Segurança de Vôo na Certificação Civil

Transcrição

1 2º Simpósio de Segurança de Vôo SSV 2009 Lições Aprendidas Relacionadas à Segurança de Vôo na Certificação Civil (Airworthiness Certification: Lessons Learned with Flight Safety Issues) LUIZ JETHER H.VASCONCELOS LUIZ CARLOS RODRIGUES

2 ROTEIRO -INTRODUÇÃO -AERONAVEGABILIDADE -LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS -MUDANÇAS NO REGULAMENTO -HISTÓRICO A PARTIR DE HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO -ACIDENTES (FATOR HUMANO) -PREOCUPAÇÕES ATUAIS -CONCLUSÃO

3 INTRODUÇÃO Desafio para comunidade da aviação civil SEGURANÇA AÉREA PROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR ) 1 ACIDENTE/106HORAS VOADAS (operação ou sistemas) DILEMA SEGURANÇA CUSTO OPINIÃO PÚBLICA 3

4 INTRODUÇÃO AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA SEGURANÇA OPERACIONAL condição na qual o risco de danos ou prejuízos está limitado a um nível aceitável (nunca será zero) META REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOE-ANAC (2009) Art. 20 A meta a ser alcançada pela ANAC com a implantação deste PSOE- ANAC é uma redução em 50% até 2015, do valor do indicador registrado no ano de

5 ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA OPERAÇÃO AÉREA SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE COMPETE A ANAC? Lei no , de 27 de setembro de 2005: cria a ANAC DECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANAC Art. 1º finalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infra- estrutura aeronáutica e aeroportuária Art. 4o atendimento do interesse público...desenvolvimento e fomento da aviação civil, da infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária do País VI -...validação recíproca de atividades relativas ao sistema de segurança de vôo,...certificação de produtos... prestadoras de serviços e fabricantes... aviação civil X - regular e fiscalizar... a segurança da aviação civil XVI - fiscalizar as aeronaves civis...equipamentos e serviços de manutenção...assegurar assegurar o cumprimento das normas de segurança de vôo XVII - proceder à homologação relativos às atividades de competência do... SEGVOO (PORTARIA N 453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991) XLVI - interpretação das normas e recomendações internacionais relativas ao SEGVOO 5

6 ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA OPERAÇÃO AÉREA SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE NÃO COMPETE A ANAC? REGULAMENTO DA ANAC Art. 4o XXI - regular e fiscalizar a infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária, com exceção atividades e procedimentos do sistema de controle do espaço aéreo e sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáutico 6

7 AERONAVEGABILIDADE SEGURANÇA NA OPERAÇÃO AERONAVEGABILIDADE REGULAMENTO DA ANAC Art. 4o XVII - proceder à homologação relativos às atividades de competência do... SEGVOO... f) aprovar a aeronavegabilidade de produtos aeronáuticos para exportação;... i) vistoriar aeronaves para expedição de certificados de aeronavegabilidade; DEFINIÇÃO DE AERONAVEGABILIDADE (AIRWORTHINESS) in a safe condition to travel through the air (Oxford) fitness to fly (Webster s) 7

8 AERONAVEGABILIDADE ELEMENTOS PARA ALCANÇAR A AERONAVEGABILIDADE 1) Aeronave certificada (Fabricante) 2) Operação (Companhia aérea) 3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas) 4) Autoridade aeronáutica (Governamental) RBHA 21 (CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDADE) (Par ) 1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC) 2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura FAA (FAR ) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES... Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de aeronavegabilidade 8

9 Segurança 100% Requisito de Aeronavegabilidade (prático e aceitável) Tecnologia Custo Opinião Pública Limite da Tecnologia PRÁTICO INACEITÁVEL NÃO PRÁTICO ACEITÁVEL Rigor (Custo) 9

10 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS (OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION) OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION: The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability Há um esforço multinacional contínuo na investigação causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as lições traduzam-se em medidas (incluindo a mudança dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente, mitigam os fatores que levam ao acidente. 10

11 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com as lições aprendidas dos acidentes? EUA NTSB investiga as causas de um acidente FAA recebe as recomendações que impactam na segurança aérea FAA trabalha na modificação ou criação de um novo requisito (rule making) NPRM RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Emenda FAR 11

12 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com as lições aprendidas dos acidentes? BRASIL Requisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29, 33,etc.) Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121, 135, etc.) RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública 12

13 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com as lições aprendidas dos acidentes? BRASIL Requisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29, 33,etc.) Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121, 135, etc.) RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública PSOE-BR PSOE- ANAC 13

14 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS PSOE-BR Art. 31 A análise técnico-científica científica da investigação de um acidente ou incidente aeronáutico...podem dar origem a RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA OPERACIONAL específicas e objetivas ao fato, acarretando...a obrigação do cumprimento de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio identificado. Art. 32 As Recomendações de Segurança Operacional decorrentes das investigações de acidentes e incidentes graves pelo CENIPA serão utilizadas nos processos contidos neste PSOE-ANAC, devido a sua importância como fonte de informação de processo reativo de gerenciamento de risco. 14

15 LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS ALGUMAS CATEGORIAS DE PERIGO MITIGADOS POR REGULAMENTO: 1-BIRD STRIKE (Colisão ( com pássaro) 2-CFIT (Colisão ( com o solo em vôo controlado) 3-LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (Saída ( da pista na corrida de decolagem e pouso) 4-CRM (Gerenciamento ( de recursos de cabine) 5-WINDSHEAR( WINDSHEAR( Tesoura de vento ) 6-MIDAIR COLLISION (Colisão ( em vôo) 15

16 MUDANÇAS NO REGULAMENTO CATEGORIA ACIDENTE MARCANTE CAUSA PROVÁVEL MUDANÇAS NO REGULAMENTO (EUA) MUDANÇAS NO REGULAMENTO (BRASIL) Bird Strike 1962: Vôo United 297 Vickers 745D Mariland (17 fatalidades) Falha estrutural do estabilizador...impacto de pássaro 1970: adiciona FAR bird strike damage, estabilizador deve suportar impacto...(amdt 23) (Idem) CFIT 1974: Vôo TWA 514 Boeing 727 Virginia (92 fatalidades) -Confusão com instrução ATC -Decisão imprópria do piloto 1975: adiciona FAR instalação GPWS 1993: emenda RBHA Sistema de Alerta de Proximidade do Solo... Landing/ Takeoff Excursion 1978: Vôo Continental 603 DC-10 California (2 fatalidades) Falha dos pneus trem de pouso (RTO com colapso TDP) 1978: altera FAR Accelerate-stop distance (Amdt 42) (Idem) 16 Fonte: FAA/NTSB/ANAC

17 MUDANÇAS NO REGULAMENTO CATEGORIA ACIDENTE MARCANTE CAUSA PROVÁVEL MUDANÇAS NO REGULAMENTO (EUA) MUDANÇAS NO REGULAMENTO (BRASIL) CRM 1972: Vôo Eastern 401 Lockheed L-1011 Florida (99 fatalidades) Supervisão inadequada do vôo 1990: adiciona FAR /406/ 427/907/909/917/ 919 Treinamento CRM 2003: adiciona RBHA /406 /427 & IAC Treinamento CRM Windshear 1985: Vôo Delta 191 Aproximação em 1989: adiciona 1992: adiciona Lockheed L-1011 Texas (134 fatalidades) Midair Collision 1986: Vôo Aeromexico 498 DC-9 (choque com Piper PA28) California (82 fatalidades) condição de windshear sem adequado treinamento (técnica incorreta de pilotagem) -Separação visual inadequada -Nenhum aviso de tráfego do ATC FAR Treinamento Windshear 1990: adiciona FAR Instalação Windshear Warning & Flight Guidance System 1990: adiciona FAR Instalação de TCAS FAR Instalação Windshear Warning & Flight Guidance System 1994: adiciona RBHA Treinamento Windshear 1995:adiciona RBHA Instalação de TCAS 17 Fonte: FAA/NTSB/ANAC

18 NOVO DESAFIO AVIONICS/AUTOMATION CONFUSION Aviônica e automação em aeronaves modernas Dilema: mais segurança / gera novo erro humano (mode confusion) Automação technology-centered vs. human-centered Modal confusion: controverso - rotulado como imperícia ou treinamento deficiente 1992: acidente com Airbus A320, Strasbourg/França (Rampa 3.2 graus X R/D 3200ft/min) Erro humano mantém parcela aprox. 70% das causas de acidente aéreo Mudança das causas do erro humano com a automação: Antes: imperícia ou treinamento deficiente Depois: novo erro na supervisão da automação (mode confusion)... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for pilots to keep track of them... The second problem, which is related to the first involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing, and why, and what it is going to do next. (BILLINGS, Chales E.- Aviation Automation: The Search for a Human-Centered Approach, 1997) Não há requisito específico de automação, necessitando FCAR Special Condition 18

19 HISTÓRICO A PARTIR DE 1918 A história da aviação mostra preponderância de um fator (operacional, humano ou material) em certas fases de seu desenvolvimento > 1945 Material : houve muitas falhas de motores, estruturais... >1960 Operacional: houve falhas na transição para as aeronaves jatos... > 1995 Humano: começou um programa para diminuir as conseqüências do erro humano... 19

20 CAUSAS DE ACIDENTES AÉREOS (1918 EM DIANTE) Erro humano 67,57% Falha técnica 20,72% Mau tempo 5,95% Sabotagem 3,25% Outras causas 2,51% Fonte: ACRO - Aircraft Crashes Record Office (Geneva Switzerland) 20

21 21 HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO

22 ACIDENTES Comet 1: 26 de Outubro de 1952, um vôo da BOAC, decolando de Ciampino (Roma) não conseguiu decolar e ultrapassou o final da pista (perda total da aeronave). Causa: atitude elevada, em baixa velocidade, resultou em ângulo de ataque excessivo e a aeronave não saiu do solo. Inicialmente, a causa foi imputada a erro do piloto. Ação: exigiu os testes de VMU (velocidade mínima de saída do solo). 22

23 ACIDENTES Boeing : 13 de Janeiro 1982, um vôo Air Florida, decolando de Washington, D.C. não conseguiu decolar e mergulhou no Rio Potomac (perda 71 dos 79 ocupantes/ perda total aeronave). Causa: pilotos não ativaram o aquecimento dos sensores dos motores sob condições de formação de gelo, pois a posição do interruptor estava invertida. Ação: a posição dos interruptores foi padronizada. 23

24 ACIDENTES Boeing : 20 de Dezembro 1995: um vôo American Airlines, proveniente de Miami para Cali, chocou-se a 9000 pés com Mt. San Jose (próximo a Cali) (perda 163 dos 167 ocupantes/ perda total aeronave). Causa: durante a descida, o controle autorizou uma aproximação direta para o marcador de inicio do procedimento em Cali. Entretanto, o indicativo deste marcador era idêntico ao marcador em Bogotá, e uma falha na seleção do marcador no FMS mudou a proa da aeronave para Bogotá. A tripulação percebeu o erro, mas houve o choque a, aprox, 200 pés do topo da montanha. Ação: os indicativos semelhantes de waypoints são mostrados de maneira mais clara, com a respectiva localização, para escolha dos pilotos. 24

25 ACIDENTES Airbus : 17 de Julho 2007: um vôo TAM, proveniente de Porto Alegre para São Paulo (Congonhas), durante o pouso não conseguiu parar e ultrapassou o final da pista (perda de 187 ocupantes +12 pessoas em solo/ perda total da aeronave). Causa: Após o toque, uma das manetes de tração foi mantida na posição CLIMB e a outra foi colocada em FULL REVERSER. Como conseqüência houve: - uma forte assimetria de tração na aeronave; - os freios em automático não foram ativados; - os GROUND SPOILERS não abriram; - a aeronave saiu da pista pela lateral da pista antes de ser projetada contra uma edificação após o final da pista. Ação: um novo sistema de aviso de posição de manete em posição incorreta foi introduzido nas aeronaves A

26 PREOCUPAÇÕES ATUAIS - Operações em condições de formação de gelo; - Automação - Sistema de avisos com o advento do glass cockpit - Aeronavegabilidade de ANT (Aeronave-não-tripulada) 26

27 CONCLUSÃO Acidentes acontecem e os ensinamentos destes acidentes têm provocado mudanças nos regulamentos, de modo a manter um grau aceitável de segurança nas operações das aeronaves. 27

28 28 CONCLUSÃO

29 29 CONCLUSÃO

30 ROTEIRO -INTRODUÇÃO -AERONAVEGABILIDADE -LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS -MUDANÇAS NO REGULAMENTO -HISTÓRICO A PARTIR DE HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO -ACIDENTES (FATOR HUMANO) -PREOCUPAÇÕES ATUAIS -CONCLUSÃO

31 31