 19, no. 2, p , PEARSON, L. E. Vertical control in fully banded orthodontic treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 56, p , PEARSON, L. E. Vertical control in treatment of patients having backwardrotational growth tendencies. Angle Orthod, Appleton, v. 48, p , PEARSON, L. E. Case report KP. Treatment of a severe open-bite excessive vertical pattern with an eclectic nonsurgical approach. Angle Orthod, Appleton, v. 61, p.71 76, PINZAN, C.R.M. Hábitos bucais. Monografia apresentada ao programa especial de treinamento (PET/CAPES). Faculdade de Odontologia de Bauru- USP, RICHARDSON, A. A classification of open-bite. Eur J Orthod, London, v. 3, p , RICHARDSON, A. Skeletal factors in the anterior open-bite an deep bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 56, no. 2, p , Aug SANKEY, W. et al. Early treatment of vertical skeletal dysplasia: the hyperdivergent phenotype. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.118, p , SANTOS, E. C. A. et al. Hábito de sucção digital : etiologia, tratamento Endereço para correspondência Renato Rodrigues de Almeida Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Alameda Otávio Pinheiro Brisolla Bauru SP renatinhaalmeida@uol.com.br e apresentação de um caso clínico. R Paranaense de Ortodontia, Curitiba, v.12, n.1/2, p , SASSOUNI, V.; NANDA, S. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 50, no. 11, p , Nov SILVA FILHO, O. G.; CHAVES, A. S. M.; ALMEIDA, R. R. Efeitos terapêuticos suscitados pelo uso da grade palatina: um estudo cefalométrico. R Soc Paranaense Ortod, Curitiba, v. 1, n. 1, p. 9-15, nov./dez. 1995/ SILVA FILHO, O. G.; FREITAS, S. F.; CAVASSAN, A. O. Hábitos de sucção elementos passíveis de intervenção. Estomatol Cult, Bauru, v.16, n. 4, p , SILVA FILHO, O. G.; FREITAS, S. F.; CAVASSAN, A. O. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte II: influência da estratificação sócioeconômica. R Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v. 4, n. 3, p , jul./set SILVA FILHO, O. G.; GONÇALVES, R. M. G.; MAIA, F. A. Sucking habits: clinical managements in dentistry. J Clin Pediatr Dent, Birmingham, v.15, no.3, p , SILVA FILHO, O. G.; OKADA, T.; SAN- TOS, S. D. Sucção digital: abordagem multidisciplinar: ortodontia x psicologia x fonoaudiologia. Estomatol Cult, Bauru, v. 16, n. 2, p , SILVA FILHO, O. G. et al. Hábitos de sucção: elementos passíveis de intervenção. Estomatol Cult, Bauru, v.16, p , SPEIDEL, T.M. et al. Tongue thrust therapy and anterior dental open-bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 62, no. 3, p , Sept SUBTELNY, J. D. Oral habits: studies in form, function and therapy. Angle Orthod, Appleton, v. 43, no. 4, p , Oct TROUTEN, J. C. et al. Morphologic factors in open-bite and deep bite. Angle Orthod, Appleton, v. 53, no. 3, p , July VATTEONE, A. L. Mordida abierta: formas clinicas e tratamiento. R Circ Arg Odontol, Buenos Aires, v. 32, p.17-22, WATSON, W. G. Open-bite, a multifactoral event. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 80, no. 4, p , Oct WORMS, F.W. et al. Open-bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 59, no. 6, p , June R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 8, n. 4, p , jul/ago