UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE BANCO DE DENTES HUMANOS
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- Yasmin Macedo Zagalo
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1 APÊNDICE A (Destinado ao cirurgião-dentista) TERMO DE DOAÇÃO DE DENTES HUMANOS Eu,, Cirurgião- Dentista, inscrito no CRO, com consultório situado na, Residente nº bairro, cidade UF telefone, dôo dentes para o Banco de Dentes Humanos do Curso de Odontologia da UFPB, declarando que o(s) mesmo(s) foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes, arquivados sob minha responsabilidade. Estou ciente de que este(s) dente(s) serão utilizado(s) para estudo ou para pesquisas científicas. João Pessoa, de de. Assinatura
2 APÊNDICE B (Destinado aos coordenadores das clínicas) TERMO DE DOAÇÃO DE DENTES HUMANOS Eu,, professor e coordenador da Clínica, dôo dentes para o Banco de Dentes Humanos do Curso de Odontologia da UFPB, declarando que o(s) mesmo(s) foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes arquivados na disciplina. Estou ciente de que este(s) dente(s) serão utilizado(s) para estudo ou para pesquisas científicas. João Pessoa, de de. Assinatura
3 APÊNDICE C (Destinado a alguma pessoa que possua estoque de dentes) TERMO DE DOAÇÃO DE DENTES HUMANOS Eu, R.G. nº residente bairro,cidade,cep UF dôo dentes para o Banco de Dentes Humanos do Curso de Odontologia da UFPB declarando que estes dentes foram extraídos por indicação de um cirurgiãodentista. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas previamente aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa ou em atividades didáticas no processo de ensino-aprendizagem da Odontologia. Origem dos dentes: João Pessoa, de de. Assinatura do Doador
4 APÊNDICE D (Destinado aos pacientes) TERMO DE DOAÇÃO DE DENTES HUMANOS Eu, R.G. nº residente bairro,cidade,cep UF dôo o elemento dentário para o Banco de Dentes Humanos do Curso de Odontologia da UFPB declarando que estes dentes foram extraídos após correta indicação do cirurgião-dentista,cro. Estou ciente de que estes dentes serão utilizados para a realização de pesquisas ou em atividades de ensino da Odontologia. João Pessoa, de de. Assinatura do Doador
5 APÊNDICE E (Destinado ao arquivo do BDH) CADASTRO DE DOADOR Profissionais, acadêmicos e outros Favor preencher todos os dados com letra legível DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: NOME COMPLETO: RG. CPF: TITULAÇÃO: CONTATOS: ENDEREÇO COMERCIAL: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP: TEL.COM.: ENDEREÇO RESIDENCIAL: BAIRRO: CIDADE: ESTADO: CEP: TEL.RES.: DOAÇÕES: DENTES / / DENTES / /
6 APÊNDICE F (Destinado as disciplinas) FICHA CADASTRAL Favor preencher todos os dados com letra legível Nº NOME: ENDEREÇO: RG: CEP: BAIRRO: TEL.RES.: CELULAR: CONSULT: CURSO: ( ) Graduação Turma atual: ( ) Pós- graduação Departamento: ( ) Especialização Área : ( ) Outro especificar: Observações pertinentes ao BDH: DENTES EMPRESTADOS: DENTES DEVOLVIDOS: DENTES DOADOS
7 APÊNDICE G (Destinado ao Comitê de Ética) DECLARAÇÃO DO AO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA João Pessoa, de de. Ao Comitê de Ética em Pesquisa: O Banco de Dentes Humanos declara que fornecerá dentes necessários à pesquisa de intitulada. Aluno: Orientador: Obs.: Os dentes só serão liberados após vossa aprovação. Coordenador Geral
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