Manual do Usuário Plano de saúde UFSC/Unimed

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1 Manual do Usuário Plano de saúde UFSC/Unimed

2 2 Buscando sempre melhor qualidade de vida aos servidores e seus dependentes a Universidade Federal de Santa Catarina contratou junto à Unimed Grande Florianópolis um plano de saúde para atender com excelência suas necessidades médicas, hospitalares e odontológicas, de acordo com a Portaria nº01/mpog/srh/07. A Unimed Grande Florianópolis é uma Cooperativa de Trabalho Médico formada por médicos da região da Grande Florianópolis. Durante seus 36 anos de existência, vem procurando oferecer assistência à saúde para os catarinenses como uma alternativa de qualidade entre a medicina particular e a pública. Como utilizar seu plano de saúde A Unimed realizará todos os serviços de Assistência Médicas para os servidores. Para os planos com Assistência Odontológica, de forma a oferecer um serviço de excelência, a Unimed fez parceria com a operadora que mais entende deste tipo de plano no Brasil, a Uniodonto. O cliente escolherá o seu médico ou dentista entre os profissionais que fazem parte da Unimed e da Uniodonto, bem como os laboratórios, hospitais e clínicas credenciadas. Você terá acesso a toda rede que presta os serviços através dos canais de relacionamento abaixo: Plano de Assistência Médica Unimed Grande Florianópolis: através do guia de profissionais disponibilizados no Contact Center ou pelo site Plano de Assistência Odontológica Uniodonto: através do guia de profissionais disponi-

3 bilizados no Contact Center ou pelo site Veja a seguir algumas instruções para facilitar o seu atendimento: Cartão de Identificação Cuide do seu cartão, pois ele é o passaporte para a utilização dos serviços prestados pela Unimed Grande Florianópolis. Em hipótese alguma permita que outra pessoa utilize o seu cartão de identificação, isto é fraude e seu contrato poderá ser cancelado, dentre outras penalidades. Se perder o seu cartão comunique o fato, por escrito, à Pró-reitoria de Desenvolvimento Humano e Social da UFSC e solicite uma segunda via. Desta forma, você estará evitando o uso indevido do seu cartão por terceiros. Consultas Médicas e Odontológicas As consultas médicas em consultório ou prontosocorro poderão ser realizadas sem a prévia autorização da Unimed. As consultas odontológicas eletivas ou emergenciais em consultório poderão ser realizadas sem a prévia autorização da Uniodonto. Procure agendar com antecedência e compareça à consulta no dia e horário marcado. Caso houver necessidade, desmarque com antecedência de pelo menos 24 horas, pois sua ausência impossibilita que outra pessoa seja atendida. A Unimed Grande Florianópolis possui serviço de Agendamento Médico. Através do telefone , você pode solicitar a marcação de consultas com o médico de sua preferência, caso esteja 3

4 4 encontrando alguma dificuldade telefonando diretamente para o consultório. Não efetue pagamentos extras no consultório médico ou odontológico. Sempre consulte a Unimed ou a Uniodonto para esclarecimentos. Quando for necessário retornar ao médico pelo mesmo motivo, dentro do prazo de 30 dias, não será considerada nova consulta e sim retorno médico. Portanto, não há necessidade de assinar uma nova guia de consulta. Lembre-se de comparecer à consulta com o seu cartão Unimed e a sua carteira de identidade. Exames Complementares e Tratamentos Se for necessário realizar exames e/ou tratamentos complementares à consulta, o médico ou o dentista farão o pedido exclusivamente na Guia de Atendimento da Unimed ou da Uniodonto. No plano de Assistência a Saúde, os exames laboratoriais e raio-x simples não necessitam de autorização prévia da Unimed. Para os demais exames complementares e tratamentos solicitados pelo médico será necessária a autorização, que poderá ser realizada diretamente no prestador do serviço ou no Departamento de Autorização Presencial, na Rua Dib Mussi ou pelo Contact Center No plano de Assistência Odontológica, quando existirem procedimentos complementares à consulta, o servidor deverá verificar a necessidade de autorização diretamente com a Uniodonto, pelo Contact Center ou presencialmente, na Rua Adolfo Melo, 35, sala 202. Para sua comodidade, retire a autorização no mínimo até 48 horas antes da realização do procedimento.

5 Internações e Cirurgias Se for necessário realizar internações e cirurgias, o médico fará o pedido exclusivamente na Guia de Atendimento Unimed.Todas as internações e cirurgias deverão ser previamente autorizadas pela Unimed. Todas as solicitações têm validade de 30 dias da data da autorização para a efetiva utilização. A solicitação perderá a validade caso o segurado tenha sido excluído do plano neste período. Os atendimentos considerados de Urgência e Emergência não necessitam de autorização prévia da Unimed. O segurado ou responsável deverá providenciar autorização em até 48 horas úteis após a internação. Sobre seu médico ou dentista Evite mudar de profissional mas, se isto acontecer, leve os exames já realizados, pois auxiliarão o profissional no diagnóstico. Escolha um médico ou dentista cooperado de sua confiança e deixe que ele o oriente. Abrangência A área de abrangência do seu plano de saúde poderá ser Nacional ou Estadual. Perguntas e Respostas Quais as coberturas que o Plano de Saúde oferece? A Universidade Federal de Santa Catarina contratou a operadora Unimed para prestar atendimento médico e odontológico, conforme Termo de Referência Básico de Plano de Assistência à Saúde Suplementar do Pessoal Civil da Administração Federal. 5

6 6 O plano de Assistência Médica oferece atendimento ambulatorial e hospitalar, compreendendo consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva ou privada e, nos casos necessários, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O plano de Assistência Odontológica compreende consultas odontológicas eletivas e de emergência, radiologia, tratamentos preventivos, dentística, periodontia, endodontia e tratamentos cirúrgicos. Os plano de Assistência à Saúde e de Assistência Odontológica compreendem todas as coberturas e demais procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, disponível no endereço eletrônico Existe uma regulamentação para os Planos de Saúde? Sim. A Lei 9656/98 regulamenta os serviços oferecidos pelas operadoras de planos de saúde. Quem poderá aderir ao Plano de Saúde? A adesão ao plano de saúde será facultativa e observará a regulamentação estabelecida pela Portaria Normativa SRH/MP n 01, de 27 de dezembro de Segurado Poderão aderir ao Plano de Saúde como Titulares: Na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial, de emprego público e de contrato temporário, na forma da Lei nº 8.745, de 09 de dezembro de 1993, vinculado ao Órgão Concedente;

7 Pensionistas do Poder Executivo Civil Federal, vinculados ao Órgão Concedente. Poderão ser inscritos como dependentes do servidor no Plano de Saúde: o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável; companheiro(a) de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos; a pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia, desde que o titular não tenha companheiro(a) ou cônjuge como dependente de seu plano; os filhos e enteados, solteiros, até 21 anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; os filhos e enteados, entre 21 e 24 anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos incisos IV e V. Os pensionistas não poderão inscrever dependentes no Plano de Saúde administrado pela Operadora. Poderão ser inscritos, como agregados do titular no Plano de Saúde administrado pela Operadora, os pertencentes a seu grupo familiar, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim, desde que assumam integralmente o seu respectivo custeio. Quais os Planos de Saúde oferecidos? O plano de saúde oferecido será o Uniflex, que é totalmente regulamentado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. 7

8 O plano de saúde oferecido será o Uniflex, que é um plano de saúde totalmente regulamentado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Universidade contratou quatro tipos de planos Uniflex para que o servidor escolha aquele que melhor satisfaça as necessidades de sua família. I - Plano Básico: abrangência estadual (SC), com acomodação hospitalar em enfermaria/coletivo, coparticipação de 20% e sem assistência odontológica. II - Plano Básico Plus: abrangência estadual (SC), com acomodação hospitalar em enfermaria/coletivo, co-participação de 20% e com assistência odontológica. III - Plano Tipo 1: abrangência nacional, com acomodação hospitalar em apartamento/privativo, coparticipação de 20% e sem assistência odontológica. IV - Plano Tipo 1 Plus: abrangência nacional, com acomodação hospitalar em apartamento/privativo, co-participação de 20% e com assistência odontológica. Qual será o preço do plano e como será a contribuição do Governo Federal? Tabela de Preço Tipos de Planos Valor Individual* I - Plano Básico II - Plano Básico Plus R$ R$ 85,25 91,25 III - Plano Tipo 1 R$ 117,00 8 IV - Plano Tipo 1 Plus R$ 125,00 *Valor por pessoa. Sem diferenciação por faixa etária. Os valores poderão sofrer reajustes anuais conforme negociação.

9 Contribuição do Governo Federal A parcela de contribuição financeira mensal do Órgão Federal Concedente para custeio do Plano de Saúde está estimada em R$ 42,00 por beneficiário inscrito, observando-se o disposto no art. 5 da Portaria Normativa SRH/MP n 01, de 27 de dezembro de Conforme portaria, neste primeiro momento os Servidores Docentes não receberão a contribuição do Governo Federal, devendo assumir integralmente o valor individual. Os Servidores Técnico-Administrativos receberão o auxílio para o custeio do plano, com contribuição mensal de acordo com a tabela abaixo. Tipos de Planos Contribuição do Servidor Contribuição do Governo Valor Individual I - Plano Básico R$ 43,25 R$ 42,00 R$ 85,25 II - Plano Básico Plus R$ 49,25 R$ 42,00 R$ 91,25 III - Plano Tipo 1 R$ 75,00 R$ 42,00 R$ 117,00 IV - Plano Tipo 1 Plus R$ 83,00 R$ 42,00 R$ 125,00 *Valor por pessoa. Sem diferenciação por faixa etária. Os valores poderão sofrer reajustes anuais conforme negociação. Serão acrescidos 4,5% sobre o valor da contribuição do servidor referente ao INSS. Os gastos com a co-participação de 20% do plano de saúde será de responsabilidade integral do servidor. Como será a co-participação? A co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga integralmente pelo segurado titular, após a realização, por ele ou seus 9

10 dependentes, dos procedimentos e condições listadas a seguir. Os atendimentos serão realizados mediante coparticipação de 20% no custo dos serviços abaixo, limitados a um valor máximo de R$ 80,00 por serviço realizado: consultas médicas em consultório e pronto socorro; exames e procedimentos de diagnose, realizados em consultórios médicos, clínicas, laboratórios e hospitais em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à execução do exame; fisioterapias e acupuntura realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à execução dos procedimentos. na internação psiquiátrica, caso sejam ultrapassados os prazos de internação definidos na Cláusula de Coberturas e Procedimentos Garantidos, haverá controle mediante co-participação, equivalente a R$ 24,00 por diária efetivamente realizada. A co-participação não será paga diretamente ao prestador dos serviços, uma vez que os valores serão descontados posteriormente no contracheque do servidor. Os procedimentos passíveis de co-participação terão como base a tabela de preços da Unimed Grande Florianópolis e da Uniodonto. Não existe co-participação para internações clínicas/cirúrgicas e para os procedimentos realizados quando o paciente estiver internado. Exemplos: (valores de março de 2008) Consulta: o segurado vai pagar R$ 8,40 por procedimento, valor referente a 20% do valor de tabela 10

11 da Unimed, que é de R$ 42,00. Ressonância Magnética de Crânio: o usuário pagará apenas R$ 80,00 (que é o valor máximo pago por serviço realizado) mesmo que o exame custe R$ 887,66 e o valor de 20% for de R$ 177,53. Caso faça duas ressonâncias, o valor será de R$ 160,00 (2 vezes R$ 80,00) Como são as carências? O contrato terá vigência a partir de 05/07/2008. O período de inscrição sem a carência legal prevista ocorrerá 30 dias a partir desta data (até 04/08/2008). Porém, as adesões iniciarão na primeira quinzena de junho, o que significa que os servidores terão aproximadamente 50 dias para a adesão, sem as devidas carências. Para os servidores que não realizarem a adesão no prazo citado anteriormente, o período de carência será: Urgência e Emergência: 24 horas Consultas médicas, análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necropsia), raio-x simples e contrastado, eletrocardiograma, eletro encefalograma, ultra-sonografia e acupuntura: 30 dias Fisioterapias: 90 dias Parto a Termo: 300 dias Todas as demais coberturas: 180 dias Qual a diferença entre urgência e emergência? Tanto a urgência como a emergência são situações que implicam em risco imediato de morte ou lesões irreparáveis. Atendimento de emergência: São os que implicam em risco imediato de morte, causadores de lesões irreparáveis para o paciente, constatado em declaração do médico assistente. 11

12 12 Atendimento de urgência: são os resultantes de acidentes pessoais decorrentes de fatores externos que causam lesão física não decorrente de problema de saúde e as complicações no processo gestacional. Quando atualizar os dados cadastrais? Sempre que ocorrer alguma alteração nas informações, tais como: mudança de endereço, estado civil, documentação e outros. Quando o medicamento tem cobertura do plano de saúde? É obrigatório o fornecimento dos medicamentos nacionais ou nacionalizados ministrados durante o período de internação ou atendimento em prontosocorro. Não é fornecido medicamento para tratamento domiciliar. Contatos Pró Reitoria de Desenvolvimento Humano e Social Departamento de Desenvolvimento de Atenção Social e a Saúde Endereço: Campus Universitário, Térreo do Prédio da Reitoria Fone: secretariaprdhs@notes.ufsc.br Home Page: Link: Plano de Saúde Unimed Grande Florianópolis Rua Antonio Dib Mussi, 351 Centro - Florianópolis Fone

13 Sede Uniodonto Rua Vitória, 123 Petrópolis Blumenau Fone/Fax (47) Uniodonto Florianópolis Rua Adolfo Melo, 35 - Sala 202 Centro Florianópolis Fone/Fax (48) Diferenciais da Unimed Grande Florianópolis Pronto Atendimento 24 Horas A Unimed Grande Florianópolis dispõe de dois NAS - Núcleo de Atenção à Saúde, onde é oferecida uma moderna estrutura para completo atendimento de urgência e emergência dia e noite. O NAS realiza exames de raio-x e ultrassonografia, possui pronto atendimento com consultórios, salas de observação, posto de enfermagem, área de exames e toda a estrutura indispensável para o atendimento de baixa e média complexidades. NAS Centro Rua Madalena Barbi, 204 Centro - Florianópolis NAS Kobrasol Rua Lídio Antônio de Matos, 362 Kobrasol - São José Programas de Medicina Preventiva O objetivo é promover a mudança de hábitos e estilo de vida através de ações que contribuam para a prevenção de doenças e manutenção do estado de saúde dos clientes. 13

14 Programas oferecidos gratuitamente para clientes: Universidade da Saúde Cursos de Promoção à Saúde Telemonitoramento Ciclo de Cursos e Palestras Curso para Gestantes Programa de Controle do Tabagismo Serviço de Apoio ao Diabético Para mais informações ligue Unimed Lar Atendimento domiciliar vinculado ao SOS Unimed que possui três formas de serviço: internação, assistência e monitoramento domiciliar. É destinado aos clientes que necessitam de tratamento de saúde especializado, como administração de medicações injetáveis, oxigenioterapia e fisioterapia por tempo determinado, entre outros. A equipe multidisciplinar proporciona cuidados terapêuticos, preventivos, paliativos e de reabilitação para adultos e crianças e trabalha em parceria com o médico do paciente. Para ter acesso a este atendimento, o cliente precisa ter encaminhamento do seu médico, para que o caso seja avaliado e verificada a possibilidade de admissão ao serviço. Para mais informações ligue e Conselhos Úteis Quando for fazer uma consulta, assine somente uma vez o documento do plano de saúde. O retorno ao consultório médico deve ser feito dentro de 30 dias. Durante este período você não deve assinar nova consulta. As consultas realizadas em pronto-socorro no período compreendido entre 19 horas e 7 horas do dia seguin- 13

15 te e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados, mesmo que em caráter de urgência e emergência, terão um acréscimo 30% em seus valores. Com relação aos exames, verifique se as guias estão preenchidas corretamente e de forma completa (datas, serviços prestados, etc...). Assine a guia somente quando esta já estiver preenchida e tenha certeza que é referente ao(s) exame(s) que está(ão) sendo realizado(s). Certifique-se de que os exames assinados e autorizados por você foram realmente feitos. Em caso de irregularidade, questione! Se ainda assim tiver problemas, entre em contato com a Unimed através do Valorize o que você pagou. Sempre que fizer exames médicos retire-os e leve para o seu médico, dando continuidade ao tratamento. Caso você queira consultar outro profissional na mesma especialidade, leve os exames que foram solicitados anteriormente evitando refazê-los. Exames médicos são registros de seu estado de saúde. Guarde-os sempre. Quando for a uma consulta, leve-os consigo porque podem auxiliar no diagnóstico. Se, por solicitação do médico, você precisar deixar com ele os exames, entregue uma cópia. Procure um clínico geral ou clínica médica somente quando você não souber o que tem. Se o problema já foi identificado, procure diretamente um especialista. Mantenha seu cartão da Unimed sempre com você. Emergências podem acontecer. Seu cartão da Unimed é de uso pessoal e não pode ser emprestado a ninguém, mesmo que seja parente! Isso é ilegal! Nunca pague nada adiantado para efetuar qualquer procedimento médico pelo plano de saúde. O uso consciente do seu plano é muito importante para a saúde financeira do contrato, porque a utilização excessiva e desnecessária poderá afetar diretamente no valor do reajuste das mensalidades. 14

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