Transtornos ansiosos

Transcrição

1 Emergências Psiquiátricas Transtornos ansiosos XXXII Congresso Médico Universitário (COMU)

2 Transtornos ansiosos Dra. Priscila T. P. Rocco Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP Médica assistente do CAISM Philippe Pinel

3 Definição de ansiedade Angere (latim) apertar, estrangular, machucar, atormentar. Comportamento de avaliação quando o perigo é incerto. Há um conflito de aproximação e evitação.

4 Ansiedade

5 Ansiedade patológica

6 Ansiedade patológica: Estado caracterizado por sentimento de temor desproporcional ao estímulo e acompanhado por sinais somáticos de hiperatividade do sistema nervoso autônomo (taquicardia, sudorese, tremor etc) - desadaptativa.

7 Ansiedade versus Medo MEDO: Pressentimento de algum perigo real ou específico. Refere-se a uma estimativa de que existe perigo potencial ou real numa dada situação. É natural e protetor. Fenômeno cognitivo. Beck & Emery, 1985

8 Ansiedade Patológica Ansiedade normal X patológica Avaliar: Adaptativa: permite o desenvolvimento pessoal, profissional; Não adaptativa: restrições na rotina, prejuízos nas relações inter-pessoais, profissionais; Contexto, desencadeantes; A resposta é proporcional em intensidade, duração e freqüência?

9 Sintomas físicos Autonômicos: taquicardia sudorese taquipnéia vasoconstricção (extremidades frias, palidez) midríase piloereção aumento do peristaltismo

10 Sintomas físicos Musculares Dores Contraturas Tremores Cefaléias Cenestésicos Parestesias Calafrios Urinários Aumento de frequência Urgência miccional Respiratórios Sensação de sufocamento Falta de ar

11 Sintomas Psíquicos Tensão Nervosismo Apreensão Insegurança Dificuldade de concentração Despersonalização Desrealização

12 Aspectos Biológicos da Ansiedade Alterações estruturais e funcionais em diversas regiões: Hiperatividade de amígdala Disfunção do HPA resultando, pelo menos em parte, da perda dos padrões normais de sono Atrofia do hipocampo, córtex prefrontal, associado com perda mineral óssea e obesidade abdominal

13 Aspectos Biológicos da Ansiedade Participação de vários sistemas Neurotransmissores monoaminérgicos Serotonina (mais estudado), noradrenelina, dopamina Aminoácidos neurotransmissores Glutamato, GABA Sistema opióide endógeno Sistema neuroendócrino outros

14 Transtornos Ansiosos DSM- IV-TR: Transtorno do Pânico (com ou sem Agorafobia) Agorafobia (com ou sem Transtorno do Pânico) Fobia Específica Fobia Social Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Estresse Pós-Traumático* Transtorno Obsessivo-Compulsivo* * Colocados em categorias próprias no DSM-V

15 Transtornos Ansiosos CID-10: F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes: F40 Transtornos fóbico-ansiosos F41 Outros transtornos ansiosos F42 Transtorno obsessivo-compulsivo F43 Reações ao "stress" grave e transtornos de adaptação F44 Transtornos dissociativos F45 Transtornos somatoformes F48 Outros transtornos neuróticos

16 Epidemiologia - Transtornos fóbicos e ansiosos são os quadros psiquiátricos mais prevalentes em serviços de atenção primária. - Prevalência: 11 a 18% da população (estudo multicêntrico brasileiro); alcançando 19,9% na região metropolitana de São Paulo* - Predomínio sexo feminino (3:2) - Início em geral na infância, adolescência e início da idade adulta. - Curso geralmente crônico, flutuante e recorrente - atendimento em PS quando estão agudamente ansiosos. *Andrade, 2012

17 Emergência Pela prevalência em serviços de emergência, pelo caráter agudo, pela necessidade de intervenções precoces e diagnósticos diferenciais, 3 quadros ansiosos serão abordados de forma mais detalhada: Transtorno de Pânico Transtorno do Estresse Pós-Traumático e Reação Aguda ao Estresse. Transtornos ansiosos secundários a uma condição médica ou ao uso de substâncias.

18 Transtorno de Pânico - Prevalência: 1,5-4%, 3 :1, mais comum até os 35 anos. - As crises não são causadas por substâncias, doenças ou outros transtornos mentais. - 10% da população pode têm crise isolada. - Prevalência de TP em pacientes com dor torácica em serviços de emergência é de 18-26%. - Crises de pânico representam 20% das consultas de saúde mental nos EUA.

19 Ataque de Pânico Um período distinto de intenso temor ou desconforto, com quatro (ou mais) dos seguintes sintomas alcançando um pico em 10 minutos e com duração média de 40 minutos: 1.palpitações ou ritmo cardíaco acelerado 2.Sudorese 3.tremores ou abalos 4.sensações de falta de ar ou sufocamento 5.sensações de asfixia 6.dor ou desconforto torácico 7.náusea ou desconforto abdominal 8.sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio 9.desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo) 10.medo de perder o controle ou enlouquecer 11.medo de morrer 12.Parestesias 13.calafrios ou ondas de calor

20 Transtorno de pânico (F41.0) - Crises recorrentes de intensa ansiedade, sem desencadeante estabelecido (exclui agorafobia); - Presença de sintomas somáticos (taquicardia, dispnéia, sudorese, tremores, parestesias, náuseas etc); - Presença de sintomas psíquicos (sensação de morte iminente, de perda de controle, despersonalização, desrealização).

21 Transtorno de pânico (F41.0) Diagnóstico Diferencial - Semelhança do ataque de pânico e doença arterial coronariana. - Seis dos treze sintomas de ataque de pânico são característicos de doença coronariana: Dor torácica Palpitações Sudorese Falta de ar Sensação de desmaio iminente Ondas de calor

22 Transtorno de pânico (F41.0) Diagnóstico Diferencial - outros: - Pulmonares ( asma, embolia pulmonar); - Neurológicos ( Epilepsia, AVC, encxaqueca); - Metabólicos / Endocrinológicos (sindrome carcinóide, hipertireoidismo, feocromocitoma, Cushing, hipoglicemia, Addison); - Intoxicaçao e abstinencia de substâncias; - Anafilaxia, alterações hidroeletrolíticas, def vitamina B12.

23 Transtorno de pânico (F41.0) Agorafobia: - Esquiva de situações em que a pessoa se sinta desprotegida e possa ficar desamparada - Costuma incluir situações como ficar sozinho, utilizar transportes públicos, pontes, elevadores, túneis, locais muito cheios e locais onde ocorreram ataques prévios - Comportamento evitativo não é restrito a uma situação especifica (TEPT, fobia específica, etc.) - Mais de 75% dos TP tem agorafobia - No DSM V, agorafobia é um transtorno independente, que pode ocorrer com ou sem T. Pânico associado.

24 Transtorno de pânico (F41.0) Risco real de saúde a longo prazo: - Aumento de risco de morte por causas cardiovasculares (OR até 4) - Baixa variabilidade cardíaca e baixo descenso noturno de PA

25 Transtorno de pânico (F41.0) No PS: - Sempre realizar investigação orgânica em pacientes com idade igual ou superior a que 45 anos, principalmente homens e que apresentem-se com 1ª crise de pânico.

26 Transtorno de pânico (F41.0) - Alta prevalência de T.Pânico em pacientes com dor torácia em PS. - Fatores que sugerem TP em pacientes com dor torácica População Correlatos Cuidado Primário Nível de ansiedade elevado 90 Serviço de Emergência Cardiologia Menor idade 18, 19, 74 Dor torácica atípica 18 Níveis elevados de: Depressão 74 Anxiedade 74 Fobias 74 Demografia: Menor idade 29 Sexo Feminino 29 Desempregado 29 Menor educação 29 Faixa salarial mais baixa 29 Níveis elevados de: Dor 23, 29 Hipocondria 23 Amplificação somatossensorial 29 Presença de: Agoragobia 23 Transtorno de ansiedade generalizada 23 Depressão maior 23 Transtorno somatoforme 23 Transtorno de personalidade (i.e., transtorno de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquiva) 93

27 Transtorno de pânico (F41.0) Tratamento: - Farmacoterapia + TCC: objetivos: - Reduzir a severidade e a frequência dos ataques de pânico; - Redução do comportamento evitativo; - Controle da ansiedade antecipatória; - Correção das distorções cognitivas; - Tratamento de comorbidades psiquiátricas;

28 Transtorno de pânico (F41.0) Farmacoterapia: Benzodiazepínicos Alprazolam Clonazepan Risco de abuso Anticonvulsivantes Ac. valpróico mostrou eficácia no TP Carbamazepina teve eficácia semelhante ao placebo Adjuvantes Antidepressivos ISRSs Particular sensibilidade aos efeitos colaterais Iniciar em doses baixas Outras drogas Buspirona: não se mostrou eficaz como tratamento primário

29 Transtorno de pânico (F41.0) Abordagem na emergência: Oferecer apoio ao paciente, em ambiente preferivelmente com privacidade e segurança. - Atitude de respeito e interesse, evitar tom de julgamento ou critica em relação à sintomatologia. - Explicar claramente o quadro e a opções de tratamento. - Mostrar-se receptivo à indagações do paciente. - Pode-se iniciar entrevista com perguntas neutras e abordagem visando estabelecer autenticidade e empatia com o paciente, para, depois, tocar em temas mais pessoais.

30 Transtorno de pânico (F41.0) Farmacoterapia da emergência: - Benzodiazepínicos: - Alprazolam: 1 a 2mg VO - Lorazepam 1 a 2 mg V - Diazepam 10 a 20mg VO ou EV - Clonazepam 0,5 a 2 mg VO - ISRS: sem eficácia demosntrada na fase aguda. - Em idosos, considerar metade da dose para adultos. - Manutenção: Orientar e encaminhar para tratamento ambulatorial.

31 Transtorno de pânico (F41.0) Prescrição de benzodiazepínicos deve ser feita com cautela, levando em consideração o impacto dos sintomas ansiosos e o tempo necessário até que consiga tratamento ambulatorial: Clonazepam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 18 a 50h. Diazepam: 5 a 40mg por dia: meia vida de 30 a 100h. Alprazolam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 6 a 20h. Lorazepam: 2 a 6mg por dia: meia vida de 10 a 20h.

32 TRANSTORNO DE PÂNICO Alterações de substância cinzenta Shenton & Turetsky, 2011

33 TRANSTORNO DE PÂNICO: durante ataque atividade amígdala atividade CPF Shenton & Turetsky, 2011

34 TRANSTORNO DE PÂNICO: ansiedade antecipatória atividade amígdala atividade CCApg Shenton & Turetsky, 2011

35 TRANSTORNO DE PÂNICO com AGORAFOBIA atividade amígdala, hipocampo D

36 TEPT e RAE Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) e Reação Aguda ao Estresse (RAE) possuem classificação separada no DSM V em relação aos outros Tx. Ansiosos _ Tx. relacionados a Traumas e Estressores.

37 TEPT e RAE - Situação traumática vivida com extremo medo, impotência ou horror (tal critério foi suprimido no DSM V). - Definição de trauma - Experimentar ou testemunhar situações de morte, risco de morte ou de grave danos a própria integridade física ou a de terceiros. - Pode ocorrer ao tomar conhecimento da ocorrência destes eventos com uma pessoa afetivamente muito próxima.

38 TEPT e RAE - Re-experimentação persistente do evento: sonhos, pensamentos intrusivos ou flashbacks; - Comportamento de esquiva aos eventos relacionados ao trauma ou um distanciamento afetivo; - Estado de hiper alerta persistente.

39 Reação Aguda ao Estresse - Duração dos sintomas entre 2 dias até 4 semanas após o trauma. - Sintomas de pensamentos intrusivos, afeto negativo, sintomas dissociativos (anestesia afetiva, despersonalização, desrealização, amnésia), evitação e estado hiperalerta.

40 TEPT - Sintomas > 1 mês. - Trauma - Revivência - Excitabilidade (arousal) - Evitação

41 TEPT e RAE Tratamento: - Primeira linha: - ISRSs em civis - ADT em militares - IMAOs apresentam eficácia: fenelzine - BZDs Kosten TR, Nagy LM, van der Kolk BA, Parecem não ter eficácia - Resultados conflitantes (alguns estudos mostram equivalência ao placebo, outros estudos mostram resultados piores que o placebo).

42 TEPT e RAE Conduta aguda frente o traumatizado agudo: - Evitar BZDs e debriefing ("reconstrução narrativa da experiência e da ventilação catártica de seus impactos penosos ). - Suporte sócio-familiar: evitar estresse adicional - TCC: iniciar 2 3 semanas após o trauma - Pesar introdução de AD - Pode-se utilizar beta-bloqueadores: propranolol 40mg/dia de 4 a 10 dias após o trauma.

43 Ansiedade: causas farmacológicas - Corticosteróides - Antipsicóticos - Simpatomiméticos - Anticolinérgicos - Hormônio tieroideano - Termogênicos - Antiparkinsonianos - Anticonvulsivantes

44 Ansiedade: causas clínicas - Feocromocitoma - Hipertieroidismo - TPM - Úlcera péptica - Anemia - Hipóxia - ICC - Hipoperfusão cerebral - Doenças reumatológicas - Epilepsia - Neurossífilis - DPOC

45 Tx. ansiosos secundários a condição médica ou uso de substâncias. Dez critérios clínicos para diagnóstico de emergências psiquiátricas sugestivos de sintomas psiquiátricos secundários ao uso/abuso de substâncias ou medicações ou a doença orgânica (emergências pseudopsiquiátricas), ao invés de transtorno psiquiátrico primário.

46 1. Idade > 30 anos, raro para início de doença psiquiátrica aguda; 2. Sem histórico pessoal precedente de doenças psiquiátricas; 3. Histórico de doenças orgânicas ou uso/abuso de substâncias ou medicações; 4. Início súbito de sintomas psiquiátricos; 5. Confusão, alucinações visuais e desorientações de tempo e espaço; 6. Sintomas não correspondentes a um diagnóstico psiquiátrico específico; 7. Sinais vitais anormais; 8. Coexistência de sinais de doença orgânica específica; 9. Flutuação repentina de sintomas psiquiátricos; 10.Resposta insatisfatória a tratamento psiquiátrico.

47 Diagnóstico diferencial: TUD Substâncias passíveis de causar dependência podem, também, desencadear sintomas ansiosos. - Anfetaminas - Cocaína - Heroína - Maconha - LSD - -Álcool - Doses concentradas de cafeína

48 Muito obrigada!