TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO

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1 CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA CIODONTO ANDRÉIA STANKIEWICZ TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO Monografia apresentada a Ciodonto, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares. GUARULHOS 2009

2 CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA CIODONTO ANDRÉIA STANKIEWICZ TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO Monografia apresentada a Ciodonto, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares. Orientador: Prof. Antonio Fagnani Filho GUARULHOS 2009

3 Stankiewicz, Andréia Tratamento da maloclusão na dentição decídua com pistas diretas Planas: relato de caso. Guarulhos, p Monografia (Especialização) CIODONTO Clínica Integrada de Odontologia. maloclusão, dentição decídua, tratamento, pistas diretas Planas.

4 SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO RELATO DO CASO CLÍNICO CONSIDERAÇÕES FINAIS ABSTRACT REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 93

5 RESUMO As maloclusões constituem um dos problemas de saúde bucal mais prevalentes na atualidade, segundo a Organização Mundial de Saúde. Estima-se uma prevalência superior a 70% dos casos se manifestando ainda na fase de dentição decídua. Sem intervenção adequada, se perpetuam e agravam na dentição permanente. O presente estudo tem por objetivo revisar a literatura existente sobre a maloclusão na dentição decídua sob a ótica da Ortopedia Funcional dos Maxilares e o tratamento com pistas diretas Planas, apresentando um caso clínico bastante comum de um paciente do sexo masculino de quatro anos de idade que apresentava maloclusão de classe II de Angle, subdivisão direita, com mordida profunda, desvio postural mandibular e bruxismo excêntrico noturno associados. Foi proposto tratamento com pistas diretas Planas e realizado acompanhamento longitudinal durante oito anos. Constatou-se a rápida melhora sintomatológica do paciente, em cerca de quatro meses após instituída a terapia. A evolução oclusal, da estética facial e harmonização do perfil foram acompanhados até o início da puberdade, com excelentes resultados. Procurou-se enfatizar a importância do diagnóstico e da intervenção oportuna com técnica adequada. Assim, é possível atuar sobre a maloclusão ainda na dentição decídua, simplificando a forma de abordagem e promovendo equilíbrio funcional e estético, o que favorece o prognóstico do paciente. Palavras-chave: maloclusão, dentição decídua, tratamento, pistas diretas Planas.

6 1. INTRODUÇÃO A maloclusão é considerada pela Organização Mundial da Saúde o terceiro problema odontológico de saúde pública. Por isso cabe ao cirurgiãodentista diagnosticar e intervir o mais precocemente possível, prevenindo o estabelecimento de alterações mais graves no sistema estomatognático em desenvolvimento. De acordo com Silva Filho et al. (2002), em um estudo de levantamento epidemiológico feito com 2016 crianças entre três e seis anos, 73,26% das crianças em fase de dentição decídua possuem algum tipo de maloclusão que, se não tratadas em idade precoce, poderão originar distrofias de base óssea, com alterações ortopédicas ou estruturais, musculares e nervosas, que poderão se perpetuar nas fases seguintes, avançando para os períodos de dentição mista e permanente. Porém, se diagnóstico e tratamento são efetivados precocemente, as alterações de base óssea e outros problemas decorrentes serão evitados. A opção pelo tratamento precoce utiliza variáveis biológicas inerentes a esta faixa etária, proporcionando resultados favoráveis, seguros e rápidos. Desta forma, é possível buscar uma terapêutica que visa a correção de todo o conjunto dos elementos constituintes da oclusão e estética facial e não apenas dos dentes. As observações de Planas (1997), os estudos com populações aborígenes realizados por Simões (2003) e outros estudos com povos primitivos

7 relatados na literatura ajudaram a elucidar os mecanismos neurofisiológicos naturais envolvidos no desenvolvimento do sistema estomatognático e na conseqüente determinação do padrão oclusal individual. A partir destes estudos associados às diversas teorias de crescimento desenvolvidas (SICHER, 1947; SCOTT, 1954; MOSS, 1962; PETROVIC, 1974; ENLOW, 1993), onde cada autor foi encaixando uma parte do quebra-cabeça de forma que cada descoberta complementava as anteriores; foi possível compreender que, além dos aspectos genéticos, os fatores ambientais exerciam um papel fundamental, especialmente nos primeiros anos de vida, onde o metabolismo é acelerado, funções vitais são estabelecidas e as transformações físicas são significativas. Assim, a etiopatogenia da maloclusão é explicada, em grande parte, pelos hábitos da sociedade contemporânea. O desestímulo à amamentação por um período suficiente (de acordo com a Organização Mundial de Saúde e demais órgãos competentes, esta deveria ser exclusiva até os seis meses de idade e prolongada até os dois anos ou mais), seja por questões culturais, econômicas, como o ingresso da mulher no mercado de trabalho, ou outras; e concomitantemente a crescente popularização do uso de artifícios de sucção pelos bebês, como, por exemplo, chupetas e mamadeiras, os quais atuam moldando as estruturas orofaciais e guiando seu crescimento de forma desequilibrada. Além disso, a alimentação cada vez mais processada e macia, que não estimula a correta maturação do sistema como já havia alertado Planas (1997). Atuar de forma preventiva, portanto, inclui orientar as famílias, principalmente as mães, desde a gestação sobre hábitos saudáveis e sobre a

8 importância da amamentação. Ao mesmo tempo, uma intervenção oportuna, se necessária, evita a evolução do problema para estágios mais avançados e de tratamentos complexos, longos, mutiladores ou limitados, com altos índices de recidivas. A ortopedia funcional dos maxilares surge nesse cenário com um amplo arsenal de possibilidades terapêuticas ideais para a atuação em fases precoces da dentição, reequilibrando o sistema estomatognático morfo-funcionalmente de forma tridimensional. Um destes recursos indicados para dentição decídua é a Pista Direta Planas (PLANAS, 1997) que será o objeto do presente trabalho, onde será feita uma revisão da literatura atual sobre o tema, posteriormente ilustrada com o relato do caso clínico do paciente T.C.V.C, sexo masculino, quatro anos e quatro meses de idade na época do início do tratamento que apresentava maloclusão associada a bruxismo, com acompanhamento longitudinal durante oito anos do padrão oclusal, evolução funcional, do perfil e estética facial.

9 2. REVISÃO DE LITERATURA A Pista Direta Planas (PDP) é um recurso terapêutico, onde, através da adição de resinas compostas ativadas por luz halógena, e aplicadas diretamente na oclusal dos dentes decíduos, busca-se a harmonização do plano oclusal em relação ao plano de Camper, e da dimensão vertical alterada patologicamente (PLANAS, 1997). A terapia ortopédica funcional com Pistas Diretas foi desenvolvida pelo Dr. Pedro Planas dentro dos conceitos da Reabilitação Neuro-Oclusal (RNO) na década de 60 e assim batizada pela Dra. Wilma Simões. Compreende o tratamento de pacientes muito jovens, ainda na fase de dentição decídua. É um estágio relativamente curto do desenvolvimento da oclusão, que em média estende-se dos três aos seis anos de idade. Apesar de muito jovem, no final deste período a criança já apresenta cerca de 75 a 80% das dimensões sagitais do adulto (GRIBEL, 2002) e a presença de alterações esqueléticas, musculares e nervosas pode se perpetuar de forma cada vez mais grave nas fases seguintes, avançando para os períodos de dentição mista e permanente (CHIBINSKI et al., 2005). Segundo Planas (1997), a terapêutica na primeira dentição é a verdadeira terapêutica profilática do problema periodontal e das más posições dentárias ou maloclusões. Ele costumava dizer que uma intervenção adequada aos dois anos, por exemplo, poderia salvar uma boca pela vida inteira. E que por isso, o recém-nascido, do mesmo modo que é levado à consulta do médico pediatra, sem que ninguém duvide da conveniência de fazê-lo, deveria ser submetido ao controle

10 de um dentista, que conhecesse os princípios da Reabilitação Neuro-Oclusal, com a finalidade de observar o desenvolvimento do sistema estomatognático da criança, diagnosticar os problemas de falta de desenvolvimento e atuar rapidamente contra esse retardo. Os portadores de disgnatias do sistema orofacial apresentam sempre desequilíbrios funcionais, que geralmente iniciam precocemente na vida dos indivíduos, ainda na primeira infância (ARAGÃO, 1992). De acordo com Planas (1997), a melhor terapêutica profilática durante o primeiro ano de vida é a alimentação no peito pelo menos até que ocorra a erupção dos incisivos, procurando manter uma respiração fisiológica nasal. Outros autores (KÖHLER, 2000; CARVALHO, 2010) também reforçam a importância da amamentação como fator de ação ortopédica na prevenção dos distúrbios miofuncionais da face humana. O recém-nascido que é alimentado no peito até o primeiro ano de vida, ou até a erupção dos incisivos, tem sua distoclusão fisiológica corrigida e estabelece um padrão respiratório normal. Se for alimentado total ou parcialmente com mamadeira, fica com parte ou toda a distoclusão por corrigir, e, além disso, poderá ou não ser um respirador bucal (PLANAS, 1997). Existe uma interdependência no fisiologismo dos aparelhos mastigatório e respiratório, de forma que o crescimento normal de um depende do correto desenvolvimento do outro, e vice-versa (PLANAS, 1997). No início do século passado, Angle (1907) fez uma análise sobre as conseqüências da respiração bucal, como sendo esta a causa mais potente e

11 constante da maloclusão, dentre todas as demais causas; com atuação mais efetiva nas idades de 3 a 14 anos. Segundo Angle, a respiração bucal atua indiretamente sobre os dentes ao desencadear um desenvolvimento assimétrico dos músculos, ossos, do nariz e maxilares, e desequilíbrio funcional dos lábios, língua e bochechas. Neste artigo, Angle faz as seguintes considerações sobre a respiração bucal: Das mais variadas causas das maloclusões, a respiração bucal é a mais potente, constante e variada em seus resultados (...) causando desenvolvimento assimétrico dos músculos, como dos ossos do nariz, maxila e mandíbula, e uma desorganização das funções exercidas pelos lábios, bochechas e língua...os efeitos da respiração bucal são sempre manifestados na face. O nariz é pequeno, curto, com as asas retas; as bochechas ficam pálidas e baixas; a boca fica constantemente aberta; o lábio superior é curto; a mandíbula fica posicionada para trás e tem falta de desenvolvimento, sendo geralmente menor que o normal em seu comprimento, provavelmente devido a pressões não equilibradas dos músculos. Quando a criança respira pela boca pode ter o seu desenvolvimento comprometido pelas inúmeras consequências que isso acarreta ao organismo como um todo. O ar inspirado pela boca não sofre o processo de filtragem, aquecimento e umedecimento fisiológicos, deixando o sistema respiratório mais vulnerável a doenças respiratórias em geral. A respiração bucal ainda acarreta uma gama de alterações físicas e posturais, comportamentais e emocionais (COELHO-FERRAZ, 2005; CARVALHO, 2010). Os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical com alterações nas proporções faciais normais,

12 evidenciando assim a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial (LESSA et al., 2005). A alteração da respiração ainda está associada com retrusão maxilo-mandibular em relação à base do crânio (FARIA et al., 2002). A mecânica da passagem do ar pelas fossas nasais excita adequadamente as terminações nervosas ali situadas, as quais, por sua vez, geram determinadas respostas. Entre as mais importantes estão o controle de amplitude do movimento torácico, o desenvolvimento tridimensional das fossas nasais, cujas bases são o teto ou abóbada palatina, a ventilação e o tamanho dos seios maxilares e inúmeros estímulos vitais para todo o organismo; tudo em íntima relação com o crânio facial (PLANAS, 1997). A respiração nasal constitui o estímulo primário para o crescimento dos espaços funcionais nasal, bucal e faríngeo. O crescimento e o desenvolvimento de algumas partes do crânio são secundários e dependentes na origem, crescimento e desenvolvimento da forma e função da matriz funcional, de acordo com a teoria descrita por Moss, onde o osso cresce em resposta às relações funcionais que os tecidos moles operam sobre ele (MOSS, 1964). Quando a criança respira pela boca, perde o reflexo do vedamento labial espontâneo, desenvolvendo posições musculares anômalas para suprir este vedamento. Assim, ela deixa de excitar as terminações neurais das fossas nasais, anulando as influências de certas excitações endócrinas (PLANAS, 1997). O ar chega aos seus pulmões por uma via mecanicamente mais curta e fácil, o que

13 iniciará uma falta de desenvolvimento relativa à capacidade respiratória e ao desenvolvimento das fossas nasais e seus anexos. A respiração bucal é altamente agressiva aos tecidos da orofaringe, agredindo os tecidos linfóides da adenóide e amígdalas palatinas que, por defesa, hipertrofiam (ARAGÃO,1992). O nervo vago (X par craniano) é hiperexcitado no paciente respirador bucal, desencadeando frequentes reflexos de vômito, mesmo sob estímulos leves. Como o nervo vago também controla a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória e digestiva nos movimentos peristálticos esofagianos, instalase um quadro extremamente danoso para a saúde da criança. A postura da cabeça do respirador bucal é alterada, fletida para frente, fazendo com que todos os grupamentos musculares dos lados direito e esquerdo tomem uma nova trajetória de função. A língua assume uma posição baixa e fica hipotônica, a mandíbula mantém-se retroposicionada, o maxilar sofre uma compressão, as fossas nasais também sofrem este estreitamento e dificultam ainda mais a respiração, predispondo à instalação de patologias das vias aéreas. Os dentes, por fim, sem espaço, manifestam a maloclusão (ARAGÃO, 1992; CARVALHO, 2010). Dessa forma, manter ou restabelecer a respiração nasal é um fator importante para o crescimento e desenvolvimento dentofacial adequado (FARIA et al., 2002; LESSA et al., 2005). A Influência do aleitamento materno sobre o padrão respiratório foi investigada em um estudo realizado com 661 crianças em São Caetano do Sul SP

14 (SANTOS, 2004), com idades entre 6 e 12 anos. Foram excluídas da amostra aquelas que estavam em tratamento ortodôntico e/ou ortopédico; bem como as submetidas à remoção cirúrgica de amígdalas e adenóides. Os pais ou responsáveis responderam um questionário sobre amamentação, sono, alimentação e problemas respiratórios; enquanto as crianças foram submetidas a exame físico, avaliando vedamento labial e dilatação da asa do nariz durante a inspiração, no intuito de determinar o padrão respiratório. Neste estudo, 26,8% do total dos indivíduos pesquisados apresentavam respiração bucal. Constatou-se que a amamentação materna exclusiva foi fundamental para o estabelecimento do padrão respiratório normal na criança (78,02%); a falta da amamentação exclusivamente materna teve relação direta no estabelecimento da respiração predominantemente bucal (52%); e, além disso, quanto maior foi o tempo de duração da amamentação exclusivamente materna, maior foi a probabilidade da criança desenvolver um padrão respiratório normal (90% dos respiradores nasais foram amamentados por mais de 6 meses). Trawitzki et al. (2005) também observaram que as crianças respiradoras bucais não foram amamentadas ou o foram por um período menor que três meses; enquanto que as crianças respiradoras nasais receberam aleitamento materno por mais de três meses, sendo estatisticamente significativa esta diferença. Amigdalites repetitivas, adenóides, desvios do septo e outras patologias do trato respiratório são quase sempre lesões conseqüentes do hábito de respirar pela boca, adquirido durante os primeiros meses ou primeiro ano de vida. Passados os anos e criados circuitos neurais patológicos de sobrevivência por respiração

15 bucal, é muito difícil de conseguir a reversibilidade dessa lesão, tentando despertar novamente os circuitos fisiológicos que já estão atrofiados (PLANAS, 1997). Deve-se, portanto, procurar de todos os modos que durante o primeiro ano de vida, no mínimo, a respiração seja do tipo nasal, pois uma vez iniciados e reforçados os circuitos neurais fisiológicos da respiração, já não haverá possibilidade de perdê-los. E, se alguma lesão passageira de impermeabilização das fossas nasais se estabelece depois do primeiro ano, a respiração nasal se recupera de forma espontânea, tão rapidamente se restabeleça a permeabilidade. É muito importante que a respiração bucal seja anulada o mais precocemente possível, a fim de manter excitados os centros nasais que controlam a respiração normal (PLANAS, 1997). Só assim ocorrerá o desenvolvimento ortopédico facial e ortodôntico adequado. Além de prevenir o desenvolvimento de respiração bucal e outras disfunções do sistema estomatognático que acabam gerando as maloclusões, a literatura mostra que há associação positiva entre a amamentação e a não instalação de hábitos de sucção não nutritiva (PLANAS, 1997; CARVALHO, 2010; TRAWITZKI et al., 2005). Commerford (1977) concluiu em seu estudo que 92% das crianças que receberam aleitamento materno como forma exclusiva de alimentação nos primeiros seis meses de vida não apresentaram estes hábitos. Também Serra- Negra et al., em 1996, encontraram uma taxa de 86,1% de aleitamento natural e a ausência dos hábitos de sucção por mais de seis meses. Souza et al. (2006) concluíram em seus estudos que crianças que nunca mamaram no peito ou que tiveram aleitamento misto antes dos três meses de idade têm aproximadamente sete

16 vezes mais chance de desenvolverem hábitos de sucção do que crianças que tiveram amamentação natural por três ou seis meses, pelo menos. Tais hábitos, por sua vez, também estão relacionados etiologicamente às maloclusões. Souza et al. (2006) encontraram correlação estatisticamente significante entre a presença de hábitos e desenvolvimento de maloclusões. Em sua amostra, crianças com hábitos de sucção apresentaram aproximadamente doze vezes mais chance de desenvolverem problemas oclusais do que crianças sem hábitos de sucção. Da mesma forma, Ferreira et al. (2001) observaram prevalência de 61,6% e significância estatística na relação entre a presença de hábitos e maloclusão; bem como Silva Filho et al. (2003), onde a prevalência encontrada foi de 73,34%. A sucção de dedo ou de outros objetos não é frequente em crianças bem alimentadas com o peito, pois este ato, ao contrário da mamadeira, lhes causa fadiga, cansaço muscular, pelo esforço feito durante o ato de sugar o peito materno. Se não for amamentada no peito, não terá feito o trabalho muscular necessário e correto; e é exatamente a falta dessa fadiga que ela supre chupando o dedo ou outros objetos, das mais diversas formas (PLANAS, 1997). Carvalho (2010) demonstra a diferença existente entre a ordenha do peito e a sucção da mamadeira. Quando a criança mama no peito, ela engloba o máximo possível da aréola, a fim de alcançar as ampolas lactíferas. O mamilo se molda dentro da boca de forma a ocupar todo o espaço livre, adaptando-se a todas as estruturas, ou seja, língua, rodetes gengivais, palato (ARDRAN et al., 1958;

17 WOOLRIDGE, 1986; DRANE, 1996); e chega a aumentar até três vezes o seu tamanho, levando a ponta do bico até o ponto de sucção, localizado na região entre o palato duro e o palato mole. Todos os músculos são trabalhados de forma ideal e a mandíbula realiza quatro movimentos distintos: abertura, protrusão, fechamento e retrusão. O lábio superior, principalmente, e o inferior mantêm a pega e o vedamento durante o processo, auxiliados pela língua, que fica anteriorizada e assume uma forma de concha, com os bordos laterais elevados e o dorso baixo, ao mesmo tempo que libera completamente o espaço da orofaringe. Simultaneamente, os músculos mastigatórios exercem suas funções, excitando os centros de crescimento na articulação temporomandibular (ATM), e, consequentemente, estimulam o crescimento da mandíbula e a correção da distoclusão fisiológica do bebê. A presença do leite ordenhado na parte posterior da língua e do palato mole dispara o processo de deglutição (ESCOTT, 1989), através de movimentos peristálticos que partem desde a ponta da língua. O bebê bem posicionado e com boa pega, inclina levemente o pescoço para trás, empurra o queixo contra o peito e mantém as narinas livres, estabelecendo um padrão respiratório nasal. Todos estes processos ocorrem sincronizados e promovem o desenvolvimento equilibrado de todo o sistema estomatognático. A elevação rítmica e o rebaixamento dos maxilares proporcionam mudanças sequenciais nas posições da língua, em coordenação com suas contrações na sucção. As atividades de sucção estão intimamente relacionadas com as funções motoras da manutenção das vias aéreas, cuja importância é vital e contínua desde o primeiro dia de vida. De acordo com Bu lock et al. (1990), o movimento de ordenha, a deglutição e a respiração parecem seguir um padrão

18 correspondente a 1:1:1. Este padrão parece se repetir nos movimentos reflexos bucais alguns anos depois do aprendizado inicial (ENLOW, 1998). Um estudo realizado com crianças (ENLOW, HANS, 1998) demonstrou que nove anos após a interrupção da amamentação elas mantinham os mesmos ritmos de sucção, deglutição e respiração inicialmente aprendidos. Esses reflexos primitivos condicionados desde o início da vida, portanto, são muito difíceis de serem modificados. Assim, a amamentação, é o fator decisivo e primordial para o correto aprendizado, maturação e crescimento das estruturas oro-faciais, guiando e estimulando o desenvolvimento neuro-muscular. Isso garante não apenas a sobrevivência, mas melhor qualidade de vida à criança (CARVALHO, 2010). A sucção na mamadeira implica na formação de uma pressão intrabucal negativa semelhante a que ocorre durante um hábito de sucção não nutritivo. E os movimentos mandibulares se resumem a apenas dois: abertura e fechamento. Dessa forma, a dinâmica da sucção fica completamente alterada. Sem o trabalho dos músculos responsáveis pelo avanço e retrusão mandibular, em especial o pterigoideo lateral, estes se tornam hipotônicos e não estimulam o crescimento da cartilagem condilar (PETROVIC, 1972; GRABER et al., 1997), mantendo o retrognatismo da mandíbula. Outra diferença importante diz respeito ao bico de borracha. Nowak et al. (1994) demonstraram que estes são significativamente menos elásticos do que o bico do peito, e que o seu comprimento pouco se altera, de forma que é a boca que se molda a ele. A pressão negativa pode ser produzida através de contração intensa

19 dos bucinadores, cuja ação é mínima durante a amamentação. Este tipo de sucção provoca o estreitamento dos arcos e elevação do palato, com conseqüente falta de espaço para língua e dentes. Outra forma de obter a pressão negativa necessária ao aleitamento com mamadeira é através da sucção da língua sobre o palato mole, onde o palato duro adquire um contorno ogival e os bucinadores ficam hipotônicos (CARVALHO, 2010). Funcionalmente, a deglutição e a respiração também acabam comprometidas no aleitamento com mamadeiras. Os movimentos peristálticos da língua iniciam, não na ponta, mas na região posterior. E esta fica afastada do palato. Em todo o processo existe sempre a presença de ar onde o leite é depositado na boca, que acaba sendo deglutido pela criança. Observou-se que quanto mais trabalhosa é a obtenção do leite, maior a quantidade de ar ingerido. Além disso, ocorrem paradas rápidas e temporárias na respiração, por conta do leite que escorre até a epiglote ou ainda devido à elevação do palato mole contra a parede posterior da faringe, na região da adenóide, como forma de proteção contra refluxos (CARVALHO, 2010). Além disso, a pressão trascutânea de oxigênio (TcPO 2 ), a qual serve para avaliar a saturação de oxigênio corporal e que se mantém constante durante a amamentação, diminui de forma cíclica no aleitamento com mamadeira, acompanhada de bradicardia. Tal evidência denota uma melhor oxigenação da criança amamentada no peito (MEIER, ANDERSON, 1987; MINCHIN, 1989). Com o uso de mamadeiras, a sucção, a deglutição e a respiração perdem a coordenação fisiológica e predispõem a instalação de patologias morfo-funcionais.

20 A utilização de bicos anatômicos ou ortodônticos parece não surtir os efeitos positivos desejados. Observa-se que em todos os casos a ponta da língua permanece mais baixa e mais posteriorizada com relação ao bico comum (BISHARA et al. 1987), mantendo seu dorso mais elevado. Turgeon O Brien et al. (1996) demonstraram que a fisiologia da deglutição foi ainda mais prejudicada, pois os bicos ortodônticos produziram mais movimentos incorretos com a língua, o processo de deglutição era deflagrado mais tardiamente e foi observado maior esforço e pressão negativa aumentada para a retirada do leite. O quadro 1 compara a atividade e os desvios funcionais dos músculos envolvidos na amamentação e no aleitamento artifical com bicos comuns e ortodônticos (CARVALHO, 2010). Quadro 1: Atividade e desvios funcionais dos músculos envolvidos na amamentação e no aleitamento artificial com bicos comuns e ortodônticos. Músculo Amamentação Mamadeira Bico Ortodôntico Masseter +++ (normal) + (muito hipotônica) ++ (hipotônico) Pterigóideo lateral (normal) - (muito hipotônica) - (muito hipotônico) Pterigóideo medial ++++ (normal) + (hipotônica) ++ (hipotônico) Temporal fibras verticais ++++ (normal) + (hipotônica) ++ (hipotônico) Temporal fibras horizontais ++++ (normal) - (hipotônica) - (hipotônico) Língua ântero-posterior (muito posteriorizada) (anteriorizada) (posteriorizada) Língua transversal (normal) +++ (hipotônica) + (muito hipotônica) (concha) Língua vertical (elevação + (dorso baixo) +++ (dorso elevado) (dorso muito elevado) dorsal) Lábio superior (normal) + (hipofuncional) + (hipofuncional) Lábio inferior ++ (normal) + (hipotônica) + (hipotônico) Mentalis ++ (normal) + (hipertônica) + (hipertônico) Bucinador + (normal) (hipertônica) (hipertônico)

21 Carrascoza et al. (2006) salientam ainda que o uso de mamadeiras interfere negativamente sobre o desenvolvimento orofacial mesmo em crianças que foram amamentadas até, pelo menos, os 6 meses de vida. A amostra, constituída por 202 crianças de 4 anos de idade, foi dividida entre crianças que utilizaram apenas copo para a ingestão de líquidos e as que utilizaram mamadeiras. O primeiro grupo apresentou melhores resultados quanto ao selamento labial (82%), repouso da língua no arco superior (73%), maior ocorrência de respiração nasal (69%) e maxila normal (em 90% dos casos), com diferenças estatisticamente significantes em relação ao segundo grupo. A falta de ordenha do peito materno, portanto, aumenta a necessidade de sucção paralela, gerando assim o desenvolvimento de hábitos orais perniciosos determinantes, direta ou indiretamente, das maloclusões (CARVALHO, 2010). Segundo Moresca e Ferez (1992), os hábitos estão diretamente ligados às funções que se dão por mecanismos reflexos, impulsos naturais presentes ao nascimento e que se definem como padrão com o crescimento e desenvolvimento do indivíduo no complexo ciclo natural evolutivo. São estímulos que geram prazer e satisfação. Um hábito clínico traz consigo uma origem, implicações e conseqüências, cuja gravidade dependerá da sua frequência, intensidade e duração, considerando-se ainda os diferentes biotipos e demais fatores internos e externos relacionados. A sucção de dedo costuma ser uma grande preocupação para a maioria dos pais e profissionais, com a alegação de ser um hábito de difícil remoção, que

22 implicaria em graves deformações das estruturas da face. Contudo, a compreensão da natureza deste hábito, bem como de sua origem leva ao entendimento de que naturalmente ele faz parte do processo de desenvolvimento infantil, sendo um recurso utilizado pelo bebê para propiciar a si mesmo satisfação, percepção corporal, calma, segurança e conforto durante o período denominado de fase oral, que se estende até por volta dos dois anos de idade. Estudos mostram uma prevalência de sucção digital em crianças em torno de 10% (SERRA-NEGRA et al., 1997; SILVA FILHO et al., 2003). Já chupeta é utilizada por 82% (SOUZA et al., 2006), 79% (SERRA-NEGRA et al., 1997), 60% (SILVA FILHO et al., 2003) das crianças. A associação de ambos os hábitos, por sua vez, constitui um evento mais raro: 4,1% (SOUZA et al., 2006). Estudo realizado em Israel mostrou que o número de crianças que desenvolveram hábito de sucção digital foi cinco vezes superior entre as crianças em que a chupeta foi desaconselhada (LARSSON, 2003). Entretanto, não foram abordados no estudo questões relevantes acerca da amamentação e desmame, do abandono espontâneo ou não do hábito e dos efeitos resultantes a longo prazo sob o aspecto morfofuncional. A sucção do dedo acontece de forma reflexa desde a vida intra-uterina, demonstrando um adequado desenvolvimento neural do feto, de forma que ele esteja apto, ao nascimento, para mamar no peito da mãe. Exames de ultrasonografia realizados durante a gestação comprovam que os fetos deglutem líquido amniótico, sugam os dedos e colocam as mãos na boca ou proximidades. Embora a sucção do neonatal seja uma continuação natural do reflexo e um ato normal no

23 início da vida, fetos com sucção digital nem sempre desenvolverão o hábito quando bebês (TENÓRIO, et al., 2005). O dedo polegar tem a forma semelhante ao mamilo, atravessa a boca e chega até o limite do palato duro e do palato mole, e, ao sugá-lo, a língua vem para frente, como acontece com o mamilo na ordenha do peito materno. O padrão de respiração nasal é mantido (CARVALHO, 2005). Segundo a teoria psicanalítica, crianças que têm mais hábitos de sucção não nutritiva, foram bebês que tiveram menos oportunidade de sugar. De acordo com Carvalho (2010), o bebê nasce com duas fomes a serem satisfeitas: a fisiológica e a neural. Ambas deveriam ser esgotadas com a amamentação no peito, em livre demanda, até a satisfação completa do impulso de sucção. Quando isto não acontece, como por exemplo, no aleitamento com mamadeiras, fica um débito de sucção neural que a criança tentará compensar sugando o dedo ou algum outro artifício que lhe seja oferecido. A sucção de uma mamadeira pode satisfazer a fome fisiológica do bebê, mas pela facilidade e rapidez com que ela normalmente é esvaziada, fica esse débito de sucção neural. Em contrapartida, todo o tempo consumido na amamentação serve, não só para alimentar a criança, mas para exercitar corretamente a sua musculatura, suprir necessidades afetivas e psicológicas, bem como a necessidade neurológica de sucção. Lingren (1982) é outro autor a afirmar que os hábitos orais infantis de sucção de dedo ou chupeta surgem quando a criança necessita exercitar o

24 mecanismo de sucção que não tenha sido completamente satisfeito no processo de sucção para obter alimento. Rossi et al. (2009), concordam que o aleitamento natural não só está relacionado com os aspectos nutricionais, como também preenche as necessidades emocionais do bebê, através do contato próximo estabelecido entre a mãe e o filho. Ao sugar o peito materno, a criança estabelece o padrão adequado de respiração nasal e postura correta da língua. Ocorre a estimulação fisiológica dos músculos, aumento do tônus e promoção da postura correta para futuramente exercer a função de mastigação. Além desses aspectos, destacam que o desenvolvimento da motricidade oral reflete no desenvolvimento craniofacial, no crescimento ósseo e na dentição. Os hábitos de sucção não nutritivos de bicos artificiais de chupetas, assim como os de mamadeira, produzem efeitos indesejáveis permanentes, sendo que a correção tardia é muito difícil porque o desenvolvimento muscular como um todo já foi alterado. Em relação ao mamilo, os bicos de borracha apresentam diferenças significativas em sua textura, forma, no trabalho que realizam e nas consequências desse trabalho (CARVALHO, 2010). Eles agem na boca como uma força não intencional que pode produzir ou acentuar a maloclusão dentária por alterar o tônus muscular oral. Dessa forma, seu uso deve ser desencorajado pelos profissionais de saúde, já que os estudos relacionados a várias áreas do desenvolvimento demonstram mais efeitos deletérios do que benéficos com o seu uso (ROCHA, CASTILHO, 2009).

25 Segundo Carvalho (2005), após analisar os efeitos funcionais prejudiciais dos bicos artificiais, a chupeta não deveria ser oferecida em substituição ao dedo. As mães, sim, precisariam ser educadas em relação ao mito de que sugar o polegar seria pior do que a chupeta. Tal afirmação não reflete a realidade. Paunino (1993) determina que 95% das crianças têm hábitos de sucção no início da vida, diminuindo com o passar da idade. Em 1985, Larson et al. afirmaram que houve uma diminuição no número de crianças que chupavam o dedo, porém, encontraram um evidente aumento das que estavam utilizando chupetas. Investigando as práticas orais de 357 crianças de 3 a 5 anos, em 4 escolas de diferentes classes sociais em Belo Horizonte MG, Serra Negra et al. (1997) constataram que o hábito oral mais prevalente era a chupeta, encontrada em 75% dos casos. Nenhum tipo de bico é inofensivo nem pode substituir o mamilo do peito da mãe, afirma Carvalho (2005). Crianças que receberam amamentação materna exclusiva, em livre demanda, por um período de tempo suficiente, têm menores chances de adquirir hábitos de sucção não-nutritivos, como sugar dedo ou chupeta (COMMERFORD, 1977; SERRA NEGRA et al., 1997; TRAWITZKI et al., 2005), frequentemente observados nas crianças menores de 24 meses não amamentadas (REGO FILHO, 1996). A introdução de chupetas e mamadeiras constitui uma das principais causas de desmame precoce, e, este fato atua negativamente na aquisição de hábitos orais perniciosos, na oclusão dentária, sobre as estruturas moles e duras do sistema estomatognático e, acima de tudo, na saúde e na vida das crianças (CARVALHO, 2005).

26 A criança que não realizou a ordenha do peito materno apresentará musculatura mastigatória hipotônica e, assim, demonstrará resistência em aceitar alimentos duros em sua dieta alimentar. Contudo, a mastigação também é uma função neural, de forma que os impulsos e estímulos mastigatórios acabarão sendo supridos através de parafunções (PLANAS, 1997; CARVALHO, 2010). A onicofagia e o bruxismo são os hábitos parafuncionais mais prevalentes entre crianças na fase de dentição decídua e mista, com 47,5% e 35% respectivamente (SANTOS et al., 2006). Em geral, os sinais e sintomas mais frequentemente encontrados na faixa etária entre três e cinco anos incluem o hábito de ranger os dentes, dores de cabeça e ruídos na articulação têmporo-mandibular, manifestados em aproximadamente 38% das crianças (BERNAL, TSAMTSOURIS, 1986; SANTOS et al., 2006), ou ainda 43,48% das crianças entre dois e três anos e 35,56% das crianças entre quatro e cinco anos, quando analisadas as faixas etárias separadamente (SHINKAI, et al., 1998). O bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório que inclui apertar ou ranger os dentes, sendo mais frequente no período do sono. Durante esta atividade parafuncional, que ocorre quase que inteiramente de forma subconsciente, os mecanismos de proteção neuro-musculares estão ausentes, o que pode acarretar danos ao sistema mastigatório e desordens temporomandibulares. A predominância de alta freqüência de bruxismo excêntrico noturno nas crianças bruxômanas (56% apresentavam o problema ao menos três vezes por

27 semana) sugere que a maioria das crianças deve ter um fator intrínseco atuando de forma constante no desencadeamento do hábito. Parece provável que o tipo de comportamento da criança (ansioso ou hiperativo) pode influenciar muito mais na ocorrência do bruxismo do que situações passageiras de estresse emocional (SHINKAI et al., 1998). A associação entre bruxismo e problemas respiratórios ou alérgicos tem sido relatada na literatura (MARKS, 1980; SHINKAI et al., 1998). Em um estudo realizado por Thilander et al. (2002), foram avaliadas indivíduos entre 5 e 17 anos de idade, agrupados de acordo com a idade cronológica e o estágio de desenvolvimento dentário. Os resultados mostraram que um ou mais sinais clínicos de disfunção temporomandibular foram registrados em 25% da amostra. O único sintoma relatado pelas crianças foi a dor de cabeça. Ainda observaram que as prevalências aumentavam durante os estágios de desenvolvimento dentários. Associações significantes foram encontradas entre disfunção temporomandibular e alguns tipos de maloclusões, como, por exemplo, a mordida aberta anterior, a mordida cruzada posterior, a maloclusão de classe III de Angle e o trespasse horizontal excessivo. Na onicofagia, contração prolongada, inatividade estática ou com carga exagerada para lascar e arrancar o pedaço da unha são considerados contribuintes para a patogênese dos músculos mastigatórios. Pode ocorrer uma abertura limitada da boca, indicando uma disfunção estrutural do músculo afetado provocada pela contratura, resultando em encurtamento (CARVALHO, 2010). Geralmente a primeira queixa da criança é de dor muscular, que pode evoluir para dor articular e problemas oclusais.

28 O bruxismo, por sua vez, estaria relacionado com os distúrbios do sono e com a síndrome do respirador bucal, e parece representar uma busca do paciente e seus mecanismos neuromusculares para eliminar os contatos prematuros, extinguindo os distúrbios oclusais, e obter uma oclusão balanceada e fisiológica (CARVALHO, 2010). Assimetria facial, aumento da tonicidade muscular dos músculos mastigatórios e facetas de desgaste nos dentes costumam estar presentes. Prevenir as alterações das funções orais é cuidar para que ocorra o crescimento e desenvolvimento correto das estruturas, duras e moles, que possibilitem tonicidade adequada de toda a musculatura do sistema estomatognático, correta postura da língua e lábios em perfeito vedamento. Respiração com padrão nasal. A maturidade neural, a evolução e a adequação das funções orais dependem de exercícios. A amamentação faz isso e nada pode substituí-la em qualidade e eficiência. Mais que o posicionamento dos dentes, formas de arcadas ou de problemas ortodônticos, é preciso preservar todo o sistema estomatognático e suas funções vitais, como sucção, mastigação, deglutição, fonação e, principalmente, respiração (CARVALHO, 2010). A maloclusão raramente é encontrada em achados pré-históricos. Estudos mostram que as oclusopatias são um fenômeno das civilizações modernas, predominantemente urbanas. Sugerem também que são influenciadas por fatores do meio ambiente e comportamentais, como a alimentação menos consistente, infecções respiratórias, perda precoce de dentes decíduos e, principalmente, hábitos bucais deletérios (ROSSI, et al., 2009).

29 Palmer (1998) relata que o correto desenvolvimento da musculatura promoverá também um adequado contorno no palato duro e que o inverso modificará todo o desenvolvimento da maxila. Um estudo em crânios de jovens suecos da Idade Média mostrou baixo índice de maloclusões, em comparação aos jovens atuais. Na Índia, de 210 crianças examinadas com amamentação exclusiva, apenas 2% apresentaram maloclusão e todas apresentavam arcos em forma de U e palato baixo. Planas (1997) aponta que todos os problemas do sistema estomatognático têm como causa etiológica a falta de função provocada pelo atual regime alimentar civilizado. A função mastigatória restrita a movimentos de abertura e fechamento não traciona as articulações temporomandibulares, nem excita os periodontos por tração lateral, produzindo como resposta a falta de desenvolvimento. Para que isto não aconteça, o órgão da mastigação deve empenhar-se desde o nascimento, através da amamentação. As funções do sistema estomatognático têm papel determinante no crescimento e desenvolvimento craniofacial. A cabeça é a região do corpo humano onde funções importantes e vitais são exercidas (ARAGÃO, 1992). Diferente da sucção que é um reflexo inato imprescindível para a sobrevivência, a fala, a expressão facial e a mastigação requerem o desenvolvimento de novos padrões motores, assim como uma autonomia maior dos elementos motores (ENLOW, HANS, 1998).

30 A função mastigatória é desencadeada em grande parte pela erupção dos dentes (ENLOW, HANS, 1998). Os músculos que controlam a posição da mandíbula são guiados pelos primeiros contatos oclusais dos incisivos antagonistas. O sistema nervoso central e a musculatura orofacial e dos maxilares amadurecem concomitantemente e, em geral, em sincronia com o desenvolvimento dos maxilares e da dentição. Os primeiros movimentos mastigatórios são irregulares e mal coordenados, como dos estágios iniciais do aprendizado de qualquer habilidade motora. Quando a dentição primária está completa, o ciclo mastigatório fica mais estável e utiliza mais eficientemente o padrão de intercuspidação do indivíduo. Na criança pequena a guia sensorial para os movimentos mastigatórios é proporcionada principalmente pelos receptores da articulação temporomandibular e da membrana periodontal. O plano oclusal é estabelecido pelo crescimento do processo alveolar e pelo funcionamento da neuromusculatura (ENLOW, HANS, 1998). Os movimentos mastigatórios do indivíduo durante o ciclo mastigatório são um padrão desenvolvido e integrado de muitos elementos funcionais. No momento do término da dentição decídua, as relações mastigatórias são quase ideais: a altura das cúspides e a sobremordida são mais rasas, o crescimento ósseo é mais rápido e adaptativo e o aprendizado neuromuscular é guiado com mais facilidade, porque as vias e os padrões de atividade ainda não estão bem estabelecidos. As adaptações à mudança mastigatória são muito mais difíceis em idades mais avançadas (ENLOW, HANS, 1998).

31 Evidências mostram que o padrão respiratório bucal interfere negativamente sobre a mastigação, sob vários aspectos, como, por exemplo, menor tempo médio de mastigação, sobras de alimento na cavidade oral, vedamento labial ausente e produção de ruídos durante a mastigação (ANDRADA E SILVA et al., 2007). A deglutição do lactente é outra função que, por sua vez, difere da deglutição madura em termos neuromusculares (ENLOW, HANS, 1998). Os maxilares ficam separados e a língua situa-se entre os rodetes gengivais; a mandíbula é estabilizada principalmente por contrações dos músculos faciais do sétimo par de nervos cranianos e pela língua interposta; a deglutição é guiada e controlada por intercâmbio sensorial entre os lábios e a língua. A maturação desta função é caracterizada pela oclusão dos dentes; a mandíbula é estabilizada pelos músculos mastigatórios (quinto par craniano), a ponta da língua é mantida contra o palato, acima e atrás dos incisivos e são observadas contrações mínimas dos lábios durante a deglutição. Demonstrou-se que o equilíbrio oclusal nos pacientes tratados ortodonticamente alterou significativamente a deglutição com dentes desocluídos para deglutição com dentes ocluídos (MOYERS, 1988). Assim, a recuperação do equilíbrio oclusal condiciona os reflexos de deglutição que, por sua vez, ajudam a estabilizar o resultado oclusal ortodôntico (ENLOW, HANS, 1998). Muitos autores acreditam que a posição da mandíbula durante a deglutição inconsciente é um fator importante na homeostase oclusal, porque as pessoas engolem inconscientemente o tempo todo.

32 A posição dos maxilares normalmente é controlada, em grande parte, de modo reflexo, mesmo que possa ser alterada voluntariamente. E os receptores da região da cápsula da articulação temporomandibular são fundamentais nesse processo. As posições e as funções não condicionadas dos maxilares incluem a postura mandibular para a manutenção das vias aéreas e da deglutição inconsciente ou reflexa. As posições e funções condicionadas dos maxilares incluem a mastigação, a deglutição madura e a fala, além da maioria das expressões faciais (ENLOW, HANS, 1998). A estabilidade oclusal é o resultado da soma de todas as forças que atuam contra os dentes (ENLOW, HANS, 1998). Essa homeostase depende de mecanismos elaborados sofisticados de retroalimentação sensorial da membrana periodontal, da articulação temporomandibular e de outras partes do sistema mastigatório. Esses mecanismos regulam a força e a natureza das contrações musculares. Forças fisiológicas determinam a posição dos dentes em oclusão, inclusive a erupção, a deglutição, a mastigação, o desgaste oclusal e assim por diante. Outras forças incluem as tendências naturais de desvio mesial dos dentes, o componente anterior de força, o crescimento dos ossos do complexo craniofacial e o crescimento e remodelação do osso alveolar. Atualmente, acredita-se que os mecanismos neuromusculares e os fatores do crescimento ósseo são muito mais importantes na natureza das relações oclusais que outros como a inclinação de cúspides, altura de cúspide ou guia condilar. A homeostase oclusal é atingida e mantida em um sistema complexo de respostas e adaptações em vários sistemas teciduais.

33 A aparência externa da face do bebê não revela quantos dentes decíduos e permanentes, em diversos estágios de desenvolvimento, se ocultam em seu interior. O cérebro, a calvária, a base do crânio e os olhos do recém-nascido são relativamente grandes em comparação com a face, que é proporcionalmente muito menor. No entanto, conforme o tamanho geral do corpo aumenta, os pulmões crescem e a região nasal também se desenvolve. A dentição começa a erupcionar, a mastigação começa a substituir a sucção, os reflexos neurológicos mudam, os padrões de deglutição se alteram e a região bucal, com a rápida expansão dos músculos mastigatórios e o crescimento e desenvolvimento dos maxilares, acompanha o processo. Todas as inúmeras partes regionais seguem sua evolução em um campo geral de crescimento facial. O controle deste crescimento e desenvolvimento ósseo não é apenas genético intrínseco, mas sim epigenético. Ambos são interdependentes. Os fatores epigenéticos modulam para mais ou para menos o crescimento craniofacial. O crescimento e desenvolvimento dos terços médio e inferior da face, com suas cavidades, dependem do perfeito funcionamento e equilíbrio de todo o sistema orofacial (ARAGÃO, 1992; ENLOW, HANS, 1998). Segundo Planas (1997) todo o nosso organismo, incluindo o sistema estomatognático, se desenvolve sob dois estímulos, o genotípico e o paratípico. Da soma de ambos, surge o fenótipo. Seja qual for o genótipo, se o desenvolvimento se realiza sob as influências paratípicas normais, o resultado será um fenótipo normal. Se, pelo contrário, as influências paratípicas são patológicas, o fenótipo ou indivíduo resultante será anormal ou patológico.

34 Diferenças na dentição das diversas populações são bem conhecidas, mesmo as apresentadas por integrantes de uma mesma população e por parentes numa família. A fonte de variação é a interação entre genes e o meio ambiente, durante a formação inicial e o crescimento subsequente das estruturas mastigatórias. Num mesmo indivíduo, a disposição dos dentes nos arcos dentários e a maneira pela qual eles se tocam não permanece estática toda a vida; mudando continuamente, em resposta a processos normais de crescimento, influências do ambiente, tratamentos dentários, patologias e envelhecimento (SIMÕES, 2003). Durante a evolução humana as estruturas mastigatórias foram submetidas a pressões seletivas associadas com o ambiente físico e os requisitos para a obtenção, preparação e consumo do alimento. Comparações do material ósseo representando o homem da época pré-histórica, e as populações intermediárias até o moderno homem civilizado, revelam a extensão das mudanças que ocorreram na morfologia craniofacial, particularmente nas estruturas mastigatórias, de acordo com Simões (2003). De modo geral, houve uma redução no tamanho dos dentes e um decréscimo da musculatura facial. O processo evolucionário ainda afetou as características morfológicas das coroas dentárias, o tamanho e a forma dos arcos, o arranjo dos dentes dentro do arco dentário e o modo da oclusão dental. A musculatura mandibular, o sistema de articulação temporomandibular e a função mastigatória também sofreram alterações. A função neuromuscular é a principal responsável em termos de ação local motora, pela dinâmica que leva a face a crescer, desenvolver-se e percorrer o caminho em direção à sua maturidade dentro do projeto genético herdado

35 (KÖHLER, 2000). Assim, a premissa de que o homem é produto da natureza e do meio ambiente em que vive é verdadeira. É esta relação entre a hereditariedade e o meio que produz o nível de desenvolvimento que um indivíduo é capaz de alcançar. O crescimento e desenvolvimento da face humana dependem do projeto genético em cerca de 40%. Portanto, 60% ficariam a cargo das funções, assentadas nos princípios das leis fisiológicas que as regem (KÖHLER, 2000). Melvin Moss (1962), a partir da Teoria das Matrizes Funcionais, permitiu o entendimento da ação dos distúrbios miofuncionais ligados à face em sua total dimensão e amplitude. A partir de então, estudos de Petrovic (1974), Moyers (1991), Enlow (1993) e outros pesquisadores, surgiram trazendo grandes avanços sobre o que realmente ocorre quanto ao processo de crescimento e desenvolvimento da face, baseado não apenas na carga hereditária, mas principalmente, nas funções exercidas por ela. A teoria genética, inicialmente, estabelecia que tudo era determinado única e exclusivamente pelos genes. Admitia que a face humana de certa forma era escrava da determinação genética adquirida através dos padrões herdados. Predominou até aproximadamente a metade deste século (KÖHLER, 2000). Sicher (1947), após muitos anos de estudos e pesquisas, demonstrou através de sua teoria que as suturas existentes entre os ossos é que seriam as responsáveis pelo processo de crescimento da face. Considerava que as suturas e também a cartilagem e o periósteo estavam sob controle genético intrínseco.