ROGÉRIO PECCHINI O IMPACTO DO VÍRUS PARAINFLUENZA COMO ETIOLOGIA DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS

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1 ROGÉRIO PECCHINI O IMPACTO DO VÍRUS PARAINFLUENZA COMO ETIOLOGIA DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em Medicina. SÃO PAULO 2011

2 ROGÉRIO PECCHINI O IMPACTO DO VÍRUS PARAINFLUENZA COMO ETIOLOGIA DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS Tese apresentada ao Curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em Medicina. Área De Concentração: Ciências Da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin SÃO PAULO 2011

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Pecchini, Rogério O impacto do vírus parainfluenza como etiologia de infecção respiratória aguda em crianças hospitalizadas./ Rogério Pecchini. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin 1. Doenças respiratórias 2. Infecções respiratórias 3. Infecções por paramyxoviridae/ etiologia 4. Hospitalização 5. Criança hospitalizada BC-FCMSCSP/75-11

4 DEDICATÓRIA Dedico esta tese a meus pais, João Pecchini e Maria Aparecida Silva Pecchini, que são inesgotáveis fontes de amor, compreensão e educação, e não mediram esforço para prover meus estudos, permitindo que eu trilhasse o caminho até aqui percorrido. Dedicatória

5 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, responsável pela formação de grandes médicos e responsável pela minha formação. Agradeço à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por permitir que eu desenvolva-me como médico, de maneira ética e digna, acolhendome como membro de seu corpo clínico. Agradeço à minha avó, Tereza Vicente, que fez despertar em mim, o amor por esta Instituição. Agradeço ao Prof. Dr. Eitan N. Berezin, que com seu conhecimento e brilhantismo, me guiou na elaboração desta Tese. Agradeço à Profa. Dra. Maria Lucia Bastos Passarelli, que me incentivou a trilhar um caminho profissional diferente, incentivou a elaboração deste trabalho e tornou-se uma grande amiga. Agradeço à Profa. Dra. Ligia Mathias, que me incentivou ao longo deste caminho, e colaborou de maneira marcante. Agradeço ao Prof. Dr. Saulo D. Passos, que iniciou este estudo, confiou sua continuidade a mim, e continua me transmitindo entusiasmo e ensinamento. Aos colegas da Enfermaria de Retaguarda do PSI do Departamento de Pediatria, em especial à Dra. Maria Carolina C. Felicio. Agradeço a Maria Cândida Oliveira de Souza e Lourdes Rehder Vaz de Lima, assim como toda a equipe VGDN/FAPESP Grupo Instituto Adolfo Lutz por todo suporte laboratorial e ensinamentos para a condução deste estudo. Agradeço a Cristiane Pecchini, minha irmã, pelo incentivo na realização de meus sonhos e objetivos. Agradecimentos

6 Agradeço ao meu amigo, Ricardo Luiz Pereira Barretto, por ter permanecido ao meu lado nos momentos de difíceis e incentivado a realização deste trabalho. Agradeço aos familiares e amigos pela compreensão. Às Crianças e responsáveis participantes deste estudo, que fazem com que o esforço empreendido valha à pena. Agradecimentos

7 1. INTRODUÇÃO Parainfluenza Classificação e estrutura viral Patogênese Síndromes clínicas Crupe (lagingotraqueobronquite aguda) Bronquiolite Pneumonia Traqueobronquite Doenças do trato respiratório superior Doenças neurológicas Outras síndromes Sazonalidade Epidemiologia Modos de Transmissão e Infecção Nosocomial OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO Seleção de pacientes Procedimentos Obtenção das amostras Processamento das amostras Variáveis analisadas Divisão dos pacientes em grupos Análise estatística RESULTADOS Fase Dados demográficos Tempo de internação Sinais e sintomas de DATRI, diagnósticos de DATRI e prodromos de IVAS Antecedentes pessoais e familiares Resultado da imunofluorescência indireta Destino e evolução Fase 2 - Comparação dos grupos quanto ao resultado da IFI Dados demográficos Tempo de internação Sinais e sintomas de DATRI Diagnósticos de DATRI nos grupos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Evolução Sazonalidade DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMO ABSTRACT Sumário

8 1. INTRODUÇÃO

9 2 As infecções do trato respiratório são responsáveis por um grande número de visitas ambulatoriais e hospitalizações em todo o mundo, sendo os vírus os agentes etiológicos da maior parte destas infecções [1-4]. Os dados da Organização Mundial da Saúde apontam a pneumonia como a doença que isoladamente é responsável pela morte de dois milhões de crianças anualmente em todo o mundo, sobretudo na idade de até cinco anos, faixa etária na qual é responsável por 19% das mortes. Estas mortes ocorrem principalmente em regiões em desenvolvimento no mundo, incluindo Ásia, África e América Latina [5]. Outras estimativas apontam para a ocorrência de 1,9 milhões de óbitos por infecção respiratória aguda na mesma faixa etária, sendo 70% das mortes ocorrendo no sudoeste da Ásia e na África [6]. Os dados do Ministério da Saúde do Brasil apontam que no ano de 2010 houve internações em crianças menores de quatro anos de idade, sendo que (cerca de 40%) foram devido à doença respiratória [7]. Estima-se que 25% de todo o atendimento médico pediátrico ambulatorial e hospitalar seja relacionado às infecções virais [8]. As doenças respiratórias sempre estiveram presentes entre as crianças, mas a descoberta da importância dos vírus na sua etiologia é recente. Uma abordagem histórica mostra uma rápida aquisição de conhecimento do papel dos vírus na etiologia de infecções respiratórias. Os três vírus influenza (FLU) foram os primeiros a serem descobertos, seguidos do Adenovírus e do Parainfluenza. O grupo de vírus descobertos em 1958 por Chanock et al * nos Estados Unidos e Beale et al ** no Canadá foi inicialmente chamado de vírus da hemadsorção. Talvez a mais importante descoberta de todas tenha sido a * Chanock et al (1958) APUD Gardner PS. Virus infections and respiratory disease of childhood. Arch Dis Child. 1968; 43: [9]. ** Beale apud APUD Gardner PS. Virus infections and respiratory disease of childhood. Arch Dis Child. 1968; 43: [9]. Introdução

10 3 identificação e associação do vírus sincicial respiratório (VSR) com doenças respiratórias graves na infância, novamente por Chanock et al ***, em 1961 [9]. Os principais vírus envolvidos na etiologia das infecções respiratórias agudas na infância são: vírus sincicial respiratório (VSR), vírus influenza A (FLU A), vírus influenza B (FLU B), vírus parainfluenza humano (hpiv), adenovírus humano (ADV) e rinovírus humano (RNV). Mais recentemente, com o advento das técnicas moleculares e introdução destes métodos na prática clínica laboratorial, novos vírus respiratórios, como o metapneumovírus humano (hmpv) e bocavírus humano (hbov), foram identificados no trato respiratório de pacientes com sintomatologia de doença respiratória [10-14]. As técnicas moleculares também vêm demonstrando a correlação entre o Rinovírus, mais comumente apontado como causador de resfriado comum, com doenças graves de trato respiratório inferior [13,15]. O VSR é o principal agente de infecções respiratórias de trato inferior em lactentes e crianças jovens [16], tem distribuição mundial e padrão sazonal característico, circulando principalmente nos meses de inverno [8] Parainfluenza Os vírus parainfluenza humano (hpiv) são constituídos por um grupo de quatro sorotipos (hpiv1 a hpiv4), descobertos entre 1956 e hpiv1, 2 e 3 foram inicialmente isolados de lactentes e crianças com doença do trato respiratório inferior e hpiv4 foi recuperado de crianças e adultos jovens com doença respiratória leve de trato respiratório superior [17-19]. Os hpiv são divididos em tipos 1 a 4, baseando-se na fixação de complemento e nos antígenos hemaglutinadores [20]. Mais *** Chanock et al (1961) APUD Gardner PS. Virus infections and respiratory disease of childhood. Arch Dis Child. 1968; 43: [9] Introdução

11 4 subtipos principais de hpiv4 (A e B) e subgrupos/genótipos de hpiv1 e hpiv3 têm sido descritos [19]. Os hpiv são agentes comuns de pneumonias adquiridas da comunidade, sem limites étnicos, socioeconômicos, de gênero, de idade, ou geográficos. Muitos fatores têm sido apontados como predisponentes para este tipo de infecção, incluindo desnutrição, aglomeração, deficiência de vitamina A, falta de aleitamento materno, além de tabaco e toxinas no ambiente [19]. Sabe-se que este agente é um patógeno ameaçador à saúde de animais e humanos, causando várias doenças em humanos, especialmente infecções do trato respiratório inferior, envolvendo lactentes e crianças jovens, sendo causa de morbidade e mortalidade [18]. Em estudos longitudinais de etiologia de infecções virais de trato respiratório inferior, as viroses da subfamília paramyxoviridae são a segunda causa de doença respiratória e internação após o VSR [21,22]. Esta família de vírus respiratórios cresce pobremente em ovos embrionários e compartilha poucos sítios antigênicos com o vírus influenza [19]. O hpiv3 é o sorotipo mais prevalente, com 90 a 100% das crianças apresentando anticorpos na idade de cinco anos. Em contraste, infecções por hpiv1 e hpiv2 são menos frequentes, com somente 74 e 50% das crianças da idade de cinco anos apresentando anticorpos, respectivamente [19]. Cerca de metade das crianças com seis anos de idade e 70 a 90% de adultos jovens apresentam anticorpos contra o hpiv4, apesar de as infecções serem poucas vezes reconhecidas [23,24]. Os hpiv1 e hpiv2 são associados com crupe em crianças, enquanto que o hpiv3 está associado à pneumonia e bronquiolite. O hpiv4 tipicamente causa infecção de trato respiratório superior leve em crianças e adultos, mas pneumonia e bronquiolite têm sido descritas em lactentes e crianças com certas Introdução

12 5 condições [24, 25]. Os hpiv têm sido ignorados apesar de sua importância como causa de doença de trato respiratório inferior na infância [22,26] Classificação e estrutura viral Os hpiv pertencem à ordem Mononegavirales, família Paramyxoviridae, subfamília Paramyxovirinae. Há dois gêneros de hpiv: Respirovirus (hpiv1 e hpiv3) e Rubulavirus (hpiv2 e hpiv4). Ambos os gêneros (paramixovírus) podem ser separados morfologicamente do vírus influenza (mixovírus) por seus nucleocapsídeos não-segmentados espessos (17 nm versus 9 nm). Outros gêneros de Paramyxoviridae podem ser fisicamente distintos do hpiv pela ausência de neuraminidase (morbiloviroses, por exemplo, vírus do sarampo e da cinomose) ou um nucleocapsídeo fino (pneumovirus, por exemplo, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus) [19]. A Tabela 1 e a Figura 1 apresentam esta classificação. Figura 1 Classificação dos membros da família Paramyxoviridae [27]. Introdução

13 6 Tabela 1- Classificação dos tipos de hpiv dentro da família Paramyxoviridae. Subfamília Espécies e gênero Humano Animal Paramyxovirinae Respirovirus hpiv1, hpiv3 Sendai (PIV1 do rato), PIV3 bovino, PIV10 símio Rubulavírus hpiv2, hpiv4a, hpiv4b, Vírus da Caxumba NDV(1), vírus Yucaipa (2), vírus Kunitachi (5), aviária PIV-3, aviária PIV-5, aviária PIV 6 a 9 vírus La-piedad-Michoacan suíno do México, símio PIV-5 e PIV-41 Morbilivirus Vírus do Sarampo Vírus da enfermidade canina,vírus da peste bovina, vírus da pest-des-petits-ruminante, vírus da enfermidade do golfinho Megamyxovirus Hendra, Nipah HeV (equino, morcego?), NIV (suíno, morcego?) Pneumovirinae Pneumovírus VSR VSR bovino, vírus da pneumonia do rato Metapneumovírus HMPV Pneumovírus aviário VSR: Vírus Sincicial Respiratório; hpiv: Vírus Parainfluenza Humano; Adaptada de Henrickson [19]. Pela microscopia eletrônica, os vírus hpiv são envelopados e pleomórficos. Seus envelopes são derivados das células do hospedeiro. Esta família de vírus é de tamanho médio, medindo entre 150 e 250 nm. As partículas virais geralmente contêm uma única fita de RNA de polaridade negativa, com nucleotídeos, que codificam ao menos seis proteínas estruturais comuns (Fig. 2) [17-19]. Figura 2- Microscopia Eletrônica do HIPV-3. Superfície de glicoproteínas é facilmente visualizada. Ampliação de X [19]. Introdução

14 7 A fosfoproteína P é a única que difere quanto ao peso molecular, sendo este maior nos hpiv1 e hpiv3, e menor no hpiv2 e hpiv4. A proteína L é a maior do nucleocapsídeo, seguido pela proteína P. Estas duas proteínas e a proteína do nucleocapsídeo (N) são fortemente associadas ao RNA viral [19]. Duas glicoproteínas de superfície são encontradas em todos hpiv: a hemaglutinina-neuraminidade (HN) e a proteína de fusão (F) [19]. As proteínas HN e F se projetam através do envelope lipídico e formam o maior sítio antigênico para ação dos anticorpos neutralizantes [28]. Suas caudas hidrofóbicas projetam-se dentro da unidade viral, onde interagem com a proteína M para ajudar na montagem do vírus [29]. A proteína HN está envolvida na ligação do vírus na célula hospedeira por interações com resíduos de ácido siálico da superfície celular. Esta interação permite à proteína F a mediação da fusão das membranas vírus-célula, que é necessária para a entrada do nucleocapsídeo e infecção da célula do hospedeiro. A porção neuraminidase da proteína HN media o brotamento da unidade viral da superfície da célula infectada [30,31]. Finalmente, há a proteína de matriz (M), que é fortemente associada à membrana do vírus e fica abaixo desta, sendo a mais abundante proteína de unidade viral [17,19] Patogênese Os hpiv infectam inicialmente as células epiteliais do nariz e orofaringe e propagam-se distalmente para as vias aéreas de pequeno e grande calibre. Altas taxas de replicação viral são observadas nos pulmões e nariz 24 horas após a infecção, com replicação viral atingindo seu pico em dois a cinco dias [32,33]. Antígenos virais podem ser detectados na porção apical das células epiteliais Introdução

15 8 respiratórias do primeiro ao sexto dia após a infecção, com decréscimo após o sétimo dia [34]. A extensão da infecção é bem correlacionada com a doença: infecções leves de trato respiratório superior são limitadas ao acometimento de nasofaringe, enquanto doenças mais severas envolvem a propagação da infecção para as vias aérea de grande e pequeno calibre [35]. hpiv1 e hpiv2, que estão mais associados à crupe, tendem a infectar a laringe e a traqueia proximal, enquanto o hpiv3, que é associado à bronquiolite e pneumonia, infecta as vias aéreas mais distais [33]. A avaliação de tecido infectado por hpiv em modelos animais sugere um mínimo dano pela ação viral direta, sendo a ação da resposta inflamatória do hospedeiro mais importante na patogênese destas infecções [33]. Tem sido estudado o papel da Imunoglobulina E, a resposta dos linfócitos T citotóxicos, e da liberação de citocinas. O aumento na reatividade das vias aéreas que frequentemente é observado na infecção pelo hpiv3 (e outras infecções virais respiratórias, como pelo VSR) pode ser resultado de aumento da produção de Inter leucina 11 e reforçado pela liberação de acetilcolina [36,37] Síndromes clínicas O hpiv está associado com todo tipo de doença do trato respiratório superior e inferior. No entanto, existe forte relação entre hpiv1, hpiv2, e hpiv3 com síndromes clínicas, idade das crianças e época do ano [19] Crupe (lagingotraqueobronquite aguda) O hpiv é responsável por 56 a 74% dos casos de crupe [38], com o hpiv1 sendo o mais frequente subgrupo envolvido. hpiv2 e hpiv3 respondem por cerca Introdução

16 9 de 10% cada como agente etiológico. Dados norte-americanos sugerem que ocorrem entre e hospitalizações por ano, por crupe. Nos anos em que o hpiv-1 não é epidêmico, hpiv2 tem sido apontado como responsável pela ocorrência de surtos de crupe [19]. Os casos de crupe determinados por este vírus geralmente são mais leves que os causados pelo hpiv1 [39] Bronquiolite Todos os tipos de hpiv podem causar bronquiolite, mas hpiv1 e hpiv3 têm sido reportados mais comumente. Ambos os hpiv causam cerca de 10 a 15% das bronquiolites em crianças não hospitalizadas. No entanto, em crianças hospitalizadas, o hpiv3 é apontado como etiologia de bronquiolite três ou quatro vezes mais hpiv1, sendo a principal causa de bronquiolite e pneumonia após o VSR [19,40] Pneumonia hpiv-1 e hpiv-3 respondem cada um por cerca de 10% das etiologias de pneumonia nas crianças em tratamento ambulatorial, mas como nos casos de bronquiolite, o hpiv-3 é mais isolado em crianças hospitalizadas. hpiv2 e hpiv4 também podem causar pneumonia, mas a incidência destes ainda não está bem descrita [41]. Embora muitas infecções pelo hpiv são leves, complicações sérias podem ocorrer, particularmente em pacientes imunocomprometidos. Crianças e adultos com comprometimento imunológico podem evoluir de uma infecção leve do trato respiratório superior para uma pneumonia severa, com replicação viral prolongada e disseminação [39]. Introdução

17 Traqueobronquite Paciente com sinais e sintomas de doença do trato respiratório que não se enquadram bem nas síndromes acima descritas comumente recebem o diagnóstico de traqueobronquite. Os sintomas mais comuns incluem tosse, sibilos e roncos na ausculta pulmonar, mas os pacientes podem apresentar também febre e sintomas de trato respiratório superior. Cerca de 20 a 30% das crianças com doença do trato respiratório inferior recebem este diagnóstico. A incidência é baixa em menores de cinco anos de idade, mas traqueobronquite é diagnosticada tanto na idade escolar quanto na adolescência. Os agentes virais são a etiologia mais comum na infância. Mais que 25% dos agentes identificados como causadores desta síndrome são hpiv, sendo o hpiv3 o mais frequente entre eles [19] Doenças do trato respiratório superior Otite média aguda (OMA) está associada com infecções virais em 30 a 60% dos casos. Os vírus podem agir sinergicamente a bactérias para iniciar uma OMA ou prolongar os sintomas e ocasionalmente são encontrados como único agente etiológico. hpiv3 é o subtipo mais frequentemente apontado como etiologia de OMA [19]. hpiv também está envolvido na etiologia de sinusites, como causa isolada ou conjuntamente a agentes bacterianos [39] Doenças neurológicas Por muitas décadas, os hpiv têm sido associados com doenças neurológicas agudas e crônicas. Crianças hospitalizadas por hpiv podem apresentar crises Introdução

18 11 convulsivas febris, sendo que o hpiv4b aparece mais associado a este problema, seguido por hpiv3 e hpiv1. Há relatos de hpiv associados à esclerose múltipla, panencefalite subesclerosante aguda e Síndrome de Guillain-Barré. Ocasionalmente os hpiv podem ser causas de meningite e encefalite em crianças e adultos. Estes dados sugerem que os hpiv podem apresentar tropismo pelo sistema nervoso central em alguns hospedeiros, porém mais estudos precisam ser realizados para explicar o papel destes vírus nestas doenças [19] Outras síndromes Há relatos de recém nascidos a termo e prematuros que apresentaram apnéia e bradicardia durante a infecção pelo hpiv [19]. Em uma epidemia por hpiv3 ocorrida em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal em Singapura sete crianças foram afetadas, sendo que três apresentaram estes sintomas [42]. Existem relatos de ocorrência de parotidite, síndrome da angústia respiratória [43], exacerbação de síndrome nefrótica [44], pericardite, miocardite [45] e síndrome de Reiter [46] relacionados à infecção por hpiv. Outros relatos demonstram ocorrência de mialgia e rabdomiólise relacionadas à infecção pelo hpiv Sazonalidade Os padrões sazonais de hpiv1, hpiv2 e hpiv3 são curiosamente interativos nos países do hemisfério norte. hpiv1 causa os maiores e mais bem definidos surtos, marcados por picos bianuais que acompanham o aumento de casos de crupe em outonos e invernos de anos ímpares. hpiv2 tem sido descrito como causador de surtos bianuais com o hpiv1, ou em anos alternados, ou tardiamente a este. Já a Introdução

19 12 sazonalidade do hpiv3 demonstra surtos anuais, principalmente na primavera e verão, e duram mais que os surtos dos hpiv1 e hpiv2 [19, 26, 47]. Nos anos em que não há circulação de hpiv1, há um aumento da atividade do hpiv3 [39]. hpiv4 é pouco isolado, relativamente pouco conhecido e pouco caracterizado [19,26,47]. Há poucas publicações sobre a incidência e sazonalidade de hpiv em países tropicais [48-50]. Em estudo conduzido no Rio de Janeiro, com crianças de idade inferior a cinco anos de idade, em que foi investigada etiologia viral de infecções respiratórias agudas entre os anos de 1982 e 1985, os surtos de hpiv-3 foram observados no final do inverno ou na primavera [51]. Em Porto Alegre, no sul do Brasil, estudo que avaliou a prevalência de infecções virais em crianças menores de cinco anos de idade entre 1990 e 1992, mostrou surtos de hpiv-3 no mês de outubro em 1991 [52]. Já em Fortaleza, em estudo conduzido sobre infecções por hpiv, os autores encontraram surtos ocorrendo na estação mais seca do ano, um padrão sazonal que não havia sido descrito em outros estudos no nordeste do Brasil ou em outros países tropicais [48]. A prevalência sazonal de hpiv3 é diferente de um país para outro. Os surtos ocorrem no verão e no início do outono no Reino Unido, ou durante o inverno na Noruega e na Dinamarca [51] Epidemiologia A maior parte das doenças sintomáticas por hpiv é causada por hpiv1 e hpiv3, com menos casos de hpiv2. hpiv4 parece causar infecções mais raras e menos sintomáticas. Estudo conduzido com grande coorte de pacientes nos Estados Unidos entre 1970 e 1990 apontou as infecções por hpiv como sendo responsáveis Introdução

20 13 por cerca de 65% dos casos de crupe, 20 a 40% das infecções de trato respiratório inferior e 20% da infecções de trato respiratório superior, com taxas de necessidade de atenção médica por crupe tão altas como 3/1000 por ano em crianças da idade pré-escolar. A Rede de Vigilância de Novas Vacinas, um estudo populacional, documentou hospitalizações relacionadas à hpiv em crianças menores que cinco anos de idade em frequência igual ou maior que as por FLU, de 1/1000 crianças por ano [26]. hpiv é mais comumente isolado em infecções de trato respiratório superior em crianças menores de cinco anos de idade. Estudos sorológicos têm demonstrado que ao menos 50% das crianças apresentaram infecção por hpiv-3 até completarem um ano de idade, enquanto que hpiv1 e hpiv2 mais frequentemente afetam crianças até a idade de três a cinco anos. Outros estudos demonstram que infecções por PIV determinam de 20 a 40% das infecções do trato respiratório inferior das quais um vírus é isolado, e 2,8/1000 crianças com tal infecção requerem hospitalização. Um estudo baseado nas altas hospitalares em todos os Estados Unidos de 1994 a 1997 estimou taxas de hospitalização por hpiv1 a 3 variando de 1,9 a 12/1000 crianças menores de um ano de idade, e de 0,5 a 2/1000 crianças entre um e quatro anos de idade. A maior parte das hospitalizações são devido à infecção pelo hpiv3, com taxas estimadas entre 0,48 e 2,6/1000 crianças [39]. Estudo prospectivo de vigilância populacional conduzido em duas áreas urbanas dos Estados Unidos, entre outubro de 2000 e setembro de 2001, incluindo crianças hospitalizadas por infecção respiratória aguda, menores de cinco anos de idade, selecionou 592 pacientes. Foram coletadas amostras de secreção de nasofaringe submetidas à reação de cadeia de polimerase (PCR) e cultura viral. Um terço da população incluída no estudo foi positivo para um vírus, sendo o VSR o Introdução

21 14 mais prevalente (20%), seguido pelo hpiv (7%) e pelo FLU (3%) [53,54]. Hospitalizações por VSR e FLU apresentaram distribuição sazonal característica, com picos em janeiro e fevereiro de 2011, já as internações por hpiv distribuíram-se de maneira homogênea ao longo do ano. As taxas de hospitalização em pacientes com vírus isolado por 1000 foram de 3,5 para VSR, 1,2 para hpiv e 0,6 para FLU. Dos vírus identificados, 94% dos VSR, 80% dos FLU e 85% dos HPIV ocorreram em crianças menores de dois anos de idade. A necessidade de utilização de oxigênio suplementar foi significativamente maior nos pacientes VSR positivos, quando comparados com os casos de HPIV ou FLU (61% x 27% x 30% respectivamente, p<0,001). A média de tempo de internação foi de dois dias para todos os vírus, não diferindo entre os grupos. Na alta hospitalar, 25% dos pacientes com HPIV isolados tiveram diagnóstico de bronquiolite e 10% de pneumonia, sendo as taxas respectivamente de 79% e 27% quando o vírus foi o VSR [53]. Outro estudo norte-americano, realizado em Salt Lake City, com o objetivo de demonstrar a correlação entre doenças respiratórias virais e doença invasiva por pneumococo, foi conduzido de maneira retrospectiva. Este estudo incluiu os pacientes internados com diagnóstico de doença invasiva pelo S. pneumoniae durante seis estações sazonais de vírus ( ), e utilizou os dados do Primary Children s Medical Center (PCMC), que faz vigilância para vírus utilizando Imunofluorescência Direta e cultura viral, e caracteriza-se por ser um serviço de atenção à saúde da criança que atende a cidade de Salt Lake e cinco outros estados. Os resultados demonstraram correlação das infecções por VSR e FLU com doença invasiva por pneumococo. No entanto, cabe ressaltar que foram coletadas amostras de pacientes menores de 18 anos de idade durante o período do estudo, com positividade para algum vírus em 34%. As amostras positivas incluíam Introdução

22 VSR (61,3%) 1860 FLU (16,4%), 1459 hpiv (12,8%) e 818 AdV (7,2%) [55]. Calvo et al, 2011, realizaram estudo prospectivo com a finalidade de descrever o impacto clínico dos diferentes tipos de hpiv detectados em crianças hospitalizadas por doença de trato respiratório na Espanha. O estudo foi conduzido entre setembro de 2008 e agosto de 2010, em hospital público em região da cidade de Madrid, incluindo crianças com menos de 14 anos de idade. Foram incluídos 916 pacientes, sendo que hpiv foi detectado em 82 (8,9% de toda população incluída e 11,8% dos pacientes com vírus positivo). A idade média destes pacientes foi de dias, e o tempo de internação foi de 3,7+ 1,2 dias. Os diagnósticos em ordem de frequência foram chiado recorrente ou asma (45%), bronquiolite (26%), pneumonia (14%) e laringite (5%). hpiv3 e hpiv4 foram os tipos mais frequentemente encontrados (57,3% e 18,3%, respectivamente), seguidos de hpiv1 (14,6%) e hpiv2 (9,8%). Dois destes pacientes foram admitidos em Unidade de Terapia Intensiva com pneumonia e derrame pleural. Os autores observaram aumento nos casos de infecção por hpiv com o passar do tempo do estudo, sendo que 55% dos casos foram encontrados no último ano. Houve positividade para VSR em 18,5% dos casos incluídos, e os seus dados foram comparados com os pacientes com infecção por hpiv. Foi observado que os pacientes com positividade para VSR apresentaram maior frequência de hipoxemia que os com hpiv (73% x 50%, p=0,01), e por mais dias (2,9 x 1,95, p=0,003). Bronquiolite foi mais frequente no grupo VSR positivo (58% x 28%, p=0,001) e as crianças com VSR eram mais jovens que as com hpiv ( x dias, p= 0,05). Pneumonia foi mais frequente no grupo positivo para hpiv (p=0,02) e prematuridade foi mais frequente no grupo em que hpiv foi isolado [56]. Cabello et al, 2006, realizaram estudo prospectivo em localidade no sudoeste Introdução

23 16 da Cidade do México, com seguimento de 290 crianças randomizadas, pelo período de um ano, com coleta de amostras de secreção de nasofaringe, que foram submetidas à imunofluorescência indireta para VSR, FLU A e B, AdV, e hpiv1 a 3. As coletas ocorreram nas crianças, sempre que houve sinais e sintomas de infecção do trato respiratório aguda, sendo identificados 543 episódios de infecção respiratória aguda. O VSR foi o vírus mais isolado, seguido pelo FLU e hpiv. Nesta localidade de clima temperado com temperaturas variando de zero a 30ºC, ocorreram dois picos de incidência de hpiv, um no verão e outro no inverno [57]. Em outro estudo mexicano, conduzido no Estado de São Luís Potosi, utilizando os dados epidemiológicos fornecidos pelo Departamento de Epidemiologia dos serviços de saúde daquela localidade e os registros do Laboratório de Virologia da Faculdade de Medicina da Universidade Autônoma de São Luís Potosi, foi analisada a prevalência e sazonalidade dos vírus respiratórios em crianças menores de cinco anos de idade com infecção respiratória aguda. A pesquisa viral foi realizada com secreção de nasofaringe submetida à Imunofluorescência Indireta. O estudo foi conduzido de julho de 2003 a junho de Foram reportados, neste período casos de infecção respiratória aguda e 2350 pneumonias, com 657 amostras testadas no laboratório de virologia, sendo que 180 foram positivas para algum vírus (134 para VSR, 15 hpiv1, 18 HPIV-3 e 13 FLU). Foi encontrada sazonalidade bem marcada para o VSR (picos entre os meses de novembro e fevereiro), coincidindo com aumento do número de admissões hospitalares por pneumonia. Com relação ao hpiv, houve pico de incidência para hpiv1 no mês de outubro e picos de hpiv3 no final do período sazonal de VSR. Os casos de infecção respiratória aguda que acompanharam os picos de hpiv1 e três foram semelhantes aos que acompanharam os picos de FLU. Já para pneumonia houve aumento do Introdução

24 17 número de casos relacionados à VSR, seguido por hpiv3 e FLU [1]. Cabe citar estudo publicado em 2010, por Teo, et al, que relataram surto da hpiv3 em unidade neonatal de prematuros, ocorrido em 2005 em hospital de Singapura. Este estudo demonstra morbidade por este agente em recém-nascidos (RNs), que habitualmente não são relatados como população suscetível, devido à passagem de anticorpos neutralizantes maternos, além de demonstrar a gravidade destas infecções e a rápida disseminação intra-hospitalar. Sete crianças foram acometidas pelo hpiv3, sendo que apneia e bradicardia foram sintomas importantes em três delas, insuficiência respiratória ocorreu em cinco e duas apresentaram sintomas gripais. Apesar de todas as medidas implementadas para controle de transmissão intra-hospitalar e da identificação precoce da infecção pelo hpiv3, os autores relatam duração de 24 dias deste surto [21]. Entre fevereiro de 2005 e setembro de 2006, 455 casos de doença respiratória aguda em crianças menores de cinco anos de idade foram incluídos em estudo prospectivo que avaliou a incidência e as características clínicas de pacientes internados com infecção pelo VSR, em hospital terciário na cidade de São Paulo, Brasil. Este estudo foi conduzido por nosso grupo e publicado em 2008, tendo sido estudado também a prevalência de outros vírus, incluindo o hpiv, através da coleta de secreção nasal, submetida à Imunofluorescência Indireta. Os resultados mostraram o hpiv como segundo agente viral isolado, atrás somente do VSR e na mesma frequência do FLU [58]. Outro estudo sobre prevalência de vírus respiratório, realizado em Salvador, Bahia, com crianças de até cinco anos de idade, atendidas no setor de urgência e também as internadas por infecção respiratória aguda, utilizou a Imunofluorescência Indireta de secreção de nasofaringe. Este estudo foi conduzido por um ano (janeiro a Introdução

25 18 dezembro de 1998) e incluiu 482 crianças. Houve positividade para pelo menos um vírus em 31,9% dos pacientes, sendo que das amostras positivas, 54,5% foram positivas para VSR, 17,5% para FLU A, 16,2% para hpiv3, 7,2% para AdV, 3,8% para FLU B e 0,6% para hpiv1. A ocorrência de hpiv deu-se durante oito meses do ano, sem pico característico de ocorrência, diferente do VSR que apresentou pico de positividade relacionado à estação chuvosa do ano [59]. Com o objetivo de estudar a prevalência de oito vírus respiratórios mais comuns, foi conduzida vigilância em todas as crianças internadas por infecção respiratória aguda, entre 1º de janeiro e 20 de dezembro de 2003, no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Foram coletadas amostras de secreção de nasofaringe e realizado real time PCR. Os resultados demonstraram que 55,6% das amostras foram positivas para ao menos um vírus. A maior incidência foi de VSR (24,1%), seguido de hmpv (17,8%), HPIV-3 (8,3%), AdV (6,8%), FLU A (5%), e hpiv-1 (0,6%). Não houve associação entre sintomas físicos e diagnósticos clínicos com o tipo de vírus. A maior incidência de HPIV-3 ocorreu no final do inverno, coincidindo com a queda de incidência de VSR [60]. Na cidade do Rio de Janeiro, foi realizado estudo longitudinal para identificar os agentes virais em infecções respiratórias agudas, também em crianças menores de cinco anos de idade. O período de estudo foi de janeiro de 1982 a abril de 1984, com a inclusão de 2109 crianças, atendidas em todos os níveis de atenção à saúde. A secreção nasal foi submetida à Imunofluorescência Indireta. Houve isolamento de algum vírus em 31% dos casos, sendo novamente o VSR o vírus mais prevalente. A incidência de hpiv foi de 5,6% dos casos positivos, havendo acometimento principalmente da população atendida em ambulatórios, com picos de incidência do hpiv-3 no final do inverno e primavera [51]. Introdução

26 19 No período de janeiro de 2000 a dezembro de 2006, na cidade de Fortaleza, no nordeste do Brasil, Fé et al, 2008, conduziram estudo para avaliar aspectos clínicos e epidemiológicos do hpiv em uma cidade tropical. Foram coletadas 3070 amostras de pacientes de zero a 16 anos, com sintomas de febre (>37,5ºC), tosse, coriza, rouquidão, dor de ouvido, dificuldade respiratória, chiado e/ou sibilância com duração de até sete dias, sendo submetidas à Imunofluorescência Indireta. Algum vírus respiratório foi detectado em 31,8% dos casos, sendo a positividade para hpiv de 3,81%. O hpiv-3 foi encontrado em 83,76% dos casos positivos para este vírus, seguido de hpiv-1 (11,96%) e hpiv-2 (4,27%). O vírus mais frequentemente isolado neste estudo foi o VSR, em 58,7% dos casos positivos, seguido do FLU em 20%, hpiv-3 em10% e AdV em 5,8%. A maior incidência de hpiv ocorreu entre setembro e novembro, não havendo relação com a estação chuvosa, ao contrário de VSR e FLU. Entre as crianças infectadas por hpiv, o quadro clínico foi mais brando, quando comparado aos relacionados à VSR e FLU [48]. Com a atenção dos pais e médicos voltada para os surtos anuais de VSR e influenza, infecções por hpiv podem ser negligenciadas [61]. No entanto, hpiv são a segunda causa de infecção do trato respiratório inferior e superior em crianças abaixo de cinco anos de idade nos Estados Unidos, atrás do VSR [18,26,62]. Baseado nos dados de isolamento de vírus e detecção de antígeno, hpiv têm sido demonstrado como o agente isolado mais importante de laringite, predominantemente no final do outono e início da primavera [63]. Poucos trabalhos têm sido publicados nos últimos anos avaliando a prevalência, características clínicas e sazonalidade do hpiv em países tropicais. Assim, foi desenhado um estudo prospectivo de avaliação da etiologia viral de infecções respiratórias na infância, com o objetivo de avaliar o impacto do hpiv nas crianças menores que Introdução

27 20 cinco anos de idade internadas por doença respiratória aguda Modos de Transmissão e Infecção Nosocomial Os modos de transmissão dos hpiv foram estudados em poucos trabalhos, sendo postulado que os mecanismos são semelhantes aos dos VSR. Foi demonstrado que o hpiv1, hpiv2 e hpiv3 sobrevivem em superfícies não porosas por até 10 horas e em superfícies porosas, por até quatro horas, sendo facilmente removido destas superfícies com detergentes comuns, desinfetantes e agentes antissépticos. No entanto, sabe-se que este vírus perde até 90% de sua infectvidade em mãos nos primeiros 10 minutos, sendo improvável a transmissão de pessoa a pessoa [19]. Crianças infectadas pelo hpiv transmitem o vírus para um mínimo de 20% de crianças internadas em uma mesma enfermaria. Cerca de um terço destas crianças desenvolverão doença leve, mas uma parte pode apresentar doença grave das vias aéreas inferiores, com sequelas e aumento do tempo de internação. Sabe-se que crianças jovens, os imunocomprometidos e os adultos idosos são de risco para infecção pelo hpiv [19]. Medidas de controle nos hospitais incluem lavagem de mãos, isolamento de contato, separação de pacientes com sintomatologia respiratória em mesma enfermaria, e restrição de exposição de crianças internadas a visitantes ou membro da equipe multiprofissional com sintomatologia respiratória [19,64]. Introdução

28 21 2. OBJETIVOS

29 22 Este estudo prospectivo realizado na Santa Casa de São Paulo visa avaliar: 1. A prevalência dos tipos de Vírus Parainfluenza em crianças internadas com doença respiratória aguda; 2. Comparar as características clínicas das infecções pelos Vírus Parainfluenza e Sincicial Respiratório nestas crianças; 3. Determinar os diagnósticos mais frequentemente associados aos pacientes com infecção pelos vírus Parainfluenza na população estudada; 4. Comparar os desfechos dos pacientes com infecções pelos vírus Parainfluenza e Sincicial Respiratório; 5. A existência de padrão de sazonalidade nas infecções pelo vírus Parainfluenza e Vírus Sincicial Respiratório nesta população e comparar com a literatura. Objetivos

30 23 3. CASUÍSTICA E MÉTODO

31 24 O trabalho Estudo dos agentes virais na etiologia das infecções do trato respiratório em crianças menores de cinco anos de idade assistidas num Hospital de Referência na Cidade de São Paulo: Santa Casa de São Paulo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (I.S.C.M.S.P.) em 2004 (Anexo I). Tal estudo foi conduzido no Departamento de Pediatria e Puericultura do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, incluindo crianças menores de cinco anos de idade internadas por doença respiratória aguda no período de fevereiro de 2005 a maio de Foi gerado banco de dados que foi utilizado para o estudo de prevalência dos vírus Parainfluenza e suas características clínicas. O Hospital Central da Santa Casa de São Paulo é localizado na região central da cidade de São Paulo, sendo referência terciária para a região central e zona norte. O Departamento de Pediatria e Puericultura possui 129 leitos de internação, conta com Unidade de Terapia Intensiva, e Pronto Socorro com atendimento de demanda espontânea. São realizados cerca de atendimentos de urgência e outros atendimentos de urgência/emergência ao ano, em crianças de zero a 14 anos, tanto em pacientes sem doença de base, como em pacientes que necessitam de atendimento especializado. No período em que foi conduzido o estudo, houve 9514 saídas hospitalares, sendo 1709 pacientes com doença aguda do trato respiratório inferior (DATRI). Toda a análise laboratorial foi realizada no Instituto Adolfo Lutz, como parte da integração da Santa Casa de São Paulo à rede de Diversidade Genética de Vírus (VGDN, sigla para Viral Genetic Diversity Network). Todo o material utilizado para coleta de secreções assim como os custos com laboratório teve apoio financeiro externo da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Casuística e Método

32 Seleção de pacientes Foram incluídos no presente estudo pacientes internados na Enfermaria de Retaguarda do Pronto Socorro Infantil do Departamento de Pediatria e Puericultura da I.S.C.M.S.P. após um período não maior que 24 h, de domingo à sexta-feira, exceto feriados*** *, com: Idade inferior a 60 meses no momento da internação; Doença aguda do trato respiratório inferior (DATRI), definida pela presença de dois ou mais sinais de comprometimento de vias aéreas inferiores (com disfunção respiratória caracterizada por cansaço, e/ou taquipneia, e/ou sibilos, e/ou crepitação ao exame físico e/ou febre ao exame físico); Prodrómo de IVAS (coriza, espirros e/ou obstrução nasal); Pacientes com período máximo de doença de cinco dias, pela história clínica relatada pela mãe ou responsável. Critério de exclusão: Resultado da Imunofluorescência Indireta (IFI) inconclusivo (laudo fornecido pelo Instituto Adolfo Lutz) Procedimentos O pesquisador responsável sempre participou da seleção de pacientes, às vezes auxiliado por outro médico pertencente ao grupo da Enfermaria de Retaguarda do Pronto Socorro Infantil. Após internação do paciente na Enfermaria de Retaguarda do Pronto Socorro Infantil do Departamento de Pediatria, feito o diagnóstico de DATRI pelo Médico ****Os pacientes foram incluídos sempre nas manhãs de segunda à sexta-feira, com exceção de feriados, com o objetivo de proporcionar a chegada e processamento do material coletado ao laboratório no mesmo dia da coleta. Casuística e Método

33 26 Assistente do Departamento de Pediatria e confirmado pelo pesquisador, foi realizada avaliação inicial das crianças de acordo com os critérios de inclusão e exclusão já explicitados anteriormente. Após a seleção dos pacientes, foi feito contato direto com os responsáveis legais, informando aos mesmos os objetivos da pesquisa e solicitada a adesão dos mesmos. Para aqueles que concordaram, foi requerida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II). A partir desde momento estas crianças foram incluídas na pesquisa. Foi então preenchido um protocolo (ANEXO III) com as seguintes informações: Data da Internação; Características demográficas: data de nascimento, idade e gênero; Dados da história clínica: tosse, coriza, espirros, febre, falta de ar, apnéia e obstrução nasal; Dados do exame físico: sibilos, dispnéia, cianose, tiragens e batimento de asa nasal; Diagnóstico clínico do tipo de DATRI; Antecedentes pessoais: cardiopatia, prematuridade, bronco displasia, doença do refluxo gastresofágico, ou outras doenças; Antecedentes familiares: tabagismo e sintomas sugestivos de atopia (asma, dermatite e rinite). Casuística e Método

34 Obtenção das amostras Após o preenchimento do protocolo, foi coletado material através da aspiração de secreção de nasofaringe. Instilou-se cerca de um mililitro (ml) de solução de Ringer na narina do paciente. Com sonda uretral número seis acoplada e equipo de soro cortado e conectado a vácuo, foi aspirada quantidade de secreção suficiente para preencher parte do equipo cortado. Da outra narina foi colhida secreção em coturete, que foi imediatamente transferido para frasco contendo um ml de solução de Ringer. O material colhido foi acondicionado em gelo e transportado para o Instituto Adolfo Lutz setor de virologia. A obtenção da amostra foi realizada pelo pesquisador, que foi treinado pela equipe do laboratório, ou outro médico assistente do Departamento de Pediatria, também devidamente treinado. Durante toda a condução do estudo houve contato frequente com o laboratório para avaliação da qualidade dos espécimes coletados. As amostras foram enviadas ao laboratório do Instituto Adolfo Lutz sempre no mesmo dia da coleta para processamento em até quatro horas após a coleta. Qualquer material que não foi processado no prazo acima citado foi descartado, sendo realizada nova coleta na manhã seguinte 3.4. Processamento das amostras O aspirado e o meio contendo o coturete foram misturados, homogeneizados e tratados com 1000 U.ml -1 de penicilina e 1000 µ.ml -1 de estreptomicina. Após 30 minutos e a quatro graus Celsius, as amostras com três ml foram separadas em quatro alíquotas: 900 µl para inoculação em cultura de células; 1500 µl para IFI, Casuística e Método

35 µl para reação de cadeia de polimerase. O restante foi congelado a menos 70 graus Celsius após adição em meio de congelamento. As alíquotas destinadas a IFI foram incialmente centrifugadas a 450 x g por 10 minutos e lavadas duas vezes com PBS 0,01 M, ph de 7,2, retirando-se o excesso de muco durante as lavagens. O sedimento foi ressuspenso em 250 a 300 µl de PBS e aplicado em orifícios de lâminas de Imunofluorescência, de forma a obter, com um aumento de 100 vezes, 20 células por campo. Para cada amostra, tanto de material para Imunofluorescência quanto para cultura, foram separadas lâminas de triagem a fim de detectar a presença de vírus. Em casos positivos foram coradas para identificar diferentes vírus respiratórios (painéis de sete vírus), com anticorpos monoclonais específicos para VSR, FLU A/B, hpiv 1,2 e 3 e AdV, segundo as técnicas pré-estabelecidas (kit comercial ChemiconInternational ). Em casos positivos para VSR, foi corada uma lâmina com seis orifícios destinados à tipagem, sendo dois para o grupo A, dois para o grupo B e dois para controle negativo. Este estudo somente considerou os resultados da IFI que foram disponibilizados pela equipe do laboratório no mesmo dia da coleta. Constaram ainda das informações do protocolo, que foram preenchidas durante o período de internação do paciente: Destino do paciente: manutenção em enfermaria ou internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI); Evolução: alta ou óbito; Resultado da Imunofluorescência Indireta; Tempo de Internação. Casuística e Método

36 29 Todas as crianças foram submetidas a tratamento e seguimento de acordo com o padrão do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo Variáveis analisadas Características demográficas: data de nascimento, idade, faixa etária, gênero; o As idades dos pacientes foram agrupadas em faixas etárias, a saber: Faixa Etária A = 0 a 11 meses e 29 dias; Faixa Etária B = 12 meses a 23 meses e 29 dias; Faixa Etária C = 24 meses a 35 meses e 29 dias; Faixa Etária D = 36 meses a 47 meses e 29 dias; Faixa Etária E = 48 meses a 60 meses; o A Faixa Etária A foi subdividida de três em três meses; Sazonalidade (nº casos. mês -1 ); Tempo de Internação; Resultado da Imunofluorescência Indireta para VSR, HPIV e outros vírus (incluindo FLU A e B, e AdV); Sinais e Sintomas de DATRI: o Tosse relatada na anamnese, febre (temperatura axilar acima de 37,8ºC verificada), sibilos e roncos na ausculta pulmonar, dispneia observada pelo médico assistente, presença de cianose e apneia detectada durante a internação; Diagnóstico clínico do tipo de DATRI; Pródromos de IVAS o Presença de história de coriza, obstrução nasal ou espirro; Antecedentes Pessoais: lactente sibilante, cardiopatia, asma, prematuridade, broncodisplasia, doença do refluxo gastresofágico, outras doenças; Casuística e Método

37 30 Antecedentes familiares de tabagismo e de atopia; Destino do paciente: manutenção na enfermaria ou internação em Unidade de Terapia Intensiva; Evolução: alta ou óbito Divisão dos pacientes em grupos Os pacientes foram considerados em grupos específicos, dependendo da variável a ser estudada. Assim foram divididos de acordo com: Faixa Etária; Resultado da IFI para VSR, HPIV e Outros vírus: G VSR+, G PIV+ e G OUTROS ; Presença de antecedentes pessoais que caracterizam populações de risco para doença grave por VSR e HPIV. Assim, pacientes com um ou mais antecedentes pessoais específicos descritos a seguir, foram considerados como sendo do grupo de risco: o Prematuridade (relatado na história, sem diferenciação quanto à Idade Gestacional, e com idade inferior a dois anos no momento da inclusão neste estudo); o Doença Pulmonar Crônica (prematuros que apresentavam quadros pulmonares de repetição e pacientes submetidos a longos períodos de ventilação pulmonar mecânica com sequela pulmonar, apresentando chiados recorrentes e necessitando de tratamento medicamentoso nos últimos seis meses); o Cardiopatia Congênita com hiperfluxo pulmonar; o Quadros de Imunidade comprometida. Casuística e Método

38 Análise estatística A análise estatística constou de duas fases: Fase 1 análise da amostra como um todo, de acordo com as variáveis estudadas; Fase 2 divisão da amostra de acordo com o critério resultado da IFI para PIV e VSR, ou negativos/positivos para outros vírus. Os dados foram codificados e enviados ao banco eletrônico de dados do programa Sigma Stat, versão 3.5, as distribuições de frequências foram feitas utilizando-se o programa EpiInfo. Para a elaboração de gráficos foi utilizado o Microsoft Excel As variáveis quantitativas foram analisadas pelo estudo das medianas aplicando o teste de Mann-Whitney. As variáveis qualitativas foram analisadas comparando as proporções nos dois grupos usando o Teste do Qui-Quadrado ou Teste exato de Fisher quando necessário. Foi considerada diferença estatisticamente significante quando p<0,05. Casuística e Método

39 32 4. RESULTADOS

40 33 Durante o período de fevereiro de 2005 a maio de 2007 foram incluídos 585 pacientes no estudo Fase Dados demográficos Da casuística de 585 pacientes, 264 (45,13%) eram do gênero feminino. A idade média da população incluída neste estudo foi de 12,39 meses, mediana de 7,90 meses. O número total de pacientes nas diferentes faixas etárias em que a população foi dividida (Faixa etária A a E) pode ser visto na Tabela 2, assim como as respectivas porcentagens. Tabela 2- Número total de casos e porcentagem em cada faixa etária (Santa Casa de São Paulo, 2011). Nº de Pacientes % Faixa Etária A ,01 Faixa Etária B ,95 Faixa Etária C 44 7,52 Faixa Etária D 25 4,27 Faixa Etária E 19 3,25 Total ,00 Faixa Etária A = 0 a 11 meses e 29 dias; Faixa Etária B = 12 meses a 23 meses e 29 dias; Faixa Etária C = 24 meses a 35 meses e 29 dias; Faixa Etária D = 36 meses a 47 meses e 29 dias; Faixa Etária E = 48 meses a 60 meses. A Faixa Etária A, composta por pacientes entre 0 e 11 meses e 29 dias apresenta 392 casos, assim, apresentamos a distribuição desta Faixa Etária dividida em intervalos de três meses no Gráfico 1. Resultados

41 34 Faixa Etária Gráfico 1- Distribuição dos pacientes (meses) da Faixa Etária A (0 a 11 meses e 29 dias) a cada três meses (Santa Casa de São Paulo, 2011) Tempo de internação Os dados referentes ao tempo de internação dos pacientes incluídos neste estudo encontram-se na Tabela 3. Tabela 3- Valores de Média, Mediana, Desvio Padrão, Máximo e Mínimo de tempo de internação dos pacientes incluídos (Santa Casa de São Paulo, 2011). Mediana Valor Mínimo Valor Máximo Dias de Internação Sinais e sintomas de DATRI, diagnósticos de DATRI e prodromos de IVAS As tabelas 4, 5 e 6 apresentam, respectivamente, os números totais e porcentagens dos sinais e sintomas da DATRI nos pacientes estudados, dos Resultados