UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MÁRCIA GOMES RIBEIRO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO MÁRCIA GOMES RIBEIRO GASTOS COM INTERNAÇÃO DO IDOSO EM SERVIÇOS PRIVADOS DE TERAPIA INTENSIVA EM TRÊS CAPITAIS DA REGIÃO SUDESTE: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte RIO DE JANEIRO 2014

2 Márcia Gomes Ribeiro GASTOS COM INTERNAÇÃO DO IDOSO EM SERVIÇOS PRIVADOS DE TERAPIA INTENSIVA EM TRÊS CAPITAIS DA REGIÃO SUDESTE: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como exigência para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Leyla Gomes Sancho Rio de Janeiro 2014

3 R484 Ribeiro, Márcia Gomes. Gastos com internação do idoso em serviços privados de terapia intensiva em três capitais da Região Sudeste: São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte/ Márcia Gomes Ribeiro. Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, f.; il. ; 30cm. Orientador: Leyla Gomes Sancho. Dissertação (Mestrado) UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Referências: f Gastos em saúde. 2. Hospitalização. 3. Unidade de Terapia intensiva. 4. Unidade coronariana. 5. Custo. 6. Idoso. I. Sancho, Leyla Gomes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD

4 Márcia Gomes Ribeiro GASTOS COM INTERNAÇÃO DO IDOSO EM SERVIÇOS PRIVADOS DE TERAPIA INTENSIVA EM TRÊS CAPITAIS DA REGIÃO SUDESTE: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como exigência para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em: / /2014 Profª. Drª. Leyla Gomes Sancho Instituto de Estudos em Saúde Coletiva UFRJ (Orientadora) Profª. Drª. Regina Ferro do Lago Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Profª. Drª. Maria de Fátima Siliansky Instituto de Estudos em Saúde Coletiva UFRJ

5 Dedico esta dissertação aos meus filhos, Beatriz e Thiago, por compreenderem a minha ausência, incentivadores, e grandes tesouros. A Ricardo, meu amor, pelo apoio incondicional aos meus projetos de vida, que por diversas vezes me encorajou a não desistir. E a meus pais, Osmarina e Gomes, por tudo o que me ensinaram sobre a vida com tanta simplicidade e sabedoria. Obrigada por vocês existirem.

6 AGRADECIMENTOS Ao Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro e aos seus professores pela oportunidade em ampliar os meus conhecimentos. À minha orientadora Profª. Drª. Leyla Gomes Sancho, pela sabedoria, paciência, compreensão diante das situações difíceis pelas quais passei durante a construção deste trabalho. Obrigada por ter me aceitado como sua orientanda. À Profª. Drª. Regina Ferro do Lago pelo incentivo, colaboração e pelas sugestões oferecidas na etapa de qualificação desta dissertação. Às professoras doutoras Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui e Lígia Bahia pelas grandes contribuições na banca de qualificação do projeto. Às professoras doutoras Maria de Fátima Siliansky e Regina Ferro do Lago por terem aceitado participar da minha banca de defesa da dissertação. À Marcella Teofilo, jovem mestre, pela sua competência, sugestões e incentivo, que foram um grande alicerce nesta reta final. Ao bibliotecário Roberto J. G. Unger pela generosa colaboração e sugestões durante as pesquisas nas bases de dados. Ao diretor e à superintendente da seguradora, por abrirem as portas da empresa para a realização desta pesquisa. Às funcionárias da secretaria da pós-graduação, Fátima Gonçalves e Nadja de Oliveira, sempre atenciosas e profissionais.

7 Nunca, jamais desanimeis, embora venham ventos contrários. Santa Paulina

8 RESUMO Introdução: O aumento da população idosa exige maior complexidade do sistema hospitalar e intensifica os gastos com terapia intensiva, solicitando uma maior demanda por atendimentos. O conhecimento dos gastos é importante para melhorar a capacidade de planejamento. Objetivo: Conhecer os gastos com as internações da população idosa selecionada, que evoluíram para cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI) tipo III e unidade coronariana (UC) em três capitais da Região Sudeste do Brasil, a saber: Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo. Métodos: Trata-se de um estudo exploratório, quantitativo e retrospectivo das variáveis envolvidas nos gastos das internações de idosos que tenham permanecido hospitalizados por 24 horas ou mais, entre 01/02/2011 e 01/02/2013, e que evoluíram para cuidados em UTI tipo III e UC privadas das capitais escolhidas para pesquisa. Foram utilizados dados secundários de uma operadora de saúde nacional. As análises estatísticas são do tipo descritivas simples, como médias, proporções e intervalos de confiança para proporção. Na realização dessas análises, foram utilizados os softwares Microsoft Excel, do pacote Office 2010, e Simplified Acute Physiology Score (SPSS), um programa estatístico. Resultados: Os diagnósticos que mais motivaram as internações dos idosos, em ordem decrescente, foram: doença coronariana, acidente vascular encefálico (AVE) e pneumonia. Duas dessas enfermidades são consideradas doenças crônicas não transmissíveis com fatores de risco modificáveis, mediante programas efetivos de prevenção de doença e promoção da saúde. Na análise dos gastos por patologia, a pneumonia apresentou o maior percentual, representando 53,7% do gasto total da operadora na amostra estudada. Entre as capitais pesquisadas, o Rio de Janeiro gerou o maior sacrifício financeiro para a operadora, cujo gasto para atender os beneficiários com pneumonia representou 68,8%. A doença coronariana apresentou o menor gasto na amostra analisada, somando 11% do gasto total, considerando exclusivamente o seu tratamento clínico. Na avaliação do gasto no tratamento da doença coronariana por capital, São Paulo aparece com o maior gasto total (62,3%). O gasto no tratamento do AVE representou 35,5% do gasto total. Quando comparados os percentuais de gastos deste tratamento por capital, o Rio de Janeiro respondeu pelo maior percentual (70%). No tratamento da pneumonia e do AVE, predominaram os gastos com medicamentos, enquanto na doença coronariana, os maiores gastos foram com materiais. Na análise feita levando-se em consideração a relação sexo dos beneficiários e patologia, a pneumonia apresentou maior percentual de internação para o sexo feminino em todas as capitais abordadas, ao contrário da doença coronariana, que apresentou

9 maior percentual de internação para o sexo masculino. Na amostra estudada, predominou o óbito por AVE. O maior ou menor gasto com a internação do beneficiário e o tempo de permanência do paciente hospitalizado não influenciaram no percentual de óbitos ocasionados pelas doenças aqui analisadas. Além do envelhecimento da população brasileira, destaca-se a tendência demonstrada na amostra que a proporção da população mais idosa também está aumentando, pelo acréscimo evidenciado nas admissões para tratamento da faixa etária de 81 até 89 anos, com o diagnóstico de pneumonia e AVE. Conclusão: Os avanços tecnológicos e o aumento da expectativa média de vida da população, entre outros fatores, intensificam os gastos na área da saúde. As faturas apresentadas pelos hospitais à operadora pelos serviços médico-hospitalares prestados reafirmam os elevados gastos para o tratamento dos seus beneficiários longevos. Palavras-chave: Gastos em saúde. Idosos. Terapia Intensiva. Promoção da saúde.

10 ABSTRACT Introduction: The growth in the elderly population requires greater complexity of the hospital system and intensifies the costs of intensive therapy, verifying a greater demand for care. Knowing the costs is important for a higher planning capacity. Purpose: Know the costs of hospitalizing selected elderly population that have evolved to care in the ICU type III and UC in three capitals of southeastern region in Brazil. Methods: The study is exploratory, quantitative and retrospective of the variables involved in the costs of elderly people hospitalized for 24 hours or more between 02/01/2011 and 02/01/2013 and that have evolved to care in the ICU type III and private UC s of the chosen capitals for the research. Secondary data from a nationwide health provider were used in the study. The statistical analysis included simple descriptive analysis as means, proportions and confidence intervals for proportions, in conducting these analysis, the Excel 2010 software and statistical software SPSS, were used. Results: The decreasing order of occurrence of the diagnoses that motivated the hospitalizations of the elderly were: coronary heart disease, stroke and pneumonia. Thus, two diseases represent chronic diseases non transmitted, with modifiable risk factors through effective disease prevention programs and health promotion. In the analysis of the costs by each disease, pneumonia had the highest percentage, representing 53.7% of the operator total expenditure in the sample. Among the capitals, Rio de Janeiro generated the largest financial sacrifice to the operator, where the cost to attend beneficiaries with pneumonia accounted for 68.8%. Coronary heart disease, had the lowest expenditure in the sample, representing 11% of total expenditure, considering only clinical treatment. By analyzing the cost in the treatment of coronary heart disease by capital, we can observe that São Paulo has the largest total cost, 62.3%. The expenditure in the treatment of cerebrovascular accident (CVA) represented 35.5% of total expenditure, by comparing the the expenditure percentage of this treatment by capital, Rio de Janeiro accounted for the highest percentage, 70%. In the treatment of pneumonia and stroke, drug expenses were predominant, while in coronary heart disease, higher expenses were used with materials. Regarding the beneficiaries sex of and their relationship with the pathology, according to the capital under study, pneumonia had a higher percentage of females hospitalization in all capitals in the study. However, for coronary heart disease, the highest percentage of hospitalization were males. In the sample studied death from stroke was prevailed. The higher or lower cost spent on the beneficiary hospitalization and the time that the patient stayed hospitalized, did not influence the percentage of deaths caused by pneumonia, coronary heart disease or stroke.

11 Apart from the fact that, Brazilian population is getting old, there is a trend shown in the sample that the proportion of elderly people is also increasing, we can confirm that, by the increase in admissions to the track treatment of the age group, from 81 to 89 years old diagnosed with pneumonia and stroke. Conclusion: Technological advances and the increase of the population average life expectancy, among other factors, intensifies costs in the health area. Invoices submitted by hospitals to the operator for medical services provided, reaffirm the high expenses for the treatment of their oldest beneficiaries. Keywords: Expenses in health, elderly, intensive therapy, health promotion.

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figuras Figura 1 Cobertura leitos x ocupação Figura 2 Pirâmides etárias derivadas da projeção para a população brasileira em Figura 3 Pirâmide etária brasileira de Figura 4 Proporção (%) de pessoas de 60 anos ou mais de idade que declararam sofrer algum tipo de doença crônica Brasil Figura 5 Coleta de dados Quadros Quadro 1 Perfil da distribuição dos leitos de UTI no Brasil Quadro 2 Participação dos grupos etários na população total das regiões brasileiras, Gráficos Gráfico 1 Gasto com internações observado e projetado por faixa etária. Brasil, 2010, 2020 e 2030 (em bilhões de R$ dez/2010) Gráfico 2 Gasto médio por internação observado e projetado segundo grupos etários. Brasil, 2010, 2010 e 2030 (R$ dez/2010) Gráfico 3 Taxa de internação (%) observada e projetada por faixa etária. Brasil, 2010, 2020 e Gráfico 4 Distribuição dos beneficiários de planos de saúde de idosos em 3 faixas etárias selecionadas. Brasil, 2000, 2006 e Gráfico 5 Gasto médio anual por beneficiário da autogestão por faixa etária total (R$ 2010) Gráfico 6 Distribuição do gasto total das internações por faixa etária. 2010, 2030 e Gráfico 7 Distribuição do gasto assistencial total por faixa etária. 2010, 2030 e Gráfico 8 Taxa de cobertura de planos de saúde por faixa etária Brasil, Gráfico 9 Beneficiários de planos de saúde por tipo de contratação... 40

13 12 Gráfico 10 Taxa média de crescimento em 12 meses de beneficiários de planos médicohospitalares 2011 a Gráfico 11 Desempenho do mercado de planos médico-hospitalares por modalidade da operadora Gráfico 12 Receitas, despesas assistenciais e sinistralidade de operadoras médicohospitalares semestral, 2003 a Gráfico 13 Contribuição relativa (%) de grupos etários selecionados para o número total de beneficiários dez/2008 a mar/ Gráfico 14 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países da Ásia 2009 a 2012 (por projeção) Gráfico 15 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países do Oriente e África 2009 a 2012 (por projeção) Gráfico 16 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países da Europa 2009 a 2012 (por projeção) Gráfico 17 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países das Américas 2009 a 2012 (por projeção) Gráfico 18 Variação dos custos médico-hospitalares/iess e do IPCA Gráfico 19 Distribuição percentual de beneficiários com 60 anos ou mais, nas capitais Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte entre 01/02/2011 e 01/02/ Gráfico 20 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de doença coronariana, segundo as três capitais em estudo Gráfico 21 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de acidente vascular encefálico, segundo as três capitais em estudo Gráfico 22 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de pneumonia, segundo as três capitais em estudo Gráfico 23 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por sexo, segundo as três capitais em estudo Gráfico 24 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária, segundo as capitais em estudo Gráfico 25 Distribuição percentual do gasto total no tratamento dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária Gráfico 26 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana por sexo, segundo as três capitais em estudo Gráfico 27 Distribuição percentual dos beneficiários com o diagnóstico de doença coronariana por faixa etária no total da amostra estudada Gráfico 28 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por sexo, segundo as três capitais em estudo Gráfico 29 Distribuição percentual do gasto total no tratamento dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por faixa etária Gráfico 30 Discriminação dos percentuais dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital

14 13 Gráfico 31 Discriminação em percentual dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Gráfico 32 Discriminação em percentual dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Gráfico 33 Média do valor das diárias de UTI e unidade coronariana por capital Gráfico 34 Média dos valores taxas por capital Gráfico 35 Média dos valores da gasoterapia por capital Gráfico 36 Percentual de óbitos, na amostra selecionada, segundo as três capitais em estudo Gráfico 37 Tempo médio de permanência em dias, segundo os diagnósticos por pneumonia, insuficiência coronariana e acidente vascular encefálico Gráfico 38 Número total de dias de internação dos beneficiários que culminaram em óbitos e altas, segundo os diagnósticos por pneumonia, insuficiência coronariana e acidente vascular encefálico... 96

15 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Projeção da população brasileira Revisão do IBGE de Tabela 2 Variação (%) trimestral e anual do número de beneficiários e taxa de cobertura (%) segundo grandes regiões mar/ Tabela 3 Taxa de internação de beneficiários e gasto médio por internação, por tipo de contratação, segundo modalidade da operadora Brasil, Tabela 4 Número de segurados ativos, com 60 anos ou mais, internados em UTIs tipo III ou unidades coronarianas com qualquer diagnóstico segundo, as três capitais da Região Sudeste Tabela 5 Distribuição com valor absoluto e percentual das internações clínicas por diagnóstico, segundo as capitais estudadas Tabela 6 Distribuição das 980 admissões (N) por doença coronariana, pneumonia e acidente vascular encefálico em relação às admissões (P) por qualquer diagnóstico clínico ou cirúrgico, segundo as capitais São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte Tabela 7 Distribuição do total, da amostra e da fração amostral das internações clínicas selecionadas por diagnóstico, segundo as três capitais da Região Sudeste Tabela 8 Distribuição do total e da amostra selecionada das internações clínicas por diagnósticos, segundo as três capitais da Região Sudeste Tabela 9 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico por pneumonia, segundo as capitais em estudo Tabela 10 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total em reais (R$), segundo as capitais em estudo Tabela 11 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária, segundo as capitais em estudo Tabela 12 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico de doença coronariana, segundo as capitais em estudo Tabela 13 Distribuição dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana, referente a quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$), segundo as capitais em estudo Tabela 14 Distribuição da quantidade de pacientes, do número de dias de internação, do tempo médio de permanência em dias e do gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana por faixa etária, segundo as capitais em estudo Tabela 15 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico por acidente vascular encefálico, segundo as capitais em estudo Tabela 16 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$), segundo as capitais do estudo Tabela 17 Distribuição da quantidade de pacientes, do número de dias de internação, do tempo médio de permanência em dias e do gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por faixa etária, segundo as capitais em estudo... 87

16 Tabela 18 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital Tabela 19 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital Tabela 20 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Tabela 21 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Tabela 22 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Tabela 23 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Tabela 24 Percentual de óbito e alta, segundo diagnósticos de pneumonia, doença coronariana e acidente vascular encefálico... 95

17 16 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Abramge Associação Brasileira de Medicina de Grupo AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira ATI Academia da terceira idade AVC Acidente vascular encefálico CID-10 Classificação Internacional de Doenças 10ª revisão DAC Doença arterial coronariana DCNT Doenças crônicas não transmissíveis DNAT Doenças e os agravos não transmissíveis DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IESS Instituto de Estudos de Saúde Suplementar IPCA Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada NACISS Nota de acompanhamento do caderno de informações da saúde suplementar OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico OMS Organização Mundial de Saúde PIB Produto Interno Bruto PNPS Política Nacional de Promoção à Saúde PNS Pesquisa Nacional de Saúde SAPS Simplified Acute Physiology Score SCAM Sistema de Contas e Análise Médica SIS Síntese de Indicadores Sociais SUSEP Superintendência de Seguros Privados UC unidade coronariana UFs Unidades federativas UTI Unidades de terapia intensiva VCMH Variação dos custos médico-hospitalares VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

18 17 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA SAÚDE SUPLEMENTAR Breve histórico Cenário nacional e internacional Modalidades de operadoras e contratos Diferenciação do prêmio entre faixas etárias Relação comercial entre hospitais e operadoras de planos de saúde VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH) INOVAÇÃO TECNOLÓGICA CONTABILIDADE DE CUSTOS MÉTODOS DE CUSTEIO GESTÃO DE CUSTOS NAS ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES ESTUDOS SOBRE CUSTEIO EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE NACIONAIS E INTERNACIONAIS JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO LOGÍSTICA DO ESTUDO Coleta de dados Variáveis do estudo... 66

19 8.4.3 Limitações do estudo Análises estatísticas Considerações éticas Conflitos de interesses RESULTADOS PANORAMA GERAL DA DISTRIBUIÇÃO DAS INTERNAÇÕES PNEUMONIA DOENÇA CORONARIANA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) GASTOS POR ITENS DA FATURA DESFECHO VITAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS

20 19 APRESENTAÇÃO O presente estudo é de cunho exploratório e retrospectivo, que teve por objetivo conhecer e analisar as variáveis envolvidas nos gastos na perspectiva da contabilidade de custos, através das faturas geradas com as internações dos idosos (indivíduos com 60 anos ou mais de idade, completados até a data da internação), que tenham permanecido hospitalizados por 24 horas ou mais, entre 01/02/2011 e 01/02/2013, tendo evoluído para cuidados em unidades de terapia intensiva (UTI) tipo III e unidades coronarianas privadas e credenciadas por uma determinada operadora de saúde nas três capitais da Região Sudeste do Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Para tanto, foram obtidos dados secundários de uma operadora de saúde de âmbito nacional. Os gastos com a pesquisa foram custeados pelo pesquisador. Portanto, não demanda aporte de recursos públicos e/ou da iniciativa privada..

21 20 1 INTRODUÇÃO A definição do que é um idoso depende de variados aspectos, desde os culturais, até os biológicos, tornando difícil sua demarcação exata. Contudo, devido a necessidades práticas, como a adoção de políticas públicas, no Brasil, considera-se idosa a pessoa com 60 anos ou mais, enquanto nos países desenvolvidos, é considerado idoso aquele que tem 65 anos ou mais, conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS). Com o envelhecimento da população a demanda por serviços de saúde crescerá e exigirá mais recursos financeiros para o tratamento dos idosos e os gastos 1 com esse grupo etário são bastante superiores aos do restante da população. As projeções no setor público confirmam um dispêndio com internações de idosos crescentes, com gastos de R$ 5,1 bilhões em 2020, chegando a R$ 11,3 bilhões no ano de 2030 um crescimento de 288,8% em relação ao gasto realizado em 2009 no Brasil (MELO, 2011). De acordo com as projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ocorrerá expressivo aumento da população idosa nas próximas décadas, conforme demonstrado na tabela a seguir: Tabela 1 Projeção da população brasileira Revisão do IBGE de 2008 Anos População Total Menos de 18 anos 60 anos ou mais Fonte: IBGE (2008). A crescente complexidade tecnológica, envolvendo um contingente cada vez maior de recursos humanos especializados, o emprego de equipamentos sofisticados, medicamentos de alto custo e outros insumos de ponta contribuíram para o aumento da expectativa e qualidade de vida, porém acarretaram um acréscimo dos custos necessários para satisfazer tais expectativas para todos. As mudanças demográficas afetam os gastos devido ao envelhecimento, que influencia as taxas de utilização e os tipos de procedimentos assistenciais mais utilizados, já que estes 1 Gasto é definido como a compra de um produto ou serviço qualquer que gera sacrifício financeiro (desembolso), representado por entrega ou promessa de entrega de ativos (normalmente dinheiro) (MARTINS, 2003).

22 21 muitas vezes variam em complexidade e custo de acordo com a idade do indivíduo (IESS, 2013). Além do efeito puramente demográfico, os gastos assistenciais do setor de saúde suplementar são influenciados por fatores não demográficos, entre os quais se destacam os relacionados ao desempenho econômico. O crescimento da renda dos indivíduos, por exemplo, está ligado a uma maior demanda por bens e serviços de saúde. O desempenho do mercado de trabalho também é fator relevante, pois tem efeito de ampliação da cobertura de planos de saúde, dado que, atualmente, o setor é composto por 63% de beneficiários de planos coletivos empresariais. A inflação do setor de saúde também tem grande impacto sobre o nível de gastos, devido, em grande parte, à alta incorporação tecnológica de novos bens, procedimentos, práticas e serviços (INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR IESS, 2013). A transição demográfica brasileira levanta questionamentos acerca da sustentabilidade fiscal na área da saúde, em função do aumento dos gastos com saúde 2 no setor público e privado devido ao crescimento no contingente de idosos na população nas próximas décadas (RAITANO, 2006; CHERNEW; NEWHOUSE, 2011). Gráfico 1 Gasto com internações observado e projetado por faixa etária. Brasil, 2010, 2020 e 2030 (em bilhões de R$ dez/2010) Fonte: IESS (2013). 2 Gastos em saúde No sentido do conjunto de dispêndios realizados pelos entes para custear os bens e serviços prestados à sociedade,ou seja,o financiamento do setor.

23 22 A principal responsável pelo crescimento nos gastos, do lado da oferta,é a tecnologia (CHERNEW; NEWHOUSE, 2011) e, do ponto de vista da demanda, o envelhecimento populacional (MAYHEW, 2000; DANG; ANTOLIN; OXLEY, 2001). Gráfico 2 Gasto médio por internação observado e projetado segundo grupos etários. Brasil, 2010, 2010 e 2030 (R$ dez/2010) Fonte: IESS (2013). O impacto dessa transição para os sistemas de saúde é que, apesar de o envelhecimento ser um processo natural do ser humano, ele pode vir acompanhado de uma maior prevalência de doenças e, consequentemente, aumentar as necessidades em saúde, seja pelo aumento da frequência de utilização ou pela complexidade da assistência.

24 23 Gráfico 3 Taxa de internação (%) observada e projetada por faixa etária. Brasil, 2010, 2020 e 2030 Fonte: IESS (2013). Em razão desses fatores, os custos 3 de assistência à saúde são maiores nas faixas etárias mais avançadas (FIPECAFI, 2009; IESS, 2013). O setor de saúde suplementar tende a sentir os efeitos do envelhecimento de forma mais rápida, pois a estrutura etária dos beneficiários de planos de saúde já é mais envelhecida que a da população como um todo. Em 2010, a população brasileira contabilizava 10,8% de pessoas com 60 anos ou mais, enquanto entre os beneficiários, esse contingente populacional era de 11,1%. Cabe ressaltar que o crescimento dos gastos com saúde (públicos ou privados) tem diversas causas: em relação à oferta tem-se a inflação no setor saúde, o efeito da tecnologia e as políticas de aumento na cobertura e na variedade dos serviços disponíveis; no que diz respeito à demanda, pode-se citar o envelhecimento populacional e as mudanças no perfil epidemiológico da população (RAITANO, 2006; CHERNEW; NEWHOUSE, 2011). O incremento da expectativa de vida do idoso pode ser acompanhado por um aumento dos períodos de saúde, mas também de doença, havendo assim uma extensão da sobrevida para idades avançadas à custa de uma qualidade de vida, por vezes, insatisfatória. 3 O Custo é o gasto relativo ao bem ou serviço utilizado na produção de outros bens ou serviços: são todos os gastos relativos à atividades de produção. O Custo é também um gasto, só que reconhecido como tal, isto é, como custo, no momento da fabricação de um produto ou execução de um serviço (MARTINS,2003).

25 24 No Brasil, os gastos com planos de saúde responderam, em 2009, por 41,0% dos gastos privados com saúde e, nos países de renda média alta e renda alta, por 16,9% e 50,8%, respectivamente. Em alguns países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), de 40% a 50% dos gastos com saúde são direcionados aos idosos e o custo per capita daqueles que possuem mais de 65 anos é de 3 a 5 vezes maior que das outras faixas etárias (JACOBZONE; OXLEY, 2002). Gráfico 4 Distribuição dos beneficiários de planos de saúde de idosos em 3 faixas etárias selecionadas. Brasil, 2000, 2006 e 2012 Fonte: ANS (2012). Em vários países, inclusive o Brasil, os custos de atenção à saúde aumentaram sensivelmente desde os anos 1980, sendo os principais vetores de custos ao setor da saúde: incorporação de novas tecnologias, envelhecimento populacional e desperdício (KAISER, 2012). Das onze faixas etárias analisadas no gráfico a seguir, referente a beneficiários de planos privados de saúde, na modalidade de auto-gestão, constata-se que as três últimas possuem gasto médio anual superior à média do total de beneficiários (R$ 3.066,00). O gasto médio da faixa etária de 80 anos e mais (R$ ,00) é 4,2 vezes superior ao gasto médio do total de beneficiários. Assim como na amostra de planos individuais, o gasto superior apresentado pelas últimas faixas etárias está relacionado à maior frequência de utilização de procedimentos.

26 25 Gráfico 5 Gasto médio anual por beneficiário da autogestão por faixa etária total (R$ 2010) Fonte: IESS (2013). Na amostra da operadora de autogestão, quando se ajustam os gastos por sexo, verifica-se um gasto médio das mulheres inferior ao dos homens nas duas últimas faixas etárias (70 a 79 anos e 80 anos e mais), apesar de ser justamente nessas faixas em que o sexo feminino apresenta frequência de utilização dos procedimentos assistenciais muito superiores às do sexo masculino. Para a faixa etária de 70 a 79 anos, o gasto médio dos homens é 8%, superior ao das mulheres, e para a faixa etária de 80 anos e mais, o gasto médio dos homens é 44%, superior ao das mulheres (IESS, 2013). A projeção da distribuição do gasto total das internações na amostra de planos individuais por faixa etária, 2010, 2030 e 2050 reflete o efeito demográfico de envelhecimento dos beneficiários de planos de saúde. Observa-se que a curva de gasto por faixa etária desloca-se para direita e para cima entre 2010 e 2050, indicando o aumento de custo das faixas etárias mais idosas. Isso se deve ao crescimento do número de beneficiários de planos de saúde nessas faixas etárias. Por exemplo, o número de beneficiários com 60 anos ou mais crescerá 2,4 vezes entre 2010 e 2050, enquanto o número de beneficiários entre 0 a 14 anos cairá 43% (IESS, 2013).

27 26 Gráfico 6 Distribuição do gasto total das internações por faixa etária. 2010, 2030 e Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do IESS (2013). No gráfico abaixo, observa-se o gasto total por faixa etária para os anos de 2010 e as projeções para 2030 e O mesmo deslocamento ocorre nas curvas projetadas, indicando o efeito da mudança demográfica da população sobre os gastos dos beneficiários de planos de saúde (IESS, 2013). Gráfico 7 Distribuição do gasto assistencial total por faixa etária. 2010, 2030 e Fonte: Elaboração própria a partir dos dados do IESS (2013). Na saúde suplementar, de acordo com a projeção baseada em amostra de planos individuais, o gasto assistencial atingirá R$ 104,7 bilhões em ,6% superior ao observado em 2010, de R$ 59,2 bilhões. O grupo etário que mais tende a contribuir para a

28 27 elevação do gasto assistencial é o grupo de 60 anos ou mais. A contribuição dos idosos passará de 27% do gasto assistencial total em 2010 para 58% em A internação, que já representava 53% dos gastos em 2010, passa a representar 60% em Dentro do grupo idoso, destaca-se o crescimento da contribuição da faixa etária de 80 anos ou mais, que passará de 11% para 29% do gasto total. Quando se ajusta o gasto assistencial por sexo, as mulheres apresentam o maior crescimento dos gastos assistenciais: 101,6% entre 2010 e 2050, contra 94,4% dos homens (IESS, 2013). Em análise realizada pelo IESS, observando a evolução do gasto médico e hospitalar em uma operadora da modalidade de autogestão, entre os anos de 2007 e 2012, os principais fatores que influenciaram a elevação dos gastos hospitalares foram as despesas 4 com materiais e medicamentos, que cresceram 120,4% e 59,9%, respectivamente, entre 2007 e Esses dois itens em conjunto passaram a representar 57,7% dos gastos hospitalares em Tal crescimento está relacionado tanto ao aumento na frequência de utilização de internações no período analisado, quanto à elevação do preço 5 médio de materiais e medicamentos. O aumento dos gastos com internação no setor de saúde suplementar está relacionado a diversos fatores que demandam diferentes estratégias para a manutenção da sustentabilidade do setor. Por exemplo, a idade é um fator de risco importante para elevação de gastos médicos e está relacionada à maior utilização de internações (MOROSINI et al, 2011). Com o envelhecimento populacional, a perspectiva para os próximos anos é que os custos associados a medicamentos e materiais médicos utilizados em internações continuem a elevar significativamente os gastos com assistência à saúde. Nos Estados Unidos, onde mais de 60% da população está coberta por planos de saúde, em 2010, o gasto hospitalar agregado foi de U$ 375,9 bilhões e os adultos nas faixas etárias de 45 a 64 anos e de 65 a 84 anos foram responsáveis por 67% desse gasto (PFUNTNER et al, 2013). Deve-se destacar, ainda, que boa parte da representatividade de materiais e medicamentos nos gastos hospitalares está relacionada à tecnologia utilizada por esses insumos (KANAMURAI; VIANA, 2007). Isso por que, juntamente com a transição do perfil 4 Despesa montante de recursos gastos, num determinado período, que não está diretamente relacionado com a atividade fim. A despesa pode ser apropriada ou não, no produto/serviço, sob a forma de custo indireto (exemplos: salários da administração, telefone, aluguel) (BRASIL, 1988). 5 Preço é o valor a ser pago para a aquisição de um produto ou um serviço. Muitas formas são adotadas para a determinação do preço de venda de um produto ou serviço, tendo como base os custos de produção do produto ou de realização do serviço (LEONE, 2004). O principal objetivo da política de preços de uma empresa é encontrar um equilíbrio entre preço e valor. O preço é um valor definido para um produto, enquanto valor é o preço que o mercado está disposto a pagar pelo benefício percebido (BERNARDI, 1995). Assim, o preço é focado pela empresa em relação aos gastos na produção dos bens ou prestação dos serviços, enquanto o valor é como o cliente percebe os resultados obtidos na compra e uso de um produto ou serviço sob a perspectiva de uma relação custo-benefício (PAIVA, 2004).

29 28 demográfico e epidemiológico da população, a incorporação de tecnologias no setor de saúde suplementar é apontada na literatura como um dos principais fatores associados à elevação dos gastos com saúde (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2009). Durante todo o período analisado, a parcela mais expressiva do gasto hospitalar foi a correspondente a dois itens: materiais e medicamentos. Em 2007, esses dois itens em conjunto representavam 50,4% do gasto hospitalar da operadora, sendo 30,0% referentes a materiais e 20,4% referentes a medicamentos. Os demais componentes da internação tinham as seguintes parcelas: diárias (15,5%), taxas (14,4%), honorários médicos e outros itens (12,8%) e exames diagnósticos (4,6%). As terapias tiveram menos representatividade nessa análise, respondendo por 2,3% do gasto hospitalar (SILVA, 2014). Idosos apresentam doenças crônico-degenerativas, incidindo frequentemente sobre um mesmo indivíduo, múltiplos problemas médicos que podem ocasionar agravos à saúde com consequente necessidade de intervenções que requerem internação na unidade de terapia intensiva 6 (UTI) (RIBEIRO; SCHRAMM, 2004; CIAMPONE et al, 2006). Os pacientes idosos são responsáveis por 42% a 52% das admissões em UTI e consomem cerca de 60% das diárias hospitalares 7 disponíveis (SCHEIN; CESAR, 2010). As UTIs foram classificadas pela Portaria GM/MS nº 3432 de 12 de agosto de 1998em tipo I, II e III, de acordo com o grau de incorporação tecnológica, a especialização dos recursos humanos e a área física disponível. A Portaria GM/MS nº 1.101/2002, elaborada pelo Ministério da Saúde, estabeleceu a necessidade do número de leitos hospitalares totais como 2,5 a 3 leitos para cada mil habitantes e o número de leitos de UTI estimado, em média, conforme o cálculo de 4% a 10% do total de leitos hospitalares o que corresponde a 1 a 3 leitos de UTI para cada 10 mil habitantes (BRASIL, 1998). 6 Unidade de terapia intensiva aposento com um ou mais leitos, exclusivamente para pacientes graves ou de risco que exijam atendimento ininterrupto durante 24 (vinte e quatro) horas, composto por camas, móveis e equipamentos/aparelhos indispensáveis ao atendimento e segurança do paciente (BRASIL, 2012a). 7 Diária hospitalar taxa que remunera o aluguel de uma acomodação durante um dia, calculada a partir de um valor médio. Dada a diversidade dos fatores que definem o preço de uma diária (nível da hotelaria), não existe uma tabela padronizada de preços de diárias, que seja definida no contrato.

30 29 Figura 1 Cobertura leitos x ocupação. Fonte: Associação de Medicina Intensiva Brasileira MIB (2012). A Região Sudeste obedece à determinação do número de leitos de terapia intensiva preconizados para cada 10 mil habitantes. Entretanto, as regiões Norte e Nordeste apresentam a maioria dos seus estados fora desse limite mínimo de leitos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, conforme os dados da figura acima. GRANDES REGIÕES Quantidade de Leitos Ativos % Sudeste ,7% Sul ,3% Nordeste ,2% Centro-Oeste ,6% Norte ,3% Total Brasil ,0% Quadro 1 Perfil da distribuição dos leitos de UTI no Brasil Fonte: AMIB (2012). A gestão das doenças crônicas e degenerativas parece crucial para redução dos gastos elevados (KANAMURAI; VIANA, 2007). Conhecer a demanda regional dos idosos pelos serviços de terapia intensiva, a sua oferta, o custo médio dessas internações é fundamental na elaboração de projetos envolvendo

31 30 reorientação da estrutura do sistema, ampliação, criação de novos serviços e, principalmente, implementação de políticas para promoção de saúde e prevenção de doenças nesse grupo, identificando as condições crônicas e agudas 8 que o conduzem aos altos gastos com a assistência médica e desviá-lo dessa trajetória. A dinâmica dos gastos com o tratamento da saúde dos idosos dependerá crucialmente se os anos a mais de vida serão saudáveis ou de doenças e dependência (BANCO MUNDIAL, 2012). O desenvolvimento de políticas públicas relacionadas à vida saudável envolvendo alimentação, prática de atividades físicas, redução do consumo do tabaco são fundamentais para diminuir a demanda por atendimento hospitalar no futuro e garantir a sustentabilidade do sistema de saúde público e privado. 8 Doença aguda: de início súbito e evolução rápida.

32 31 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA A população brasileira vem passando por um processo de transição demográfica caracterizada por uma queda das taxas de mortalidade a partir da década de 1940 e redução da taxa de fecundidade no final da década de 1960 e início da década de 1970, provocando mudanças sobre o ritmo de crescimento populacional e da sua estrutura por idade e sexo, traduzindo-se por uma maior proporção de idosos na população (RIBEIRO; SCHRAMM, 2004). O formato tipicamente triangular da pirâmide populacional, com uma base alargada está cedendo lugar a uma pirâmide populacional com base mais estreita e vértice mais largo característico de uma sociedade em acelerado processo de envelhecimento, como demonstra a Figura 2 (BRASIL, 2006). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2011), atualmente existem no Brasil aproximadamente 19 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, o que representa pelo menos 10% da população brasileira (BRASIL, 2010). Segundo projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), no período de 1950 a 2025, o grupo de idosos no país deverá ter aumentado quinze vezes, enquanto a população total em cinco. Dessa forma, o país ocupará o 6º lugar quanto ao contingente mundial de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade (BRASIL, 2010). O país continuará galgando anos na vida média de sua população, alcançando em 2050 o patamar de 81,29 anos, basicamente o mesmo nível atual da Islândia (81,80), Hong Kong-China (82,20) e Japão (82,60) (IBNEURO, 2012).

33 32 Figura 2 Pirâmides etárias derivadas da projeção para a população brasileira em Fonte: IBGE (2008). O envelhecimento populacional e a longevidade têm trazido novos desafios à saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento. Enquanto a população mundial cresce à taxa de 1,7% ao ano, a população de idosos aumenta 2,5% nesse mesmo período (SCHEIN; CESAR, 2010). Inclusive, não só a população brasileira está envelhecendo, mas a proporção da população mais idosa, ou seja, de 80 anos ou mais de idade, também está aumentando comparativamente.

34 33 Figura 3 Pirâmide etária brasileira de 2010 Fonte: < É importante destacar, no entanto, as diferenças existentes em relação ao processo de envelhecimento entre os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento. Enquanto nos primeiros o envelhecimento ocorreu de forma lenta e associado à melhoria nas condições gerais de vida, naqueles em desenvolvimento esse processo vem ocorrendo de forma rápida, sem que haja tempo de uma reorganização social e de saúde adequada para atender às novas demandas emergentes (BRASIL, 2006). Há uma correlação direta entre os processos de transição demográfica e epidemiológica. De um modo geral, a queda inicial da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenças infecciosas e tende a beneficiar os grupos mais jovens da população. Esses sobreviventes passam a conviver com fatores de risco para doenças crônico-degenerativas e, na medida em que cresce o número de idosos e aumenta a expectativa de vida, tornam-se mais frequentes as complicações dessas moléstias. Dessa maneira, modifica-se o perfil de saúde da população: ao invés de processos agudos que se resolvem rapidamente por meio da cura ou do óbito, tornam-se predominantes doenças crônicas 9 e suas complicações, que implicam em décadas de utilização dos serviços de saúde. A transição epidemiológica 9 Doença crônica tem evolução lenta e de longa duração, de caráter irreversível e resistente aos tratamentos propostos.

35 34 caracteriza-se pela mudança em longo prazo dos padrões de morbidade, invalidez e morte que acometem uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas (CHAIMOWICZ, 1997). No Brasil, essa transição não se resolve de maneira clara, criando uma situação em que há uma superposição entre doenças transmissíveis que recrudescem e as crônico-degenerativas que aumentam proporcionalmente ao envelhecimento populacional. Além disso, apresenta diversidades quanto às características epidemiológicas nas diferentes regiões dentro do próprio país. Figura 4 Proporção (%) de pessoas de 60 anos ou mais de idade que declararam sofrer algum tipo de doença crônica Brasil 2008 Fonte: IBGE (2010). Em sua grande maioria, os sistemas foram estruturados para atender às condições agudas de saúde. Dessa forma, historicamente foram privilegiados os serviços de atendimento em urgências e emergências, voltados para os eventos agudos, com o objetivo de curar os doentes. Doenças crônicas, entretanto, demandam cuidados prolongados, pois não são passíveis de cura (ANS, 2012). Região Grupo Etário Habitantes % Habitantes % Habitantes % Norte , , ,82 Nordeste , , ,28 Sudeste , , ,86 Sul , , ,00 Centro-Oeste , , ,81 Brasil , , ,79 Quadro 2 Participação dos grupos etários na população total das regiões brasileiras, 2010 Fonte: Zanon (2012).

36 35 O Brasil está atualmente em vigência do chamado bônus demográfico, que representa o período na transição demográfica de um país quando a proporção de pessoas com força de trabalho é muito maior do que a população dependente. Assim, o país precisa aproveitar a oportunidade atual e se preparar para as mudanças estruturais que irá encontrar nas próximas décadas. A razão de dependência, que tem declinado desde 1965, atingirá seu valor mínimo em 2020, quando então começará a subir (BANCO MUNDIAL, 2012). 2.2 SAÚDE SUPLEMENTAR O sistema de saúde possui três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis municipal, estadual e federal, incluindo os serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas formas com recursos públicos ou privados; e o subsetor de saúde suplementar, com diversos tipos de planos privados de saúde e de apólices 10 de seguro (PAIM et al, 2011). Os componentes público e privado do sistema são distintos, mas estão interligados, e os cidadãos podem utilizar atendimentos de todos os três subsetores, dependendo da disponibilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento. A demanda por planos e seguros de saúde privados vem principalmente de trabalhadores de empresas públicas e privadas que oferecem tais benefícios a seus funcionários. Em 1998, 24,5% da população brasileira possuíam um seguro de saúde dos quais 18,4% eram planos privados e 6,1% para funcionários públicos. Essa proporção veio crescendo para 26% em 2008 e, em 2009, ocasionou rendimentos de R$ 63 bilhões (cerca de US$ 27 bilhões). O mercado de planos e seguros de saúde privados se concentra na Região Sudeste, onde estão instaladas 61,5% das empresas de saúde e são realizados 65,5% de todos os contratos. A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de saúde privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) é provida por empresas comerciais (PAIM et al, 2011). 10 Apólice documento que formaliza o contrato de seguro, estabelecendo os direitos e as obrigações da sociedade seguradora e do segurado e discriminando as garantias contratadas (SUSEP, 2014).

37 36 Tabela 2 Variação (%) trimestral e anual do número de beneficiários e taxa de cobertura (%) segundo grandes regiões mar/2014 Fonte: Elaborado pelo IESS (2014), a partir de informações da NACISS Breve histórico Surgido a partir do desenvolvimento da indústria automobilística no Brasil, o serviço suplementar de saúde acabou despertando o interesse de trabalhadores brasileiros, dada a dificuldade em relação à oferta de saúde. As primeiras empresas surgiram ainda na década de 1940, baseadas na captação de recursos de empregados e empregadores. Podem ser citados como exemplos a criação da Caixa de Assistência do Banco do Brasil (Cassi) e a Assistência Patronal, para os Institutos de Aposentadorias e Pensões dos Industriários, os antigos IAPIs e atual GEAP, assistência médica de muitos dos organismos da administração pública federal direta. Antecederam os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), ainda na década de 1930 (OLIVEIRA, 2011). Na década de 1950, surgiram os serviços destinados exclusivamente aos funcionários públicos estaduais e que não tinha a proteção da previdência social, sendo que esses sistemas possuíam serviços próprios ou trabalhavam na modalidade de ressarcimento de despesas de serviços médicos e odontológicos (OLIVEIRA, 2011). Na década seguinte, o governo militar unificou os institutos de aposentadorias e pensões, criando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) com o objetivo de prestar serviços de saúde pública acessíveis somente ao cidadão empregado ou que contribuísse para o sistema, gerando cada vez mais carência na população em geral que não participava do sistema. O governo estimulou o chamado convênio-empresa, sendo esse fato considerado o marco da expansão do setor de saúde suplementar (OLIVEIRA, 2011). Assim, houve um estímulo do processo empresarial da medicina com os convênios médicos entre empresas empregadoras e cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo, mediados pela previdência social (BRASIL, 2002). As redes assistenciais próprias das

38 37 empresas médicas foram se organizando e, diante da resistência por parte dos médicos à perda de autonomia, tornaram-se compradoras de serviços através do credenciamento de profissionais, laboratórios e hospitais. Vale destacar a entrada de grandes seguradoras no ramo da saúde que, quando iniciaram sua operação, em 1976, só estavam autorizadas a operar planos de reembolso. As seguradoras oferecem redes abertas de prestação de serviços médicos por intermédio do sistema de reembolso dos serviços prestados por médicos e/ou hospitais que são de livre escolha dos clientes. Posteriormente, puderam adotar como recurso adicional, uma rede referenciada de profissionais médicos e entidades hospitalares, embora a legislação ainda não lhes permitisse a manutenção de serviços próprios de atendimento médico-hospitalar (ARANTES, 2004). A Superintendência de Seguros Privados (Susep) 11 autoriza a seguradora a funcionar no Brasil como tal e, recebendo o prêmio, deve assumir o risco 12 e garantir a indenização em caso de ocorrência de sinistro 13, amparado pelo contrato. Na esteira da evolução do sistema de saúde nacional brasileiro, cabe mencionar a integração do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), com o Ministério da Saúde, em 1993, representando a fusão entre a medicina previdenciária e a saúde pública que objetivou uma visão mais ampliada de promoção da saúde, o que acabou por não acontecer (OLIVEIRA, 2011). O Sistema Único de Saúde (SUS), assim como se conhece hoje, foi criado pela Constituição de 1988 para que toda a população brasileira tivesse acesso à saúde pública (OLIVEIRA, 2011) Cenário nacional e internacional A saúde suplementar no Brasil cresceu consistentemente nos últimos anos e o país ocupa lugar de destaque no cenário mundial. O mercado de planos de saúde brasileiro é o segundo maior do mundo, oferecendo cobertura para 71,7 milhões de beneficiários e movimentando um volume financeiro 11 A Susep é o órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro (SUSEP, 2014). 12 Risco evento futuro e incerto, de natureza súbita e imprevista, independente da vontade do segurado, cuja ocorrência pode provocar prejuízos de natureza econômica (SUSEP, 2014). 13 Sinistro ocorrência do risco coberto, durante o período de vigência do plano de seguro (Resolução CNSP 117/04) (SUSEP, 2014).

39 38 equivalente a US$ 44,7 bilhões em 2011 último ano com dados consolidados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Gráfico 8 Taxa de cobertura de planos de saúde por faixa etária Brasil, 2010 Fonte: ANS (2010). Nos Estados Unidos, país que possui o maior mercado do mundo, mais de 80% da população tem plano privado de saúde, seja coletivo, individual ou público, neste último caso mantido pelo Estado e administrado por operadoras privadas (ABRAMGE, 2014). O financiamento direto do setor público ao sistema de saúde norte-americano provê apenas a cobertura parcial dos gastos dirigidos aos idosos através do Medicare, aos indigentes, por meio do Medicaid, e às crianças de baixa renda, pelo Children s Health Insurance Program (Programa de Seguro de Saúde para Crianças). Um número significativo de cidadãos americanos não dispõe de seguro privado, pois não se inclui nessas condições (BRASIL, 2002). A cobertura pública do Estado restringe-se a alguns poucos programas de assistência especial para idosos e deficientes, pessoas de baixa renda, além de programas de pesquisas, vacinas e educação. Os demais cidadãos, para terem cobertura, se valem de serviços particulares, quando podem pagar ou tem cobertura de planos privados de saúde de acordo com sua situação laboral. (OLIVEIRA, 2011). O modelo de saúde americano foi objeto de veiculação na mídia mundial em razão das reformas que foram desenvolvidas pelo presidente americano, Barack Obama. Entre elas, a mudança da legislação para maior benefício dos usuários, como a eliminação do conceito de

40 39 doença preexistente e a proibição do cancelamento unilateral da apólice por parte das seguradoras. Nos Estados Unidos, o seguro de saúde era considerado da mesma forma que o seguro de automóvel, ou seja, com limitações severas (OLIVEIRA, 2011). A reforma do sistema americano também ampliou a cobertura para os norteamericanos, expandindo o plano de saúde do governo para os pobres, impondo novas taxas aos mais ricos e proibindo práticas de seguradoras, como se recusar a atender pessoas com problemas médicos já existentes (O ESTADÃO, 2011). Completam a lista dos 10 países que contam com mercado de planos de saúde mais maduros: a França, a Alemanha, a África do Sul, o Canadá, a China, o Japão, a Espanha e a Austrália. Na França, Canadá, Japão e Espanha a cobertura de serviços de saúde é pública, cabendo às operadoras de planos de saúde complementar o atendimento público, oferecendo serviços que não são garantidos pelo governo (ABRAMGE, 2014). A África do Sul possui modelo semelhante ao brasileiro. As assistências pública e privada caminham paralelamente e a população com plano de saúde alcança 20% do total de habitantes (no Brasil, essa taxa já ultrapassa 25%) (ABRAMGE, 2014). Na Alemanha e na Austrália, onde a cobertura de planos privados atinge 14% e 50% da população, respectivamente, todos podem optar entre o acesso aos sistemas público ou privado. Em ambos os países o governo retorna parte da mensalidade paga pelo beneficiário, pois entende que a adesão ao sistema privado desonera o sistema público de saúde (ABRAMGE, 2014). No Peru, a Carta de 1984 estabelece condição à saúde semelhante ao nosso sistema, porém, lá predomina a comercialização do modelo seguro-saúde, com condições estabelecidas em apólices, como normalmente se conhece no mercado brasileiro de seguros (OLIVEIRA, 2011). O Chile tem um modelo de saúde bastante diferenciado, em que o cidadão pode escolher entre o serviço público ou o serviço privado e dirigir a quem vai pagar para a obtenção da cobertura, tendo a legislação daquele país ênfase nos programas de prevenção da saúde, porém enfrentando problemas similares aos existentes no Brasil, em relação às limitações de coberturas assistenciais (OLIVEIRA, 2011).

41 40 Gráfico 9 Beneficiários de planos de saúde por tipo de contratação Fonte: Abramge (2014). A população coberta por plano de saúde médico-hospitalar cresceu em ritmo forte no Brasil, adicionando por ano cerca de dois milhões de novos usuários no sistema de saúde suplementar. Com esse forte ritmo de crescimento, o número de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares se aproximou do total da população inglesa, que possui cerca de 53 milhões de pessoas cobertas pelo sistema público de saúde, National Health Service (NHS) (ABRAMGE, 2014). Gráfico 10 Taxa média de crescimento em 12 meses de beneficiários de planos médicohospitalares 2011 a 2014 Fonte: Abramge (2014).

42 41 Apesar dos avanços, dados mais recentes mostram redução na taxa de crescimento do mercado. Esse desempenho pode ter sido influenciado pelo desaquecimento do mercado de trabalho e perspectivas negativas da economia brasileira para este e o próximo ano. Desse modo, apesar da taxa de crescimento anual de beneficiários em planos médico-hospitalares ter se mantido em 4,7% nível elevado se considerados os períodos anteriores, o crescimento trimestral foi de apenas 0,3% no 1º tri/2014, em relação ao 4º tri/2013, evidenciando a queda na comercialização de novos planos de saúde no período (ABRAMGE, 2014). Gráfico 11 Desempenho do mercado de planos médico-hospitalares por modalidade da operadora Fonte: Abramge (2014). Em 2013, de cada R$ 100,00 recebidos pela operadora a título de mensalidade de plano, R$ 83,70 foram utilizados para custear despesas médico-hospitalares do grupo de pessoas asseguradas (sinistralidade 14 de 83,7%). Para o mercado de saúde suplementar, a expectativa continua sendo de crescimento do número de beneficiários de planos de saúde, mas a taxa deve estar mais próxima daquela verificada em 2009 (2,9%), ano da crise financeira, do que o registrado em 2013 (4,8%) (ABRAMGE, 2014). 14 Sinistralidade mede a relação entre os custos da assistência médico-hospitalar e a receita da operadora em um determinado período (ABRAMGE, 2014).

43 Modalidades de operadoras e contratos As operadoras privadas de saúde médico-hospitalar são divididas nas seguintes modalidades: medicina de grupo, autogestão, cooperativa médica, filantrópica e seguradora. Segundo dados de março de 2014 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as cooperativas médicas concentram o maior número de beneficiários, algo próximo a 37% do mercado, seguidas pelas medicinas de grupo, com 35,7%, seguradoras, 14,1%, autogestões, 10,6% e filantrópicas, 2,6% (ABRAMGE, 2014). Existem os planos individuais ou familiares contratados pela pessoa física diretamente com a operadora que vende planos individuais e dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante, devido ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Os padrões de seguro diferenciam-se em função do tipo de acomodação hospitalar, dos coeficientes de reembolso de honorários médicos e da abrangência da rede referenciada contratada. Os planos de seguro-saúde que se adéquam às necessidades e ao perfil de cada cliente oferecem habitualmente cobertura nos segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia ou hospitalar sem obstetrícia, cobertura de despesas relativas a consultas, exames simples e especiais, terapias, tratamentos ambulatoriais e internações clínicas ou cirúrgicas, abrangência geográfica nacional ou municipal, contemplando rede referenciada de clínicas, consultórios e hospitais, opção de acomodação em quarto individual ou enfermaria (ANS, 2014) Diferenciação do prêmio entre faixas etárias O consumo individual de serviços de saúde exibe duas características fundamentais: incerteza e distribuição não uniforme dos gastos ao longo do tempo. Dessa forma, os indivíduos não preveem quando ficarão doentes e, por outro lado, o acesso aos serviços de saúde pode determinar elevado volume de gastos. Na maior parte dos casos, as probabilidades individuais de estar doente são independentes, isto é, o risco individual é independente do risco agregado associado àquela população. Assim, do ponto de vista do bem-estar social, é melhor para os indivíduos se associarem, realizando a divisão do risco entre todos aqueles que

44 43 compõem a população. O agente intermediador dessa divisão de risco é a seguradora (ANDRADE, 2000). Gráfico 12 Receitas, despesas assistenciais e sinistralidade de operadoras médicohospitalares semestral, 2003 a 2014 Fonte: Elaborado pelo IESS (2014), a partir de informações da NACISS. Habitualmente, as operadoras cobram prêmio de risco, calculado em função dos gastos esperados (ANDRADE, 2000). A legislação brasileira vigente estabelece faixas etárias para a variação dos preços dos planos e limita o valor cobrado na última faixa (acima de 59 anos) a 6 vezes o valor da primeira faixa (até 17 anos). Contratos celebrados até 31/12/2003 seguem faixas etárias diferentes e contratos celebrados até 31/12/1998 (anteriores à lei nº 9.656/98) seguem as faixas e percentuais de variação previstos nos respectivos instrumentos (FIPECAFI, 2009). Para indivíduos acima de 59 anos de idade, há o chamado community rating puro todos os indivíduos segurados pagam o mesmo prêmio, independentemente do risco que eles geram ao plano de saúde (ABRAMGE, 2014). A impossibilidade de discriminação dos beneficiários 15 segundo o grau de risco resulta em seleção adversa de consumidores. Ao ofertar o seguro com prêmio 16 baseado no risco médio da população, a operadora atrai apenas os beneficiários com risco superior ao médio, o que configura seleção adversa de consumidores (ANDRADE, 2000). Isso altera o perfil de 15 Beneficiário pessoa física ou jurídica a favor da qual é devida a indenização em caso de sinistro (SUSEP, 2014). 16 Prêmio importância paga pelo segurado ou estipulante/proponente à seguradora para que esta assuma o risco a que o segurado está exposto (SUSEP, 2014).

45 44 risco do grupo segurado, aumentando o custo do plano e, assim, afasta ainda mais os consumidores de menor risco da contratação. A sustentabilidade econômico-financeira de longo prazo do mercado de planos de saúde depende da adequada relação entre os riscos e os prêmios cobrados (FIPECAFI, 2009). Gráfico 13 Contribuição relativa (%) de grupos etários selecionados para o número total de beneficiários dez/2008 a mar/2014 Fonte: Elaborado pelo IESS (2014), a partir de informações da NACISS Relação comercial entre hospitais e operadoras de planos de saúde A relação comercial entre hospitais e operadoras de planos de saúde formaliza contratos complexos que variam e dependem da influência que o hospital ou a operadora detém na sua região de atuação. As dimensões continentais do território brasileiro definem situações bem distintas nessa relação comercial, pois nos grandes centros urbanos, principalmente nas capitais da Região Sudeste, está localizada a maioria das indústrias farmacêuticas do país. Seguindo a tendência da indústria como um todo, também existe grande diversidade de operadoras e hospitais. A proximidade dos centros produtores e distribuidores de materiais e medicamentos e a concorrência entre os prestadores dos serviços influenciam as regras de determinação dos preços.

46 45 Tabela 3 Taxa de internação de beneficiários e gasto médio por internação, por tipo de contratação, segundo modalidade da operadora Brasil, Fonte: Elaborado pelo IESS (2014), a partir de informações da NACISS. As operadoras contratam os prestadores, acordando a remuneração dos serviços médico-hospitalares executados por tabelas de honorários e procedimentos médicos. As tabelas de referência que definem os valores praticados para a remuneração dos medicamentos é o Brasíndice 17, e a praticada para os materiais é a Simpro 18. Entretanto, pela limitada abrangência dos itens nelas contidos, remetem ao apoio de tabelas complementares acordadas entre as operadoras e os hospitais. Os hospitais costumam ter suas próprias tabelas para valores de diárias hospitalares e outras taxas, conforme sua hotelaria e a complexidade de recursos (salas cirúrgicas, terapias e outros). Com o crescente aumento dos custos assistenciais, alguns modelos de remuneração têm sido trazidos e utilizados no Brasil, com o intuito de contenção das demandas por recursos em saúde. Serão apresentados, a seguir, as formas de contratação da rede prestadora: 17 Brasíndice nesta tabela, constam os medicamentos com seus respectivos valores. Nela também são encontrados os contrastes e alguns materiais. 18 Simpro tabela em que constam os valores de materiais, por fabricante. Esses preços são apresentados nos valores comerciais, porém os prestadores de serviço poderão acrescentar sobre este valor uma taxa de comercialização, desde que esteja contratada. O valor mais frequente é de 30% de comercialização.

47 46 1) Fee-for-service Neste modelo, o prestador tem autonomia para decidir os procedimentos julgados necessários para o tratamento do beneficiário e a remuneração do prestador ocorre conforme os serviços efetuados. 2) Pacotes de serviços O prestador tem maior participação no risco e no compartilhamento do custo com a operadora contratante. Vários serviços, diárias, procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que geralmente é utilizado para contratar prestadores hospitalares em determinados tipos de procedimentos e prontos-socorros. A operadora tem melhor previsibilidade das despesas, devido ao valor fixo e o prestador precisa ter melhor gerenciamento da assistência que presta ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas neste procedimento acordado. 3) Capitation O prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento dessa população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos em saúde. O risco arcado pelo prestador é maior e necessita de maior controle tanto por parte da operadora quanto do prestador. (ESCRIVÃO JÚNIOR, 2007). Ao remunerar o hospital contratado pelos serviços médico-hospitalares prestados aos seus beneficiários, a operadora o faz com um sacrifício financeiro, gasto esse representado pela entrega ou promessa de entrega de ativos, normalmente dinheiro.

48 47 3 VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH) O índice VCMH é uma variação de custo, composto tanto pela variação do preço médio por procedimento, quanto pela variação da frequência de utilização, o que o diferencia dos índices de inflação geral ao consumidor (LARA; LEITE, 2014). A inflação geral ao consumidor é um indicador do aumento dos preços de uma determinada cesta de produtos e serviços em um determinado país ou região (LARA; LEITE, 2014). O índice VCMH é sistematicamente acima da inflação geral em todos os países observados, ratificando um fenômeno mundial. Os maiores descolamentos entre os índices analisados são os seguintes: Na Ásia: China, em 2009, com VCMH 10,8 pontos percentuais (p.p.), maior que a inflação geral; e Indonésia, em 2012, com 9,7 p.p. de diferença. Gráfico 14 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países da Ásia 2009 a 2012 (por projeção) Fonte: IESS (2014). No Oriente: Emirados Árabes, para os períodos de 2010 a 2012, com a diferença de 10 p.p. do VCMH para a inflação geral.

49 48 Gráfico 15 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países do Oriente e África 2009 a 2012 (por projeção) Fonte: IESS (2014). Na Europa: Irlanda para o período de 2009 (13,7 p.p.), seguido pelo Reino Unido, com a diferença próxima de 7 p.p. para os períodos de 2009, 2010 e Gráfico 16 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países da Europa 2009 a 2012 (por projeção) Fonte: IESS (2014).

50 49 Na América: Chile, em 2009, com a diferença de 12,4 p.p, seguido do Canadá, em 2009 (diferença de 12,2 p.p.) e EUA, em 2012 (9,7 p.p.). No Brasil a diferença ficou entre 5,4 p.p. (2011) e 6,6 p.p (2012). No Brasil, quando se compara com índices locais, O VCMH/IESS e a inflação geral ao consumidor (IPCA/IBGE) estão descolados em 9,6 p.p., para o período de 2012 em relação a Gráfico 17 Indicadores de inflação, VCMH, em porcentagem, segundo países das Américas 2009 a 2012 (por projeção) Fonte: IESS (2014). Observa-se que o índice VCMH é sistematicamente acima da inflação geral em todos os países observados, ratificando um fenômeno mundial. Esse descolamento é justificado principalmente em virtude da incorporação de novas tecnologias e do processo natural de envelhecimento da sociedade, fatores esses que aumentam tanto a frequência de utilização quanto o preço dos serviços e, consequentemente, aumentando os custos em saúde em um ritmo maior do que a inflação geral ao consumidor (LARA; LEITE, 2014).

51 Gráfico 18 Variação dos custos médico-hospitalares/iess e do IPCA Fonte: IESS (2014). 50

52 51 4 INOVAÇÃO TECNOLÓGICA Deve-se destacar que, juntamente com a transição do perfil demográfico e epidemiológico da população, a incorporação de tecnologias no setor de saúde suplementar é apontada na literatura como um dos principais fatores associados à elevação dos gastos com saúde (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2009). A incorporação de novas tecnologias médicas é um fator que encarece a saúde. Nos Estados Unidos, estima-se que entre 27% e 48% do crescimento dos gastos com saúde desde 1960 tiveram por motivo a implantação das novas tecnologias nesse setor (SMITH et al, 2009). As tecnologias podem ser classificadas em três categorias: (i) as que trazem grandes benefícios a baixo custo (por exemplo, antibióticos); (ii) as que trazem benefícios substanciais para alguns, mas não a todos (por exemplo, angioplastia); (iii) as tecnologias caras e que trazem pouco benefício ao paciente ou possui baixo nível de evidência científica (por exemplo, cirurgia de artrodese de coluna para dor lombar) (SKINNER, 2013).

53 52 5 CONTABILIDADE DE CUSTOS A contabilidade é a ciência que estuda e controla o patrimônio das entidades, mediante o registro, a demonstração expositiva e a interpretação dos fatos nele ocorridos, com o fim de oferecer informações sobre sua composição e variação, bem como sobre o resultado econômico, decorrente da gestão da riqueza patrimonial (FRANCO, 1997). O estudo dos custos passa a ser dimensionado de forma mais apropriada com o surgimento da contabilidade de custos. Essa disciplina nasce no contexto da revolução industrial, com o propósito de elaborar um inventário em um determinado período operacional, procurando identificar os valores dos produtos fabricados e vendidos. A partir da Primeira Guerra Mundial, com o incremento do processo produtivo, aumento da concorrência entre empresas e a escassez de recursos, surgiu a necessidade de aperfeiçoar os mecanismos de planejamento e controle das empresas. Nesse cenário, as informações relativas aos custos, apresentadas sob forma de relatórios, seriam um grande subsídio para o controle e planejamento empresarial. Diante de tal fato, a contabilidade de custo tornou-se um grande sistema de informações gerenciais. O aparecimento e a evolução da informática permitiram avanços significativos no campo da contabilidade de custos, destacando a importância dos sistemas de processamento eletrônico de dados 19 para a apuração, com rapidez e maior confiabilidade, dos resultados obtidos (MATTOS, 2009). Inicialmente, a contabilidade de custos era voltada apenas para a avaliação dos estoques e determinação do resultado do período. O trabalho da contabilidade era relativamente simples, não havia distinção entre os estoques de matérias-primas, produtos em processo e produtos acabados. O custo das mercadorias vendidas (CMV) era determinado através da verificação dos estoques e das compras do período (ABBAS, 2001). Os sistemas convencionais de contabilidade de custos foram desenhados para épocas anteriores, quando a mão de obra direta e os materiais eram os fatores de produção determinantes, a tecnologia era estável, as despesas indiretas apoiavam o processo produtivo e existia um número limitado de produtos (BRIMSON, 1996). A contabilidade de custos é a parte integrante na administração de uma empresa hospitalar, proporcionando registros dos custos da produção médica, das despesas administrativas, comerciais, financeiras, tributárias, permitindo a avaliação dos resultados por meio da análise comparativa destes com padrões de custos previamente estabelecidos. Tal 19 Dado é qualquer indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade.

54 53 contabilidade também auxilia na concretização das funções administrativas de planejamento, de organização e de controle, essencial aos objetivos de gerar serviços médicos com o menor custo possível e nível máximo de qualidade (MARTINS, 2002). A análise de custos hospitalares foi introduzida no Brasil por Campos, em janeiro e fevereiro de 1953, e posteriormente desenvolvida com Luiz Oswaldo Fernando, em 1965 e 1971, como explica Falk (2001). Em 1965, foi realizado um primeiro curso sobre contabilidade de custo hospitalar no Brasil (LEONE, 1998). Em 1988, a Secretaria Nacional de Programa Especial de Saúde, do Ministério da Saúde, elaborou o Manual de Apuração de Custos Hospitalares que descreve a sistemática de apuração de custos baseada no método de centro de custos e no custeio por absorção. Com o objetivo de implantar medidas corretivas para um melhor desempenho das unidades hospitalares ligadas ao Ministério da Saúde, esse manual visa a redefinição de prioridades assistenciais, o aumento da produtividade, o melhor uso de recursos ou outras medidas administrativas (BRASIL, 1988). 5.1 MÉTODOS DE CUSTEIO Os métodos e estilos de gerência tiveram de ser reexaminados para serem adaptados aos novos cenários. A contabilidade de custos, como ferramenta administrativa, teve que rever seus critérios, seus conceitos, para produzir informações mais precisas, que dessem sustentação às muitas decisões gerenciais sobre novas alternativas de produção e de controle que deviam fazer face à concorrência. Surgiu, então, o critério de custos baseados em atividades (activity-based costing ABC), que veio para atender a essas novas demandas. A metodologia de elaboração de custos, conhecida como custos baseados em atividades, não é uma alternativa nova de contabilidade de custos para as empresas na área de saúde. Na realidade, trata-se de uma nova abordagem de como observar a realização das atividades dentro da empresa. Ao gerar os relatórios da empresa, o gestor de custos deve estar atento para que os custos de um setor não interfiram em outro. Isso demonstra a necessidade de alocar os custos aos departamentos correlatos de forma racional (CABRAL, 2004). Entre os métodos para realizar a mensuração de custos estão os por absorção, direto e o baseado em atividades (ABC). Todos, de maneira geral, apresentam limitações na sua função de mensurar custos. Essas limitações são oriundas principalmente pela dificuldade de

55 54 alocar custos indiretos de forma objetiva a produtos e serviços produzidos ou realizados durante o período (MARQUES, 2011). O custeio por absorção é o método em que todos os custos de fabricação, diretos ou indiretos, fixos ou variáveis, relevantes ou não, são conferidos à produção (LEONE, 2004). Assim, os gastos não fabris são excluídos. O método é válido para a apresentação de demonstrações financeiras e obedece à legislação (CREPALDI, 2009). O método de custeio direto ou variável não debita da produção os custos fixos, indiretos, comuns e gerais de fabricação. Além disso, embora difundido, o método não é muito utilizado, pois não é aceito pelo fisco (LEONE, 2004). O tema contabilidade de custo hospitalar recebeu destaque após a virada do milênio. Inclusive, entre os anos de 2000 e 2001, foram apresentados 75% dos trabalhos dedicados à aplicação da metodologia de elaboração de custos por atividades: activity-based costing ou simplesmente ABC. Tal metodologia é adequada para organizações complexas, em que os produtos consomem os recursos de forma muito heterogênea. As entidades hospitalares parecem ser bons exemplos desse tipo de organizações (SILVA, 2002). O ABC oferece níveis de detalhamento do processo de prestação de serviço hospitalar mais elevado do que nos sistemas tradicionais de custos e consegue perceber melhor o uso dos recursos durante o atendimento, auferindo, consequentemente, o custo de cada paciente com maior precisão, sendo considerado um instrumento de apoio à decisão na área hospitalar (BITTENCOURT, 1999). A maioria das complexas unidades hospitalares sofre em busca de um sistema de custos que seja ideal para cada tipo de hospital, conforme sua vocação específica (MARQUES, 2011). 5.2 GESTÃO DE CUSTOS NAS ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES A gestão de custos nas organizações hospitalares possibilita melhorar a comunicação entre agentes interessados, comparar desempenho e objetivos, analisar possibilidades de redução de custos e evidenciar ineficiências de produtos e processos, fornecendo subsídios para melhor negociação dos resultados de produção. Em virtude da existência de inúmeros processos, todos dependentes e interligados, há uma série de dificuldades para modelar e aplicar um método de custeamento, em especial numa instituição hospitalar como um todo (MARQUES, 2011).

56 55 O método do custeio hospitalar por absorção foi utilizado numa época em que medicamentos, materiais médicos e pessoal eram despesas preponderantes. O número de especialidades médicas era reduzido e as instalações e equipamentos médicos, rudimentares. O sistema de custeio por absorção compara os custos reais com os orçados, pressupondo que o hospital possuirá bom desempenho se os custos reais não excederem os orçados (MARTINS, 2002). O diferencial do método ABC é o foco na atividade e como esta consome os recursos (MARTINS, 2003). A utilização desse método pode auxiliar a gestão dos custos nos hospitais e, aplicado na mensuração dos procedimentos médicos, permite sua quantificação, criando unidades de medidas homogêneas, com terminologias usualmente utilizadas por profissionais ligados à área médica e proporciona uma melhor compreensão dos custos por parte dos médicos (MARQUES, 2011). Os custos com relação à sua variabilidade podem ser classificados em (fixos e variáveis) e à sua facilidade de alocação com o serviço médico-hospitalar em (diretos e indiretos) (MARTINS, 1996). Assim, os custos variáveis são todos aqueles que se alteram na proporção direta com a quantidade produzida. Na organização hospitalar, pode-se citar como exemplo destes custos, o número de exames radiológicos, medicamentos, materiais para procedimentos, entre outros. Os custos fixos, ao contrário, permanecem inalterados, apesar da variação na quantidade de atendimentos produzidos, como por exemplo, a energia elétrica gasta com a iluminação do laboratório de análises clínicas, a depreciação e o imposto predial, entre outros. (MARTINS, 1996). Em relação à facilidade de identificação, consideram-se custos diretos todos aqueles aplicados diretamente ao serviço médico-hospitalar. Na maioria das vezes, são facilmente identificados e sua alocação ao serviço não apresenta dificuldades. Considerando como exemplo o ato cirúrgico, em uma organização hospitalar, são custos diretos os salários com funcionários, os medicamentos, os materiais descartáveis e os gases medicinais, entre outros. São custos indiretos todos aqueles que não estão diretamente relacionados com o serviço prestado. São alocados aos ditos serviços, através de estimativas, ou rateios, ou ainda através de rastreamentos. Os exemplos mais comuns são água, energia elétrica, seguros, aluguéis, depreciações, impostos, mão de obra indireta etc. (MARTINS, 1996). No caso das instituições hospitalares, há uma abordagem para calcular o custo das atividades e dos objetos de custeio no sistema ABC, em que a primeira etapa envolve a seleção dos principais recursos, como por exemplo, despesas de enfermagem (recursos

57 56 humanos) e materiais médicos-cirúrgicos (recursos materiais). Destaca-se a necessidade de que os custos devam ser alocados em cada departamento específico. A segunda etapa serve para identificar os procedimentos principais desenvolvidos pelos departamentos e os veículos envolvidos na realização de cada procedimento. A terceira etapa, por sua vez, envolve a definição, com a ajuda do corpo clínico, de caminhos críticos para a realização de certos procedimentos que são baseados nos diagnósticos mais frequentes ou caros. A programação para a realização desses caminhos pode fazer parte do sistema de informação implantado na unidade, de tal forma que uma vez diagnosticado o doente, o fluxo de atividades a ser realizado já começa a ser programado pelo próprio sistema. Na quarta etapa, o resultado dos cuidados prestados é uma função de um processo adequado de diagnóstico e tratamento de cada paciente, individualmente. Essa etapa tem por finalidade comparar resultados alcançados com os custos finais. Cada caso atendido na unidade de saúde pode ter seu custo computado, resultando, em última análise, na soma dos custos dos processos e procedimentos realizados (FALK, 2001). No setor de faturamento 20 do hospital todos os custos necessários à prestação do atendimento ao paciente são custeados e lançados na fatura 21, ou seja, o custo é também um gasto, só que reconhecido como tal, isto é, como custo, no momento da manutenção das condições de execução de um serviço médico-hospitalar. Ao remunerar o hospital contratado pelos serviços médico-hospitalares prestados aos seus beneficiários, a operadora o faz com um sacrifício financeiro, gasto esse representado pela entrega ou promessa de entrega de ativos, normalmente dinheiro. São de importância primordial a confiabilidade e a facilidade de levantamento de dados para propor um método de fácil obtenção e de confiança para custeio 22 base nos âmbitos nacional e internacional (NEGRINI et al,2004). 20 Faturamento a finalidade do setor de faturamento é a de apurar os gastos provenientes do tratamento aos pacientes. As principais atividades desenvolvidas pelo setor faturamento são: o de faturar o prontuário do paciente pós-hospitalização, conferir e, se necessário, corrigir as faturas emitidas, assistir ao auditor médico do convênio e emitir as faturas de cobranças de honorários médicos, gerar e encaminhar as faturas ao convênio e realizar o gerenciamento do setor. Para que as faturas sejam realizadas torna-se necessário a visualização, via sistema informatizado, dos lançamentos feitos por diferentes unidades do hospital, como realização de exames, dispensação de materiais médicos e medicamentos, procedimentos clínicos ou cirúrgicos efetuados (MARQUES, 2011). 21 Fatura documento contábil que comprova a venda de um produto. Como os impostos são cobrados sobre os valores constantes das faturas, elas são documentos que permitem a circulação dos produtos. Sem fatura ou nota fiscal, os produtos devem ser confiscados, pois entende-se que há uma sonegação de impostos (DICIONÁRIO DE ECONOMIA,1985). 22 Custeio ato de apropriar despesas; controle de custos, gastos feitos para manter alguma coisa (SÁ, 1977).

58 ESTUDOS SOBRE CUSTEIO EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE NACIONAIS E INTERNACIONAIS O custeio baseado em atividades aplicado em um estudo de Vargas (2002) na UTI dirigida a três procedimentos específicos (colecistectomia, revascularização do miocárdio e endardectomia) concluiu que em razão das diferentes quantidades de recursos dirigidos às atividades, os custos do paciente-dia da UTI podem ter valores diferentes entre si, bem como em relação aos obtidos com o custeio tradicional. A pesquisa permitiu também demonstrar que, através da utilização do ABC, foi possível conhecer o impacto exercido por cada uma das atividades no custo específico de um caso patológico de internação em uma UTI hospitalar. O estudo de Neri (2006) sobre o custeio ABC na produção e utilização de hemocomponentes, teve por objetivo verificar se o ressarcimento pelo SUS para a realização dessas atividades era compatível. A pesquisa indicou que a automação dos procedimentos com utilização de equipamentos em comodato reduziu os custos com pessoal, com depreciação, diminuindo o valor do custo final. O ABC foi utilizado para determinar os custos de transfusões sanguíneas em pacientes cirúrgicos de dois hospitais americanos e outros dois europeus, Áustria e Suíça. Devido à complexidade do processo foi desenvolvido um software para facilitar a aplicação do ABC. Os resultados do estudo de Shander et al (2010) confirmam que os custos imputáveis por unidade de sangue têm sido subestimados. Nas quatro instituições, os valores ultrapassam os relatados em estudos anteriores. Os autores observam que os custos indiretos contribuíram de 32% a 41% do total das despesas. Na Alemanha, em 2003, os hospitais passaram a ser reembolsados pelo governo, de acordo com os grupos de diagnósticos médicos relacionados. Para alguns estudiosos, essa reforma no sistema de saúde é vista como uma tentativa do governo de agir sobre os princípios de base científica. Anteriormente, o sistema de financiamento hospitalar alemão consistia no pagamento de taxas, diárias e no consumo de materiais médicos e medicamentos e foi abolido na tentativa de aumentar a eficiência no desempenho dos hospitais. A diminuição mais significativa nos custos, com a introdução do pagamento por diagnóstico prospectivo de grupos relacionados (DRGs) se deve ao reembolso das despesas em uma base por tipo de caso. A Alemanha é o primeiro país a utilizar o DRG para pagamentos aos hospitais. A homogeneidade das regras contábeis previstas na legislação alemã pode poupar esforços administrativos para os hospitais e para empresas de seguro saúde e adiciona uma

59 58 alta previsibilidade para o planejamento de ações por parte destas. A introdução de DRGs pode ser vista como um ato de política baseada em evidências (LUNGEN; LAPSLEY, 2003). A política de saúde pública instalada pelo governo do Paquistão repassa verbas para as instituições hospitalares com base no custo por dia de internação, cabendo aos pacientes a complementação dos valores que extrapolam o montante subsidiado (SAGHEER, 2000). Com base no método de custeio por absorção para a determinação do custo médio do leito/dia, pesquisadores perceberam que os recursos disponíveis pelo governo não eram suficientes para fornecer cuidados adequados. Então, identificaram que os gastos excedentes arcados pelos usuários foram para a aquisição de medicamentos, realização de exames laboratoriais, transporte e alimentação. As metodologias de custeio utilizadas por diferentes instituições europeias tentam descrever os componentes básicos de um método padronizado que possa ser aplicado em toda a Europa. O objetivo é trocar informações entre diferentes instituições, visando comparar resultados com os valores obtidos no custo por dia de internação. A diversidade de métodos de custeio utilizados resultou em fraca validação e incapacidade de se comparar os resultados entre essas avaliações (NEGRINI et al, 2004). Uma metodologia de custeio padronizada facilitaria comparações, incentivaria avaliações econômicas e, consequentemente, auxiliaria no processo de tomada de decisão no que diz respeito à alocação eficiente de recursos. A metodologia padronizada é necessária para medir os custos com precisão (NEGRINI et al, 2004). Uma lista de custo foi introduzida no Canadá. Essa é uma lista de serviços associados aos custos e permite a comparabilidade entre os estudos de diferentes instituições (JACOBS et al, 2002). No Canadá, a lista é apenas local, mas uma abordagem semelhante poderia ser utilizada como ponto de partida para o desenvolvimento de uma metodologia de custos internacionais (NEGRINI et al, 2004). O modelo chamado time-driven activity-based costing (TDABC) ou ABC por tempo orientado, desenvolvido por Kaplan e Anderson, que reside no uso de equações para estimar o tempo gasto em cada atividade, foi utilizado na Bélgica para mostrar como o TDABC pode incluir vários drivers, simplificando o cálculo das equações de tempo dos processos e oferecendo um custo mais preciso do que o obtido com o ABC tradicional (DEMEEREC; STOUTHUYSENA; ROODHOOFT, 2009).

60 59 6 JUSTIFICATIVA As mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população brasileira acarretam um crescimento dos gastos com tratamentos médicos e hospitalares. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior, devido à multiplicidade de patologias, quando comparada a outras faixas etárias (IBGE, 2009). Nesse cenário, justifica-se a preocupação com o amparo logístico ao idoso grave (FEIJÓ et al, 2006). Conhecer os gastos da população com 60 anos ou mais com as internações em UTIs e identificar os diagnósticos que motivaram tais hospitalizações são ações que podem contribuir no gerenciamento econômico do suporte intensivo para essa população. O tempo médio de permanência hospitalar, o custo médio e o per capita das internações da população idosa são dados que assumem relevância cada vez maior no âmbito do setor da saúde. O conhecimento dos diferenciais entre as faixas etárias internadas nas UTIs pode ser importante na construção de políticas públicas e privadas focalizadas, pois a redução no número de internações e no tempo de permanência hospitalar 23 pode ser uma solução para a contenção dos custos e por decorrência dos gastos. O conhecimento do gasto regional é de fundamental importância na elaboração de projetos envolvendo maior capacidade de planejamento do futuro da assistência à saúde, tornando mais complexa a rede assistencial e repensando o modelo de atenção à saúde, preparando-se para o grande crescimento da população idosa nas próximas décadas. 23 Tempo de permanência hospitalar representa o tempo, em dias, que o paciente fica internado no hospital.

61 60 7 OBJETIVOS 7.1 OBJETIVO GERAL Conhecer os gastos com as internações decorrentes das três patologias mais frequentes, identificadas na população com 60 anos ou mais que evoluíram para cuidados em unidades de terapia intensiva (UTI) tipo III e unidades coronarianas credenciadas por uma operadora de saúde em três capitais brasileiras, localizadas na Região Sudeste do país, entre 1 de fevereiro de 2011 e 1 de fevereiro de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Selecionar os três diagnósticos clínicos que motivaram com maior frequência as internações dos pacientes com 60 anos ou mais nos serviços de terapia intensiva pesquisados. Identificar e analisar as diferenças e semelhanças observadas entre as faturas selecionadas nas três capitais da Região Sudeste (São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte), considerando as despesas com diárias, materiais, medicamentos, taxas, exames, gases e hemoderivados. Avaliar o desfecho vital do grupo de idosos selecionados em função dos valores gastos no tratamento das três patologias mais frequentes e do tempo de permanência no hospital. Identificar o tempo de permanência hospitalizado.

62 61 8 METODOLOGIA 8.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de estudo exploratório e retrospectivo, com análise dos dados através de uma abordagem quantitativa que procurou conhecer e analisar as variáveis envolvidas com os gastos das internações dos idosos (indivíduos com 60 anos ou mais de idade, completados até a data da internação), que tenham permanecido hospitalizados por um período igual ou superior a 24 horas, entre 01/02/2011 e 01/02/2013, e evoluído para cuidados em UTI tipo III e unidades coronarianas privadas das seguintes capitais: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. As UTIs são classificadas pela Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998, em tipo I, II e III, de acordo com o grau de incorporação tecnológica, a especialização dos recursos humanos e a área física disponível. As informações foram coletadas a partir de fontes secundárias, provenientes do banco de dados de uma operadora de saúde de âmbito nacional. O banco de dados da operadora utiliza os sistemas: SCAM: auxilia no gerenciamento de contas e análise médica; Imagem: disponibiliza a fatura hospitalar e o prontuário médico digitalizados; Data Warehouse: armazena de forma consolidada as informações estratégicas relativas às internações dos segurados e possui séries históricas que possibilitam uma melhor análise de eventos passados, oferecendo suporte às tomadas de decisões presentes. A operadora que participou do estudo possui em torno de beneficiários na Região Sudeste, sete linhas de planos distribuídos em individuais, empresariais e coletivos por adesão para o perfil de cada cliente. A cobertura assistencial envolve o segmento ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia ou hospitalar sem obstetrícia, abrangência geográfica nacional ou municipal, contempla ampla rede referenciada de clínicas, consultórios e hospitais, opção de acomodação em quarto individual ou enfermaria. As internações cirúrgicas foram excluídas em decorrência da habitual utilização da UTI por um período inferior a 24 horas apenas para a observação do idoso no pós-operatório imediato de cirurgias de alta complexidade. Os gastos decorrentes de procedimentos envolvendo honorários médicos e terapias não foram analisados pela inexistência destes em algumas faturas da internação hospitalar dos segurados, que optaram pelo pagamento direto das referidas despesas ao

63 62 prestador do serviço para posterior solicitação de reembolso. As capitais da Região Sudeste foram o alvo deste trabalho por apresentarem um expressivo contingente populacional acima de 60 anos e possuírem serviços médicos com densidade tecnológica e UTIs tipo III, o que possibilita uniformizar a avaliação dos maiores gastos. Dessa forma, pacientes com 60 anos ou mais, excluídas as readmissões, foram internados com diagnósticos clínicos e cirúrgicos em UTIs tipo III e coronarianas nas cidades do Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte, utilizando o padrão de seguro-saúde no segmento ambulatorial e hospitalar com acomodação em quarto privativo, e remuneração obedecendo aos valores definidos na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) 24 e Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) 25, comercializados pela referida operadora de saúde. A codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), inserida nas faturas hospitalares permitiu a identificação das três patologias que mais frequentemente motivaram as internações clínicas desse total de admissões. Após selecionar o grupo de beneficiários pela mesma característica da apólice contratada com o objetivo de padronizar a tabela utilizada na cobrança dos prestadores, possibilitando a comparação dos gastos, foram identificadas 980 internações clínicas com os seguintes diagnósticos: 498 eram decorrentes de doença coronariana, 272 de pneumonia e 210 de acidente vascular encefálico. Através do sistema SCAM da operadora foram obtidas as faturas consolidadas referentes às 980 internações selecionadas, discriminando os valores gastos com diárias, gasoterapia, materiais, medicamentos, procedimentos 26 e taxas 27, expressos em moeda vigente (R$ real). Durante a análise dessas faturas, foram observadas algumas inconsistências, como: equívocos de digitação, inserção incorreta das informações no banco de dados e na codificação do diagnóstico. Então, optou-se por trabalhar com 324 faturas de uma amostra por 24 Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) apresenta a relação de procedimentos médicos cobertos com os respectivos valores de remuneração. Inclui aqueles que dependem ou não de autorização prévia da seguradora. 25 Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) define a remuneração, para fins de reembolso das despesas hospitalares (diárias, taxas diversas, aluguéis de equipamentos, curativos, remoções etc.), observado o padrão de seguro contratado. 26 Procedimentos incluem-se nesta categoria os exames de imagem, laboratoriais e os honorários profissionais. Esse pagamento é realizado de acordo com o código do procedimento realizado e a tabela preconizada pela operadora de saúde. 27 Taxa assistencial remunera o custo de uso de um bem (sala, equipamento etc.) ou da realização de um procedimento complementar ao médico-hospitalar, calculada a partir de um valor médio. Taxa administrativa remunera um custo administrativo que não compõe os demais lançamentos da conta hospitalar. É calculada aplicando-se um percentual a um valor de referência, que pode ser um item ou um grupo de itens da conta.

64 63 conveniência 28 proveniente de 33 hospitais, não obedecendo à proporção de faturas disponíveis por capital, em decorrência da limitação de tempo ocasionada pela necessidade de validar os dados, visualizando as contas hospitalares completas item a item com valores individualizados no sistema Imagem. Assim, foram armazenadas e analisadas as diferenças e semelhanças entre as faturas selecionadas e o desfecho vital nas referidas capitais, correlacionando os valores gastos no tratamento das três patologias mais frequentes e o tempo de permanência no hospital. 8.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Neste estudo, foram incluídos dados secundários com as seguintes características: indivíduos com 60 anos ou mais de idade, completados até a data da internação, e que tenham permanecido hospitalizados por um período igual ou superior a 24 horas, entre 01/02/2011 e 01/02/2013, e evoluído para cuidados em UTIs tipo III e unidades coronarianas privadas de três capitais da Região Sudeste do Brasil: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte; beneficiários de apólices de seguro-saúde empresariais e individuais, cujo padrão contratado fornece assistência nos segmentos ambulatorial e hospitalar, acomodação em quarto privativo, e remuneração em moeda corrente, obedecendo uma vez aos valores definidos na THSM e na TSH. A finalidade foi padronizar o grupo de beneficiários pela mesma característica da apólice contratada com o objetivo de uniformizar a tabela a ser utilizada na cobrança dos prestadores, possibilitando a comparação dos gastos; internações clínicas motivadas pelos três diagnósticos que mais frequentemente produziram admissões nas UTIs tipo III e unidades coronarianas pesquisadas; UTIs tipo III e unidades coronarianas, privadas, situadas nas capitais avaliadas da Região Sudeste e credenciadas pela operadora de saúde que participou da pesquisa. 28 A amostra por conveniência é aquela em que o pesquisador seleciona membros da população mais acessíveis (SCHIFFMAN; KANUK, 2000). É uma amostragem não probabilística cuja a seleção dos elementos depende ao menos em parte do julgamento do pesquisador (MATTAR, 1996), obtendo certa ideia da variedade de elementos existentes nessa população (SELLTIZ, 1975). Uma razão para usar amostragem não probabilística se refere às limitações de tempo, recursos financeiros, materiais e pessoas necessários para a realização de uma pesquisa com amostragem probabilística (MATTAR, 1996).

65 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram selecionadas as seguintes características como critérios de exclusão para este estudo: internações cirúrgicas; indivíduos com idade inferior a 60 anos; internações fora das capitais escolhidas na Região Sudeste do Brasil; internações que não evoluíram para atendimentos em UTIs tipo III e unidades coronarianas privadas; internações iniciadas antes de 01/02/2011 e/ou finalizadas após 01/02/2013; readmissões de pacientes no período compreendido entre 01/02/2011 e 01/02/ LOGÍSTICA DO ESTUDO Coleta de dados A coleta de dados foi constituída por quatro etapas, apresentadas no diagrama da Figura 5 e descritas a seguir: 1ª etapa foram selecionados no sistema Data Warehouse do banco de dados da operadora, os beneficiários com 60 anos ou mais e que evoluíram para internações clínicas e cirúrgicas em UTIs tipo III e unidades coronarianas nas seguintes capitais da região sudeste: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte no período compreendido entre 01/02/2011 e 01/02/2013, utilizando o padrão de seguro-saúde no segmento ambulatorial e hospitalar com acomodação em quarto privativo e remuneração obedecendo uma vez aos valores definidos na THSM e TSH, comercializados pala referida operadora de saúde. Assim, excluídas as readmissões, foram obtidas internações com tais características; 2ª etapa a codificação da CID 10, inserida nas faturas hospitalares, permitiu a identificação das três patologias que mais frequentemente motivaram as internações clínicas das admissões. Então, mantido o grupo de beneficiários pela mesma característica da apólice contratada com o objetivo de padronizar a tabela utilizada na cobrança dos prestadores, possibilitando a comparação dos

66 65 gastos, foram identificadas 980 internações clínicas com os seguintes diagnósticos: 498 decorrentes de doença coronariana, 272 de pneumonia e 210 de acidente vascular encefálico; 3ª etapa obtenção e armazenamento das faturas do sistema SCAM do banco de dados da seguradora, referentes às 980 internações selecionadas, discriminando os valores gastos com diárias, gasoterapia, materiais, medicamentos, procedimentos e taxas que foram expressos em moeda vigente (R$ real). Durante a análise das faturas consolidadas no sistema SCAM, foram observadas algumas inconsistências, como: equívocos de digitação, inserção incorreta das informações no banco de dados e na codificação do diagnóstico. Então, optou-se por trabalhar com 324 faturas de uma amostra por conveniência proveniente de 33 hospitais, não obedecendo à proporção de faturas disponíveis por capital; 4ª etapa foram analisadas as diferenças e semelhanças entre as faturas selecionadas por amostragem, validando os dados obtidos visualizando as contas hospitalares completas, item a item com valores individualizados no sistema Imagem. Além disso, correlacionou-se os valores gastos nas referidas capitais no tratamento das três patologias mais frequentes e o tempo de permanência no hospital com o desfecho vital. 1ª ETAPA 2ª ETAPA 3ª ETAPA 4ª ETAPA EETAP A Selecionados no banco de dados os beneficiários com 60 anos ou mais que se internaram em terapia intensiva. Identificação das três patologias que mais motivaram as internações clínicas das admissões. Optou-se por trabalhar com 324 faturas de uma amostra por conveniência. Analisadas as diferenças e semelhanças entre as faturas. N = internações N = 980 internações Figura 5 Coleta de dados. Fonte: Elaboração própria.

67 Variáveis do estudo As variáveis selecionadas para este estudo foram: identificação das instituições prestadoras do serviço (através de codificação confidencial); identificação dos pacientes (através de codificação confidencial); idade; sexo; tempo total de permanência no hospital; valor total da internação; valor total das diárias; valor total dos medicamentos; valor total dos materiais; valor total das taxas; valor total dos procedimentos; diagnóstico (CID-10); número de internações pelo primeiro diagnóstico mais frequente; número de internações pelo segundo diagnóstico mais frequente; número de internações pelo terceiro diagnóstico mais frequente; número de óbitos por diagnóstico; número de óbitos por capital; data do início da fatura hospitalar; data do fim da fatura hospitalar; capitais da Região Sudeste: São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte Limitações do estudo O material disponível no banco de dados da seguradora não disponibiliza regularmente as variáveis demográficas e fisiológicas necessárias para o cálculo dos escores de gravidade

68 67 do paciente, habitualmente, evidenciado pelo Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 29. Portanto, o grau de gravidade do paciente não foi objeto de análise na avaliação dos gastos durante a internação. Os gastos decorrentes de procedimentos envolvendo honorários médicos e terapias não foram analisados pela inexistência destes em algumas faturas da internação hospitalar dos segurados que optaram pelo pagamento direto das referidas despesas ao prestador do serviço para posterior solicitação de reembolso. Durante a análise das faturas obtidas do sistema SCAM do banco de dados da operadora, foram observadas algumas inconsistências que poderiam prejudicar a evolução da pesquisa. Então, optou-se por trabalhar com uma amostragem por conveniência em decorrência da limitação de tempo ocasionada pela necessidade de validar os dados obtidos visualizando as contas hospitalares completas, item a item, com valores individualizados no sistema Imagem. Assim, tentou-se minimizar problemas de digitação, inserção das informações no banco de dados e na codificação do diagnóstico. Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de equívocos de diagnóstico Análises estatísticas Foram realizadas análises descritivas simples como médias, proporções e intervalos de confiança para proporção, na realização dessas análises foram utilizados os softwares Microsoft Excel do pacote Office 2010 e o software estatístico SPSS Considerações éticas O estudo obteve informações da base de dados de uma seguradora de saúde de âmbito nacional, por meio dos sistemas SCAM, Data Warehouse e Image. Todas as etapas de coleta, processamento, análise e guarda de dados transcorreram sob o compromisso do sigilo e da 29 OSAPS 3 é composto de 20 diferentes variáveis facilmente mensuráveis na admissão do paciente à UTI. As variáveis são divididas em três: demográficas, razões para admissão na UTI e fisiológicas. Elas representam o grau de comprometimento da doença e avaliação do estado de saúde prévio à admissão hospitalar, indicadora da condição pré-mórbida. Para cada uma das variáveis analisadas, confere-se um peso, conforme a gravidade do distúrbio fisiológico. Na teoria, o menor valor atribuído pelo escore é 16 e o maior é 217 pontos. Por exemplo, as variáveis fisiológicas que compõem o escore fisiológico agudo são: temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e respiratória, oxigenação, ph arterial, sódio, potássio, creatinina, bilirrubina, hematócrito, leucócitos, plaquetas e escala de coma de Glasgow, visando estabelecer índice preditivo de mortalidade para os pacientes admitidos na UTI.

69 68 confidencialidade e após declaração de consentimento pelo representante legal da operadora de saúde. A divulgação dos resultados foi realizada de forma agregada sem identificação individual de pacientes, profissionais, empresas ou instituições de saúde. O projeto foi submetido e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC-UFRJ sob o nº CAAE Conflitos de interesses As etapas de coleta e processamento das informações da base de dados foram realizadas nas dependências da operadora de saúde. Se, por um lado, esta condição facilita o acesso à análise documental com a profundidade e o nível de detalhamento que se requer, por outro, pode sugerir envolvimento com a organização, podendo influir na interpretação dos dados e nas suas conclusões. Entretanto, considero que o sigilo, a confidencialidade na identificação de pacientes, profissionais, empresas ou instituições envolvidas na pesquisa anularam a existência dos referidos conflitos.

70 69 9 RESULTADOS 9.1 PANORAMA GERAL DA DISTRIBUIÇÃO DAS INTERNAÇÕES O estudo conheceu os gastos com as internações decorrentes das três patologias mais frequentes, identificadas em uma amostragem por conveniência da população com 60 anos ou mais, que evoluíram para cuidados em UTIs tipo III e unidades coronarianas credenciadas por uma operadora de saúde em três capitais brasileiras localizadas na Região Sudeste do país, entre 01/02/2011 e 01/02/2013. Assim, a análise do gráfico referente à distribuição dos beneficiários da operadora com 60 anos ou mais, com qualquer padrão de seguro-saúde contratado nas três capitais, permitiu identificar uma possível tendência no crescimento do percentual de apólices comercializadas em São Paulo capital, além do baixo percentual dos beneficiários em Belo Horizonte. Gráfico 19 Distribuição percentual de beneficiários com 60 anos ou mais, nas capitais Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte entre 01/02/2011 e 01/02/2013. Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Na Região Sudeste do Brasil, dentro do período em estudo, ocorreram internações na população de segurados analisados com 60 anos ou mais de idade que utilizaram o mesmo padrão de seguro-saúde no segmento ambulatorial e hospitalar com acomodação em quarto privativo e remuneração obedecendo uma vez aos valores definidos na THSM e TSH, e evoluíram para admissões em UTIs tipo III e unidades coronarianas de 33

71 70 hospitais das três capitais avaliadas. Assim, as admissões por qualquer diagnóstico clínico ou cirúrgico ficaram distribuídas conforme se observa na Tabela 4. Tabela 4 Número de segurados ativos, com 60 anos ou mais, internados em UTIs tipo III ou unidades coronarianas com qualquer diagnóstico segundo, as três capitais da Região Sudeste Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da operadora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID 10) e Problemas Relacionados à Saúde (10ª Revisão) inserida nas faturas hospitalares permitiu a identificação das três patologias que mais frequentemente motivaram as referidas admissões, o que possibilitou a identificação de 980 internações clínicas, representando as admissões realizadas sob o mesmo padrão de seguro-saúde, sendo então a população em estudo, cuja distribuição absoluta e percentual é apresentada conforme a tabela a seguir: Tabela 5 Distribuição com valor absoluto e percentual das internações clínicas por diagnóstico, segundo as capitais estudadas Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A Tabela 6 demonstra a distribuição da representatividade das 980 admissões (N) decorrentes de doença coronariana, pneumonia e acidente vascular encefálico, dentro da população (P) de pessoas com 60 anos ou mais admitidas com qualquer diagnóstico clínico ou cirúrgico, segundo as capitais São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte.

72 71 Tabela 6 Distribuição das 980 admissões (N) por doença coronariana, pneumonia e acidente vascular encefálico em relação às admissões (P) por qualquer diagnóstico clínico ou cirúrgico, segundo as capitais São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Destas 980 internações clínicas, considerou-se 324 faturas hospitalares, como objeto da análise principal (amostragem por conveniência). Entre as 324 internações clínicas selecionadas, ocorreram 141 (43,5%) motivadas por doença coronariana, 94 (29%) por acidente vascular encefálico e 89 (27,5%) por pneumonia. A seguir, são apresentadas as distribuições da população em estudo e da amostra, em relação aos agravos, segundo as três capitais analisadas: Tabela 7 Distribuição do total, da amostra e da fração amostral das internações clínicas selecionadas por diagnóstico, segundo as três capitais da Região Sudeste Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Com a intenção de validar as estimativas das proporções obtidas com a amostra, calculou-se o intervalo de confiança (IC) do parâmetro de interesse da população. Observa-se que o tamanho da amostra é representativo, com erro amostral de 4%. Contudo, vale ressaltar ser possível a existência de alguma variação, oriunda do erro não amostral desconhecido em função do método de seleção da amostra. A tabela a seguir apresenta os valores para o IC, através de seus limites superiores e limites inferiores.

73 72 Tabela 8 Distribuição do total e da amostra selecionada das internações clínicas por diagnósticos, segundo as três capitais da Região Sudeste IC 95% = Intervalo de confiança de 95% Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A seguir, são apresentadas as frações amostrais que consistem no percentual de representatividade da amostra n sobre a população N, informando para cada agravo a fração amostral, segundo a capital em estudo: Gráfico 20 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de doença coronariana, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

74 73 Gráfico 21 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de acidente vascular encefálico, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Gráfico 22 Fração amostral das internações clínicas, por diagnóstico de pneumonia, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. 9.2 PNEUMONIA Na análise dos gastos por patologia, a pneumonia apresentou o maior percentual, representando 53,7% do gasto total da operadora na amostra estudada. Entre as capitais, o Rio de Janeiro apresentou o maior sacrifício financeiro para a operadora, pois com relação ao total gasto no tratamento da pneumonia nos centros de tratamento intensivo credenciados pela operadora, o gasto para atender os beneficiários representou 68,8%, seguido de São Paulo

75 74 com 27%. Na Tabela abaixo são discriminados os totais gastos no tratamento da pneumonia nas capitais em estudo: Tabela 9 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico por pneumonia, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. O gasto médio por paciente no tratamento da pneumonia em cada capital é calculado pela razão entre o total gasto por capital no referido tratamento e o total de pacientes atendidos com pneumonia por capital na amostra estudada. O tratamento da pneumonia por paciente confirma a posição do Rio de Janeiro com o maior gasto médio por paciente para a operadora, no valor de R$ ,63, seguido de São Paulo com gasto médio por paciente de R$ ,34, e Belo Horizonte com o menor gasto médio por paciente de R$ ,23. O alto valor do gasto médio por paciente apresentado nas capitais pode ser explicado levando-se em conta os gastos com itens como gases medicinais utilizados na ventilação mecânica e os antibióticos que apresentam alto preço. Vale observar que neste trabalho consta o tópico gastos por itens onde podem ser conhecidos os gastos discriminados e demonstrados na fatura hospitalar. Outro fato a ser considerado na análise do gasto médio por paciente é o tempo médio de permanência hospitalar, dado que no cálculo do gasto total por patologia, leva-se em consideração o tempo de hospitalização. Assim, o gasto total é calculado pelo produto do gasto por dia, pelo tempo médio de permanência, o qual apresenta significativas diferenças entre as capitais da mostra estudada, abrindo assim a possibilidade de futura investigação das causas sobre tais desigualdades. A tabela a seguir demonstra quanto aos gastos, os valores referentes ao gasto total por capital, além do tempo médio de permanência, o tempo total de internação por capital em dias, e a quantidade de pacientes atendidos. Na tabela observa-se também que o maior tempo médio de permanência não necessariamente implica em maior gasto total, ou seja, no Rio de Janeiro tem-se o maior gasto total, porém apresenta o segundo maior tempo de permanência.

76 75 Assim, tal relação poderia servir de base para uma próxima pesquisa, de acordo com a patologia. Tabela 10 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total em reais (R$), segundo as capitais em estudo Pneumonia Quantidade de pacientes Dias de internação Tempo médio de permanência (em dias) Gasto total (R$) Rio de Janeiro ,35 Belo Horizonte ,52 São Paulo ,89 TOTAL ,76 Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Nas internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia evoluindo para atendimento em UTI, predominaram as admissões de pacientes do sexo feminino em 58% dos casos no conjunto das três capitais analisadas. Belo Horizonte, isoladamente, apresentou o maior percentual de admissões do sexo feminino por pneumonia, com 82%, acompanhada por São Paulo, com 62%, e Rio de Janeiro, com 52%. Segue o gráfico que apresenta o percentual por sexo dos beneficiários, em cada capital do estudo: Gráfico 23 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por sexo, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

77 76 Com relação às faixas etárias, a de 81 até 89 anos de idade liderou as internações nas três capitais da amostra analisada. Porém, São Paulo revelou o mesmo percentual de admissões por pneumonia na faixa etária de 60 até 70 anos. Rio de Janeiro e Belo Horizonte obtiveram os maiores percentuais de admissões de pacientes na faixa etária maior ou igual a 90 anos, respectivamente, 35% e 27%, mas o mesmo não se verificou em São Paulo para a faixa etária de 90 anos ou mais, pois essa capital apresentou o menor percentual das referidas admissões, com apenas 12%, como mostra o gráfico a seguir: Gráfico 24 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Na análise dos gastos por faixa etária quanto ao tratamento da pneumonia, o mesmo comportamento observado anteriormente nos percentuais de admissões foi também verificado para a faixa etária de 81 a 89 anos, indicando uma tendência desta ser, na amostra analisada, a faixa etária que mais demandou assistência na terapia intensiva, representando 41% dos gastos da operadora no tratamento da pneumonia, seguida da faixa etária de 71 a 80 anos com 24,85%. A distribuição percentual das admissões para o diagnóstico de pneumonia, pelas faixas etárias é representada no gráfico a seguir:

78 77 Gráfico 25 Distribuição percentual do gasto total no tratamento dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A tabela seguinte traz a distribuição das admissões relativas ao tratamento da pneumonia por faixa etária, segundo as capitais em estudo, destacando a quantidade de pacientes atendidos pela operadora, os dias de internação e o gasto total demandado no tratamento:

79 78 Tabela 11 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de pneumonia por faixa etária, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

80 DOENÇA CORONARIANA Analisando o gasto total por patologia, a doença coronariana apresentou o menor gasto, representando 11% do gasto total da operadora na amostra estudada. Na comparação do gasto total com o tratamento da doença coronariana por capital, observa-se São Paulo com o maior gasto, ou seja, para a operadora, esse representou 62,3%, seguido do Rio de Janeiro com 32,1%. Belo Horizonte representou o menor número, com 5,6% do gasto total. A tabela a seguir apresenta os valores dos gastos do tratamento da doença coronariana na amostra avaliada e do gasto total da operadora, segundo as capitais em estudo: Tabela 12 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico de doença coronariana, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Sendo o gasto médio por paciente obtido pela razão entre o total gasto no tratamento da doença coronariana por capital e o total de pacientes assistidos para o referido tratamento, o cálculo exibe o maior gasto médio por beneficiário em São Paulo, com o valor de R$ ,99, seguido do Rio de Janeiro, com R$ ,78, e Belo Horizonte com o menor valor R$ ,41. A análise da relação entre o tempo médio de permanência em dias e o gasto total por capital na amostra estudada, permitiu observar que não houve relação direta entre ambos, dado a capital com menor tempo médio de permanência, no caso o Rio de Janeiro, não apresentar o menor gasto total. Porém, vale ressaltar que tal avaliação merece maior e mais detalhada investigação. A tabela a seguir apresenta os valores referentes à quantidade de pacientes atendidos com o diagnóstico de doença coronariana, os dias de internação destes, o tempo médio de permanência em dias, além do gasto total da operadora (R$) para prestar o atendimento a seus beneficiários com a referida patologia.

81 80 Tabela 13 Distribuição dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana, referente a quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$), segundo as capitais em estudo Capitais Quantidade de pacientes Dias internados Tempo médio de permanência (em dias) Gasto total (R$) Rio de Janeiro ,90 Belo Horizonte ,32 São Paulo ,32 TOTAL (R$) ,54 Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A internação por doença coronariana quanto ao gênero apresentou maior frequência para o sexo masculino. Das admissões que apresentaram tal diagnóstico, 58,2% eram do sexo masculino e 41,8% do sexo feminino, independente da capital a qual o beneficiário pertence. Porém mesmo considerando as capitais isoladamente, em todas elas, o maior percentual de internação ocorreu para o sexo masculino, com especial atenção para as capitais do Rio de Janeiro e Belo Horizonte que obtiveram, respectivamente, 61,5% e 61,6%. Considerando as capitais, no tratamento de doença coronariana segundo sexo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte apresentaram comportamento muito semelhante, tendo ambas exibido um percentual de 61% dos beneficiários do sexo masculino e 38% para o sexo feminino. O gráfico a seguir apresenta a distribuição percentual dos beneficiários por sexo nas capitais em estudo:

82 81 Gráfico 26 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana por sexo, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. O percentual de beneficiários com diagnóstico de doença coronariana por faixa etária no total da amostra estudada apresenta, como mostra o gráfico seguinte, duas faixas etárias que mais demonstraram a morbidade citada, ou seja, de 60 a 70 anos com 45,4% e de 71 a 80 anos com 31,9%. A distribuição percentual das admissões para o diagnóstico de doença coronariana por faixa etária no total da amostra está representada no gráfico a seguir. Gráfico 27 Distribuição percentual dos beneficiários com o diagnóstico de doença coronariana por faixa etária no total da amostra estudada Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

83 82 Quando a análise do atendimento da doença coronariana se dá em função das faixas etárias dos beneficiários segundo cada capital, observa-se o maior percentual de atendimentos nas capitais de São Paulo, com 58,2%, e Belo Horizonte, com 62%, para a faixa etária de 60 a 70 anos. Para a faixa etária de 71 a 80 anos, os maiores percentuais de atendimento ocorreram em Belo Horizonte, com 38,5%, e Rio de Janeiro, com 37%. Para as faixas etárias de 81 a 89 anos e 90 anos ou mais, destacou-se o Rio de Janeiro, com 24,7% e 5,5% respectivamente. Considerando o gasto total por faixa etária na amostra estudada, o de 60 a 70 anos representou 57% do gasto total da operadora com o tratamento da doença coronariana, acompanhada de 28,3%, referente à faixa etária entre 71 até 80 anos. Na tabela a seguir está a distribuição das admissões relativas ao tratamento da doença coronariana por faixa etária, segundo as capitais em estudo, referente à quantidade de pacientes atendidos pela seguradora, os dias de internação e ao gasto total:

84 83 Tabela 14 Distribuição da quantidade de pacientes, do número de dias de internação, do tempo médio de permanência em dias e do gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de doença coronariana por faixa etária, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

85 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) O gasto no tratamento do acidente vascular encefálico (AVE) na amostra estudada representou 35,5% do gasto total da operadora. Quando comparados os percentuais de gastos deste tratamento por capital sobre o gasto total, o Rio de Janeiro responde pelo maior percentual (70,5 %), seguido de São Paulo, cujo percentual apresentou o valor de 27,4% enquanto Belo Horizonte correspondeu a apenas 2%. Na tabela seguinte são discriminados os totais gastos no tratamento da pneumonia nas capitais em estudo. Tabela 15 Gasto total e gasto no tratamento do diagnóstico por acidente vascular encefálico, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. O gasto médio por paciente no tratamento do AVE em cada capital é calculado pela razão entre o total gasto por capital no referido tratamento e o total de pacientes atendidos com AVE na amostra estudada por cada capital. O resultado do gasto médio no tratamento do AVE, com os seus respectivos valores identificaram o Rio de Janeiro como a capital de maior gasto no tratamento, no valor de R$ ,44, seguida de São Paulo, com R$ ,38. O cálculo do gasto/dia consiste na razão entre o gasto total e o número de dias de internação, tendo São Paulo apresentado o maior valor de gasto por dia (R$ 4.415,78), com gasto total no valor de R$ ,39. Em seguida, o Rio de Janeiro demonstrou o segundo maior gasto/dia no valor de R$ 2.546,46, com o gasto total de R$ ,11. A tabela a seguir apresenta a quantidade total de pacientes, os dias de internação, o tempo médio de permanência em dias e o gasto total em (R$), referente ao tratamento dos beneficiários com AVE, nas capitais em estudo.

86 85 Tabela 16 Distribuição da quantidade de pacientes, número de dias de internação, tempo médio de permanência em dias e gasto total (R$), segundo as capitais do estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Nas internações motivadas pelo diagnóstico de AVE, analisadas com relação ao sexo dos pacientes, para as capitais de Belo Horizonte e Rio de Janeiro predominaram as admissões para o sexo masculino, cujo percentual se apresentou com os valores de 70,6% e 53,8%, respectivamente. A capital de São Paulo divergiu nesse comportamento, onde o destaque se deu para o sexo feminino, com o percentual de 68% contra 32% para o sexo masculino. O gráfico a seguir apresenta o percentual por sexo dos beneficiários, em cada capital do estudo. Gráfico 28 Distribuição percentual dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por sexo, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Considerando o total de beneficiários que foram internados com acidente vascular encefálico por capital, verificou-se a predominância da faixa etária de 81 a 89 anos em São Paulo com 48% das admissões, acompanhada do Rio de Janeiro, com 38,5%. Em Belo Horizonte predominou a faixa etária de 60 a 70 anos, com 47,1% das internações, seguida da

87 86 faixa etária de 81 a 89 anos, com 29,4%. Observa-se que na amostra não foram identificados beneficiários acima de 90 anos nessa capital. Na análise dos gastos por faixa etária quanto ao tratamento do AVE, verifica-se os percentuais dos gastos no tratamento de cada faixa etária sobre o gasto total com a faixa etária de 81 a 89 anos apresentando o maior percentual de gastos (72,8%), seguida da faixa etária de 71 a 80 anos, com 13,3%. O gráfico a seguir traz a distribuição percentual dos gastos para o tratamento dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico, pelas faixas etárias: Gráfico 29 Distribuição percentual do gasto total no tratamento dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por faixa etária Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. A tabela a seguir mostra a distribuição das admissões relativas ao tratamento do acidente vascular encefálico, referente à quantidade de pacientes atendidos pela seguradora, ao número de dias de internação e o gasto total demandado no tratamento, por faixa etária segundo as capitais em estudo.

88 87 Tabela 17 Distribuição da quantidade de pacientes, do número de dias de internação, do tempo médio de permanência em dias e do gasto total (R$) dos beneficiários com diagnóstico de acidente vascular encefálico por faixa etária, segundo as capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.

89 GASTOS POR ITENS DA FATURA Os medicamentos foram responsáveis pelo maior gasto no tratamento da pneumonia, no valor de R$ ,77, na análise conjunta das três capitais, considerando os gastos com diárias, materiais simples, materiais especiais, medicamentos, taxas, exames, gasoterapia e hemoderivados. Avaliando os gastos por capital, Rio de Janeiro e São Paulo somaram os maiores gastos em medicamentos, com os respectivos valores de R$ ,51 e R$ ,71. Porém, Belo Horizonte expressou o maior gasto em materiais, totalizando R$ ,31. As tabelas seguintes discriminam os gastos da operadora com os seus beneficiários que tiveram o diagnóstico de pneumonia na amostra estudada: Tabela 18 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos de dados da seguradora de saúde por meio do sistema SCAM. Tabela 19 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM.

90 89 Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Gráfico 30 Discriminação dos percentuais dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de pneumonia por capital. Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Com relação à doença coronariana, a soma dos materiais simples e especiais foi responsável pelo maior gasto, no valor de R$ ,45, no tratamento clínico da patologia, analisando-se em conjunto as três capitais. Na avaliação dos gastos por capital, houve a mesma tendência de maiores gastos com materiais. Assim, na amostra de pacientes estudados, o Rio de Janeiro apresentou o valor de R$ ,57; Belo Horizonte: R$ ,35, e São Paulo: R$ ,53.

91 90 Tabela 20 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Tabela 21 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Gráfico 31 Discriminação em percentual dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de doença coronariana por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM.

92 91 Considerando os gastos com diárias, materiais simples, materiais especiais, medicamentos, taxas, exames, gasoterapia e hemoderivados, os medicamentos foram responsáveis pelo maior gasto, no valor de R$ ,13, no tratamento do AVE, durante a análise conjunta das três capitais. Avaliando-se os gastos por capital, verificou-se que Belo Horizonte e São Paulo capital tiveram os maiores gastos em medicamentos, com os respectivos valores de R$ ,69 e R$ ,92. Porém, o Rio de Janeiro expressou o maior gasto, no valor de R$ ,82, em materiais simples e especiais. Tabela 22 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Tabela 23 Discriminação dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM.

93 92 Belo Horizonte Rio de Janeiro São Paulo Gráfico 32 Discriminação em percentual dos gastos durante as internações motivadas pelo diagnóstico de acidente vascular encefálico por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Os gastos com diárias, taxas, hemoderivados e gasoterapia não predominaram nas faturas das internações avaliadas. Assim, na análise das faturas enviadas pelos 33 hospitais participantes da pesquisa nas três capitais, foi possível identificar que os maiores gastos foram com materiais e medicamentos, bem como demonstrar que, na amostra estudada, o maior gasto com diárias ocorreu em São Paulo.

94 93 Gráfico 33 Média do valor das diárias de UTI e unidade coronariana por capital. Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Observando as faturas dos referidos hospitais, avaliamos os tipos de taxas praticadas nas UTIs tipo III e unidades coronarianas, a saber: balão intra-aórtico, bomba de infusão, desfibrilador elétrico, marca-passo cardíaco temporário, monitor cardíaco, monitor de capnografia, monitor de débito cardíaco, monitor de oximetria de pulso, monitor de pressão arterial invasiva, monitor de pressão arterial não invasiva, respirador de pressão e volumétrico. Os maiores gastos foram decorrentes da utilização do balão intra-aórtico em pacientes hospitalizados em São Paulo e Belo Horizonte; marca-passo temporário em São Paulo e Rio de Janeiro; monitor de débito cardíaco, Rio de Janeiro; e respirador volumétrico, em Belo Horizonte e São Paulo. Apesar da taxa para o uso da bomba de infusão apresentar valores menores nas tabelas dos hospitais, são permitidas múltiplas cobranças da referida taxa por dia na dependência do número de drogas administradas durante o tratamento.

95 94 R$ 500,00 R$ 400,00 R$ 300,00 R$ 200,00 R$ 100,00 R$ - Rio de Janeiro Belo Horizonte São Paulo Gráfico 34 Média dos valores taxas por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM. Os maiores valores cobrados em oxigênio ocorreram no Rio de Janeiro. R$ 25,00 R$ 23,65 R$ 20,00 R$ 15,00 R$ 13,81 R$ 15,56 R$ 10,00 R$ 5,00 R$ - R$ 8,55 R$ 9,37 R$ 3,30 Rio de Janeiro Belo Horizonte São Paulo Oxigênio Ar Comprimido/Gás Carbônico Gráfico 35 Média dos valores da gasoterapia por capital Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema SCAM.

96 DESFECHO VITAL Comparando-se o percentual de óbitos na amostra dos pacientes internados em relação aos agravos, observa-se que as internações para atendimentos nos centros de tratamento intensivo motivadas pelo diagnóstico de AVE, obteve como resultado o maior percentual de óbitos 23%. Tabela 24 Percentual de óbito, segundo diagnósticos de pneumonia, doença coronariana e acidente vascular encefálico Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Na análise do percentual de óbitos segundo as capitais, independente do agravo a este relacionado, verificou-se o Rio de Janeiro com maior percentual 14%, seguido de São Paulo com 12%, conforme mostra o gráfico a seguir. Gráfico 36 Percentual de óbitos, na amostra selecionada, segundo as três capitais em estudo Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Durante a análise dos óbitos, segundo os diagnósticos dos respectivos agravos, verificou-se o tempo médio de permanência da internação. Assim, são apresentados no gráfico seguinte, os tempos médios de permanência apontados, considerando os diagnósticos

97 96 em estudo, onde é possível verificar os agravos por AVE, seguidos de pneumonia demandando maior quantidade de dias na internação. Gráfico 37 Tempo médio de permanência em dias, segundo os diagnósticos por pneumonia, insuficiência coronariana e acidente vascular encefálico Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse. Comparando o total de dias de hospitalização de todos os beneficiários da amostra por agravo e dentro destes, o total dos dias de internação dos beneficiários que culminaram em óbitos e altas, verificou-se que os beneficiários com AVE, apresentaram maior número de dias de internação (964 dias) resultando em óbito. O maior número de dias de internação (2.449 dias) resultando em alta se deu para os beneficiários com diagnóstico de pneumonia. Tal análise pode ser melhor compreendida, observando-se o gráfico a seguir. Gráfico 38 Número total de dias de internação dos beneficiários que culminaram em óbitos e altas, segundo os diagnósticos por pneumonia, insuficiência coronariana e acidente vascular encefálico Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da seguradora de saúde, por meio do sistema Data Warehouse.