UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ MARIA ALICE ASCARI VANIN REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL

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1 1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ MARIA ALICE ASCARI VANIN REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL Relato de caso clínico Itajaí 2012

2 2 MARIA ALICE ASCARI VANIN REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL Relato de caso clínico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do título de cirurgião-dentista, na Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde. Orientadora: Prof(a): Mabel Philips Itajaí 2012

3 3 MARIA ALICE ASCARI VANIN REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL Relato de caso clínico Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para a obtenção do título de cirurgiãodentista e aprovado pelo Curso de Odontologia, da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde. Área de concentração: Endodontia. Itajaí, 18 de setembro de Profª Mabel Philipps UNIVALI CCS Curso de Odontologia Orientadora Prof. Ricardo Ferreira UNIVALI CCS Curso de Odontologia Membro Profa. Márcia Gonçalves Lucena UNIVALI CCS Curso de Odontologia Membro

4 4 Ao longo de toda uma caminhada, existem pessoas que nos fazem seguir em frente e alcançar nossos objetivos. Estas pessoas são nossos pais, amigos, namorado, familiares, professores, enfim todos aqueles que em algum momento de nossas vidas fizeram a diferença. Sendo assim, gostaria de dedicar este trabalho a todos aqueles que fizeram a diferença na minha vida em algum momento, e que me ajudaram chegar até aqui.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Roni e Fabiane, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chagasse até esta etapa da minha vida. Aos meus irmãos, João Pedro e José Antônio, e a toda minha família pelo carinho dedicado sempre. Ao meu namorado por ter me apoiado em todas as horas, me aturado nos momentos de estresse, e por me incentivar sempre. Aos meus amigos o meu muito obrigada por estarem sempre comigo. A professora Mabel Philipps por ter me dado a oportunidade de realizar este trabalho, e pelo tempo e paciência a mim dedicados.

6 6 SUMÁRIO 1 ARTIGO REVISÃO DE LITERATURA ANEXOS... 43

7 7 1 ARTIGO (A ser submetido à Revista Odontologia Clínico-científica)

8 8 REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL Relato de caso clínico Mabel Philipps 1 Maria Alice Ascari Vanin 1 Endereço para correspondência: Mabel Philipps Rua Uruguai, 458 Centro CEP Itajaí SC mabelphilipps@hotmail.com 1 Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí Itajaí SC Brasil

9 9 Resumo Dentes com rizogênese incompleta que sofreram traumas ou foram acometidos por alguma lesão que afete a polpa podem ter seu desenvolvimento prejudicado devido a necrose do tecido pulpar, impedindo assim a formação do restante da raiz, fechamento do ápice e espessamento das paredes dentinárias, resultando em um dente mais frágil e propenso a fraturas. Este trabalho relata um caso clínico com uma nova proposta de tratamento, por meio da indução da revascularização pulpar de um dente com rizogênese incompleta e periodontite apical. Um paciente do sexo masculino, 7 anos, sofreu um acidente e fraturou a coroa do elemento 12. O tratamento consistiu na desinfecção prévia do canal radicular, onde posteriormente foi provocado um sangramento para a formação de um coágulo e sobreposto uma barreira de MTA. Após 18 meses do tratamento proposto, observou-se o desenvolvimento radicular, fechamento do ápice e leve espessamento das paredes dentinárias. Palavras - chave: endodontia, apexificação, necrose pulpar Introdução São considerados dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta, aqueles cujo ápice radicular, histologicamente, não apresente a dentina revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz está incompleto 1. A necrose de dente com rizogênese incompleta pode ser resultado de cáries ou trauma o que pode impedir o desenvolvimento da raiz e o aumento de espessura de dentina nas paredes do canal radicular 2. Nestes casos, durante o

10 10 tratamento endodôntico, a fase de obturação é problemática, pois o preparo biomecânico não pode determinar um batente apical necessário para o travamento do cone principal, apresentando riscos de sobre obturação. Além disso, a parede do canal radicular, por ter pouca espessura de dentina, fica susceptível à fratura. Tradicionalmente, nestes casos, é utilizado um método de apexificação para induzir uma barreira calcificada que serve como anteparo para o material obturador quando é compactado. O hidróxido de cálcio tem sido o material mais recomendado como curativo com esta finalidade até que sejam obtidas condições anatômicas que permitam realizar a obturação adequadamente. No entanto, a apexificação com o hidróxido de cálcio tem algumas desvantagens, como o tempo necessário para o tratamento, a ausência do paciente às trocas do curativo, podendo levar a resultados clínicos e radiográficos imprevisíveis e risco de fratura das paredes do dente, pois o paciente deve permanecer com o curativo por longo período. Além disso, a apexificação consiste no fechamento do ápice com barreira calcificada, não promovendo uma continuidade do desenvolvimento da raiz. A possibilidade de regeneração de uma polpa necrosada tem sido considerada pelos pesquisadores. Nos últimos anos, novos métodos de terapia têm sido propostos com o objetivo de permitir o completo desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão perirradicular e vários trabalhos vêm demonstrando clinicamente resultados bem sucedidos de revascularização pulpar 3, 4, 7 Esse método de tratamento utiliza o coágulo sanguíneo como substância de preenchimento do canal radicular. O coágulo atua como uma matriz para o crescimento de um novo

11 11 tecido dentro do espaço pulpar, sendo que a condição de um dente jovem com ápice aberto e raiz curta favorece a invaginação deste novo tecido. A vantagem deste método está no fato de serem obtidos o completo desenvolvimento radicular e a deposição de dentina nas paredes do canal e, conseqüentemente, a raiz dentária terá maior resistência à fratura. Sendo assim, a proposta deste estudo foi descrever um caso clinico de dente com rizogênese incompleta com polpa necrosada e periodontite apical e avaliar a resposta ao tratamento onde realizou-se a técnica de revascularização através de coágulo sanguíneo. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade foi vítima de atropelamento por moto. Ocorreu avulsão do elemento 11, que não foi encontrado, e fratura coronal do elemento 12. Foi atendido numa consulta de urgência onde foi realizado o tratamento das lesões nos tecidos moles. Vinte dias após o acidente foi encaminhado à clinica particular Ao exame clínico observou-se a restauração do tecido dental e ao teste de vitalidade o elemento 12 respondeu positivamente. Ao exame radiográfico presenciou-se um ápice com abertura de 4 mm e paredes dentinárias finas,com pouca espessura de dentina (Fig.1 - panorâmica). O paciente foi orientado a fazer o acompanhamento profissional e ficar atento a qualquer sinal de necrose, ou seja, dor, edema, alteração de cor da coroa e/ou fístula.

12 12 No controle de 60 dias observou-se a perda da restauração e uma fístula na região do referido dente. O diagnóstico revelou necrose pulpar e periodontite apical (Fig.2). A conduta para esta situação é a realização do tratamento endodôntico e em função da fase de desenvolvimento radicular, optou-se por uma abordagem regenerativa. Após refeita a restauração coronal, foi realizada a cavidade de acesso ao canal radicular. Foi irrigado com soro fisiológico e clorexidina gel a 2% como substância auxiliar, a fim de se conseguir a limpeza e desinfecção do espaço do canal radicular. Após isto foi preenchido com uma pasta feita de pó de hidróxido de cálcio manipulado com clorexidina gel a 2%. A cavidade de acesso foi selada com cimento de ionomero de vidro como material restaurador provisório. O paciente retornou 20 dias mais tarde sem quaisquer sinais e/ou sintomas no referido dente. O canal foi irrigado novamente com soro fisiológico e clorexidina gel a 2%.Com auxílio de um microscópio e uma sonda exploradora reta, foi provocado um sangramento do tecido periapical para dentro do canal radicular. Este sangramento foi mantido à 3mm abaixo da junção esmalte-cemento. Após 15 minutos, foi preparado o MTA branco que foi depositado cuidadosamente sobre o coágulo de sangue, formando uma barreira cervical. O acesso endodôntico foi restaurado provisoriamente com cimento ionômero de vidro. (Fig. 3). Após 15 dias, manteve-se os sinais e sintomas clínicos normais e a restauração provisória foi substituída por uma definitiva com resina composta.

13 13 O paciente retornou após 4 meses do início do tratamento endodôntico, assintomático, e com uma evidente redução da radiolucência periapical e sinal de desenvolvimento da raiz. (Fig. 4) Após 18 meses, o paciente retornou para mais uma reavaliação. Continuava assintomático e radiograficamente observou-se a ausência de radiolucidez periapical, contínuo desenvolvimento radicular, fechamento apical e leve espessamento das paredes dentinárias. (Fig. 5) Ao teste de vitalidade elétrico e térmico com gás refrigerante a resposta do dente em questão foi negativa. Fig. 2: Radiografia após 60 dias

14 14 Fig. 3: Radiografia realizada 20 dias após o início do tratamento endodôntico Fig. 3: Radiografia realizada no controle após 4 meses do início do tratamento endodôntico

15 15 Fig. 4:Radiografia final após 18 meses do início do tratamento endodôntico Discussão Quando um elemento dental sofre um trauma ou é acometido por alguma patologia, o resultado poderá ser a necrose do tecido pulpar, e o tratamento endodôntico deve ser realizado. No entanto, quando trata-se de dentes imaturos, que ainda não tiveram a sua formação radicular completa a estratégia de tratamento deve ser outra, visto que a formação desta raiz será paralisada. O tratamento mais utilizado é a apecificação, que consiste na limpeza do canal com auxílio de substâncias químicas e formação de tampão apical com hidróxido de cálcio ou MTA colocados diretamente no ápice para posterior obturação, porém esta técnica não permite que a raiz continue sua formação, além disso as paredes do canal permanecem com pouca espessura de dentina, fazendo com que este dente se torne frágil, mais propenso a fraturas. 1, 4, 5, 6. Como opção de tratamento para este caso, visando a formação

16 16 contínua dessa raiz e deposição de tecido duro nas paredes tem-se algumas técnicas como: terapia com células tronco, implantes pulpares, implantes de um scaffold, impressão celular tridimensional, scaffold injetável e terapia genética, que são técnicas que estão sendo pesquisadas in vitro visto que ainda não estão sendo realizadas em seres humanos. 4 Outra técnica é a revascularização do canal através da desinfecção e posterior formação de 4, 7, 8. coágulo com sobreposição de MTA. A revascularização ocorre devido a um processo de angiogenese, que nada mais é que a formação de novos vasos no espaço do canal. 4 A revascularização e a regeneração são termos semelhantes nesses casos, onde o que se pode concluir é que o espaço pulpar voltou a um estado vital, sendo possível de acontecer em dentes jovens imaturos. 9 Com base em pesquisas recentes, concluí-se que é mais provável que o tecido que preenche o espaço pulpar é a mais semelhante que ao tecido periodontal do que a tecido pulpar. 4, 9. Esta técnica apresenta vantagens por ser relativamente simples dispondo de materiais e produtos disponíveis no mercado, e porque a revascularização acontece a partir das células do próprio paciente evitando a possibilidade de rejeição e transmissão de patógenos. 4, 10. Por esta razão, foi a técnica proposta nesse caso. 2, 13. Esta técnica consiste na desinfecção dos canais através de irrigação com hipoclorito de sódio ou clorexidina, sem ou com mínima instrumentação, seguida de um curativo de demora e selamento da cavidade 10, 14. No presente caso a clorexidina foi usada como agente desinfetante. A escolha desse

17 17 material ao invés do hipoclorito de sódio preconizado em outros trabalhos, foi devido a maior compatibilidade com os tecido periapicais, e também por ser o material indicado para casos em que o dente apresenta-se com rizogênese incompleta. 15, 16, 17. Foi também associada ao hidróxido de cálcio, que serviu como curativo de demora, embora alguns autores tenham utilizado uma pasta antibiótica composta por minociclina, ciprofloxacina e metronidazol. 3, 7, 13 ou hidróxido de cálcio e formocresol 4 com o objetivo de eliminar os agentes infecciosos presentes. Embora não tenha sido utilizada esta composição neste trabalho, observou-se o bom resultado na desinfecção conseguida com o curativo utilizado, visto que a ocorrência da revascularização assume que o canal tenha sido desinfectado. Cehreli, Sara e Aksoy 7 também não utilizaram a pasta antibiótica preconizada em outros trabalhos devido ao seu potencial de coloração da coroa. Mesmo assim, a cicatrização perirradicular foi observada após três meses, seguido de espessamento progressivo das paredes da raiz e do fecho apical. A seleção de irrigantes e medicamentos diversos é digno de pesquisas adicionais, pois estes materiais podem conferir diversos efeitos importantes para a regeneração, para além de sua propriedade 3, 4. antimicrobiana. Após a desinfecção, passo importante e considerado a parte mais critica do tratamento, é estimulado o sangramento dos tecidos periapicais e aguardase a formação de um coágulo. Formado o coágulo, o MTA, material biocompativel e com excelente capacidade de selamento 2, foi depositado cuidadosamente sobre o mesmo, seguido de uma restauração definitiva com resina composta, fazendo-se o controle até que ocorra o resultado esperado. A 3, 4, 7, 11, 12, 13. técnica utilizada neste caso foi citada por vários autores

18 18 O coágulo é formado a partir do sangramento estimulado dos tecidos periapicais, que funcionará como uma matriz permitindo o crescimento de novas células para o canal radicular. 4 Assim, forma-se uma rede de fibrina que contém fatores de crescimento plaquetário responsáveis pela regeneração tecidual e irá captar células responsáveis pela neoformação tecidual. A quantidade de células contidas na matriz de fibrina é imprevisível, por isso alguns autores relatam que a engenharia de tecidos não depende apenas da 4, 10, 14. formação do coágulo, mas também pode depender da idade do paciente. Com relação ao tecido que se forma no espaço da polpa, vários autores 3, 4, 9, 11 acreditam que após um período de inatividade a bainha epitelial de Hertwig, presente na papila apical, pode se tornar vital novamente e reiniciar sua função após cessada a infecção. Já para outros autores, o fechamento apical se da devido a proliferação de células do tecido conjuntivo apical com sua calcificação posterior. Histologicamente é obscuro o mecanismo de complementação ou fechamento apical, no entanto, o importante é que ele acontece em dentes imaturos livres de infecção. 5 A principal desvantagem desta técnica é o desconhecimento do tecido que se forma, sabe-se apenas que há o preenchimento do espaço do canal. 4 De acordo com Ding et al.² a presença de periodontite apical, significa que o lúmen do canal radicular é provavelmente desprovida de tecidos vitais, porém vestígios de tecido pulpar podem sobreviver apicalmente, mesmo na presença de uma grande lesão periapical. No caso de um dente imaturo necrótico com periodontite apical, as células tronco da papila apical podem sobreviver à infecção devido a sua proximidade com os tecidos periapicais. Eles são capazes de formar células semelhantes a odontoblastos, produzindo dentina in vivo. Após a desinfecção

19 19 do canal radicular, sob a influência das células epiteliais remanescentes da bainha de Hertwig da raiz, as células tronco da papila apical podem diferenciarse em odontoblastos primários para continuar a formação de raízes. O resultante aumento na espessura da raiz da parede do canal iria fortalecer o dente contra fratura. Com um vértice completamente formado, o prognóstico para qualquer tratamento de canal que pode tornar-se necessário (como resultado de necrose do tecido pulpar novo) no futuro seria muito melhor do que qualquer tentativa para obturar um ápice aberto. O diâmetro do forame apical é muito importante para permitir a revascularização. Forames pequenos (<1,0mm) geralmente não permitem que esse processo ocorra, o ideal seria acima de 1,5mm, sendo que quanto maior o diâmetro do forame, maior será a chance de sucesso. Em alguns casos, o alargamento do forame do canal se faz necessário para permitir a passagem dos vasos sanguíneos. 4, 10, 18. Observou-se, através de medição radiográfica, que o diâmetro do canal neste caso era de 4 mm sendo ideal para a realização desta técnica. O tempo de tratamento até se observar a formação radicular, o espessamento das paredes e fechamento do forame varia para cada autor: 8 a 14 meses 1, 2 anos 3,5, 10 a 29 meses 13, 30 meses 19, 9,5 meses 20, 1 a 5 anos 21 e 2 a 5 anos 22. Segundo Jung, Lee e Hargreaves²¹ o tempo variado de caso para caso se deve ao tamanho da lesão, estágio de maturação da raiz e condição da polpa. Neste caso, assim como no estudo de Thomson e Kahler²³, após 18 meses foi possível visualizar radiograficamente o desenvolvimento radicular e fechamento do forame, no entanto, o aumento das paredes não foi o esperado. Talvez o tempo de controle não tenha sido o suficiente para que isto

20 20 acontecesse, sendo necessário um tempo maior, baseado nos trabalhos citados, visto que é variável. Embora Jung, Lee e Hargreaves²¹ após um controle de 1 a 5 anos não observaram alongamento do comprimento das raízes e aumento da espessura das paredes dentinárias, apenas o fechamento do forame apical. Hargreaves et al.¹¹ observaram em 3 anos e meio que dos 14 dentes tratados nas mesmas condições, o espessamento das paredes dentinárias foi evidente em 57% (8/14) dos casos, e o aumento do comprimento da raiz foi observado em 71% (10/14) dos casos. Aos testes de vitalidade, com gás refrigerante e elétrico, não obteve-se resposta positiva neste caso. De acordo com Ding et al.² e Torres 4 a confirmação clínica da vitalidade pulpar é muito difícil, pois nem todos os dentes revascularizados respondem a testes elétricos. Uma análise histológica seria inviável eticamente, e outros exames que podem ser realizados ainda são de alto custo. 2, 4. Segundo Ding, Cheung, Chen, Yin, Wang e Zhang 2, dentes permanentes com rizogênese incompleta que foram submetidos a este tipo de tratamento podem responder a testes elétricos cerca de um ano após iniciado o tratamento, mesmo sendo a revascularização do canal uma técnica de sucesso relativamente baixa. No estudo de Hargreaves, Geisler, Henry e Wang¹¹ metade dos dentes com rizogênese incompleta submetidos a este tipo de tratamento não responderam a testes elétricos. Existem várias técnicas para a regeneração de dentes imaturos que sofreram traumatismo ou foram afetados patologicamente e pararam o seu crescimento, porém ainda são apenas estudos laboratoriais in vitro ou são mais sofisticados exigindo estrutura e conhecimento específicos. No entanto, vários aspectos precisam ainda ser observados em pesquisas futuras 10, porém

21 21 o futuro da regeneração é promissor, e vem para modificar os protocolos que usamos até hoje. Conclusão De acordo com o presente estudo, pode-se concluir que: -A revascularização através da técnica do coágulo sanguineo possibilitou o desenvolvimento radicular, aumento de espessura das paredes de dentina, mesmo que discreto, e fechamento apical, demonstrando ser preferencial ao tratamento tradicional de apecificação. -A técnica que induz a revascularização de dentes com rizogênese incompleta e periodontite apical é uma opção viável de tratamento. -Trata-se de uma técnica simples, rápida e de baixo custo. Referências 1-Silva LAB da. Tratamento endodôntico de dentes permanentes com rizogênese incompleta. In: Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e histológicos. São Paulo: Artes médicas; p Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yin XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J. endod. 2009; 33(5): Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J. endod. 2004; 30(4): Torres JCM. Técnica de regeneração endodôntica. [Dissertação-Mestrado] Porto: Universidade Fernando Pessoa; Lopes HP, Siqueira Júnior JF, Neves MAS, Estrela C. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. In: LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.; Endodontia: biologia e técnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara; p

22 22 6- Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Torpe M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J endod. 2007; 33(3): Cehreli ZC, Sara S, Aksoy B. Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury. J. Can. Dent. Assoc. 2012; 78(4). 8- Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int. endod. j. 2009; 42: Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dent. Clin. North Am. 2010; 54(2): Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J. endod. 2007; 33(4): Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? J. endod. 2008; 34(7S): S51 S Vale MS do, Silva PMF da. Conduta endodôntica pós-trauma em dente com rizogênese incompleta. Rev. odontol. UNESP 2011; 40(1): Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J. endod. 2006; 32(12): Huang GTJ. Pulp and dentine tissue engineering and regeneration: current progress. J. tissue eng. regen. med. 2009; 4(5): Hülsmann M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. J. endod. 1998; 4(1): Jenasonne MJ, White RR. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconato and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J. endod. 1994; 20(6): Ferraz CCR, Gomes BPF de A, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J. endod. 2001; 27(7): Ferreira G, Bervig L. Revascularização pulpar após traumatismo após tratamento dental. (Especialização) Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; Iwaya S, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dental Taumatol. 2001; 17:185-7.

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24 2 REVISÃO DE LITERATURA 24

25 25 Jeansonne e White (1994) realizaram uma comparação da atividade antimicrobiana do gluconato de clorexidina 2,0% e o hipoclorito de sódio (NaCl) 5,25% quando utilizadas como irrigantes endodônticos. A avaliação foi feita em um sistema de canais radiculares in vitro, e para esta foram utilizados dentes humanos recém extraídos com patologia pulpar. As amostras bacteriológicas foram retiradas após o acesso aos canais, instrumentação, irrigação e após permanecerem em um ambiente anaeróbico por 24 horas. Os resultados deste estudo indicaram que o gluconato de clorexidina é tão efetivo quanto o hipoclorito de sódio como irrigante endodôntico antimicrobiano. Os autores relataram que embora o gluconato de clorexidina não dissolva tecidos pulpares, a mesma tem as vantagens de não possuir toxicidade, ter gosto agradável, podendo ser usado como irrigante alternativo, nos casos de pacientes alérgicos ao hipoclorito de sódio ou em casos de rizogênese incompleta, onde o extravasamento apical poderia induzir inflamação periapical excessiva. Hülsmann (1998) relatou que não se pode realizar intervenções em toda extensão do canal radicular apenas com instrumentação, é necessário o uso de substâncias irrigantes. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sobre as diversas substâncias irrigantes. A solução irrigadora mais utilizada é o hipoclorito de sódio, porém a mesma apresenta algumas características nocivas como, por exemplo, o efeito tóxico causado em tecidos vivos quando a concentração da solução for acima de 5%, não sendo indicada para irrigação de canais que não completaram a sua formação radicular. Nesse caso, a clorexidina vem como opção de irrigação, pois essa substância apresenta vantagens em relação a ação antimicrobiana e menor potencial citotóxico. O autor concluiu que existem várias substâncias para realizar a irrigação do canal, sendo assim, cabe a cada profissional conhecer profundamente a substância de sua escolha. Ferraz et al. (2001) tiveram como objetivo deste trabalho avaliar o gel gluconato de clorexidina como irrigante endodôntico. Devido a dificuldade de instrumentação de todos os canais, a irrigação se faz extremamente importante. Os irrigantes químicos devem apresentar as seguintes propriedades: atividades microbianas, dissolução de tecidos orgânicos, auxiliar a remoção de debris e não ser tóxico aos tecidos periapicais. O irrigante mais

26 26 conhecido e utilizado é o hipoclorito de sódio, porém ele é muito agressivo aos tecidos periapicais. Por esta razão alguns autores sugerem a troca desse irrigante por substâncias viscosas como o gluconato de clorexidina, que pode apresentar melhor ação lubrificante aumentando as propriedades antimicrobianas. O gluconato de clorexidina é uma substância catiônica que age nas paredes celulares dos microorganismos causando um extravasamento dos componentes extracelulares, resultando em um efeito bacteriostático. Também age com um efeito bactericida devido a precipitação ou coagulação do citoplasma. Neste estudo, os autores concluíram que a viscosidade do gel promove uma melhor limpeza mecânica dos canais e remover os tecidos remanescentes e debris de dentina, e também relataram que a clorexidina é muito menos agressiva aos tecidos periapicais, sendo indicada para tratamentos em dentes com rizogênese imcompleta. Iwaya, Ikawa e Kubota (2001) trataram um pré-molar inferior imaturo com envolvimento periapical de um paciente de 13 anos de idade. Ao invés de utilizarem o protocolo padrão para tratamento do canal e posterior apecificação, os autores utilizaram agentes antimicrobianos para realizar a desinfecção do canal e após esse procedimento o mantiveram vazio. Assim a polpa necrótica e infectada foi removida coronariamente e foi deixado apenas o tecido pulpar residual apical para promover a revascularização. A radiografia realizada 5 meses após o tratamento com antimicrobianos (metronidazol e ciprofloxacina) e fechamento da cavidade de acesso, revelou os primeiros sinais de fechamento apical. Um ligeiro aumento da espessura do canal radicular foi observado, também houve formação de ponte de dentina e resposta positiva a testes elétricos da polpa. Outros exames radiográficos realizados 30 meses após o tratamento inicial confirmaram o fechamento completo do ápice, o espessamento da parede da raiz e uma diminuição do espaço da polpa. Segundo os autores, embora seja prematuro fazer generalizações a partir do protocolo utilizado neste tratamento, a revascularização de um dente imaturo com envolvimento apical é possível. Os autores também sugerem que a cura do tecido pulpar em dentes jovens relatados neste artigo merece uma investigação mais profunda.

27 27 Ferreira e Berwig (2003) relataram que um dente traumatizado pode sofrer complicações mediatas e imediatas devido a danos causados ao seu feixe vásculo nervoso e tecidos periodontais. As autoras tiveram como objetivo desta revisão bibliográfica fornecer subsídios para o atendimento de pacientes que sofreram trauma dental. Dentre os aspectos que influenciam a revascularização pulpar, as autoras destacaram o diâmetro do forame como um dos fatores que mais influenciam nesse tratamento. Quanto mais dilatado esse forame maior é o favorecimento da penetração de novos feixes, e em casos em que o diâmetro for menor que 0,5 mm a revascularização quase não acontece. O uso de antibiótico tópico e sistêmico também é um fator favorecedor da revascularização. A autoras concluíram que a revascularização pulpar de dentes que sofreram traumatismos pode ser esperada quando condições favoráveis estiverem presentes. Banchs e Trope (2004) relataram uma técnica para revascularizar dentes permanentes imaturos com periodontite apical. Foi realizada a desinfecção do canal com irrigação abundante e com o uso de uma combinação de três antibióticos. Após o protocolo de desinfecção estar completo, o ápice é mecanicamente irritado para iniciar um sangramento dentro do canal que irá produzir um coágulo de sangue ao nível da junção cemento-esmalte. Neste caso, os autores concluíram que a combinação de um canal desinfectado e uma matriz em que o tecido novo poderia crescer e uma vedação coronal eficaz parece ter produzido o ambiente necessário para o sucesso da revascularização. Chueh e Huang (2006) analisaram quatro casos clínicos de dentes imaturos que desenvolveram periodontite periapical ou abscessos que foram submetidos a um tratamento conservador, ou seja, sem instrumentação. Ao invés, foi realizada apenas irrigação com solução de NaCl a 2,5%. Todos os casos aqui apresentados desenvolveram ápices maduros de 7 meses a 5 anos após o tratamento inicial, sem complicações, apesar de ter sido observado um estreitamento do canal. Os autores apóiam uma mudança de paradigma em direção a uma abordagem conservadora, proporcionando um ambiente favorável para a regeneração do tecido. O mecanismo de contínuo desenvolvimento e formação da extremidade da raiz é discutido.

28 28 Pradhan et al. (2006) descreveram o tratamento de dois incisivos centrais imaturos, sem usar técnicas de apecificação convencional e sim técnicas regenerativas baseada em literaturas que buscam alcançar a revascularização do canal. Realizaram tratamento conservador praticamente sem instrumentação, a desinfecção foi realizada com irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% e preenchido com HC para a desinfecção, e a cavidade foi selada com OZE. No grupo em que foi usado o MTA o canal foi irrigado com solução de gluconato de clorexidina 7,5%, cetrimida 15% e álcool isopropilico 7% para remover o conteúdo, após o MTA foi aplicado 3 a 4mm do forame apical. Já o grupo onde foi usado o HC, a barreira se formou a partir da primeira aplicação, sendo assim o canal foi obturado. Como conclusão desse estudo foi observado após um ano de acompanhamento um crescimento significativo das raízes. Murray, Garcia-Godoy e Hargreaves (2007) relataram que a busca por alternativas que visem a regeneração dos tecidos pulpares doentes ou necróticos já é um assunto bastante estudado. A endodontia regenerativa é a criação e fornecimento de tecidos para substituir polpas doentes ou traumatizadas. Sendo assim, esta revisão mostra uma visão geral da endodontia regenerativa, seus objetivos e técnicas, que permitem a esse tipo de tratamento tornar-se realidade. As técnicas de revascularização incluem a terapia com células tronco, implantes de tecido pulpar, implante de andaimes celulares, e terapia genética. Estas técnicas regenerativas devem ser aliadas a desinfecção e debridamento dos canais para que se possa permitir a sua revascularização e utilização de células-tronco adultas, andaimes, e fatores de crescimento. Embora os desafios da introdução de terapias de engenharia de tecidos endodônticos são substanciais, os benefícios potenciais para os pacientes e os profissionais são igualmente inovadores. Os autores concluíram que a procura por esse tipo de técnicas vai se tornar cada vez maior, já que esta terapia faz com que os tecidos restaurem sua função natural ao invés de lançarmos mão de uso de próteses ou implantes. Sendo assim, os autores esperam que ao fornecer uma visão geral sobre o assunto isso chame a atenção para que essas terapias se desenvolvam para o uso clínico.

29 29 Thibodeau e Trope (2007) apresentaram o caso de um paciente onde a revascularização do espaço de necrose pulpar infectado do incisivo central superior imaturo foi induzido in vivo por estimulação de um coágulo de sangue de tecido periapical no espaço do canal. Isto foi conseguido após a desinfecção do espaço do canal com uma pasta de antibiótico seguido por um coagulo de sangue induzido a partir dos tecidos periapicais. Segundo os autores essa abordagem de tratamento oferece um grande potencial clinico para evitar a necessidade de apecificação tradicional com hidróxido de cálcio ou a necessidade de alcançar uma barreira artificial apical com MTA. Além disso, essa abordagem de tratamento pode ajudar a resgatar dentes imaturos infectados fisiologicamente pelo reforço das paredes das raízes. Thibodeau, et al. (2007) tiveram como objetivo deste estudo analisar a capacidade de uma solução de colágeno para ajudar a revascularização de canais radiculares de dentes imaturos de cães que foram acometidos por necrose. Foram usados sessenta dentes imaturos de 6 cães que foram infectados, desinfetados e randomizados em grupos experimentais: 1 nenhum tratamento, 2 coagulo de sangue no canal, 3 colágeno em solução do canal, 4 solução de colágeno + sangue e 5 controles negativos. Após a análise dos resultados radiográficos os grupos não apresentaram diferenças estatísticas sobre a cura da radiolucência. Houve uma diferença entre o grupo 1 e o grupo 4 com relação ao espessamento radicular. O grupo 2 mostrou selamento mais significativamente mais apical com relação ao grupo 1. Com relação a análise histopatológica também não houveram diferenças estatísticas entre os grupos experimentais, no entanto algumas raízes em cada um dos grupos 1 a 4 (previamente infectados) mostraram resultados histológicos positivos (paredes espessadas em 43,9% e fechamento apical em 54,9%). Por fim, os autores concluíram que a revascularização dos canais radiculares imaturos desinfetados é possível. Jung, Lee e Hargreaves (2008) apresentaram 9 casos clínicos de 8 pacientes de 9 a 14 anos. Esses casos apresentaram dentes imaturos com necrose pulpar e periodontite apical. Durante o tratamento, 5 dos dentes estudados apresentavam algum tecido vital residual remanescente no sistema de canais radiculares. Esses dentes foram irrigados com hipoclorito de sódio e

30 30 medicados com ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, os dentes foram selados com MTA e restaurados. No segundo grupo de dentes, não foi encontrado nenhum resíduo de tecido vital, sendo assim o tratamento foi realizado da seguinte forma: irrigação com hipoclorito de sódio, medicação com ciprofloxacina, metronidazol e minociclina seguido de por um procedimento de revascularização adotado a partir de literatura (sangramento provocado para criar um coágulo intracanal), e depois foi restaurado. Em ambos os grupos de pacientes, houve evidencias satisfatórias no pós-operatório (1 a 5 anos), os pacientes eram assintomáticos, fistulas não eram mais evidentes, as periodontites apicais foram resolvidas, porém não houve alongamento do comprimento das raízes e aumento da espessura das paredes dentinárias, apenas foi observado o fechamento do forame apical. Para Hargreaves et al.2008) as opções convencionais de tratamento para dentes imaturos e necrosados incluem cirurgia, endodontia apecificação com Hidróxido de Cálcio, ou única sessão com plug de MTA. Uma outra opção de tratamento é a revascularização, que trata da desinfecção dos sistemas de canais radiculares com antibióticos e irrigação, fornecendo uma matriz de coágulo de sangue em que as células podem crescer. Os pesquisadores avaliaram a eficácia da revascularização de 14 dentes infectados e imaturos. O tratamento endodontico foi iniciado e, após o controle da infecção, foi realizada a revascularização. A cavidade de acesso foi selada com cimento de ionômero de vidro. Os casos foram acompanhados em intervalos regulares de 3 meses, pelo tempo de 6 meses a 3 anos e meio. Os resultados encontrados foram os que se seguem. A resolução radiográfica foi considerada boa ou ótima em 93% (13/14) dos casos. A descoberta surpreendente foi a resolução completa dos sinais e sintomas clínicos e a cura apreciável das lesões periapicais em 78% (11/14) dos casos.o espessamento das paredes dentinárias foi evidente em 57% (8/14) dos casos, e o aumento do comprimento da raiz foi observado em 71% (10/14) dos casos. Nenhum dos casos apresentou novamente dor, reinfecção ou ampliação radiográfica da patologia apical existente. Este estudo teve um resultado favorável de revascularização em dentes permanentes imaturos infectados e não vitais.

31 31 Shah et al.(2008) destacaram que durante os últimos anos o conhecimentos de novos materiais e o estudo sobre traumas e regeneração dos tecidos periapicais vem aumentado. Além disso, relatos de casos recentes demonstram como novas terapias conseguem um desenvolvimento radicular contínuo, aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento apical nos casos de dentes permanentes imaturos necrosados. Para os autores, as medidas que devem ser tomadas para que se consiga um bom tratamento são as seguintes: desinfecção do canal com irrigação de solução de hipoclorito de sódio, para que se crie condições necessárias à revascularização desta polpa; revascularização realizada através da criação de um coágulo de sangue obtido com a irritação do tecido apical; uso de Hidróxido de Cálcio para que se impeça a revascularização coronal o que poderia levar a um manchamento da coroa; e uso da pasta composta por três tipos de antibióticos que realizam a desinfecção total desse canal. Segundo os autores, um recente editorial sugeriu que pouco progresso foi feito nessa área, mas a partir de muitas perspectivas essa afirmação é preciso, no entanto eles acreditam que a última década se produziu uma massa crítica de conhecimentos e métodos que são suscetíveis a criação de bases biológicas endodônticas que irá responder ao desafio lançado a décadas atrás. Silva (2008) realizou um estudo sobre dentes imaturos com necrose pulpar e reação apical que demonstrou que o combate à infecção do canal é fundamental para a indução do desenvolvimento total da raiz. A seqüência de tratamento preconizada nesses casos foi: radiografia inicial e isolamento absoluto, irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, neutralização do conteúdo tóxico, odontometria preferencialmente 1 mm aquém do ápice radiográfico, preparo biomecânico dos canais, secagem e aplicação do EDTA, curativo de demora e expectante, remoção periódica do curativo expectante e obturação. O preparo biomecânico dos canais foi realizado de acordo com o tipo de abertura do ápice que pode ser divergente, convergente ou paralelo. Ápices com aberturas divergentes dificultam a limpeza do canal, pois o instrumento fica solto dentro do mesmo, sendo assim a limpeza deve ser realizada até o comprimento real do dente. Já em ápices com abertura convergentes a limpeza é facilitada. Como curativo de demora o autor preconiza Callen + clorexidina

32 32 por um período de 15 a 30 dias, e como curativo expectante utilizado para deposição de tecido mineralizado usamos o Callen renovado de 30 a 60 dias até o total fechamento apical. A renovação do curativo expectante se faz necessária, pois ele perde sua capacidade de induzir a deposição de tecido mineralizado ao entrar em contato com substâncias como o gás carbônico. O Hidróxido de Cálcio é o mais utilizado para dentes com exudato periapical devido ao seu poder antibacteriano e a sua capacidade de desnaturar proteínas do canal tornando-o menos tóxico ou não-tóxico. A não troca do curativo expectante pode levar à mineralização insuficiente ou parcial e à recidiva das lesões periapicais. Foi concluído que na maioria dos casos que seguiram a seqüência correta de tratamento, o desenvolvimento total da raiz e fechamento do ápice ocorreu em um período de 8 a 14 meses. Chueh et al. (2009) realizaram um estudo que incluiu 23 dentes necróticos imaturos tratados tanto por um curto espaço de tempo (período menor que três meses) quanto por um longo período (período maior que três meses). Foram usados materiais endodônticos para irrigação sem instrumentação com 2,5% de NaCl, e Ca(OH) 2 como pasta medicamentosa. Em 7 dos dentes tratados em menos de três meses o espaço ocupado pela polpa dental foi preenchido com uma barreira artificial de MTA (mineral trioxide aggregate). Para os 16 dentes tratados por mais de três meses os o espaço ocupado pela polpa dental foi preenchido com Ca(OH) 2 que induz a formação de uma barreira de tecido duro no canal radicular. Foi descoberto que todas as lesões apicais mostraram regressão completa em 3 a 21 (média, 8) meses após o tratamento inicial. Todos os dentes permanentes necróticos imaturos atingiram um desenvolvimento radicular quase normal de 10 a 29 (média, 16) meses após o tratamento inicial. Os autores concluíram que dentes permanentes imaturos com polpa necrosada e patologias apicais ainda podem alcançar o desenvolvimento das raízes após adequado tratamento endodôntico regenerativo a curto ou longo prazo. Ding et al. (2009) examinaram os efeitos de revascularização de dentes necróticos imaturos com periodontite apical. Foram recrutados 12 pacientes, cada um com um dente permanente imaturo com periodontite crônica ou aguda. Um mix de três antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina)

33 33 foi usado para desinfetar a polpa por uma semana. Em seguida, um coágulo de sangue foi criado no canal, sobre o qual o MTA foi colocado. Os pacientes foram reavaliados periodicamente. Seis pacientes não responderam bem ao tratamento (devido à dor ou falha na indução do sangramento após a desinfecção do canal) e ao invés de continuar o desenvolvimento radicular produziram uma apecificação. Outros 3 pacientes não compareceram a nenhuma reavaliação. Porém, esses pacientes foram encontrados para podermos demonstrar o desenvolvimento radicular completo, com resposta positiva em testes pulpares. Os autores concluíram que a revascularização poderia ser eficaz no tratamento de dentes imaturos permanentes com periodontite apical se for feita uma seleção apropriada do caso. Friedlander, Cullinan e Love (2009) tiveram como objetivo desta revisão pesquisar o desenvolvimento apical e as células-tronco dentais e seu envolvimento no fechamento de ápices abertos. Sendo assim, os autores relataram que um dente imaturo que sofre algum tipo de lesão pode cessar a deposição de dentina e maturação da raiz deixando um ápice aberto com paredes finas sujeito a fraturas. Nesses casos o tratamento endodôntico tornase complexo com um prognóstico incerto, muitas vezes levando a perda precoce do dente. As células tronco, que são capazes de auto-renovação, proliferação e diferenciação em múltiplas linhagens celulares foram isoladas e identificadas dentro da polpa dental (papila apical) e ligamento periodontal. A capacidade destas células de produzir dentina, polpa, cemento e ligamento periodontal in-vivo sugerem aplicações potenciais como fatores de crescimento nos processos de apexificação e apicigênese. No entanto, as células dominantes para repovoar um ápice aberto serão dirigidas por estímulos ambientais locais. Nesta revisão foram pesquisados dados da EMBASE e MEDLINE e também foi realizada uma pesquisa manual buscando autores relacionados com o tema. Segundo os autores, é possível que as células tronco dentais tenham potencial para a divisão celular contínua e regeneração para substituir tecidos dentários perdidos através de trauma ou doença. Segundo Huang (2009) os tecidos pulpares são muito vulneráveis a infecções ou traumas, resultando na remoção do tecido pulpar seguido por toda a desinfecção e preenchimento do canal radicular com material obturador,

34 34 procedimento este conhecido como terapia radicular. A regeneração do tecido pulpar tem sido difícil, pois o tecido é envolto em dentina sem garantia de abastecimento de sangue, exceto a parte final o terço apical. No entanto, com o advento do conceito da engenharia de tecidos e moderna a descoberta de células-tronco dentárias, a regeneração da celulose e da dentina foi testado. O objetivo deste trabalho é discutir o avanço atual deste tipo de tratamento, revendo as primeiras técnicas de regeneração do tecido pulpar e o esforço atual da engenharia dos tecidos pulpares. Kvinnsland, Bardsen e Fristad (2010) tiveram como finalidade deste trabalho apresentar um caso em que um dente traumatizado e imaturo ainda mostrou capacidade para desenvolvimento radicular contínuo e apexogênese após tratamento endodôntico que foi iniciado com base em um diagnóstico impreciso pulpar. Segundo os autores lesões traumáticas dentárias podem resultar em complicações endodônticas. Os tratamentos que são preconizados devem visar a preservação da vitalidade pulpar e assegurar o desenvolvimento radicular adicional e maturação dentária. O caso apresentado foi o de um menino de 9 anos, que sofreu uma lesão por concussão nos dentes anteriores. O tratamento endodôntico foi realizado no elemento 21, que possuía um comprimento radicular incompleto, paredes dentinárias finas e ápice aberto. A câmara pulpar já havia sido acessada e o canal também já tinha sido instrumentado. Devido a essa instrumentação foi fácil realizar o sangramento da raiz e o preenchimento desse sangramento com hidróxido de cálcio. Não haviam sinais de lesão periapical com base na avaliação clínica e radiográfica realizada. Um tratamento conservador foi instituído para permitir o desenvolvimento radicular contínuo. O controle radiográfico foi realizado a cada três meses durante 15 meses. Observou-se a formação da raiz com fechamento apical, na região cervical formou-se uma barreira de tecido duro formada por MTA. Após dois anos de controle o dente mostrou raiz mais desenvolvida e livre de sintomas. Lopes et al. (2010) realizaram um estudo sobre revascularização pulpar de dentes imaturos necrosados e infectados. Até pouco tempo a revascularização de dentes com polpa necrosada e infectada é considerada impossível, porém nos últimos anos novos métodos de terapia foram propostos

35 35 com o objetivo de permitir o completo desenvolvimento da raiz em dentes com polpa necrosada, com ou sem lesão periapical. Esses métodos visam a criação de um coágulo como substância de preenchimento do canal radicular. Porém antes de realizar esse preenchimento é fundamental uma desinfecção criteriosa do canal com irrigação com hipoclorito de sódio (1,25 a 5,25%). Segundo alguns autores, após a desinfecção o canal deve ser preenchido com uma pasta composta por três antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) e deixar por 4 semanas. Após esse período constatado o desaparecimento dos sinais e sintomas clínicos remove-se a pasta com irrigação e promove-se o sangramento. Esse sangramento deve ser mantido a 3mm da junção amelo-dentinária e após a formação do coágulo colocamos o MTA para a formação da primeira barreira, seguida de uma bolinha de algodão estéril umedecida em água destilado, e uma camada de restaurador provisório. Após duas semanas, mantendo-se os sinais e sintomas clínicos normais, substituímos a restauração por uma de resina adesiva que deve ser mantida durante 2 anos, que se refere ao período de proservação. Durante esse período devem ser observados o crescimento radicular e o fechamento do forame apical. Nos casos em que não é observada formação da raiz deve-se optar pela apicificação tradicional. Após a conclusão do tratamento o espaço radicular deve ser obturado com cone de guta percha e cimento endodôntico pela técnica convencional ou termoplastificada. Leung (2010) classificou o tratamento de dentes imaturos necrosados como desafiador. A raiz curta, e suas paredes finas, predispõe esses dentes a fraturas. O tratamento tradicional de apecificação requer muitas sessões, o que pode levar a algumas complicações. Esse trabalho relatou três casos de revascularização pulpar finalizados com sucesso. O tratamento foi realizado em três consultas. Na primeira consulta após serem realizadas todas as medidas de biossegurança, o dente foi irrigado com hipoclorito de sódio com o auxilio de uma seringa endodontica, com o total de 30 ml da substância, após feito isso a substância foi removida, colocado curativo a base de antibióticos e a cavidade foi selada com cimento temporário. Na segunda consulta, o canal foi irrigado com ácido etilenodiaminotetracético, seguido de hipoclorito de sódio para remover todos os debris do canal. Após foi provocado um sangramento no

36 36 canal e colocado MTA e selado com cimento provisório. Na terceira consulta, nenhum paciente apresentava sensibilidade com relação ao dente em questão, sendo assim foi realizado um selamento temporário. Seis meses depois foi realizado a obturação do canal. A conclusão do tratamento foi de sucesso se comparada a apecificação tradicional, pois conseguimos uma raiz mais longa e paredes mais grossas o que previnem as fraturas, e também diminui a incidência de complicações devido ao número reduzido de sessões. Thomson e Kahler (2010) sugeriram que células tronco e progenitoras a partir da polpa e/ou periodonto contribuem para o desenvolvimento das raízes quando procedimentos regenerativos ao seguidos. Nesse estudo foi realizado o seguinte procedimento: um pré-molar inferior com um abscesso periapical crônico foi irrigado com hipoclorito de sódio com instrumentação mínima e em seguida foi inundado com tri-antibiótico composto por ciprofloxacina, metronidazol e amoxicilina. Na segunda consulta, foi provocado um sangramento nesse canal e após a formação do coágulo foi agregado o MTA e realizada a restauração com cimento ionômero de vidro e resina composta. Como resultado foi observado a resolução da periodontite apical, a maturação da raiz continuou e o fechamento apical ocorreu em 18 meses, o dente tornouse responsivo ao teste de sensibilidade de celulose. Como conclusão, os autores destacaram a importância do conhecimento do potencial da endodontia regenerativa no tratamento de lesões necróticas de dentes imaturos. Também concluiu-se que o uso de hidróxido de cálcio é contra-indicado visto que essa substância inibe o crescimento de raiz adicional. A endodontia regenerativa pode reduzir o risco de fraturas e perda prematura do dente associada a procedimentos de apecificação. Trope (2010) relatou que os métodos de tratamento tradicionais de um dente imaturo que apresenta necrose pulpar e periodontite apical apresentam múltiplos desafios. Dentre esses desafios podemos incluir a desinfecção do canal radicular com protocolos padrão que usam agressivamente limas endodônticas para realizar o preenchimento do canal radicular com material de obturação sendo que o mesmo não apresenta barreira nenhuma para parar este material antes que ele encontre os tecidos periapicais e a suscetibilidade

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