8ª Congresso Brasileiro de Gestão em Laboratórios Clínicos - Hospitalar

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1 8ª Congresso Brasileiro de Gestão em Laboratórios Clínicos - Hospitalar Impactos da Contratualização na Saúde Suplementar e as várias visões do Relacionamento Comercial Sandro Leal Alves 22 de maio de 2014

2 Pauta 1) FenaSaúde 2) Economia dos Contratos teoria e prática 3) Modelo de financiamento da Saúde Suplementar e indicadores econômicos 4) Restrições Regulatórias 5) Desafios para sustentabilidade do setor 2

3 FenaSaúde Grupos associados a FenaSaúde ALLIANZ SAÚDE S.A CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA CAIXA SEGURADORA ESPESCIALIZADA EM SAÚDE S.A GRUPO AMIL SAÚDE GRUPO BRADESCO SAÚDE GRUPO INTERMÉDICA GRUPO SUL AMÉRICA SAÚDE GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA ITAUSEG SAÚDE S.A MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S.A METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA ODONTOPREV OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S.A TEMPO SAÚDE UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A 3

4 FenaSaúde Associadas à FenaSaúde: 17 grupos empresariais 31 operadoras 13 seguradoras 12 medicinas de grupo 6 odontologias de grupo Beneficiários : 27,1 milhões de pessoas 38,1% do total (Dez/2013) Despesas assistenciais : R$ 35,7 bilhões - 38,9% do total do mercado 4

5 Economia dos Contratos teoria e prática 5

6 Economia dos contratos Sociedade de Contratos (formais/informais/custos de transação) Contratos servem para materializar as promessas Respeito aos contratos depende do ambiente institucional e cultural São sempre incompletos, imperfeitos por não preverem todos os eventos futuros; Quanto maior o risco, maior o investimento das partes na especificação dos contratos Dois problemas diferentes: Formalização dos contratos versus garantias de cumprimento

7 Economia dos contratos Na saúde suplementar há um elemento adicional: informação assimétrica Beneficiários Prestadores Prestadores Operadoras Operadoras Indústria Indústria Conflitos de interesses Problemas de agência: seleção adversa, risco moral, indução de demanda Custos de monitoramento

8 Contratualização Necessidade de estabelecer uma relação de equilíbrio e transparência entre as OPS e os prestadores de serviços Criadas a Câmara Técnica de Monitoramento da Contratualização e o GT de Contratualização (IN 49) Consulta Pública Objeto Resolução Normativa Ano CP 09 CP 12 CP 16 Contratualização de entidades hospitalares pelas Operadoras Requisitos para celebração de contratos entre operadoras e prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais Requisitos para celebração de contratos entre operadoras e consultórios médicos e odontológicos RN RN RN CP 54 Boas Práticas na relação entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde Realizada a 1ª Audiência Pública sobre boas práticas na relação entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde.

9 Contratualização Visão das OPS Expectativas: Convergência de objetivos: Negociação e formalização de objetivos de desempenho, incluindo os econômicos, com os prestadores de serviços de saúde, resultando dessa negociação e respectiva formalização de compromisso explícito entre ambas as partes; Eficiência e sustentabilidade do sistema: Deve estar associada a um planejamento de longo prazo de busca da eficiência e sustentabilidade do setor Diversidade: Baseada na livre negociação entre as partes, que permita a formalização de objetivos comuns considerando a diversidade do setor;

10 Contratualização Visão das OPS Convergência de objetivos : Exemplos Melhorar o nível de saúde da população beneficiária Responder c/ efetividade às necessidades em saúde dessa população Alcançar eficiência e eficácia no uso dos recursos disponíveis, maximizando o nível de bem-estar dos pacientes atendidos Disponibilizar, em tempo útil, a informação de produção de serviços, desempenho, qualidade, de forma a garantir adequados níveis de informação ao cidadão, às operadoras e à ANS Controlar o crescimento dos custos assistenciais a partir do uso adequado dos recursos técnicos disponíveis

11 Contratualização Visão das OPS Convergência de objetivos : Exemplos Modernizar o sistema gerencial das instituições; Adotar modernas tecnologias de gestão que contribuam para a eficácia e eficiência do sistema de saúde e à segurança ao usuário; Obs. Objetivo geral contido nos instrumentos de contratualização entre o Ministério da Saúde, como financiador, e os prestadores de serviços contratados para atendimentos ao SUS Estrutura tecnológica e capacidade instalada Definição de metas físicas (internações, atendimento ambulatorial, urgência e emergência e SADT), com quantitativos e fluxos de referência e contra-referência) Definição de metas de qualidade Descrição das atividades de aprimoramento e aperfeiçoamento da gestão hospitalar Melhorar a gestão hospitalar sobre as pelas práticas médicas: controle das práticas e conformidades, etc.

12 Contratualização Visão das OPS Eficiência e sustentabilidade: UM MODELO ECONÔMICO SUSTENTÁVEL: SOLVÊNCIA DO SISTEMA Premissas: Saúde é um bem meritório; Transações no mercado de assistência são realizadas em um ambiente privado. πe 0 RT CT = CA + DA + DC + OD πe = lucro econômico RT = receita total; CT = custo total; CA = custo assistencial DA = despesas administrativas; DC = despesas de comercialização; OD = outras despesas Para ser sustentável, as operadoras precisam ter resultado econômico positivo. Do contrário, é preferível ir para outro ramo.

13 Modelo de Financiamento indicadores econômicos 13

14 Modelo de Financiamento Despesas per capita Baixas Muitos beneficiários com pouca utilização Mutualismo Receitas Operadora de Planos de Saúde Pagamento do Total de Despesas Poucos beneficiários com muita utilização Despesas per capita Elevadas Fonte de arrecadação: Prêmios ou Contraprestações Mensais 14

15 Indicadores Econômico-financeiros Fontes e usos da receita - Mercado Bilhões R$ Fontes: DIOPS/ANS - Extraído em 11/4/14 - IBGE- Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor - Extraído em 18/3/14. Notas: ¹Variação entre 2008 e ²Contempla as despesas comerciais. 15

16 VCMH: Preço x Quantidade (Frequência) Evolução dos indicadores de utilização Evento: internação 0,140 0,120 0,100 0,080 0,060 0,040 0,020 Nº eventos por segurado/ano Sinistro médio - R$ 0,13 0, ,00 0,12 4º/3º 4º/3º 0, ,00-3,87% 13,69% 4º/1º -8,96% 8.025, , , , , , , ,58 4º/1º 59,87% 0,000 1º Período 2º Período 3º Período 4º Período 25,00 1º Período 2º Período 3º Período 4º Período Prêmio de risco per capita/mês R$ 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 65,32 86,22 86,99 95,07 4º/3º 9,29% 40,00 30,00 20,00 4º/1º 45,55% 10,00 1º Período 2º Período 3º Período 4º Período Obs.: valores ajustados para manter o perfil etário 16

17 Percent Annual Increase in National Health Expenditures (NHE) per Capita vs. Increase in Consumer Price Index (CPI), % 14% 12% Annual Increase in NHE per Capita Annual Increase in CPI 10% 8% 6% 4% 2% 0% 818,0% 216,3% -2% SOURCE: Kaiser Family Foundation calculations using NHE data from Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group, at (see Historical; National Health Expenditures by type of service and source of funds; file nhe12.zip), and CPI data from Bureau of Labor Statistics at ftp://ftp.bls.gov/pub/special.requests/cpi/cpiai.txt (All Urban Consumers, All Items, =100, Not Seasonally Adjusted, U.S. city average). 17

18 Variação anual acumulada da despesa assistencial (DA) e do IPCA 100,5 Diferença entre a variação acumulada da despesa assistencial per capita e o IPCA em 11 anos é de 100,5% Fontes: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS. SIB Tabnet. IBGE. Elaboração FenaSaúde 18

19 Restrições Regulatórias 19

20 Algumas Restrições Custo assistencial para 7 faixas etárias 104% 52% Fonte: Pesquisa Unidas Nota: Segmento de Autogestão (Custo médio assistencial/beneficiário/ano por faixa etária Lei 9.656/98 7 faixas etárias.) 20

21 Custo médio por idade Custo assistencial para 10 faixas etárias 101% Fonte: Pesquisa Unidas Nota: Segmento de Autogestão (Custo médio assistencial/beneficiário/ano, por faixa etária (RN N 63/2003) 10 faixas etárias.) 21

22 Controvérsia Aplicabilidade do Estatuto do Idoso CDC Setembro/19 90 Lei 9.656/98 Janeiro/1999 Estatuto do Idoso Janeiro/2004 faixas etárias sem regulação, mas admitidas em contrato 7 faixas etárias, última a partir de faixas etárias, última a partir dos 59 22

23 Pressão Regulatória Resoluções Normativas publicadas Ano RN² ³ ¹ 5 Total 349 Fonte: Site ANS Notas: ¹dado até maio.²inclui as RN revogadas. ³No total foram publicadas 59 RN referente ao Regimento Interno da ANS 23

24 Pressão Regulatória Evolução do registro de operadoras - Mercado Registros cancelados * Liquidação extrajudicial¹ Instauração de Direção Fiscal Encerramento de Direção Fiscal Encerramento de Direção Fiscal e posterior cancelamento do registro Instauração de Direção Técnica Encerramento de Direção Técnica Registros novos * Operadoras em atividade Operadoras com beneficiários Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas Operadoras sem beneficiários Fontes: Caderno de Informação da Saúde Suplementar/ANS - dezembro/2013. Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS - Tabnet - Extraído em: 18/3/14. Resoluções Operacionais ANS. Nota: ¹Foram desconsideradas as Resoluções Operacionais revogadas. *Dados até setembro/13 24

25 Desafios para sustentabilidade do setor Diluição do custo Consumo consciente Revisão do Rol Envelhecimento populacional Transição Epidemiológica Seleção adversa Risco Moral Aumento de coberturas Demandas judiciais Incorporação custo-efetiva Pressão de Demanda Aumento de preços Aumento do custo assistencial Preços dos Planos Sensibilização do Judiciário Diretrizes terapêuticas Sustentabilidade Avaliação de Tecnologia de Saúde Pressão de Oferta Renda disponível da população Restrição orçamentária das empresas Novas Tecnologias Mecanismos de Remuneração Novos modelos de pagamento Gestão do Custo Assistencial Programa de Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde 25

26 Obrigado Sandro Leal Alves Gerente-Geral

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