Carga imediata unitária sobre implantes em áreas estéticas - Relato de Caso Clínico

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Carga imediata unitária sobre implantes em áreas estéticas - Relato de Caso Clínico THALES DE CASTRO A. SANTOS Brasília,

2 Thales de Castro Andrade Santos Carga imediata unitária sobre implantes em áreas estéticas - Relato de Caso Clínico Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia FUNORTE/SOEBRÁS, Braília-DF, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Orientador: Adriano Rocha Ramos EduardoNascimento Brasília,

3 AGRADECIMENTOS A Deus por me dar a oportunidade de terminar o curso. Aos meus pacientes por fazerem parte desta nova especialidade em minha vida, e colaborarem com meu engrandecimento dentro da área. A meus professores, Adriano Rocha Ramos, Eduardo Nascimento e Rodrigo, que com certeza deram seu máximo para nos transmitir seus conhecimentos. A meu parceiro Rogério e Hugo por disporem do seu tempo e sempre colaborarem com intuito de me ajudar. A minha noiva que sempre esteve comigo me ajudando em todo o necessário. 3

4 RESUMO Implantes dentários utilizando o protocolo cirúrgico em dois estágios têm alcançado sucesso clínico por mais de 40 anos. A evolução das técnicas cirúrgica, dos métodos de diagnóstico, a anatomia implantar com sua superfície de tratamento assim como o melhor entendimento dos tecidos e da biologia celular, proporcionaram a colocação de implantes em único estágio cirúrgico e colocação de próteses sobre implantes recém instalados. O objetivo desta monografia é fazer uma revisão de literatura de pesquisas de carga imediata em Implantodontia que abordem as possibilidades de se restaurar imediatamente implante imediato unitário, analisando os critérios de indicações, limitações e contra-indicações. E apresentar um caso clínico realizado pelo aluno, de implante unitário imediato com carga imediata em área estética Palavra chave: carga imediata, implante unitário e área estética. 4

5 ABSTRACT Dental implant using the two-stage surgical protocol has achieved clinical success for over 40 years. The evolution of surgical techniques, methods of diagnosis, anatomy implant and its treatment surface as well as better understanding of tissue and cell biology have provided the placement of implants in single surgery stage and placement of implant prostheses newly installed. The purpose of this monograph is to do a literature review of research on immediate loading that address the possibilities of immediate restoration/loading of single implants, analyzing the criteria for indications, limitations and contraindications. And provide a clinical case reported by the student, about immediate loading of single dental implant in esthetic zone. Key words: immediate loading, unitary prothesis, esthetic zone. 5

6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS µm Micrômetro gap AFR MK I, II, Espaço existente entre duas superfícies Análise de Freqüência de Ressonância Implantes Branemark sistem, tipo parafuso, de superfície lisa. II, III e IV mgs mm N/cm Miligramas Milímetro Unidade de medida de força (Newton por centímetro) SLA Superfície de Implante (S=sandblasted (jateada); L=large grit (partículas grandes); A= acid etching (ataque ácido)] 6

7 SUMÁRIO 1.INTRODUÇAO 8 2. PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA 3.1 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO DEFINIÇAO DE CARGA IMEDIATA TIPOS DE IMPLANTAÇÃO PRINICÍPIOS BIOMECÂNICOS INDICAÇÕES IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS EM TEMPO ÚNICO X 28 DOIS ESTÁGIOS CIRÚRGICOS. 3.7 PRINCÍPIOS PROTÉTICOS PRÓTESES CIMENTADAS X PARAFUSADAS POSICIONAMENTO ESPACIAL DO IMPLANTE X PERFIL DE 35 EMERGÊNCIA 3.10 FENÓTIPO GENGIVAL SELEÇÃO DOS IMPLANTES METODOLOGIA DO EXPERIMENTO DISCUSSÃO CONCLUSÃO 50 7

8 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS INTRODUÇÃO A ausência dentária, principalmente em região estética faz com que os pacientes procurem alternativas para a substituição do elemento perdido. Tentativas reabilitadoras têm sido propostas. Todavia, dificuldades inerentes a morfologia local, nível de comprometimento das estruturas e aceitabilidade do paciente, são questões limitadoras a reconstrução local (IMPERIAL, T. R., 2008). A fim de se obter uma adequada substituição dental, buscando eliminar os inconvenientes e dificuldades próprias das reconstruções protéticas, os implantes dentais passaram a ser uma nova opção viável de tratamento. O protocolo cirúrgico inicial proposto por Branemark et al., em 1969 consistia na instalação de implantes de titânio em leitos ósseos edêntulo, seguida de um período de cicatrização antes que eles fossem submetidos à carga funcional. Segundo o autor, para a obtenção da osseointegração deve-se respeitar o período de cicatrização óssea, que varia de três a seis meses, de acordo com o sitio no qual o implante será instalado. Devido à necessidade de dois procedimentos cirúrgicos em momentos distintos, esse procedimento passou a ser denominado protocolo de dois estágios cirúrgicos. (BRANEMARK ET AL. 1977). Apesar das altas taxas de sucesso com o protocolo de dois estágios cirúrgicos, segundo Schnitiman ET AL. (1990), existem alguns incovenientes como: período de espera de cicatrização, necessidade de confecções de próteses transitórias, freqüentes consultas de acompanhamento e nova cirurgia para exposição do implante, o que pode constituir-se em freqüentes barreiras na aceitação dessa forma de tratamento. Junto a esses fatores, a perda dos dentes naturais é frustrante, abala a autoconfiança e, freqüentemente, prejudica a vida afetiva, profissional e social. Todos estes aspectos só terminam por contribuir para que o paciente relute pela espera requerida para a reabilitação final. 8

9 Sendo assim, a carga imediata de implantes endo-ósseos tem sido introduzida para eliminar o tradicional período de cicatrização, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente (KAMMEYER ET AL., (2002). Esta técnica consiste na colocação de uma prótese fixa temporária ou definitiva logo após a instalação dos implantes. Hahn (2005) escreve que, além disto, deve-se ter em mente pré-requisitos fundamentais para a aplicação de carga imediata: Boa quantidade e qualidade óssea; Adequada extensão de tecido queratinizado; e possibilidade de manter o implante protegido de forças oclusais. Porém, é importante salientar que a carga imediata só é possível caso o implante tenha uma boa estabilidade primária. Ausência de mobilidade do implante é fundamental para o inicio de um trabalho bem sucedido, pois micromovimentos durante a fase de reparação mesmo durante a execução de carga imediata implicaria no desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso, o qual, ao ocupar a interface osso/implante, impede a osseointegração. A carga imediata é uma técnica recente na história da implantodontia, utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação de implantes. A reabilitação oral por meio do implante com carga imediata é uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo estética bucal e a função mastigatória (IMPERIAL, T. R., 2008). Porém, para o sucesso do tratamento, são fundamentais habilidade, bom senso e experiência profissional. Mesmo este procedimento aparentando ser de simples realização, a restauração de dentes anteriores particularmente incisivos superiores torna-se um desafio, sendo necessário um balanço harmônico entre os aspectos funcionais, estéticos e biológicos para a obtenção de sucesso (CARBONI, A. G. O., 2007). 9

10 2. PROPOSIÇÃO Esta revisão de literatura discute as características, vantagens e desvantagens assim como os princípios fisiológicos, mecânicos e estéticos para instalação de implantes unitários com prótese imediata e mediata. Para isto realizou-se uma revisão de literatura descritiva e bibliográfica e apresentação de um caso clínico. 10

11 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO Branemark pesquisando a circulação sanguínea instalou câmaras ópticas de titânio em tíbia de coelho, como dispositivo intra-ósseo acoplado a um microscópio. Ao tentar remover, percebeu que a peça de titânio estava firmemente integrada ao osso, o que levou os pesquisadores a observar a osseointegração. A osseointegraçao implica uma conexão firme, direta e duradoura entre o osso vivo e o implante de titânio de um parafuso, de acabamento e geometria definidos. Assim, não deve haver tecido interposto entre o implante e o osso como pensava anteriormente. Isto só poderia ser conseguida e mantida por uma técnica nobre de instalação cirúrgica, um longo período de submersão dos implantes para cicatrização e uma distribuição apropriada de tensão; evitar a incidência de cargas sobre os implantes recentemente instalados constituindo, portanto um protocolo de tratamento com dois estágios cirúrgicos. Este é fundamentado em três pontos: reduzir os riscos de infecções, impedir o crescimento de mucosa na direção apical do implante e minimizar o risco de cargas desfavoráveis e/ou precoces sobre o implante, evitando a sua movimentação durante a fase (ALBREKTSSON ET AL., 1981). A osseointegração depende de quatro fatores principais: A biocompatibilidade do material dos implantes, o alto nível de precisão entre implante e o sítio receptor, o uso de técnicas cirúrgicas que minimizem o trauma aos tecidos injuriados e no que diz respeito a condições das cargas-operatórias. Baseando-se nos conceitos biológicos e tecnológicos, os autores recomendavam um período de reparo com ausência de cargas oclusais de três a quatro meses para implantes realizados na mandíbula e cinco a seis meses para a maxila, concluindo após um estudo clinico longitudinal que o sucesso dos implantes osseointegráveis está diretamente relacionado com a técnica cirúrgica e com a qualidade do tratamento reabilitador protético, estabelecendo o protocolo cirúrgico-protético, no qual implantes com mobilidade apresentavam imagens radiolúcidas perimplantares, enquanto os implantes clinicamente estáveis mantinham um íntimo 11

12 contato com o tecido ósseo adjacente sedo que, alguns implantes foram encontrado um aumento da densidade óssea, atribuído à incidência de cargas funcionais (ADELL ET AL., 1981). No ano de 1997 Lekholm e Zarb listaram quatro qualidades de osso encontradas nas regiões anteriores do osso mandibular: tipo 1 osso compacto; 2 osso formado de duas camadas corticais espessas envolvendo uma camada trabecular densa; tipo 3 exibia uma fina camada de osso cortical envolvendo uma porção central trabecular densa e a tipo 4 fina camada óssea cortical envolvendo um trabeculado de baixa densidade e de resistência reduzida. Quanto à quantidade óssea, foi classificada por Lekholm e Zarb como: A mínima reabsorção da rebordo alveolar ósseo; B moderada reabsorção do rebordo alveolar ósseo; C avançada reabsorção do rebordo alveolar ósseo; D - reabsorção inicial do rebordo basal óssea; E reabsorção acentuada do rebordo basal ósseo. Misch (1988) classificou a densidade óssea, independente das regiões que ocupavam nos maxilares, como: D1, D2, D3; D4 e D5. O autor afirma que para se obter o sucesso clinico é essencial o diagnóstico da densidade óssea ao redor do implante e, além disto, que fatores como a quantidade de osso, o módulo de elasticidade óssea e a distribuição da tensão ao redor do implante são afetados pela densidade óssea e que o plano de tratamento deve ser observado em função da densidade óssea (MISCH, 2000). Os estudos vêm sendo realizados para minimizar o período de cicatrização até então indicados por Branemark e seus colaboradores, o qual culminou na introdução de um novo protocolo, utilizando carga logo após a colocação dos implantes. Estes estudos têm indicado a possibilidade de osseointegração em único estágio cirúrgico e colocação de carga imediata sobre implantes de titânio em maxilares edêntulos desde que o torque final de instalação de implantes exceda 40N/cm (GARBER ET AL apud LENHARO ET AL., 2004). Para se utilizar implantes com carga imediata, estes precisam integrar intimamente com o osso e exibir boa estabilidade primária. Além disso, outros fatores estão associados à sobrevivência dos implantes de carga imediata como: assentamento inicial, porcentagem de implantes em contato com o córtex ósseo, densidade da cortical óssea e eliminação de micromovimentos durante o período de remodelação óssea. No princípio, alguns autores consideravam que carga imediata comprometeria o período de cicatrização e remodelação óssea devido ao trauma cirúrgico, podendo provocar 12

13 encapsulamento fibroso e esta técnica não era muito aceita pela comunidade dental, pois estava muitas vezes associada a altos índices de falhas e complicações (SALAMA ET AL., 1995). Esta mudança de concepção em relação à terapia de implantes foi baseada na obtenção e manutenção da osseointegração, ou contato direto da superfície implante com o osso sem interposição de fibras (SALAMA ET AL., 1995). SHINITIMAM ET AL., (1990) desenvolveram um protocolo para aplicação de carga imediata com reabilitações fixas em mandíbulas edêntulas em pacientes que se recusavam a utilizar próteses removíveis. Os autores instalaram 63 implantes, dos quais 28 foram instalados à carga imediata para suportar próteses fixas. Os demais implantes foram submersos, para cicatrizarem tradicionalmente. Os implantes submetidos à carga imediata foram considerados provisórios. Contudo, após o período inicial de cicatrização, a grande maioria havia-se osseointegrado, podendo eles ser incorporado às reabilitações definitivas. Assim os autores evidenciaram que implantes imediatos possuem taxas similares de sucesso aos implantes submetidos a cargas tardias, lembrando ainda que para esta prática de carga imediata a seleção cuidadosa dos indivíduos com remanescentes ósseos adequados, tanto em quantidade quanto qualidade, e que estejam psicologicamente preparados para colaborar durante todas as etapas do tratamento, e ainda aliados a um protocolo confiável que permita a segura instalação dos implantes e próteses o mais breve possível. Segundo COOPER ET AL., 2002, a carga imediata deve ocorrer imediatamente (horas e não dias) após a colocação do implante para eliminar a possibilidade de destruição do colágeno durante fase de cicatrização primária. E um dos desafios da carga imediata é a realização de uma prótese em um curto espaço de tempo. A carga imediata é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. 13

14 3.2 DEFINIÇÃO DE CARGA IMEDIATA GANELES & WISMEIJER (2004) caracterizaram carga imediata como a colocação em função de uma prótese em até quarenta e oito horas após a cirurgia de instalação de implante. Carga tardia convencional é a colocação e carga da prótese de três a seis meses após o período de cicatrização e a carga mediata é a colocação e carga da prótese entre o período de carga imediata e a convencional. NERY ET AL., 2004, a descreveram como carregamento do implante sem que tenha ocorrido a osseointegração, não fazendo alusão a tempo especificamente. 14

15 3.3 TIPOS DE IMPLANTAÇÃO Os implantes imediatos surgiram com a premissa de que poderiam prevenir a remodelação óssea, especialmente, quando implantes de diâmetro semelhantes aos dos alvéolos fossem utilizados, limitando o espaço deixado entre as paredes do alvéolo e a superfície do implante- gap. A interpretação atual desse tópico foi repaginada, a partir do entendimento do processo de remodelação óssea natural dos alvéolos. Araujo e Lindhe observaram, em cães, as alterações dimensionais do rebordo alveolar, após exodontia, e mostraram que o osso alveolar propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras de Sharpey do ligamento periodontal, perde sua função biológica e, conseqüentemente, reabsorve-se após a exodontia. A perda óssea vertical e horizontal é maior na face vestibular, visto que essa área é mais delgada (principalmente na região cervical) e compreendida quase que exclusivamente por osso alveolar propriamente dito, sem a presença de osso medular interposto (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010). Os possíveis motivos para exodontia incluem: tratamentos endodônticos e/ou protéticos mal solucionados, com presença de patologias periapicais extensas, fraturas ou reabsorções radiculares e cáries extensas, com invasão da distância biológica, que impossibilitem uma adequada restauração; doença periodontal avançada; ou uma combinação desses fatores. A quantidade de paredes ósseas alveolares remanescentes e de osso sadio apicalmente ao alvéolo para a ancoragem do implante são fatores fundamentais na possibilidade de uma adequada estabilização inicial e de um processo de reparo alveolar sem maiores complicações, e por isso são determinantes na possibilidade ou não da instalação imediata do implante no sítio de extração (SALAMA & SALAMA, 1993). Mediante a presença de dentes condenados, precisamos avaliar, criteriosamente, alguns fatores como causa da perda dental, a quantidade e a qualidade remanescente ósseo, a altura dos picos proximais dos dentes adjacentes, o número de dentes envolvidos, a altura da margem gengival, o posicionamento das papilas e o biotipo tecidual, para definirmos qual o melhor momento para instalação dos implantes. Seguindo a classificação proposta por Hämmerle, há 4 possibilidades: 15

16 Tipo 1: implantação imediata-imediatamente após a extração; Tipo 2: implantação precoce com reparo de tecido mole entre 4 a 8 semanas após a extração. Tipo 3: Implantação precoce com reparo ósseo parcial entre 12 e 16 semanas após a extração. Tipo 4: implantação tardia 6 meses ou mais após a extração. Quando for detectada a presença de um dente com prognóstico desfavorável, a possibilidade da instalação imediata do implante no interior do alvéolo principalmente na região anterior da maxila deve ser sempre indicada a fim de que se evite uma reabsorção radicular e prejudique a estética (ZITZMANN & MARINELLO, 1999). A retenção prolongada de um dente com inflamação aguda em seu aparato de inserção resulta em perda desnecessária do osso alveolar, e na criação de uma deformidade no rebordo que poderia ser prevenida ou reduzida pela extração precoce do dente, segundo SEIBERT ET AL., A instalação imediata do implante poderá favorecer a confecção e o resultado estético final da prótese implanto-suportada, uma vez que segundo LAZARRA, 1989, o implante imediato é instalado na mesma posição e com inclinação parecida com a do dente natural. Haverá uma emergência mais natural da prótese e de seus tecidos perimplantares e em melhor harmonia com seus dentes e tecidos circunjacentes se preservarmos suporte ósseo e a arquitetura dos tecidos mucogengivais (ROSENQUIST & GRENTHE, 1996). Além disso, a presença física do implante no interior do alvéolo irá fornecer um suporte para as paredes ósseas alveolares, estimulando o processo de reparo alveolar e prevenindo a reabsorção e o colapso do rebordo que normalmente ocorrem após a exodontia (MISSIKA ET AL., 1997). A instalação imediata do implante gera uma redução no período de tratamento uma vez que a cicatrização do alvéolo acontece ao mesmo tempo da osseointegração (CAVICCHIA e BRAVI, 1999). TROMBELLI et al., acompanharam, histologicamente, a cicatrização de alvéolos humanos em cicatrização representando 3 períodos distintos de reparação (2-4 semanas,

17 semanas, semanas), apontaram que a velocidade e o padrão cicatricial foram extremamente variáveis entre os pacientes, e que a remodelação óssea (mudança de osso imaturo para osso lamelar) foi lenta. Isso implica que a devido a heterogeneidade da resposta observada, a definição do momento ideal para instalação de implantes pós exodontia, depende da avaliação individualizada dos casos. WOHRLE (1998) citou sua experiência com instalação de quatorze implantes logo após a extração do elemento dentário em região anterior da maxila seguidos de colocação de coroa provisória imediata mantendo a arquitetura dos tecidos ósseos e gengival, além de aumentar a aceitação do paciente ao tratamento. A manutenção das estruturas anatômicas existentes são mais fáceis que sua recriação, recomendando a realização do provisório com uma prótese pseudo carregada seguindo imediatamente ao primeiro estágio cirúrgico em substituição imediato do dente (PAUL &JOVANOVIC, 1999). Caso se escolha a substituição imediata do dente, aumenta-se o conforto do paciente durante o período do provisório. Um estudo retrospectivo com duzentos e trinta e três implantes imediatos, as taxas de sucesso foram de 95,9%. As falhas foram associadas à infecção do local ou estabilidade primária insuficiente. (TOUATI & GUEZ,2002). Quando pensamos nos benefícios dos implantes imediatos, devemos interpretar aspectos operacionais e biológicos. Sem dúvida, a redução do tempo de tratamento e a supressão de um procedimento cirúrgico são vantagens quando nos defrontamos com situações limítrofes, associadas, por exemplo, à presença de defeitos ósseos extensos, recessões gengivais e infecções ativas. (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010). Para que se indique a implantação imediata com resultado satisfatório, não deve haver infecção ativa, devendo haver pelo menos 3 mm de osso além do ápice alveolar para que se obtenha estabilidade inicial do implante e não deve haver uma grande área de recessão gengival. A colocação de um implante imediato implicará na manutenção da forma da interface restauradora gengival, na preservação do osso e contorno gengival, na otimização do comprimento do implante usando o tecido ósseo residual, na estabilidade primária e cicatrização com completa osseointegração, na porção cervical da coroa mimetizando o perfil do dente extraído, na inserção imediata do provisório, beneficiando psicologicamente o paciente, e na 17

18 colocação da restauração definitiva após seis meses ao invés de nove e doze meses (BETIOL E. ET AL., 2005) A chave para o sucesso da instalação imediata de um implante, segundo Salama et al.,2001, é uma avaliação do prognóstico dos tecidos moles adjacentes, no qual o sucesso estético dependerá da extração atraumática e da ausência de danos ao aparelho de inserção. GROISMAN ET AL., 2003 e TOSTAS ET AL., 2005 apresentaram os resultados de noventa e dois implantes imediatos colocados em regiões de incisivos superiores, com colocação simultânea de coroas provisórias implanto-suportadas. Após dois anos de acompanhamento, seis implantes foram perdidos e os demais oitenta e seis não apresentavam mobilidade, inflamação perimplantar ou reações adversas, facilitando a manutenção da arquitetura gengival adjacente a implantes imediatos trans-alveolares. TOSTA ET AL. (2005 e TOSTAS ET AL., 2007) avaliaram a cicatrização envolvendo vinte e um implantes imediatos, por um período de seis meses após a implantação. Após dois anos todos os implantes apresentavam-se osseointegrados, sem sinais de anormalidades nos tecidos perimpantares e com resultados estéticos satisfatórios. 18

19 3.4 PRINICÍPIOS BIOMECÂNICOS PIATELLI ET AL. (1993) realizaram análise histológica de um bloco ósseo removido junto com um implante que havia submetido à técnica de carga imediata e estava em função há sete anos. A análise revelou um bom contato osso/implante. O osso foi visto em contato direto com a superfície do metal sem exposição de tecido conjuntivo. A análise morfométrica do perímetro do implante em associação direta com o osso mostrou contato de 86,69%. O osso lamelar compacto foi mostrado pela microscopia normal e de luz polarizada e também muitos canais haversianos e osteolastos junto a superfícies do metal. A parte lamelar ou osso trabecular demonstraram um arranjo das lamelas paralelas à superfície do metal. O osso compacto estava especialmente espessado em torno das partes superiores das roscas, onde mediram em torno de 1mm. Sob maiores aumentos a interface osso/implante demonstrou pequenos espaços vazios, que em outras colorações demonstraram ser matriz osteóide. Justificando os laudos, os autores discutiram os fatores necessários para que esse implante recebesse carga logo após a sua instalação. Assim sendo o fator estabilidade inicial foi o fator primordial. Um preparo preciso da loja óssea em um osso de boa qualidade resulta em um contato suficiente osso/implante e conseqüente ausência de micromovimentos e aptidão para receber carga, ao passo que instabilidade ruim causam esforços de cisalhamento na interface osso/implante e contribuem para a formação de fibras. A presença de osso mineralizado ao redor das roscas demonstrou o maior torque exercido durante a inserção nestas áreas e alto nível de estabilidade primaria avançada. O osso lamelar mais denso, presente em torno das espirais, mostra reação óssea à carga funcional. Para os autores, tais reações são explicadas pela lei de WOLFF, que estabelece que o osso reage à carga funcional, formando osso cortical. Para ENGGQUIST ET AL. (1988), os implantes em forma de parafuso permitiriam ainda a bicorticalização, o que aumentaria a estabilidade primária. Alguns novos desenhos mantêm as roscas e afunilam o diâmetro apicalmente, o que se acredita diminuir o estresse na instalação na parte coronal e apical do implante, pois, quando o osso tem um contato escasso com o corpo do implante, o estresse se dissipa e se concentra para apical da fixação. 19

20 Segundo MEREDITH (1998), muitos implantes diferem-se em sua geometria, nas características de superfície. Muitas vezes é reivindicado pelos fabricantes que um ou mais desses parâmetros aumentam a resposta do tecido para o implante e isso aumenta a proporção de sucesso e de sobrevivência. A sobrevivência e o sucesso do implante são conceitos bem distintos; sobrevivência geralmente se refere a retenção do implante. Estabilidade adequada de um implante no osso é essencial para possibilitar a cicatrização sem distúrbios e formação do osso após a colocação, e também permitir a distribuição perfeita do estresse da carga da função mastigatória e de oclusão sobre a interface do tecido do implante. GRISI (2002) descreveu que a utilização de implantes com tratamentos de superfície podem apresentar resultados mais favoráveis na carga imediata. COSSO ET AL., 2003 observaram modificações relativas ao diâmetro e comprimento dos implantes, técnica cirúrgica são fatores que alteram o potencial de qualidade de osseointegração. NISHIOKA 2003 relataram que para instalação de implantes unitários em lojas alveolares de dentes recém-extraidos, a obtenção de bicorticalização é fundamental para a estabilização primária utilizando implantes de 13, 15 e 18 mm de comprimento. GLAUSER ET AL. (2004), avaliaram a estabilidade de 81 implantes com carga imediata, em um período de um ano. Nove implantes foram perdidos, e as medidas AFR mostraram uma estabilidade inferior para implantes que falharam após um ou dois meses, comparados com os implantes que permaneceram com sucesso. Os resultados mostraram que o risco de falha aumentou quando foi diminuindo o valor ISQ, como avaliado um mês depois a colocação de carga. A estabilidade primária de um implante é determinada pela densidade do osso, pelo desenho do implante e pela técnica cirúrgica. CONSTANTINO 2004 descreveu a forma mais eficaz e reprodutível de se obter uma estabilidade primária, em implantes de desenho cônico. A alternativa mais comum de incrementar a resistência oferecida pelo osso no momento da instalação relaciona-se ao diâmetro e ao desenho do preparo ósseo. JIMÉNEZ 2004 recomendou do ponto de vista cirúrgico que é imprescindível conseguir uma estabilidade primária na instalação do implante de no mínimo de 32 N/cm para se proceder à colocação de carga imediatamente após a instalação em implantes de no mínimo 10mm, com diâmetros de 3,75mm e 4mm. 20

21 NETO ET AL. 2004, a estabilidade do implante é influenciada por fatores que incluem a superfície e a geometria do implante, a qualidade e a quantidade de osso, a união e ferulização dos implantes, o controle da carga oclusal e a ausência de hábitos deletérios. A perda de implantes carregados imediatamente ocorre, provavelmente, em decorrência da má qualidade do osso e do pequeno comprimento dos mesmos. O momento crítico com relação à estabilidade do implante ocorre quando a estabilidade primária diminui e a secundária ainda não atingiu valores significativos. A superfície dos implantes com propriedade ativa e hidrofílica (SLActive) podem acelerar o processo de contato ósseo secundário, otimizando a estabilidade do implante especialmente entre 2 a 4 semanas. A obtenção da estabilidade primária consiste, basicamente, no preparo ósseo sob dimensões ligeiramente menores que as dimensões do implante que pretende instalar. Dessa forma, o contato gerado pela introdução do implante maior que o orifício confeccionado no osso determina a estabilização necessária para a evolução do processo de osseointegração (CONSTANTINO, 2004). O torque necessário para que se obtenha sucesso com carga imediata em implantes unitários, foi demonstrado no trabalho de Ottoni et al. (2005) que avaliaram a sobrevivência de implantes unitários, diretamente relacionado ao torque de inserção associado com o potencial de risco, que pode segundo os autores ser diminuído em 20% a cada 9,8 N/cm adicionado, e 9 dos 10 implantes fracassaram com a carga imediata onde colocados com um torque de 20 N/cm. Afirmam ainda que a carga imediata em casos unitários deve ser apenas aplicada se o implante puder ser colocado com um torque maior que 32 N/cm. OLIVEIRA ET AL. 2004, afirmaram que a quantidade do osso disponível determina a largura e o comprimento do implante a ser utilizado. Os implantes rosqueáveis são preferíveis aos implantes lisos quando for utilizada a colocação de carga imediata, uma vez que apresenta uma maior área de superfície, resultando em maior área de contato inicial osso implante, maior retenção mecânica, assim como estabilidade inicial. Assim implantes largos e ou longos apresentam maior área superficial para contato inicial entre o implante e o tecido ósseo. AYUB ET AL sugeriram que implantes com superfícies microtexturizadas podem contribuir para a manutenção da estabilidade primária e redução do tempo para se alcançar a estabilidade secundária. Para haver uma alta estabilidade inicial é importante à utilização de implantes de corpo cônico. 21

22 FREIRE ET AL afirmaram que devemos considerar alguns aspectos no tratamento de implantes imediatos, tais como: distância entre osso e implante após exodontia; diâmetro do implante tratamento de superfície; fechamento primário do retalho em implantes imediatos; utilização de membranas para prevenir que células do tecido conjuntivo migrem para dentro do defeito ósseo ao redor do implante e a provisionalização imediata para preservar as estruturas de suporte e tonicidade gengival para se alcançar ótimo resultado estético. As superfícies do implante devem estar o mais próxima possível das paredes ósseas do alvéolo para que ocorra a regeneração ocorra naturalmente. Para OSTMAM (2006), o nível de estabilidade primária após a fixação do implante depende de fatores relacionados às propriedades do osso, ao desenho do implante e à técnica cirúrgica. A estabilidade secundária do implante depende da resposta do tecido à cirurgia e ao material do implante. Estabilidade pode ser definida como a capacidade do implante de suportar cargas na direção axial, lateral e rotacional. Assim, a estabilidade do implante pode ser mensurada em diferentes direções. Com relação ao desenho do implante, foi evidente que implantes largos ficariam mais estáveis que implantes finos. Isso se deve ser atribuído ao fato de que implantes largos segurem-se mais nas paredes do osso cortical lingual/bucal, tanto por causa da largura em si, como pelo fator de superfície de fixação maior. Afirma ainda que implantes cônicos podem influenciar positivamente a busca pela estabilidade primária. A utilização de implantes cônicos ou diâmetro reduzido de broca, podem provavelmente criar uma estabilidade primária similar, como resultado de compressão lateral do osso ao se fixar um implante. BECHELLI (2006) em seu livro Carga imediata em implantodontia oral, comenta a teoria de Frost (1987), que explica a existência de um sistema propioreceptor formados pelos osteócitos e sua rede citoplasmática, que informaria sobre as deformações ósseas ante a pressão, tração e ou forças de deslocamento que cada região do osso suporta. O autor recomenda ausência de forças elásticas, axiais e intermitentes, sugerindo o uso de coroas provisórias em acrílico ou compósitos, com leve contato oclusal em cêntrica em caso de provisionalização imediata. Em relação a fixação primária, afirma que forças superiores a 45 N/cm, são agressivas a biologia óssea (pela deformação plástica que produzem) e sugere que teremos uma fixação primária ótima compatível a 30 µm com uma força de torque de 40 N/cm. E resume em quatro, as condições biológicas básicas para que se proceda o uso de carga imediata: Micromovimentos 22

23 q não exceda 30 µm; Fixação primária ótima; Ausência de forças operatórias compressivas que produzem deformação plástica; forças elásticas axiais e intermitentes. THOMÉ ET AL. 2007, disseram que o tratamento de superfície dos implantes é necessário nos estágios iniciais do processo de adesão, favorecendo a osteogênese de contato, no qual há a retenção efetiva de fibras colágenas e formação óssea à partir da superfície do implante. Os processos de remodelação óssea e osseointegração ocorrem simultaneamente a aplicação de carga e, apesar de estar firmemente evidenciado na literatura que implantes com superfície tratada são mais propensos da aplicação de carga imediata. É importante salientar que a estabilidade inicial ocorre por um processo exclusivamente mecânico e que o tratamento de superfície é o responsável pela estabilidade secundária. Algumas modificações na conexão protética (implante-pilar) e no desenho dos implantes surgiram com a intenção de manutenção da integridade das papilas e da crista óssea proximal, após a implantação imediata. O conceito de plataforma reduzida (plataform switching) é baseado na diferença de diâmetro entre a plataforma do implante e o pilar protético, criando um espaço horizontal, que minimiza a reabsorção óssea relacionada à formação do espaço biológico. A menor chance de perda óssea pode diminuir os riscos de recessão da mucosa Peri-implantar e papilas, o que é especialmente interessante ao redor de implantes imediatos adjacentes. Implantes com desenhos festonados, que simulam o contorno da JCE proximal, mostraram resultados clínicos promissores, no entanto a dificuldade técnica para a inserção desse tipo de implante deve ser considerada. (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C., 2010). 23

24 3.5 INDICAÇÕES LEDERMAM (1979) foi o primeiro a introduzir a carga imediata e ancoragem bicortical, instalando a prótese no mesmo dia da cirurgia. No acompanhamento de oitenta e um meses em que foram analisados quatrocentos e setenta e seis implantes instalados em cento e trinta e oito pacientes, a sobrevivência foi de 91,2%. Foram perdidos quarenta e dois implantes, sendo trinta e quatro no primeiro ano. SALAMA ET AL descreveram dois casos de instalações de coroas provisórias imediatas em implantes com forma de raiz, nos quais relataram sucesso quanto ao uso de coroas provisórias fixas em maxila e mandíbula por ser um tratamento confiável ao oferecer ao paciente acesso a uma prótese provisória durante a cicatrização da cirurgia além de preservar os tecidos moles onde não seja necessária regeneração óssea. Os autores salientam alguns critérios para aplicação de carga imediata: Qualidade óssea, microrretenções do implante (tratamento de superfície), estabilização bicortical, macroretenções do implante (rosqueado), distribuição ideal cós implantes em arco e uso cauteloso de cantiléveres, ajuste oclusal adequado enfatizando cargas axiais e minimizando forças horizontais; utilizações de placas noturnas; e próteses provisórias devem ter infra-estrutura rígida para prevenir deflexões. WOHRLE (1998) expôs que o sucesso da carga imediata em implantes unitários depende dos seguintes fatores: Quantidade de carga; força de ancoragem; tipo ósseo; tamanho do implante; técnica cirúrgica; condições gerais do indivíduo, tais como: baixo ou nenhum tabagismo; boa imunidade; ausência de bruxismo; motivação e estresse controlado; manutenção de boa higiene bucal e ausência de infecção. Nas fases pré-operatórias, trans e pós-operatórias é importante notar: pouca exposição do osso e preservação da papila; ancoragem bicortical, administração de antibiótico por quinze dias; direcionamento de 30 N/cm a 45 N/cm de torque, cimentação da peça, após a colocação imediata do pilar, efetuada antes da sutura (excessos), cobertura total de osso; ausência de contatos oclusais. BRANEMARK ET AL. (1999) destacaram que, para ocorrer a osseointegração dos implantes, os procedimentos devem ser meticulosamente controlados, de forma a minimizar a injúria do tecido. O osso não pode ser aquecido além de 43graus durante a perfuração óssea, para 24

25 que sua vitalidade seja mantida durante o processo de osseointegração. O controle das cargas oclusais também é importante, além do encaixe preciso do implante osso vital, pois, se houver grande espaço entre o osso e implante, pode ocorrer a proliferação de tecido mole em vez da interface óssea direta RIBAS (2000), concluiu que a carga imediata é viável quando bem aplicada e indicada, seguindo-se alguns critérios e protocolos, iniciando pela qualidade óssea do tipo I e II. A densidade óssea é primordial na instalação de implantes sem dois aspectos: fixação inicial e ausência de micromovimentos durante a fase de cicatrização. O osso de qualidade I apresenta alto índice de falha seguido tipo IV tipo II e qualidade tipo III. MAGINI (2001) relatou que as vantagens e indicações do uso de carga imediata em implantes osseointegráveis são muitas, dentre elas podemos citar: única sessão cirúrgica, aspectos psicológicos, sociais financeiros, e o número reduzido de sessões. As indicações para o emprego desta técnica seguem alguns critérios como: boa saúde geral do paciente, quantidade suficiente de tecido ósseo, travamento mínimo de 40 N/cm. GRISI (2002) destacou que deve ser feito uma seleção rigorosa dos pacientes, avaliação da qualidade e quantidade óssea e comprimento mínimo de 10 mm e forma rosqueável do parafuso. DIAS (2003) citou as vantagens e na instalação de implantes imediatos unitários com carga imediata devido há uma redução significativa de tempo e de custo. É necessário uma melhor ancoragem óssea pelo menos de 4 mm além do ápice após exodontia. Outros benefícios desta técnica também são preservação das papilas e estruturas ósseas e a ausência de necessidade de emprego de próteses removíveis. FREIRE (2005) descreveu que implantes trans alveolares imediatos têm sido apresentados como uma estratégia previsível de tratamento que permite minimizar a redução no volume ósseo após perda dentária, prevenindo a atrofia severa do rebordo alveolar. Defeitos periimplantares associados, com implantes imediatos e tardios possuem um alto potencial de regeneração óssea, nos sítios com largura do defeito de 2 mm. (distância horizontal entre a parede do alvéolo e a superfície do implante) ou menos. Neste caso, a regeneração espontânea e a osseointegração são esperados quando implantes com superfície rugosa são usados. Nos sítios com distâncias maiores que 2 mm ou onde uma ou mais paredes são perdidas, procedimentos de enxerto em combinação com uso de técnicas regenerativas são necessárias. 25

26 GRISI & MARCANTONIO (2002), nos lembram para não associarmos este tipo de técnica a qualquer tipo de enxerto, pois se sabe que para ocorrer a cicatrização do enxerto deve existir a total imobilização do mesmo o que poderia ser comprometido com a instalação da prótese. Citaram também a possibilidade de minimização do mau posicionamento de uma prótese e implantes nos procedimentos de fase única, na qual durante as primeiras semanas de osseointegração, as forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma prótese podem ser dissipadas pelo antigo osso lamelar, promovendo a reabsorção do mesmo sem interferir no processo de neo-formação óssea, antes que ocorra a osseointegração completa. Uma condição sistêmica aceitável do paciente, mantendo suas funções fisiológicas normais, unidas ao hábito não fumante, são fatores que também devem ser examinados no emprego desta técnica. Distúrbios envolvendo o metabolismo ósseo e processos cicatriciais já são contra-indicações relativas ao uso de implantes de acordo com o protocolo original, e o fumo dói associado com aumento da inflamação dos tecidos moles e perda óssea marginal (REZENDE ET AL., 2003). MORTON ET. AL., (2004), estabeleceram critérios para definir carga imediata comparando-a com protocolos convencionais. Em relação às cirurgias, recomendaram primeiramente fazer guias diagnósticos e cirúrgicos a fim de orientar a seleção, a posição e a distribuição dos implante. A seleção do paciente está diretamente relacionada à quantidade e qualidade óssea e recomendaram um implante com superfície rugosa e dimensão adequada. Os efeitos biomecânicos da restauração provisória devem ser controlados pela limitação e distribuição de contato oclusal com a remoção de todos os contatos excursivos das restaurações provisórias; e procedimentos estéticos tradicionais associados com a precisão do ajuste de passividade são regras importantes. As restaurações temporárias devem permanecer no lugar durante todo o processo de reparo de tecidos moles e osso, a fim de que ocorra boa adaptação dos tecidos. ENGQUIST ET. AL., 2005, avaliaram cento e oito pacientes, que foram tratados com implantes na mandíbula e que foram divididos em 4 grupos: A (um estágio cirúrgico), B (dois estágios cirúrgicos), C (implantes corpo único), D (aplicação de carga precoce). Nos grupos A e B foram instalados implantes intermediários tradicionais convencionais dos sistema Branemark; no grupo C implantes cônicos de corpo único e, no grupo D, implantes MKIII e intermediários Multi Unit. Após um período de três anos, dos quatrocentos e trinta e dois implantes instalados, 26

27 vinte e quatro foram perdidos. As taxas de sobrevivências dos grupos foram de 93, 2% a 93,3%, enquanto que no grupo B (controle com dois estágios cirúrgicos) foi de 97,5% e sem diferenças estatísticas entre os grupos. A perda óssea do grupo D foi significativa menor que no grupo controle e sem diferenças estatisticamente entre os demais grupos. 27

28 3.6 IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS EM TEMPO ÚNICO X DOIS ESTÁGIOS LEDERMAN ET AL. (1979 apud BRIONES; OLID; CAPELLA, 2004), foram os primeiros a relatar trabalhos em tempo único utilizando ITI, desenvolvidos pelo grupo suíço da Strauman, especialmente para cirurgias em tempo único. Utilizaram instalação bicortical em região interforaminal em 138 pacientes, onde foram feitos 476 implantes com acompanhamento de 81 meses, alcançando sucesso de 91,2 %. BUSER, WEBER e LANG (1990 apud FRANCISCONE JR.; TULER, 2004) instalaram 54 implantes em 38 pacientes, sendo 35 implantes em mandíbula e 19 implantes em maxila, em único estágio cirúrgico, porém livre de carga mastigatória durante três meses. No controle dos pacientes, a cada três meses, eram realizados exames clínicos nos tecidos perimplantares, onde era avaliado o índice de placa, sangramento gengival, bem como a ocorrência de mobilidade medida pelo periotest e pela inspeção clinica. Foram considerado sucesso os implantes que apresentavam ausência clínica de sintomatologia dolorosa ou mobilidade e perda óssea compatível aos níveis dos obtidos pela técnica de implantação em dois tempos cirúrgicos. Dos 54 implantes foram considerados osseointegrados pelos autores 53, sendo que com 3 anos este número cai para 51. Segundo os autores desse estudo, o procedimento em tempo único obteve sucesso, motivando aplicação do método e mais estudos clínicos. SHINITIMAM ET AL. (1997) fizeram um estudo de 10 anos, com um número de 66 implantes Branemark de 3,75m de diâmetro e diferentes comprimentos. Neste estudo 28 implantes receberam carga imediata, e 35 implantes cicatrizaram submersos livres de cargas. Durante a confecção da prótese fixa final, 23 implantes que receberam carga imediata foram utilizados na prótese fixa final, resultando em um índice de sobrevivência em 10 anos, de 84,7 % dos implantes com carga imediata e 100% para os de dois estágios. Logo o índice de falhas para aas próteses imediatas foram inferiores a de dois estágios. PIATTELLI ET AL. (1997), usaram macacos para colocar implantes em pré-molares, dois meses após a extração. Metade dos implantes submetido a carga imediata e a outra metade não foi. Todos os implantes osseointegraram, mas o contato osso/implante foi significamente 28

29 maior nos implantes com carga imediata do que naqueles em que ela não foi aplicada aceleração do processo de cicatrização e calcificação do tecido perimplantar (lei de Wolff s). SKALAK (2001 apud GRISI; MARCONTONIO JUNIOR, 2002) comparou procedimentos de etapa única versus o de duas etapas cirúrgicas, durante o período crítico de cicatrização de 0 e de 16 semanas. Foi demonstrado, que a qualidade de osseointegração pode apresentar resultados mais favoráveis em etapa única. A aplicação de cargas, desde que abaixo do nível de lesão (<150 µm), pode aumentar as taxas e a extensão de regeneração óssea ao redor do implante durante a fase inicial de cicatrização. Também há a possibilidade da instalação em etapa única minimizar o mau posicionamento de uma prótese e/ou implantes, pois durante as primeiras semanas de osseointegração, forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma prótese podem ser dissipadas pelo osso lamelar promovendo a reabsorção do mesmo, sem interferir no processo de neoformação óssea. Para TOUATI & GUEZ (2002), as taxas de sucesso de sucessivos estudos longitudinais envolvendo implantes em único estágio cirúrgico colocados em osso de boa qualidade e Estabilidade primária suficiente alcançada, quando recebem próteses bem reembasadas, possuem taxa de sucesso comparado aos implantes de dois estágios. Isso demonstra que o que cria o efeito de encapsulação fibrosa não é a carga precoce e sim um certo grau de micromovimento no osso e interface do implante, resultado de uma estabilidade primária inadequada. Logo, a pseudo carga de uma restauração em um dente unitário em zona estética requer essencialmente estabilidade primária perfeita e suporte oclusal completo, no qual a ausência de esplintagem garante movimentos limitados dentro dos limites de tolerância. HRUSKA ET AL, (2002), afirma que a qualidade da osseointegração, entre o período crítico de zero a seis semanas, é melhor nos procedimentos de um estágio, se comparada às de dois estágios. Este argumento é baseado na lei de WOLFF S, em que a aplicação de carga abaixo do nível de dano pode resultar em hipertrofia óssea. TESTORI ET AL., (2002) relataram que um paciente recebeu 11 implantes em mandíbula e, destes seis eram imediatamente carregados com prótese provisória e cinco ficariam submersos. Dois meses depois, dois implantes submersos e um implante que fora posto carga foram removidos para análise histológica. Todos os implantes havia osseointegrado, O contato osso/implante era de 38,9% para os implantes submerso e de 64,2% para o implante com carga imediata, indicando maior estímulo ósseo no implante submetido à carga imediata. 29

30 COCHETTO e VICENZI (2003) escreveram um artigo no qual comentam o uso de carga tardia e imediata em regiões estéticas e recomendam este tipo de terapia, desde que sejam observadas as limitações e discutem a decisão de carga e colocação de carga tardia. Comentam ainda que devido o implante não possuir membrana periodontal, as forças que a ele é empregada se concentra especialmente na altura do pescoço do implante, podendo causar remodelação do osso marginal e a reabsorção óssea ao redor do implante. Afirmam ainda que para implantes na região anterior, onde a estética é fundamental, sugere que estes sejam feitos sob carga não funcional. TSIRLIS (2005) avaliou clinicamente restauração estética da maxila, usando-se implantes únicos imediatamente carregados (A), carregados tardiamente (B). Os critérios de inclusão dos pacientes foram: ausência de doenças sistêmica, fumantes menos de 10 cigarros pó dia, ausência de inflamação nos dentes naturais e/ou osso alveolar no local da cirurgia, osso suficiente para se conseguir uma estabilidade primária, região anterior entre pré-molar direito e pré-molar esquerdo. Com relação a perda óssea e profundidade de sondagem não houve diferenças significativas. Concluiu ainda que o uso de implantes dentários em áreas estéticas com carga não funcional é recomendado, desde que haja os requisitos anatômicos, boa estabilidade inicial e a ausência de perda óssea extensiva na área que está recebendo o implante. OSTMAN (2006) afirma que em comparação com os procedimentos de dois estágios, que índices mais elevados de falha podem ser mais esperados e maxilas parcialmente edêntulas, principalmente na maxila posterior. Análises posteriores de estudos follow-up indicam que o osso mole e oclusão imediata são alguns dos fatores de risco, o que implica a maior causa de falhas no implante com carga em excesso. A estabilidade primária em implantes, instalados em rebordos cicatrizados em primeira instância parece ser maior que a dos implantes imediatos, sem influenciar nos resultados a longo prazo. Fatores relacionados aos desenhos e ao tipo de superfície não interferem na estabilidade primária mas mesmo assim, prefere-se para regiões estéticas e imediatas, implantes cônicos e com superfície tratada, assim como não elevação de retalho em áreas onde não existem defeitos ósseos (JOLY J. C.; CARVALHO P. F. M.; SILVA R. C.,2010). 30

31 3.7 PRINCÍPIOS PROTÉTICOS Apesar do método tradicional de 2 estágios cirúrgicos apresentarem alto índice de sucesso, seus resultados serem previsíveis, pacientes edêntulos submetidos a este tipo de procedimentos precisam utilizar próteses removíveis durante o período de cicatrização. E em alguns casos recomenda-se a não utilização ou o mínimo possível durante a fase inicial de cicatrização (BALSHI & WOLFINGER, 1997). Próteses removíveis transitória é uma barreira freqüente em relação à aceitação do paciente ao tratamento, e para muitos podem ate ser um trauma psicológico. Para alguns pacientes esta fase pode ser bem tolerada, enquanto que para outros pode trazer desconforto e necessidade de ajustes freqüentes (SCHNTIMAN ET AL., 1997 HORIUCHI ET AL.; 2002). Até recentemente, a prótese transitória era o único método disponível para restaurar a função durante o período de cicatrização (TORNOW ET AL., 1997). Sendo assim, vários estudos vêm sendo realizados para minimizar este período de cicatrização, o qual culminou na introdução de um novo protocolo, utilizando carga logo após a colocação dos implantes. NISHIOKA ET AL (2003) destacaram que a utilização de carga imediata pode ser uma opção técnica com previsibilidade satisfatória, estabelecendo que uma ferulização rígida, com mínima aplicação de carga de cisalhamento, é fator preponderante para a ossointegração. No princípio, alguns autores consideravam que carga imediata comprometeria o período de cicatrização e remodelação óssea devido ao trauma cirúrgico, podendo provocar encapsulamento fibroso e esta técnica não era muito aceita pela comunidade dental, pois estava muitas vezes associada a altos índices de falhas e complicações (SALAMA ET AL., 1995). No entanto vários estudos têm demonstrado que também se pode obter integração óssea com implantes não submersos (ERICSSON ET AL., 1997), e que a carga imediata não é a única responsável pela formação do tecido fibroso. Esta mudança de concepção em relação à terapia de implantes foi baseada na obtenção e manutenção da osseointegração, ou contato direto da superfície implante com o osso sem interposição de fibras (SALAMA ET AL., 1995). Vários são os benefícios da carga imediata: significativa redução da duração do tratamento para o paciente com eliminação de uma etapa cirúrgica, utilização de prótese fixa 31