UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO DIOLÍGELA RUBERT DALEPIANE

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO DIOLÍGELA RUBERT DALEPIANE SENSIBILIZAÇÃO DOS SUPERVISORES REGIONAIS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE: um desafio necessário Itajaí 2011

2 DIOLÍGELA RUBERT DALEPIANE SENSIBILIZAÇÃO DOS SUPERVISORES REGIONAIS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE: um desafio necessário Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí, como requisito para obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo Itajaí 2011

3 DIOLÍGELA RUBERT DALEPIANE SENSIBILIZAÇÃO DOS SUPERVISORES REGIONAIS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE: um desafio necessário Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de mestre, e aprovada pelo Programa de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí. Área de concentração: Saúde e Gestão do Trabalho Itajaí, 26 de julho de Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo Universidade do Vale do Itajaí Orientador Profª Drª Elisete Navas Sanches Próspero Universidade do Vale do Itajaí Membro Prof. Dr. Marco Aurélio Da Ros Universidade Federal de Santa Catarina Membro

4 Meu reconhecimento especial, aos supervisores regionais que participaram como sujeitos desta pesquisa, o meu muito obrigada por acreditarem na incessante busca pelo conhecimento.

5 AGRADECIMENTOS Deus, força inexplicável, imprescindível e infinita. Sem Ele nada seria possível! Nery e Iria, meus pais. Sempre presentes em minha vida! Regis e Kamilla, Cindy, Giovanna e Maria Luísa, minha família. Simplesmente Amo vocês. Cutolo, meu orientador. Por aceitar o desafio e com paciência imensurável dispensou todo apoio e conhecimento para a concretização deste trabalho num convívio familiar e muito proveitoso. Com certeza um presente amigo na minha vida! Pathy, companheira das orientações. Apoio e incentivo mútuo e, a amizade sincera presente em nossos corações. Amigos, amigas, as Pink s, por serem simplesmente tão amigos (as), torcendo e incentivando. Impagáveis companhias inclusive no silêncio. Equipe de profissionais do Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI, pelo suporte incondicional. Enfermeiras da Estratégia Saúde da Família Paulo Pedro Mayerle, pelo apoio e incentivo. Aos acadêmicos de Enfermagem pela compreensão e colaboração durante a realização deste. Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS) de Blumenau, SC. Por acreditarem na proposta oportunizando a realização deste.

6 No fundo da prática científica existe um discurso que diz: nem tudo é verdadeiro, mas em todo lugar e a todo o momento existe uma verdade a ser dita e a ser vista, uma verdade adormecida, mas que, no entanto, está à espera de nossa mão para ser desvelada. A nós, cabe a boa perspectiva, o ângulo correto, os instrumentos necessários, pois de qualquer maneira, ela está presente aqui e em todo lugar. (Paul-Michel Foucault)

7 RESUMO DALEPIANE, Diolígela Rubert. Sensibilização dos supervisores regionais para a promoção da saúde: um desafio necessário. Itajaí, f. Dissertação (Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho) - Programa de Pós-Graduação em Saúde e Gestão do Trabalho, Universidade do Vale do Itajaí. A organização dos processos de trabalho em saúde tem sido pautada sobre o novo modelo da Estratégia Saúde da Família e também nas ações que buscam promover a saúde do indivíduo e da comunidade na qual está inserido. Para a operacionalização do trabalho é fundamental que haja uma consonância entre os profissionais das Unidades de Saúde e da Gestão. O propósito desta sensibilização foi oferecer subsídios para realização da Promoção da Saúde junto às suas equipes, com vistas a melhoria da qualidade de vida e saúde da comunidade no município de Blumenau, SC. O desenvolvimento do trabalho transcorreu em fevereiro do corrente ano, através de três oficinas embasadas na Teoria da Problematização e estruturadas no Arco de Maguerez caracterizando uma pesquisa qualitativa. Participaram os seis supervisores regionais dessas equipes de saúde, os quais respondem a todas as áreas de cobertura da Estratégia de Saúde da Família deste município. O resultado pautou-se na construção de instrumentos aplicáveis na realidade vivenciada, embasados pelos determinantes sociais para as equipes da Estratégia Saúde da Família frente à Promoção da Saúde. Palavras-chave: Promoção de Saúde. Programa Saúde da Família. Gestor de Saúde.

8 ABSTRACT DALEPIANE, Diolígela Rubert. Regional awareness of supervisors for health promotion: a necessary challenge. Itajaí, f. Dissertation (Masters in Health and Work Management) - Graduate Program in Health and Work Management, University of Vale do Itajai. The organization of work processes in health has been based on the new model of the Family Health Strategy and also in actions that seek to promote the health of the individual and the community in which it is inserted. For implementation of the work is vital to have a line between professionals from Health Units and Management. The purpose of this awareness was to provide subsidies for implementation of health promotion with their teams, with a view to improving the quality of life and health of the community in the city of Blumenau, SC. The development work took place in February of this year, through three workshops based in the Theory of Curriculum and structured on the Arch of Maguerez featuring a qualitative research. Attended the six regional supervisors of these health teams, which meet all the coverage areas of the Family Health Strategy in this municipality. The result was based on the construction of instruments applicable in the real situation, based the social determinants for the teams of the Family Health Strategy forward the Promotion of Health. Key words: Health Promotion. Family Health Program. Health Manager.

9 LISTA DE SIGLAS AG - Ambulatório Geral CEP - Comitê de Ética em Pesquisa ESF - Estratégia Saúde da Família INPS - Instituto Nacional de Previdência Social MS - Ministério da Saúde PIB Produto Interno Bruto PNPS - Política Nacional de Promoção da Saúde PSF - Programa de Saúde da Família SC - Santa Catarina SEMUS - Secretaria Municipal de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde UNIVALI - Universidade do Vale do Itajaí

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MARCO TEÓRICO MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MODELO BIOMÉDICO REFORMA SANITÁRIA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE AÇÕES INTEGRADAS À SAÚDE PROMOÇÃO DA SAÚDE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO PERCURSO METODOLÓGICO LOCAL DA PESQUISA SUJEITOS DA PESQUISA ASPÉCTOS ÉTICOS INSTRUMENTOS DA PESQUISA Oficinas Teoria da problematização Etapas do processo Análise dos dados ARTIGO CONCLUSIVO CONCLUSÃO REFERENCIAS APÊNDICE APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXOS ANEXO 1 - LOCAL DO ESTUDO ANEXO 2 - PARECER ANEXO 3 - TERMO DE ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO ANEXO 4 - PUBLICAÇÃO DE ARTIGO... 57

11 1 INTRODUÇÃO [...] não há como alcançar, nem aproximadamente, algo como uma realidade absoluta : na medida em que o conhecimento avança, ele transforma, por sua vez, a realidade. (FLECK, 2010, p. 14) Sensibilizar os supervisores regionais quanto a Promoção da Saúde através da concepção de práticas de saúde, está atrelado às mudanças adotadas pelo Ministério da Saúde. O novo modelo proposto de Atenção Primária em 1994, através da criação do Programa de Saúde da Família 1 teve por finalidade efetivar a descentralização e a participação social como princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), (OLIVEIRA, 2006). Esta aproximação da oferta dos serviços de saúde deve estar relacionada às reais necessidades da população local, assim como os municípios devem aumentar sua participação na gestão do serviço de saúde juntamente com os demais níveis do governo. Partindo do pressuposto de que trabalhadores de saúde devem ser considerados sujeitos construtores do conhecimento, com potencialidades de desenvolverem-se e aderirem a projetos de transformação, a revisão conceitual buscou contemplar referenciais que contemplem este estudo. A compreensão do processo que originou a criação do SUS e do Programa de Saúde da Família (PSF) faz-se necessário para um melhor desempenho das atividades pelos profissionais. Assim como, do novo modelo de se pensar em saúde, na família, na participação social e na educação em saúde que, surgiram com a institucionalização dos mesmos e suas conseqüências para a atenção básica da saúde no Brasil. A relevância da capacitação dos recursos humanos na área da saúde pública está pautada na proposta deste estudo com vistas a contribuir para uma reflexão referente às atribuições/competências do Supervisor Regional da Estratégia Saúde da Família (ESF). Este processo visa fornecer subsídios para 1 Programa de Saúde da Família estratégia de reorganização dos serviços de saúde priorizando as ações de promoção, proteção e recuperação de indivíduos e famílias, de forma integral e contínua. Hoje reconhecido como ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.

12 11 discussões acerca da construção de novas práticas buscando atender as necessidades dos usuários da ESF. A escolha destes sujeitos culminou por estes serem enfermeiros e também gestores, hoje, por cargos comissionados, no papel de Supervisores Regionais das Equipes de Saúde da Família e, podem potencializar iniciativas de Promoção da Saúde nos seus supervisionados, desde que empoderados. Estas práticas quando voltadas para a Promoção da Saúde (ações de Promoção da Saúde melhoram as condições sanitárias) e prevenção de doenças asseguram a qualidade e a acessibilidade aos serviços de saúde. O envolvimento de ações diretas na comunidade, elencando as prioridades e buscando nortear planos de ação eficazes para a melhoria das condições de vida requer conhecimentos vinculados aos determinantes sociais. Neste sentido, cabe destacar a responsabilidade do governo, tanto em nível local como nacional, atuando de forma a oferecer condições mínimas para que a saúde se dê na integralidade (ou na sua totalidade) (WHO, 1984 apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003). A proposta de trabalho que gerou a dissertação de mestrado teve como objetivo desenvolver competências de Promoção da Saúde nos Supervisores Regionais das equipes da Estratégia Saúde da Família do Município de Blumenau Santa Catarina (SC). Este estudo ainda propôs identificar as percepções dos supervisores regionais em relação à concepção de saúde e Promoção da Saúde; pontuar os instrumentos/ferramentas utilizados para estimular a Promoção da Saúde junto aos profissionais e estes com a população adscrita; identificar os impedimentos para a consolidação de ações de Promoção da Saúde e, as possibilidades para a concretização destas ações; desenvolver estratégias de articulação para a efetivação das ações definidas, e fornecer subsídios que possam resultar em ações práticas (instrumentos) aplicáveis na Atenção Primária com vistas à Promoção da Saúde.

13 12 2 MARCO TEÓRICO Esta abordagem conceitual propõe apresentar um breve histórico da constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto sistema unificado, universal, integral, equânime e hierarquizado de saúde resultante das lutas dos movimentos sociais que aconteceram no Brasil nas décadas de setenta e oitenta e, institucionalizado pela Carta Magna e pelas Leis Orgânicas da Saúde 8080 e 8142 de 1990 (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990). A Estratégia de Saúde da Família e suas especificidades também fazem parte desta abordagem, bem como a importância da educação em saúde e a participação dos gestores/supervisores de saúde por, considerá-los norteadores na construção dessa pesquisa. Historicamente, a atenção à saúde no Brasil tem investido na programação e efetivação de políticas de promoção, proteção e recuperação da saúde. Há, pois, um grande esforço na consolidação deste modelo de atenção à saúde que priorize ações de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos (BRASIL, 2006). A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) - Portaria 687, 30/03/ ratifica o compromisso do Ministério da Saúde (MS) na ampliação e qualificação das ações de Promoção da Saúde nos serviços e na gestão do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006). Desse modo, modificar a formação e a gestão do trabalho em saúde não pode ser considerado questões simplesmente técnicas, já que envolvem mudanças nas relações, nos processos, nos atos de saúde e, principalmente, nas pessoas. A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde é uma proposta de ação estratégica que visa contribuir, para transformar e qualificar a atenção à saúde, a organização das ações e dos serviços, os processos formativos, as práticas de saúde e as práticas pedagógicas. A implantação desta Política implica num trabalho entre o sistema de saúde (em suas várias esferas de gestão) e as instituições de ensino, envolvendo ações e serviços da gestão setorial, atenção à saúde e controle social. Atualmente para o MS a relação entre ensino e sistema de saúde, tem se diferenciado, ou seja, da arquitetura do organograma para entrar na dinâmica da roda. A noção de gestão colegiada, como nas rodas dos jogos infantis, coloca a

14 13 todos como participantes de uma operação conjunta em que todos usufruem o protagonismo e a produção coletiva (BRASIL, 2004b). Propõe-se que o processo de capacitação dos supervisores da saúde busque como referência as necessidades de saúde das pessoas e da população, da gestão setorial e do controle social em saúde e tenham como objetivos a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho sendo estruturados a partir da problematização deste processo de trabalho. Essa articulação poderá trazer subsídios para a produção de material educativo e informativo coerente com a cultura dos movimentos e grupos populacionais propiciando a eficácia da Educação e Promoção da Saúde. Para Merhy (2007), o modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do cuidado. É um serviço peculiar, fundado numa intensa relação interpessoal, dependente do estabelecimento de vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato. Por ser de natureza dialógica e dependente, constitui-se também num processo pedagógico de ensino-aprendizagem. Quanto à relação entre práticas de saúde e o modelo assistencial, Merhy (2007), discute que o modelo assistencial cria missões diferenciadas para estabelecimentos de saúde aparentemente semelhantes, as quais se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas. Nesta perspectiva, para se pensar em um novo modelo assistencial de saúde centrado no usuário, é fundamental re-significar o processo de trabalho. Essa re-significação exige mudança da finalidade desse processo, que passa a ser a produção do cuidado visando à independência do sujeito, orientada pelo princípio da integralidade e requerendo, como ferramentas, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o trabalho em equipe, a humanização dos serviços e a criação de vínculos supervisor/profissional/usuário/equipe de saúde. Tendo em vista esta abordagem, o MS criou em 1994, o Programa de Saúde da Família, hoje Estratégia Saúde da Família, como forma de confronto aos limites do modelo assistencial dominante centrado na doença e no hospital, passando a priorizar as ações de Proteção e Promoção da Saúde dos indivíduos e da família, de forma integral e contínua (BRASIL, 2006). O método de trabalho do supervisor envolvido nesta abordagem do MS implica em realizar um bom planejamento, ofertando com flexibilidade melhorias na coordenação, controle de processos e administração, inovando e buscando a

15 14 melhor solução para os problemas e uma tomada de decisão coerente. A liderança aplicada pelo enfermeiro perante a equipe e o trabalho realizado com esta, reflete diretamente na qualidade do resultado, e quem ganha é a população. Trevizan et al. (2002) ressalta que o gerenciamento da enfermagem deve ser baseado em valores da profissão, em seu código de ética e nos direitos aos pacientes, não se limitando somente ao feixe de regras, mas a humanização do trabalho organizado, realizando um cuidado humano qualificado, guiado pelo respeito, por livre consentimento e pela promoção do paciente como um protagonista e sujeito do cuidado. A enfermagem vem discutindo e aprimorando-se sobre as questões gerenciais de serviços de saúde, além de habilidades relativas à comunicação e ao relacionamento interpessoal. O desenvolvimento dos trabalhadores é uma constante nas atuais abordagens gerenciais, preconizando ao líder enfermeiro, impulsionar o desenvolvimento dos indivíduos, estimulando a criatividade e satisfação no trabalho (FERNANDES et al., 2003). Esta nova filosofia de trabalho implica em alguma resistência por parte dos integrantes do processo de mudanças: gestores/supervisores, profissionais de saúde e beneficiários. Portanto, a assimilação vem acontecendo, mas não de uma forma imediata e generalizada como deveria. Faz-se ainda, necessário, tempo para que as práticas de Promoção da Saúde sejam concebidas e disseminadas e que, os reflexos sobre os indicadores de saúde tornem-se mais significativos. 2.1 MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Os modelos de atenção à saúde correspondem à dimensão técnica das práticas de saúde como sendo uma maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos), ajustar técnicas e tecnologias para resolver esses problemas e atender as necessidades de saúde individuais e coletivas. Incorporam uma dialética que orientam as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde. 2.2 MODELO BIOMÉDICO Pereira et al. (2007) ressalta que a saúde dos brasileiros começou a mudar a

16 15 partir da Constituição de 1988 que preparou a introdução do SUS, dando um arcabouço jurídico e administrativo a saúde e se completou apenas em 1990, mais especificamente em 19 de setembro com a aprovação da Lei que ditava o seguinte: Art. 3º - A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País (BRASIL, 1990, s/p). Até então o país tinha dois modelos de Atenção: o modelo Assistencial Médico-Privatista, que tratava apenas da doença, sendo o médico o protagonista e o hospital o cenário, e o modelo Assistencial Sanitarista que se preocupava apenas com a prevenção, através de campanhas, programas especiais, vigilância epidemiológica e sanitarista, onde o sujeito era sanitarista. Porém, esses modelos visavam apenas à doença, ou seja, nenhum deles se preocupava com a Promoção da Saúde, assim por mais que eles gastassem dinheiro na tentativa de eliminar a doença, nunca iriam alcançar este objetivo, pois não basta curar e prevenir, é preciso promover a saúde (AQUINO, 2001). Contrapondo-se a esse modelo médico assistencialista privatista, o qual privilegiava a prática médica curativa especializada e individualista, em detrimento da saúde pública, surgiu em meados da década de setenta, o Movimento Sanitário. Da Ros (1991) traçou um breve histórico desse Movimento no Brasil e em Santa Catarina. Segundo o referido autor, na década de setenta começaram a se constituir movimentos, que se contrapunham a um modelo claramente privilegiado do setor privado, da medicina liberal, com modalidade hospitalar de atendimento. Na Previdência, surgiu o chamado setor publicista, no Ministério da Saúde, com a inclusão de jovens sanitaristas nos quadros técnicos desse ministério surgiram os preventivistas. Com isso, nos ambientes acadêmicos foram surgindo novos debates sobre a relação saúde/realidade social, fomentados pelo aparecimento de teses de base marxistas e pela mobilização estudantil em prol das camadas menos favorecidas da população brasileira. É através destes preventivistas que surgem os primeiros rumores da Reforma Sanitária.

17 REFORMA SANITÁRIA O governo militar que apostava cada vez mais nos privilégios do complexo médico-industrial resistiu até 1974, com a crise mundial do petróleo. A partir daí, verifica a insustentabilidade do modelo e propõe inclusive, de forma contraditória, alternativas defendidas pelo modelo contra-hegemônico, como tentativa de manter sua legitimidade no poder, e desta forma iniciam-se os embates entre o complexo Médico-Industrial e o Movimento Sanitário (jovens sanitaristas, setor publicista do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), academia, movimento estudantil, bem como os de médicos residentes e de alguns sindicatos médicos) (DA ROS, 1991). Segundo Nogueira (2002), a expressão: reforma do setor saúde, vem sendo utilizada nos países de economia capitalista, desde os anos de 1970, para indicar as transformações que vêm se processando nos modelos organizacionais de atenção à saúde. A reforma tem sido definida como um processo de mudança contínua e sistemática em um ou mais segmentos do sistema público de saúde. O grande marco do movimento de Reforma Sanitária acontece com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 1986), que pela primeira vez conta com a participação popular, marcando o período de redemocratização do país. O relatório desta conferência culmina com a criação do Sistema Único de Saúde, promulgado na nova Constituição de 1988, e regulamentado em 1990 através das Leis Orgânicas da Saúde (LOS) nº /90 e nº /90 (BRASIL, 1990). 2.4 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE O SUS surge com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão. Como princípios doutrinários e organizativos fundamentam-se (BRASIL, 1988): a) Universalidade: deve garantir o acesso às ações e serviços de saúde, gratuitamente, a todos os brasileiros conforme suas necessidades, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; b) Equidade: trata-se de um princípio de justiça social, com ações e serviços priorizados para as pessoas ou grupos em situação de risco,

18 17 condições de vida e de saúde; Starfield (2002) aponta que, a forma pela qual a atenção primária está sendo formulada, pode ser traduzida como uma prestação de serviços, enfatizando o modo adequado de sua administração e propender uma melhoria das estratégias dos serviços de saúde, cuja base envolve a efetividade e a equidade como pontos principal. c) Regionalização e hierarquização de serviços: os serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a determinada área geográfica, com definição e conhecimento da clientela, e garantidos através do sistema de referência e contra-referência; d) Descentralização: é a redistribuição de poder e responsabilidades entre os três níveis de governo, dotando principalmente o município para tomada de decisões quanto às ações necessárias à saúde de sua população; e) Participação Social: participação representativa da população no processo decisório e no controle dos serviços. Estimular a organização e a participação da comunidade para o efetivo exercício de controle social na gestão do sistema através das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde; f) Integralidade: pressupõe ações intersetoriais que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos, principalmente relacionadas com as ações de Promoção da Saúde através da participação dos profissionais e da comunidade. É um ato que faz parte da condição humana de ser social, é uma ação política e educativa, não é um produto, é um processo. Esse princípio é nuclear na consolidação do SUS e, desperta em si, três compreensões que não são aprofundadas na Constituição de A primeira compreensão diz respeito da magnitude do entendimento de que toda pessoa é um ser indivisível, biográfico, familial e social. O segundo aspecto é o aspecto operacional dentro da organização do SUS e, parte do princípio de que todas as unidades prestadoras do serviço, com seus diversos graus de complexidade componentes da rede de atenção, também formam um todo indivisível. Podem-se incluir aqui as relações intersetoriais das unidades com

19 18 diferentes organizações da sociedade. O terceiro aspecto parte de um sentido primordial essencial da integralidade que é o sentido que diz respeito à necessidade do usuário (CUTOLO, 2007). Nessa perspectiva e sem descartar a probabilidade operacional, podemos dizer que as ações integradas de saúde compõem o sentido de integralidade. a) Cada pessoa é um todo indivisível; b) Ações de promoção, proteção e recuperação também são um todo indivisível; c) As unidades de saúde, com diversos níveis de complexidade, também são indivisíveis; d) O homem é um ser integral, biopsicossocial e será atendido em uma visão holística por um sistema também integral. 2.4 AÇÕES INTEGRADAS A SAÚDE Como mencionei um dos sentidos operacionais da integralidade, é o de ações integradas à saúde. E, entende-se por Ações Integradas da Saúde um rosário de intervenções baseadas em distintas concepções de saúde e doença: a) Promoção da saúde b) Proteção da Saúde c) Prevenção de doenças d) Recuperação da saúde e) Reabilitação da saúde Entende-se por reabilitação a ação em saúde pautada na atenção a indivíduos que sofreram uma seqüela secundária a um agravo de saúde. Entende-se por recuperação da saúde ações voltadas ao diagnóstico e ao tratamento de agravos, sejam eles agudos ou crônicos. Já a prevenção de doenças refere-se ao conjunto de intervenções no meio ecológico/ambiental com finalidades de redução de exposição ao risco. A proteção da saúde refere-se a ações que fortalecem a resistência, a resiliência de indivíduos e populações para se manterem saudáveis. Por último, a Promoção da Saúde, último elemento das Ações Integradas da Saúde, refere-se a um conjunto de ações baseadas nos determinantes sociais do

20 19 processo saúde e doença. 2.5 PROMOÇÃO DA SAÚDE As medidas de promoção são aplicadas, fundamentalmente, na melhoria das condições de vida de grupos populacionais específicos, apoiando-se amplamente em atividades de Educação e Comunicação em Saúde e na formulação de Políticas Públicas Saudáveis nas três esferas de governo. Um dos compromissos das políticas públicas deve ser o de medir e difundir o impacto destas na saúde, em linguagem que os diferentes grupos sociais possam com facilidade compreender. Para tanto, a Carta de Otawa propõe cinco eixos de ação para a Promoção da Saúde: a) Idealização de políticas públicas saudáveis: tendo a equidade em saúde e a justiça social como enfoques primordiais. Escolhas saudáveis são mais fáceis de realizar ; b) Criação de ambientes favoráveis: por meio da proteção do meio ambiente e conservação dos recursos naturais, além da criação de ambientes que favoreçam a saúde, como o local de trabalho, o lar, a escola, o lazer perceber que, uma mudança em nosso estilo de vida possa significar ter saúde, ou poder ser mais saudável; c) Fortalecimento da ação comunitária: participação comunitária concreta e efetiva no desenvolvimento de prioridades, na tomada de decisão, na definição de estratégias e na implementação das ações de Promoção da Saúde, visando a melhoria das condições de saúde; d) Desenvolvimento de habilidades pessoais: através da socialização da informação e da Educação em Saúde, aumentando as opções para que as populações possam exercer maior controle sobre sua própria saúde; e) Reorientação dos serviços de saúde: esta ação necessita, principalmente, da mudança de atitude e do conhecimento sobre Promoção da Saúde por parte dos profissionais, além do provimento de serviços assistenciais. (OPAS/OMS, 1986)

21 PROMOÇÃO E PREVENÇÃO Buss (2003) aponta algumas diferenças conceituais dispostas no quadro 1 a seguir, modificado: Promoção da Saúde Prevenção de agravos à saúde Quadro 1 - Diferenças conceituais Fonte: adaptado de Buss (2003). - Busca modificar positivamente as condições de vida; - Aponta para a transformação do processo individual de tomada de decisão em busca de uma melhor qualidade de vida e saúde; - Orienta para o fortalecimento comunitário com decisões coletivas visando o favorecimento das condições de bem estar e saúde. - Orienta-se para as ações de detecção; - Controle e enfraquecimento dos fatores de risco de uma determinada enfermidade. De acordo com o estilo de pensamento de Buss (2003), Czeresnia e Freitas (2003) apontam que as ações preventivas orientam-se para evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência, através do conhecimento epidemiológico. Estruturam-se através de projetos de educação sanitária, com divulgação de informação científica e recomendações normativas de mudanças de hábitos. Em conformidade aos autores citados, a Promoção da Saúde refere-se a medidas que possam proporcionar melhoria à saúde e ao bem-estar geral, não conduzindo especificamente a uma doença ou desordem. A utilização de estratégias para a transformação das condições de vida e de trabalho possa/devam influenciar na resolução dos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial. Esta última definição demonstra a ligação existente entre a Promoção da Saúde e o entendimento dos determinantes e da determinação social do processo saúdedoença. Maeyama e Cutolo (2010) ao abordarem a teoria fleckiana atribuem ao estilo de pensamento integral muita afinidade com a determinação social. Apontam que no entendimento da integralidade, a causação biológica e o condicionamento ambiental estão subordinados a determinação social do processo saúde-doença. Relatam também que não basta proteger, recuperar e reabilitar a saúde do

22 21 indivíduo/comunidade, mas que as ações de saúde devem pontuar a melhoria nas condições de vida destes. Para clarear esta articulação da Promoção da Saúde frente à determinação social e determinantes sociais Buss e Pellegrini (2007, p.81) referenciam que: O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causaefeito. É através do conhecimento deste complexo de mediações que se pode entender, por exemplo, por que não há uma correlação constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de saúde. De certa maneira, o objetivo geral das ações de promoção e de prevenção, pode ser assim resumido: Para a prevenção, evitar a enfermidade é o objetivo final e, portanto, a ausência de doenças seria um objetivo suficiente. Para a promoção da saúde, o objetivo contínuo é um nível ótimo de vida e de saúde; portanto, a ausência de doenças não é suficiente, já que perante qualquer nível de saúde registrado em um indivíduo sempre haverá algo a ser feito para promover um nível de saúde melhor e condições de vida mais satisfatórias (BUSS, 2003, p. 33, grifos meu). Concordo com Maeyama (2006) quando este conclui que, a parte conceitual das diferenças pode estar bem definida. No entanto, a clareza pode não estar tão precisa quando o enfoque é a parte prática das ações de promoção e prevenção, sobretudo no que tange a educação em saúde, que pode ter um fim específico de prevenção ou pode ser uma prática com objetivo claro do empoderamento individual ou das comunidades, induzindo seu foco para a Promoção da Saúde.

23 22 3 PERCURSO METODOLÓGICO Considerando que o objetivo da pesquisa é Sensibilizar os Supervisores Regionais das equipes de saúde da Estratégia Saúde da Família para a Promoção da Saúde baseados na realidade em que vivem, julguei a pesquisa qualitativa como a mais indicada, visto que se preocupa com a realidade que não pode ser quantificada. Ela trabalha com os sentidos, significados, ou seja, com a vivência e experiência pessoal dos envolvidos no processo. Desta forma, após avaliar a concepção destes em relação ao tema em questão, busquei proporcionar informações, através de oficinas, as quais resultaram em ações práticas (instrumentos) aplicáveis na Atenção Primária com vistas a Promoção da Saúde (seguindo seus eixos e atributos) à população, através de profissionais mais qualificados. 3.1 LOCAL DA PESQUISA O local do estudo teve como escolha, o Serviço de Saúde do Município de Blumenau, SC. O Município está localizado a leste do Estado de Santa Catarina, na região do Médio Vale do Itajaí (ANEXO 1). O Município de Blumenau está entre os 20 municípios catarinenses habilitados pelo Ministério da Saúde na Gestão Plena do Sistema de Saúde, desde 1998, sendo assim, responsável pela execução e o controle das Ações Básicas de Saúde, de Educação em Saúde, de Vigilância Epidemiológica, de Vigilância Nutricional, de Vigilância Sanitária e de Saúde do Trabalhador (BLUMENAU, 2011). A abrangência da ESF no município de Blumenau está próxima de 70% da cobertura populacional, perfazendo um total de 61 equipes. A Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS), com vistas a facilitar a resolubilidade de suas ações, definiu viabilizar o gerenciamento da Rede Básica de Saúde por regiões. Criadas a partir da Lei Municipal Complementar nº 301 de 2000, as suas áreas de atuação gerencial correspondem às regiões: Centro, Fortaleza, Itoupavas, Badenfurt, Velha, Garcia e Escola Agrícola, que se articulam em torno de um Ambulatório Geral (AG) (BLUMENAU, 2011).

24 23 De acordo com o modelo de territorialização adotado pela Secretaria, cada ESF tem a referência/contra-referência em atendimento especializado (pediatria, ginecologia, odontologia) no Ambulatório Geral (AG) de sua região (total de 07 AGs) (BLUMENAU, 2011). O auditório da SEMUS serviu de local para a realização das oficinas, as quais transcorreram no período de uma semana, em dias alternados, compreendendo 12 horas. 3.2 SUJEITOS DA PESQUISA Para a escolha dos sujeitos da pesquisa, foi considerado que, os Supervisores Regionais são também profissionais multiplicadores do conhecimento. Consequentemente, gerar competências de Promoção da Saúde teve por intuito promover uma reflexão crítica e uma avaliação sobre as iniciativas de formação e de desenvolvimento e ainda, estimular articulações como atos estratégicos para ampliar as probabilidades de inovação das ações que estão sendo desencadeadas como objetivo essencial da Promoção de Saúde. No município de Blumenau, SC, são designados Supervisores Regionais de Saúde os profissionais responsáveis por uma determinada região composta por Equipes da Estratégia Saúde da Família (em média, um supervisor para cada 7 a 9 equipes). As atividades por estes desenvolvidas referem-se a interagir, junto aos profissionais da ESF, de forma a subsidiar atitudes/atividades que possam ser desenvolvidas junto à população e a própria equipe; estimulá-los a aprimorar seus conhecimentos visando a Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças; as questões burocráticas que envolvem as equipes da ESF e, como elo entre a ESF e a SEMUS 2. A participação dos seis (06) supervisores atuantes das sete regiões de cobertura da ESF (a região da Velha e Escola Agrícola são supervisionados pelo mesmo supervisor) teve como propósito envolvê-los e sensibilizá-los para as práticas da Promoção da Saúde junto às equipes e à clientela adscrita. 2 Informações colhidas oralmente com a Gerência de Saúde, devido à ausência de registros documentais das informações (SEMUS).

25 ASPÉCTOS ÉTICOS A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) para apreciação, e em reunião no dia 30/07/2010 foi aprovado com o Parecer 208/10 (ANEXO 2). Uma cópia do projeto de pesquisa foi enviada para a Secretaria Municipal de Saúde de Blumenau, SC. As questões éticas foram estabelecidas através da autorização formal da Instituição e dos participantes assinando um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 1). Os sujeitos da pesquisa foram informados sobre a possibilidade de desistirem do estudo a qualquer tempo se assim o desejarem, e sobre a garantia do anonimato e sigilo das informações colhidas, além do acesso aos resultados da investigação. Os dados serão devolvidos aos sujeitos da pesquisa e à instituição. Os relatos obtidos são confidenciais e, portanto, não foram utilizados os nomes dos participantes em nenhum momento. 3.4 INSTRUMENTOS DA PESQUISA Oficinas A área de domínio educacional prevê que a força de trabalho em saúde pública deve estar preparada para compartilhar, com seus pares e outros profissionais de saúde, o conhecimento e a experiência que possuem. Estes devem contribuir para a satisfação das sempre presentes necessidades de aprendizagem. Ao mesmo tempo, devem aumentar suas capacidades para aprenderem por si mesmas e transmitir, à instituição, a disposição de estarem abertas à aprendizagem permanente (VANZIN; NERY, 1998). Em sua Tese de Doutorado, Da Ros (2000 apud MAEYAMA e CUTOLO, 2010), assinala que a educação em saúde, quando fundamentada numa prática libertadora pode trabalhar com o conceito de saúde da determinação social. Neste contexto e, em conformidade com a Promoção da Saúde que através das práticas educativas tem por objetivo capacitar os indivíduos para que possam ser capazes de realizar suas escolhas, tendo autonomia para tal, desde que empoderados. Um novo saber pode ser construído através da problematização entre o educador e o educando, numa prática baseada no diálogo e no companheirismo,

26 25 ambos se educam gerando um conhecimento crítico e reflexivo (FREIRE, 2005). A teoria da problematização através da dinâmica de grupos norteadas pelo Arco de Maguerez (BORDENAVE e PEREIRA, 1982) serviu de instrumento para o desenvolvimento das oficinas Teoria da problematização A Teoria da Problematização tem como objetivo efetivar a cadeia dialética de ação-reflexão-ação, ou dito de outra maneira, a relação prática-teoria-prática, tendo como ponto de partida e de chegada a realidade social. A primeira referência para essa Teoria é o Método do Arco, de Charles Maguerez, conforme apresento na figura 1, modificado: Figura 1 - Representação esquemática das etapas da Teoria da Problematização Fonte: adaptado de Bordenave e Pereira (1982). Nesse esquema constam cinco etapas que se desenvolvem a partir da realidade ou um recorte da realidade: observação da realidade; pontos-chave; teorização; hipóteses de solução e aplicação à realidade (prática). Têm-se proposto a Teoria da Problematização como metodologia de ensino, de estudo e de trabalho, para ser utilizada sempre que seja oportuno, em situações em que os temas estejam relacionados com a vida em sociedade.

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