b. Prevalência da desnutrição e sarcopenia em idosos com fratura de fêmur Prevalence of malnutrition and sarcopenia among elderly with low-energy

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1 PÁGINA DE ROSTO a. artigo original b. Prevalência da desnutrição e sarcopenia em idosos com fratura de fêmur de baixa energia. Prevalence of malnutrition and sarcopenia among elderly with low-energy femur fracture Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo. RESUMO Objetivo: estudar a prevalência dos casos de desnutrição e sarcopenia em pacientes idosos acometidos por fratura de fêmur oriundas de acidentes de baixa energia. Método: estudo observacional transversal realizado em dois hospitais públicos. Coletou-se dados do exame físico do paciente, nas primeiras 24 horas após admissão. O período da coleta estendeu-se entre os meses de maio a outubro de Todos os casos foram submetidos ao questionário SARC-F e à mini avaliação nutricional (MAN). Realizou-se análise estatística descritiva e epidemiológica de prevalência de desnutrição e sarcopenia entre os pacientes. Resultado: Analisou-se 132 pacientes sendo 58,3% do sexo masculino com média de idade de 73,6 (60-97) anos. Da amostra investigada, apenas 19,7% (26) dos pacientes foram considerados eutróficos e pelo questionário SARC-F, 64,4% (85) da população estudada era

2 constituída por sarcopenicos. Conclusões: A prevalência de desnutrição e de sarcopenia é alta em pacientes idosos com fratura de fêmur de baixa energia. Descritores: Estado Nutricional, Fraturas do Fêmur, Idoso, Sarcopenia, Acidentes por Quedas. Nível de evidencia: IV (estudo de corte transversal) ABSTRACT Objective: The aim of this study was to assess the prevalence of malnutrition and sarcopenia in elderly patients with low-energy femur fractures. Method: A cross-sectional observational study performed in two public hospitals. Physical examination data were collected from all patients within the first 24 hours after admission. The collection period lasted from May to October All cases were assessed by SARC-F questionnaire and the nutritional mini-evaluation (MAN). We performed a descriptive and epidemiological analysis for the prevalence of malnutrition and sarcopenia among the patients. Results: Onehundred thirty-two patients were analyzed, 58.3% males with mean age of 73.6 (ranging from 60-97) years-old. Only 19.7% (26) of the patients were considered eutrophic and by the SARC-F questionnaire, 64.4% (85) of the studied population were considered as sarcopenics. Conclusions: The

3 prevalence of malnutrition and sarcopenia is high in elderly patients with a lowenergy femur fracture. Keywords: Nutritional Status, Femoral Fractures, Aged, Sarcopenia, Accidental Falls.

4 INTRODUÇÃO Muitas doenças inerentes ao processo de envelhecimento não estão sendo avaliadas devidamente pelos profissionais de saúde, e podem passar despercebidas, agravando-se no futuro. Durante o envelhecimento ocorre alteração da composição corporal em ambos os sexos, com modificações caracterizadas pelo aumento na massa gorda, e pela diminuição da massa muscular e da massa óssea. A sarcopenia tem sido definida como essas alterações ditas acima associadas com redução da força muscular ou desempenho físico. 1 Esse conjunto de alterações ósseas e musculares e outros fatores ligados ao envelhecimento levam a fragilidade que aumenta no idoso o risco de quedas. Vários medicamentos, a redução da acuidade visual e distúrbios do equilíbrio são alguns desses fatores que aumentam a probabilidade do idoso tropeçar e cair 2,3,4. Idosos correm maior risco de sofrer fratura de quadril cujas complicações aumentam as chances de morbidade e mortalidade 2. A maioria das fraturas são resultantes de quedas em casa, relacionadas as atividades cotidianas como, subir e descer escadas, ir ao banheiro ou trabalhar na cozinha 5. Todas essas situações são consideradas como acidentes de baixa energia cinética 6. A mini avaliação nutricional (MAN) é uma ferramenta de avaliação nutricional apropriada para idosos, que pode identificar aqueles que estão desnutridos ou com risco de desnutrição 7. A sensibilidade desta ferramenta para o diagnóstico de desnutrição é alta, da ordem de 96%, assim como a especificidade (98%) e o valor prognóstico para desnutrição (97%) 8. O questionário MAN é composto de seis perguntas que abordam a ingesta alimentar, perda de peso, mobilidade,

5 estresse psicológico, problemas neuropsicológicos e o índice de massa corporal (IMC) ou a circunferência da panturrilha (CP), caso o cálculo do IMC não for possível. 8,9 Dentre os vários modos de avaliar a sarcopenia, tem-se usado nos últimos anos o questionário SARC-F. 10 Esse questionário consiste de cinco perguntas feitas diretamente ao entrevistado versando sobre sua capacidade funcional, independência para deambulação e histórico de quedas. Estudos mostram a elevada prevalência da sarcopenia em idosos. 11,12 Ainda são poucos os estudos relacionando a sarcopenia e estado nutricional com fraturas de fêmur proximal. Ho et al. 13 estudaram 239 pacientes idosos com fratura de quadril em Hong Kong e reportaram que a prevalência de sarcopenia foi alta e acima de 70%. Este trabalho tem como objetivo estudar a prevalência dos casos de desnutrição e sarcopenia em pacientes idosos acometidos por fratura de fêmur proximal oriundas de acidentes de baixa energia. Os dados nesse contexto podem melhorar as informações e trazem o problema para discussão clínica e científica, cujo mecanismos de prevenção sejam aplicáveis. É relevante, pois poderá subsidiar futuras pesquisas nessa área, e sinalizar à saúde pública da importância do tema para atenção primária, a fim desenvolver protocolos e ações que reduzam a prevalência de sarcopenia redução dos riscos de quedas.

6 MÉTODOS Trata-se de estudo clínico observacional transversal, cuja amostra esteve circunscrita a dois hospitais públicos. Foram coletados os dados referentes ao exame físico do paciente, nas primeiras 24 horas de sua internação, entre os meses de maio a outubro do ano de Toda a pesquisa desenvolveu-se após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com o número CAAE: , respeitando-se os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos constantes na resolução CNS 466/12. Foram incluídos todos os pacientes admitidos nos dois hospitais no período de 01 de maio a 31 de outubro de 2016, de ambos os sexos, no setor de ortopedia, com idade igual ou superior a 60 anos, com diagnóstico de fraturas de fêmur proximal cuja etiologia foi acidente de baixa energia cinética - queda da própria altura (QPA) e que ocorreu quando estavam se levantando, ou em pé, seja andando ou parado; e em condições físicas e mentais/cognitivas de realizar os testes solicitados, que estivessem com acompanhante e que concordassem em participar do estudo voluntariamente através da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos idosos com incapacidade física para os testes: 1) amputação prévia de uma das mãos; 2) falta de coordenação motora adequada à realização do teste do dinamômetro; 3) amputação prévia de um membro inferior para realização da medida antropométrica de circunferência da panturrilha; 4) presença de fraturas secundárias a doenças osteometabólicas (exceto osteoporose); e 5) processos tumorais e acidentes automobilísticos (de alta energia cinética do trauma).

7 Avaliação do Estado Nutricional O estado nutricional dos idosos foi avaliado pela Mini Avaliação Nutricional Versão Reduzida (MAN), no Quadro 1. Utilizou-se a seguinte pontuação: entre 12 a 14 pontos os pacientes foram classificados como de estado nutricional normal eutrófico; de 8 a 11 pontos foram classificados como sob risco de desnutrição; e de 0 a 7 pontos como desnutridos 8,9. Questionário SARC-F. O questionário SARC-F (Quadro 2), utilizado nesta pesquisa para investigação da sarcopenia, é constituído de cinco perguntas feitas diretamente aos entrevistados, antes da ocorrência da fratura. As cinco perguntas versaram sobre: 1) Força Muscular; 2) Independência para deambular; 3) Capacidade de levantar-se de uma cadeira; 4) Capacidade de subir e descer escadas, e finalmente; 5) Histórico de quedas 10. O questionário SARC-F, determina pontuações de 0 a 2 pontos para cada resposta, somando um total máximo de 10 pontos. Para o estudo, os pacientes com escore igual ou acima de 4 foram considerados como sarcopenicos 10. Força da preensão palmar. Realizou-se em todos os pacientes a medida da força de preensão palmar (dinâmometria) como indicador de funcionalidade. Foram utilizados os pontos de corte da força de preensão palmar, de acordo com o recomendado pela EWGSOP 12, no qual os valores de referência para o sexo e a idade na identificação de fraqueza musculares, são: para o homem valor inferior a 30 Kg e para a mulher, inferior a 20 Kg.

8 Circunferência da panturrilha. Realizou-se a mensuração da circunferência da panturrilha bilateralmente. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal e com as pernas expostas, mantidas com flexão passiva e assistida dos joelhos a aproximadamente 90 o e do quadril entre o, para que não apresente deformidade muscular compressiva das panturrilhas em contato ao leito, possibilitando uma fiel aferição das circunferências. A circunferência da panturrilha foi mensurada em um ponto situado 10 cm abaixo da tuberosidade anterior da tíbia, que corresponde ao seu maior diâmetro. As medidas foram registradas em centímetros. A circunferência foi classificada como reduzida se menor que 33 cm para mulheres e 34 cm para homens e como normal, se acima desses limites 14. Análise Estatística. Os dados foram tabulados em planilha estatística e apresentados tabelas contendo a frequência (dados categóricos), média (ou mediana) e dispersão (desvio padrão e/ou variação). As análises foram desenvolvidas pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 17.0.

9 RESULTADOS. Foram elegíveis 157 pacientes com fratura de fêmur proximal. Vinte e cinco pacientes foram excluídos devido as condições clínicas expressas anteriormente nos critérios de exclusão. Restaram para a análise dos dados 132 pacientes, sendo 77 (58,3%) do sexo masculino, e 55 (41.7%) do sexo feminino, com média de idade de 73,6 anos, variando de 60 a 97 anos. Nenhum dos pacientes possuíam nível superior de escolaridade, sendo 31 (23,5%) semianalfabetos e 12 (9,1%) analfabetos. Quanto à localidade, 42 (43,4%) casos eram naturais da capital do Estado, 41 (31,1%) eram de outros Estados e o restante, ou seja, 49 casos (37,1%) eram naturais do interior do Estado. As profissões mais prevalentes foram a de Lavrador (41 casos; 31,1%) e a do Lar (30 casos; 22,7%), Tabela 1. Cento e treze pacientes (85.6%) declaram-se destros. A fratura ocorreu no lado dominante do paciente em 68 casos (51,5%). Quanto ao tipo de fratura, 54,5% (72 casos) apresentaram fraturas transtrocantéricas, 37,9% (50 casos) foram fraturas de colo de fêmur, e 7,6% (10 casos) como fraturas subtrocantéricas. A maioria dos pacientes apresentou alguma co-morbidade (106 casos; 80,3%). A hipertensão arterial sistêmica foi a co-morbidade mais prevalente (96 casos; 72,7%), sendo associada ao Diabetes Mellitus e/ou afecções neurológicas, em alguns casos (Tabela 2). SARC-F. A distribuição dos pacientes quanto ao SARC-F, pode ser visto na Tabela 3. Apenas 39 pacientes (29,5%) apresentaram pontuação abaixo de 4 (valor de referência para a normalidade). Isso equivale a dizer que aproximadamente 70% da população estudada era de sarcopenicos.

10 Mini Avaliação Nutricional (MAN). Vinte e seis (19,7%) pacientes foram considerados eutróficos (pontuação igual ou maior que 12 pontos) no presente estudo. Quarenta e sete casos (35,6%) foram considerados como risco de desnutrição e 59 casos (44,7%) foram considerados como desnutridos (Tabela 4). Força de preensão palmar. No sexo masculino a força de preensão palmar tanto do lado direito (22,03 ± 10,80 kg) quanto do lado esquerdo (21,15 ± 10,62 kg) foram inferiores ao ponto de corte definido por Cruz-Jentoft (2010) 12 para sarcopenia que é abaixo de 30 kg. Igualmente, as médias encontradas no sexo feminino para o lado direito (12,81 ± 5,85 kg) e para o lado esquerdo (12,30 ± 6,04 kg) também foram abaixo dos parâmetros de normalidade (20 kg), portanto dentro do limiar de diagnóstico de sarcopenia. Em termos proporcionais, no sexo masculino 15 casos (19,5%) ficaram acima de 30 kg e no sexo feminino 8 (14,5%) pacientes apresentaram FPP acima do corte de normalidade (20 kg). Circunferência da panturrilha (CP). Observou-se que as médias das CP nos dois sexos, em ambos os lados, foram menores que os parâmetros de normalidades. No masculino, a média da CP do lado direito foi de 31,25 ± 3,68 cm e no lado esquerdo de 31,31 ± 3,56 cm. Já entre mulheres a média do lado direito foi de 28,01 ± 3,73 cm e no esquerdo 27,87 ± 3,67 cm. Aproximadamente 1/5 dos homens (n=16/77; 20,8%) apresentaram CP maior que 34 cm (referência de normalidade masculina) e apenas 5 (9,1%) mulheres apresentaram CP superior a 33 cm (referência de normalidade feminina). Estes dados mostram que 79,2% dos homens e 90,9% das mulheres eram sarcopenicos por este parâmetro.

11 DISCUSSÃO. O conjunto dos resultados observados no presente estudo mostra que idosos com fratura de fêmur proximal são potencialmente desnutridos com uma incidência muito elevada de sarcopenia. Encontrou-se predominância do sexo masculino (58,3%), o que se aproxima da pesquisa de Parreira et al. (2010), sobre vítimas de quedas da própria, com grupo de pessoas de ambos os sexos revelou prevalência do sexo masculino sob o sexo feminino. Neste estudo a idade variou de 13 a 99 anos (52,2 ± 20,8 anos), com amostra de 198 pessoas sendo que a prevalência foi do sexo masculino (64,9%) 15. E difere do estudo realizado por Aguiar, Mener, e, Leme (2011) que estudou amostra de 38 pacientes maiores de 60 anos, sendo encontrado 15 homens e 23 mulheres, ou seja houve predominância do sexo feminino (60,5%) 16. Encontramos evidências dessa sarcopenia tanto no questionário SARC-F aplicado na avaliação da força de preensão palmar que expressa perda importante da função muscular. O conjunto desses dados é altamente sugestivo de que idosos desnutridos e com sarcopenia apresentam grande risco de serem acometidos por quedas e por conseguinte apresentarem fraturas ósseas como essas do fêmur proximal estudadas neste trabalho. Na literatura médica, a fratura de fêmur proximal tem sido muito associada a osteoporose 6. Nossos dados mostram que a atenção deve ser dada da mesma maneira ao estado nutricional do paciente, e ao seu grau de sarcopenia. O questionário SARC-F, é uma ferramenta moderna e atual, confiável, de baixo custo, utilizada para triagem de idosos propensos à sarcopenia. Outra ferramenta utilizada neste trabalho para a avaliação da sarcopenia foi a força

12 de preensão palmar. Alguns estudos têm mostrado que antes mesmo da massa muscular estar comprometida já ocorre diminuição da função muscular que pode ser avaliada pela força de preensão palmar 11,14. Em concordância aos achados da força muscular diminuída nos pacientes estudados, os dados coletados através do questionário SARC-F e da medida da CP foram consistentes entre si a apontaram para a existência de sarcopenia na população em estudo. O questionário MAN é a ferramenta mais utilizada para o diagnóstico de desnutrição em idosos sendo recomendado por várias sociedades internacionais de nutrição clínica e de geriatria Dentro da amostra, 4/5 foi considerada como desnutrida ou está em risco de desnutrição, e somente 1/5 alcançou pontos suficientes para serem classificados como eutrófico. Isso tem uma relevância clínica importante e sugere que a desnutrição é muito comum em idosos com fratura de fêmur proximal. Esse achado fomenta o desenvolvimento de ações públicas de saúde visando a educação alimentar e nutricional do idoso. Realmente, Elia et al mostraram recentemente que ações nutricionais na comunidade podem diminuir o risco de internações, cirurgias e quedas na comunidade de idosos. 18 A alta prevalência de desnutrição e de sarcopenia em idosos com fratura de fêmur proximal tem significância epidemiológica e gera impactos nas condições de saúde de populações atendidas por equipes multidisciplinares de redes privadas e até mesmo pública como na Estratégia de Saúde da Família. É preciso ações preventivas visando a minoração da prevalência da sarcopenia entre os idosos.

13 CONCLUSÃO. Os resultados observados permitem concluir que a prevalência de desnutrição e de sarcopenia é alta entre idosos com fratura de fêmur proximal por baixa energia cinética.

14 REFERÊNCIAS 1. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. Clínica Geriátrica Med. 2011;27(3): Vidal EIO, Cueli CM, Pinheiro RS, Camargo KR. Mortality within 1 year after hip fracture surgical repair in the elderly according to postoperative period a probabilistic record linkage study in Brazil National osteoporosis foundation. Osteoporos Int. 2006; 17: Thomas, DR. Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation, sarcopenia and cachexia. Clin Nutr. 2007; 26 (4): Malmstrom, TK.; Morley, JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2013; 14 (8): Astur DC, Arliani GG, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Fratura da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp: estudo epidemiológico. Rev Bras Med. 2013; 68 (4): Neto JSH, Dias RC, Almeida JDB. Características epidemiológicas e causas da fratura do terço proximal do fêmur em idosos. Rev Bras Ortop. 2011; 46 (6): Najas MS, Nebuloni CC. Avaliação Nutricional. In: Ramos LR, Toniolo Neto J. Geriatria e Geontologia. Barueri: Manole; p Salvá A, Bolivar I, Muñoz M, Sacristán V. Un nuevo instrumento para la valoración nutricional en geriatria: El Mini Nutritinal Assessment (MNA). Rev Gerontol. 1996; 6:

15 9. Hudgens J, Langkamp-Henken B. The Mini Nutritional Assessment as an assessment tool in elders in long-term care. Nutr Clin Pract. 2004; 19 (5): Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Morley JE. SARC- F: a symptom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016; 7 (1): Woo J, Arai H,. Ng TP, Sayer AA, Wong M, Syddall H, et al. Ethnic and geographic variations in muscle mass, muscle strength and physical performance measures. Eur Geriatr Med. 2014; 15 (3): Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age ageing. 2010; 39 (4): Ho AW, Lee MM, Chan EW, Ng HM, Lee CW, Ng WS, Wong SH. Prevalence of pre-sarcopenia and sarcopenia in Hong Kong Chinese geriatric patients with hip fracture and its correlation with different factors. Hong Kong Med J. 2016; 22(1): Rolland Y, Lauwers-Cances V, Cournot M, Nourhashémi F, Reynish W, Rivière D, et al. Sarcopenia, calf circumference, and physical function of elderly women: a cross-sectional study. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (8): Parreira JG, Vianna AMF, Cardoso GS, Karakhanian WZ, Calil D, Perlingeiro JAG, et al. Lesões graves em vítimas de queda da própria altura. Rev. Assoc. Med. Bras. [Internet] [citado 2017 Mar 09]; 56(6):

16 16. Aguiar FJ, Nemer DS, Leme LEG. Estado nutricional e evolução de cirurgias ortopédicas de urgência em idosos. Acta ortop. bras. [Internet]. 2011; 19(5): Abellan van Kan G, Cderbaum JM, Cesari M, Dahinden P, Fariello RG, Fielding RA, et al. Sarcopenia: biomarkers and imaging (International Conference on Sarcopenia research). J Nutr Health Aging. 2011; 15(10): Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clin Nutr Feb; 35(1):

17 Quadro 1 Mini Avaliação Nutricional Versão reduzida (MAN) A - Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido à perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta B - Perda de peso nos últimos 3 meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso C - Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal D - Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não E - Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos F1 Índice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m 2 ]) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 SE O CÁLCULO DO IMC NÃO FOR POSSÍVEL, SUBSTITUIR A QUESTÃO F1 PELA F2. F2 Circunferência da Panturrilha (CP) em cm 0 = CP menor que 31 3 = CP maior ou igual a 31

18 Quadro 2. Questionário SARC-F e respectiva pontuação COMPONENTE QUESTÃO ESCORE Força Quanta dificuldade você tem em levantar e carregar 4,5 Kg? Nenhuma = 0 Pouca = 1 Muita ou incapaz = 2 Auxílio para caminhar Quanta dificuldade você tem para caminhar em uma sala? Nenhuma = 0 Pouca = 1 Muita/ Necessita de auxílio ou incapaz = 2 Levantar de uma cadeira Quanta dificuldade você tem para levantar de uma cadeira ou da cama? Nenhuma = 0 Pouca = 1 Incapaz sem auxílio = 2 Subir escadas Quanta dificuldade você tem para subir uma escada de 10 degraus? Nenhuma = 0 Pouca = 1 Muita ou incapaz = 2 Quedas Quantas vezes você caiu no ano passado? Nenhuma = 0 1 a 3 quedas = 1 4 ou mais quedas = 2

19 Tabela 1 - Distribuição dos dados demográficos dentre a população de pacientes com fratura de fêmur proximal. Variável N (%) Média (Desvio Padrão) Sexo M 77(58,3) F 55(41,7) Mediana (Variação) Idade (anos) 73,6 (9) 73,5 (60-97) Escolaridade Superior Segundo Grau Primário Semianalfabeto 1 Analfabeto 0(0) 32 (24,2) 57 (43.2) 31 (23,5) 12 (9,1) Naturalidade Mato Grosso Outros Estados 91(68,94) 41(31,06) Profissão Lavrador Do Lar Outras (N= 132) 41(31,1) 30(22,7) 61(46,2) 1 Considerou-se como semianalfabeto, os entrevistados que somente escrevem o seu nome e leem palavras simples.

20 Tabela 2 - Distribuição dos dados clínicos dentre a população de pacientes com fratura de fêmur proximal (N=132). Variável N (%) Tipo de Fratura Colo de femur Transtrocantérica Sub-trocantérica 50 (37,9) 72 (54,5) 10 (7,6) Co-morbidade Nenhuma Hipertensão Arterial Hipertensão + Diabetes Hipertensão + Acidente Vascular Diabetes Mellitus Outros 26 (19,7) 50 (37,9) 36 (27,3) 4 (3,0) 2 (1,5) 14 (10,6) (N=132)

21 Tabela 3 - Distribuição dos 132 casos quanto ao SARC-F. Pontuação do SARC-F N (%) (9,8) 9 (6,8) 2 12 (9,1) (3,8) 8 (6.1) 14 (10,6) 15 (11,4) 17 (12,9) 18 (13.6) 12 (9,1) 9 (6.8)

22 Tabela 4 - Distribuição dos 132 casos quanto a mini avaliação nutricional (MAN) Pontuação do MAN N (%) 1 2(1.5) 2 1(0.8) 3 5(3.8) 4 8(6.0) 5 15(11.4) 6 13(9.8) 7 15(11.4) 8 19(14.4) 9 12(9.1) 10 7(5.3) 11 9(6.8) 12 9(6.8) 13 1(0.8) 14 16(12.1)