MEDIADOR TOMADOR DO SEGURO. Singular Sexo: F M Empresa C.A.E. N.º de trabalhadores. Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto. Cód.

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1 Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo, não aplicáveis a alterações. Imposição legal: declare com exactidão todas as circunstâncias que conheça e considere serem relevantes para a apreciação do risco a segurar. ACIDENTES DE TRABALHO Proposta ou Alteração MARQUE COM A RESPOSTA EXACTA. PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS. NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS. SEGURO NOVO ALTERAÇÃO RAMO COMP. APÓLICE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS QUESITOS DA PROPOSTA. AQUELES QUE, DE ACORDO COM A SUA ESPECIFICIDADE, NÃO SEJAM DE PREENCHER, DEVEM SER INEQUIVOCAMENTE INUTILIZADOS. ALÉM DE INDICAR O N. DA APÓLICE, O NOME DO TOMADOR DO SEGURO E A DATA INÍCIO PRETENDIDA, PREENCHER SOMENTE OS QUESITOS QUE SÃO ALTERADOS. SUBSCRITORES DA CAIXA GERAL DE APOSENTAÇÕES CONSTRUÇÃO CIVIL POR ÁREA COOP. PROD. AGRÍCOLA E UNIDADES COLECTIVAS DE PRODUÇÃO OUTROS (excepto Agrícolas Genérico por Área, Coop. de Fruticultores, Adegas Coop., Seguro Trabalhador Independente) MEDIADOR N. Nome TOMADOR DO SEGURO Singular Sexo: F M Empresa C.A.E. N.º de trabalhadores N. Cliente Outros seguros na AXA Portugal N.º Ident. Fiscal * * Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04. Nome Data nasc. - - Nacionalidade Tít. Honorífico Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Morada Localidade Cód. Postal - Profissão B.I. n.º Telemóvel Telefone Outro telef. DATA INÍCIO INÍCIO E DURAÇÃO DO SEGURO / FORMAS DE PAGAMENTO E COBRANÇA - - DURAÇÃO Ano e seguintes Temporário Termo em - - (não pode ser anterior à data e hora de entrada da proposta ou alteração nos serviços da AXA Portugal) PRÉMIO INICIAL Nos termos legais do Dec.-Lei 72/2008, de 16 de Abril, a cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fracção inicial. PRÉMIOS SUBSEQUENTES A falta de pagamento, na data em que é devido, do prémio de anuidades subsequentes ou da primeira fracção deste, impede a renovação do contrato, que por isso caduca. No decurso de uma anuidade, ocorrerá a resolução automática e imediata do contrato, na data de vencimento do respectivo pagamento, em caso de não pagamento de: 1. uma fracção do prémio, 2. um prémio de acerto ou parte de um prémio de montante variável, 3. um prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento superveniente do risco. Fax PAGAMENTO Anual Fraccionado (cada fracção do prémio a pagar não pode ser inferior a 67,38, excepto nos seguros de Prémio Variável. Nos seguros temporários não é admitido o fraccionamento). Único Mensal (só admissível nos seguros de Prémio Variável Folhas de Férias) Trimestral Semestral COBRANÇA A AXA Portugal sugere o pagamento dos prémios através do SISTEMA DE DÉBITOS DIRECTOS (SDD). Desta forma assegurará, sem preocupações, o pagamento atempado do prémio/fracção e, em consequência, a garantia plena da vigência do contrato. Débito Directo (SDD) Preencher a autorização do Débito Directo Mediador Tesouraria/Multibanco/Correios Ref. Multibanco (pagamento primeiro recibo) MOD. A 258 (01/2009) pág. 1/5 Local de cobrança Tomador do seguro Autorização do Débito Directo Autorizo o débito na minha conta com o NIB dos prémios do seguro de Acidentes de Trabalho apresentados à cobrança pela AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., relativos à Apólice n.º O TITULAR DA CONTA (assinatura igual à do Banco)

2 MODALIDADE DE COBERTURA PRÉMIO VARIÁVEL (Folhas de Férias) PRÉMIO FIXO QUESTIONÁRIO 1-Natureza dos trabalhos a segurar Código da actividade económica (C.A.E.)* * Preencher se o C.A.E. for diferente do mencionado nos dados reservados ao Tomador do seguro Actividade predominante (tratando-se de actividade comercial, indicar se a mesma é a GROSSO ou por RETALHO) Local ou locais onde se executam os trabalhos 2-CONSTRUÇÃO CIVIL POR ÁREA Só tosco Obra completa Só acabamentos (indicar n. Apólice tosco ) N. metros frente Área de cada piso Área total (total dos pisos + 1) N. metros fundo N. pisos, incluindo os abaixo do solo 3-São aplicados explosivos ou matérias explosivas? Quais? São utilizadas máquinas do tipo industrial? Quais? 4-Risco IN-ITINERE Qual o meio de transporte utilizado com maior frequência na ida para o local de trabalho e no regresso deste? 5-Dá trabalho aos Sábados? aos Feriados? por turnos? aos Domingos? fora das horas normais? Os trabalhadores têm direito ao pagamento do dia de descanso semanal? 6-Há trabalhadores com manifesta incapacidade física ou mental? NOME NATUREZA E GRAU DE INCAPACIDADE 7-A empresa encontra-se regularmente constituída e com escrituração devidamente organizada? 8-O Tomador do seguro declara cumprir todas as normas e regulamentos de segurança em vigor para a respectiva actividade? Existe, a tempo inteiro, técnico de prevenção e segurança? Existem equipamentos de protecção individual e colectiva? São utilizadas redes de protecção? 9-Há deslocações ao estrangeiro? Quais os destinos mais frequentes e a sua periodicidade? Em caso de sinistro no estrangeiro, pretende garantir as despesas de repatriamento? Há trabalhadores a exercer actividades no estrangeiro? Em caso afirmativo, assinalá-los no quadro de pessoal a segurar Entre o pessoal a segurar há parentes do Tomador? 11 - O SEGURO É OBRIGATÓRIO PARA TODO O PESSOAL A presente proposta respeita a essa totalidade? Em caso negativo, indicar o Segurador do restante pessoal Especificar o pessoal e riscos nela seguros MOD. A 258 (01/2009) pág. 2/ Em caso de seguro de prémio variável (Folhas de Férias) indicar qual o montante previsível das remunerações anuais, incluindo os subsídios de férias e de natal (13. mês).., 13 - Qual o n. máximo de trabalhadores que podem estar simultaneamente ao serviço? CÓD. ESTATÍSTICO TAXA

3 MOD. A 258 (01/2009) pág. 3/5 INSTRUÇÕES SOBRE A MODALIDADE A SEGURAR CONSTRUÇÃO CIVIL POR ÁREA (SÓ APLICÁVEL NOS CASOS DE CONSTRUÇÃO POR ADMINISTRAÇÃO DIRECTA) para o pessoal a segurar utilizar o quadro abaixo, mencionando apenas as profissões e categorias (incluindo encarregados) e os salários máximos diários correspondentes a cada uma delas. TRABALHADORES A TEMPO PARCIAL mencionar, no espaço reservado a Declarações Eventuais, o n. de dias de trabalho a prestar em cada semana ou mês. DISCRIMINAÇÃO DO PESSOAL A SEGURAR OS ADMINISTRADORES, DIRECTORES, GERENTES OU EQUIPARADOS E/OU PARENTES DO TOMADOR SÓ FICAM SEGUROS QUANDO REMUNERADOS E INDICADOS NO QUADRO DE PESSOAL A SEGURAR. NÃO PODEM FICAR A COBERTO DO CONTRATO TRABALHADORES MENORES CUJA IDADE SEJA INFERIOR ÀS MÍNIMAS ESTIPULADAS POR LEI OU PELO RESPECTIVO C.C.T. LOCAL DE TRABALHO * NOME PARENTESCO COM O TOMADOR DO SEGURO PROFISSÃO E CATEGORIA SALÁRIO OU ORDENADO a) ALIMENTAÇÃO PESSOAL A TEMPO PARCIAL SALÁRIO PARA E/OU OUTRAS EQUIPARAÇÃO DIÁRIO MENSAL N. HORAS POR ALOJA- REMUNERAÇÕES b) D SALÁRIO HORA MENTO DIA SEM. MÊS M IDADE a) O salário a segurar por trabalhador não pode ser inferior ao salário mínimo nacional em vigor. b) Indicar os salários de equiparação para praticantes, aprendizes ou estagiários. * Indicar N em caso de exercício de actividade em território nacional e E se estrangeiro. DECLARAÇÕES EVENTUAIS

4 DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA a) O risco proposto já esteve total ou parcialmente seguro? Qual o Segurador? AXA Portugal Apólice n. - - Outro Segurador Designação Apólice n. b) Em caso afirmativo, esse contrato encontra-se anulado/resolvido? OUTROS FACTORES SIGNIFICATIVOS PARA A APRECIAÇÃO DO RISCO Existem outros factores que sejam significativos para a apreciação do risco? Em caso afirmativo, quais? INDICAÇÕES EVENTUAIS INFORMAÇÃO AO TOMADOR DO SEGURO E À(S) PESSOA(S) SEGURA(S), NOS TERMOS LEGAIS 1. Qualquer reclamação emergente do contrato de seguro a que esta proposta se refere deve ser feita por escrito para a Sede da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., Rua Gonçalo Sampaio, 39, Porto, a qual se compromete a analisar a reclamação e a responder no prazo máximo de 30 dias, após a data da sua recepção. 2. Sem prejuízo do disposto no número anterior e da liberdade de recurso aos tribunais, o Tomador do seguro e a(s) Pessoa(s) Segura(s) podem dirigir as suas reclamações ao Instituto de Seguros de Portugal, com Sede na Av. da República, 76, Lisboa. 3. De acordo com a legislação em vigor, os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro, serão processados e armazenados informaticamente, sendo utilizados nas relações contratuais com a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Tomador do seguro. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. 4. Nos termos das Condições Gerais da Apólice, esta proposta só se considera aceite depois de aprovada pelos serviços da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE 1. O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de marketing e publicidade da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz: 2 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de marketing e publicidade de empresas que colaborem em parceria com a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., bem como de outras empresas que integram o Grupo AXA. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz: AXANET MOD. A 258 (01/2009) pág. 4/5 Serviço inovador que possibilita aos Clientes Particulares estabelecer relações contratuais com a AXA Portugal através do acesso directo a uma Plataforma para uso autónomo e individual dos diversos Sistemas electrónicos, disponibilizado no sítio da internet Pretendo aderir ao serviço AXAnet, pelo que solicito o envio do Código de Activação para o anteriormente indicado ou para a fim de proceder à respectiva activação dos serviços no sítio da Internet Forma de envio da documentação Desejo receber a documentação referente a todos os meus contratos actualmente em vigor e a outros que venha a subscrever futuramente: Em formato digital (via AXAnet)*, porque desta forma protejo o planeta Em papel (via CTT) * Com a selecção da opção em formato digital deixará de receber determinados documentos em formato de papel, via CTT. Os documentos estarão disponíveis na sua área pessoal em e será avisado, por , sempre que sejam disponibilizados novos documentos. Esta instrução pode ser cancelada a qualqer momento via AXAnet ou por escrito. Todos os documentos posteriores à data de cancelamento serão enviados em suporte de papel.

5 DECLARAÇÃO Tomei conhecimento das condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis, declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Respondi de forma exacta e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exactidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco pela AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., sabendo que, em caso de incumprimento, fico sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis, de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Autorizo a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual; Autorizo igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo, desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos. ASSINATURA O Tomador do seguro declara ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes desta proposta, subscrevendo-as mediante a sua assinatura. O TOMADOR DO SEGURO, de de (Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente) A PREENCHER PELO MEDIADOR MOD. A 258 (01/2009) pág. 5/5 Data - - Proposta aprovada em - - (Assinatura e nome legível) RESERVADO AOS SERVIÇOS DA AXA PORTUGAL por (Assinatura e nome legível) N. Funcionário

6 AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. Sede: Rua Gonçalo Sampaio, 39. Apart Porto. Tel Fax Matrícula / Pessoa Colectiva N Conservatória de Registo Comercial do Porto. Capital Social Euros

0 0 4 5 Seguro Auto 2 Rodas Proposta / Alteração Ramo Comp Apólice Nº Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo não aplicáveis a alterações Imposição

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