Formulário de Solicitação

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1 GlobalPass Choice Planos de saúde Formulário de Solicitação Por favor preencha este formulário em LETRA DE FÔRMA. Se você estiver adicionando um novo dependente, por favor escreva o número do seu contrato existente: 1 Detalhes da inscrição Preencha os detalhes sobre todas as pessoas que receberão a cobertura deste contrato, incluindo o afiliado principal e todos os seus dependentes. Os dependentes podem incluir o cônjuge/parceiro e todos os filhos dependentes financeiramente do afiliado principal até o dia anterior ao de completarem 18 anos; ou até o dia anterior ao de completarem 24 anos, se estudarem em regime de dedicação integral. Caso o filho tenha 18 anos ou mais, anexe uma carta da faculdade/universidade confirmando a sua condição de estudante ou uma cópia da carteira de estudante. Somente serão consideradas inscrições à cobertura até o dia anterior ao seu 71 aniversário. Observe que os planos de saúde GlobalPass não estão disponíveis para pessoas que se inscrevem para um contrato individual e que residem no Brasil. Afiliado principal Para garantir o recebimento de sua correspondência, qualquer alteração nas informações de contato nos deverá ser comunicada. Outras iniciais Endereço residencial (onde você está/estará estabelecido durante a maioria do período do contrato) Telefone (residencial) Telefone (comercial) Celular Fax (obrigatório) Indique o idioma em que deseja receber a documentação do contrato: Inglês Espanhol Parente mais próximo: Nome Endereço Telefone (residencial) Celular Os detalhes a seguir deverão ser preenchidos somente se você estiver solicitando a participação em uma conta de grupo existente Nome do grupo Número do grupo

2 Dependente 1 Parentesco com o afiliado principal: Cônjuge Filho Dependente 2 Parentesco com o afiliado principal: Cônjuge Filho Dependente 3 Parentesco com o afiliado principal: Cônjuge Filho Dependente 4 Parentesco com o afiliado principal: Cônjuge Filho Se não houver espaço suficiente para todos os dependentes, utilize outro Formulário de Solicitação.

3 2 Data de início do contrato Indique a data em que você deseja que a cobertura comece: d d m m a a A cobertura estará sujeita a aceitação de sua afiliação, o que será confirmada somente quando o Certificado de Filiação for emitido. 3 Detalhes do plano (Esta seção não precisa ser preenchida se você estiver adicionando um novo dependente a um contrato existente ou solicitando a participação em uma conta de grupo.) Marque R o tipo de plano que você deseja: GlobalPass Individual Choice 1 com o Plano Odontológico GlobalPass Individual Choice 1 sem o Plano Odontológico GlobalPass Individual Choice 2 Marque R para indicar a franquia de sua escolha: Cobertura individual e do dependente: US$500 US$1.000 US$2.000 US$5.000 US$ US$ Cobertura familiar (3 ou mais membros): US$750 US$1.500 US$3.000 US$6.000 US$9.000 US$ Observe que cada plano selecionado se aplicará a todos os membros do contrato. Você só pode mudar a seleção do seu plano na renovação do contrato. Se desejar aumentar o nível de cobertura, avaliação médica completa e períodos de carência poderão ser aplicados e um valor de prêmio adicional será cobrado. 4 Detalhes de pagamento (Esta seção não precisa ser preenchida se você estiver adicionando um novo dependente a um contrato existente ou solicitando a participação em uma conta de grupo cujo prêmio está sendo pago pela sua empresa.) Nenhum pagamento deverá ser realizado até que você tenha recebido o seu número do contrato. Observe que o pagamento deve ser feito em dólar americano (US$). 4.1 Frequência e método de pagamento Marque R para indicar a frequência e o método de pagamento de sua preferência: Cartão de crédito Cheque Transferência bancária Anual Semestral Trimestral Mensal 4.2 Informações de pagamento com cartão de crédito Se desejar pagar com cartão de crédito, forneça as seguintes informações: Tipo de cartão de crédito MasterCard VISA Número do cartão Data de vencimento m m a a Não disponível Não disponível Autorização para cartão de crédito Autorizo a Allianz Worldwide Care a debitar em meu cartão de crédito o prêmio do meu plano de saúde (do qual serei notificado na aceitação ou renovação da cobertura ou por solicitação feita por mim que afete meu plano de saúde, como a adição de dependentes). Isto continuará até que a instrução seja cancelada, por minha notificação por escrito à Allianz Worldwide Care. Entendo que serei notificado com um mês de antecedência sobre qualquer aumento do prêmio. Nome do portador do cartão Assinatura do portador do cartão Data d d m m a a Encargos e detalhes de pagamento Os pagamentos estão sujeitos aos seguintes encargos de administração: 4% para pagamentos semestrais, 6% para pagamentos trimestrais, 8% para pagamentos mensais. Não há encargos administrativos para o pagamento anual. Nossos prêmios são indicados em números inteiros (ou seja sem centavos), por esta razão observe que a porcentagem de encargos pode ser um pouco superior ou inferior aos valores indicados. Os cheques deverão ser nominais à Allianz Worldwide Care, com o nome do afiliado principal e o número do contrato indicados no verso do cheque. Se você optou por pagar por cheque ou por transferência bancária, certifique-se de que os pagamentos sejam efetuados a tempo, de forma a evitar possíveis atrasos no processamento de pedidos de reembolso. As transferências bancárias devem incluir com clareza o nome do afiliado principal e o número do contrato. Somente aceitaremos pagamentos com cartões de crédito MasterCard ou VISA. A Allianz Worldwide Care não se responsabilizará por qualquer pagamento que não identifique claramente o afiliado principal. Caso se apliquem impostos ou outros tributos governamentais, estes estarão indicados na sua fatura/carta sobre os detalhes de pagamento.

4 5 Doenças pré-existentes Doenças pré-existentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa as mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido medicamente tratadas ou não. Consideraremos pré-existente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a pré-existência é claramente demonstrada por uma das três fontes predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed: ELSEVIER: ou Uptodate: As doenças préexistentes não declaradas no Formulário de Solicitação não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o Formulário de Solicitação e antes a confirmação de aceitação por parte do nosso Departamento de Avaliação Médica também serão consideradas pré-existentes, e se não forem declaradas, não estarão cobertas. Portanto, é necessário que você nos avise de quaisquer alterações materiais nas informações fornecidas entre o envio de sua solicitação e a sua aceitação por nós. Por meio desta solicitação, você está obrigado a fornecer quaisquer informações adicionais que possamos requerer. 6 Declaração de saúde Responda às perguntas a seguir baseando-se em seu histórico médico completo, salvo se declarado de outra forma. Todos os fatos materiais (quaisquer fatos que tenha possibilidade de influenciar a avaliação e aceitação desta solicitação pelo subscritor), incluindo aqueles relacionados a essas perguntas devem ser revelados. Caso você não os revelem, o contrato poderá ser invalidado. Se você estiver em dúvida sobre a materialidade de um fato, ele deve ser revelado. Afiliado principal Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 1. Qual é a sua altura e o seu peso? cm cm cm cm cm kg kg kg kg kg 2. Consumiu qualquer forma de tabaco no último ano? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Tipo: Consumo/quantidade diária: 3. Qual é a quantidade de bebidas alcoólicas que você bebe por semana? (1 dose = 1 unidade, 250ml de cerveja = 1 unidade, 1 taça de vinho = 1 unidade, se você não consumir nenhuma unidade, responda nenhuma ) 4. Você está, atualmente, sofrendo de qualquer moléstia, doença, consequência de um acidente, incapacidade mental ou física, desordens psiquiátricas, condições médicas crônicas/de longo prazo ou condições odontológicas? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 5. Você já apresentou, foi hospitalizado ou recebeu tratamento, passou por testes ou exames para: a) Reumatismo, gota, artrite ou doença muscular ou de juntas, incluindo as costas? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não b) Epilepsia ou outra desordem neurológica? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não c) Qualquer desordem digestiva, incluindo problemas no estômago e/ou intestinos? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não d) Ansiedade, depressão, doença física ou mental? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não e) Desordens ginecológicas ou de fertilidade? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não f) Alguma desordem dos rins, bexiga ou fígado/pâncreas, incluindo diabetes? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não g) Algum nódulo, cisto, verruga ou câncer? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não h) Alguma desordem no olho, ouvido, nariz ou pele? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não i) Algum quadro cardíaco, derrame ou pressão sanguínea/colesterol alto? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não j) Asma, bronquite crônica ou algum outro quadro respiratório? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não k) Alguma outra doença ou lesão que necessite de assistência médica (exceto resfriados ou gripe)? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 6. Você foi orientado a se consultar com um médico sobre uma queixa recorrente; ou foi orientado a realizar algum teste diagnóstico ou tratamento que ainda não está concluído ou que você continua aguardando os resultados? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 7. Alguma vez você teve resultado positivo em testes de HIV, Hepatite B ou C? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Você está aguardando os resultados de algum desses testes? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se o resultado foi negativo, ter feito um teste de HIV, por si, não tem nenhum efeito nas suas cláusulas de aceitação para este contrato de plano de saúde.

5 8. Você já apresentou ou foi hospitalizado por qualquer desordem como resultado de um acidente que precisou que você: a) Recebesse mais de 14 dias de tratamento? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não b) Fosse afastado do trabalho por mais de uma semana? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não c) Recebesse tratamento especializado? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 9. Você está grávida? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se sim, declare a data prevista para o parto: / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa 10. Algum de seus pais ou irmãos/irmãs foram diagnosticados, antes de completarem 65 anos de idade, com diabetes, doença cardíaca, derrame, pressão alta ou colesterol alto, câncer, doença renal, tumor cerebral benigno, desordens nervosas/cerebrais como Alzheimer, Parkinson, distrofia muscular ou esclerose múltipla, ou qualquer desordem hereditária? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 11. Você realizou procedimentos de controle de câncer ou check-ups gerais nos últimos cinco anos? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se você respondeu sim, por favor, indique o tipo e resultado do mesmo na tabela abaixo. Informações adicionais Se você respondeu Sim a qualquer uma das perguntas entre a 4 e a 11, forneça detalhes no espaço abaixo. O não fornecimento de informações completas pode atrasar o processamento de sua inscrição. Se estiver em dúvida quanto à materialidade de um fato ou informação, ele deve ser revelado. Nome Número da pergunta Se aplicável, forneça o diagnóstico exato e data da primeira consulta, o nome e o endereço do médico encarregado do tratamento, a frequência e a gravidade dos sintomas, a data do último episódio, os resultados de exames e detalhes sobre qualquer tratamento passado, atual ou previsto para o futuro. Por favor, indique se a recuperação total foi estabelecida.

6 Nome Número da pergunta Se aplicável, forneça o diagnóstico exato e data da primeira consulta, o nome e o endereço do médico encarregado do tratamento, a frequência e a gravidade dos sintomas, a data do último episódio, os resultados de exames e detalhes sobre qualquer tratamento passado, atual ou previsto para o futuro. Por favor, indique se a recuperação total foi estabelecida. Se não houver espaço suficiente para todas as informações adicionais, utilize outro Formulário de Solicitação. Declare o nome, endereço e número de telefone do seu médico geral: Endereço Telefone Data da última consulta d d m m a a

7 7 Declaração odontológica (Esta seção somente deve ser preenchida se você estiver adquirindo o GlobalPass Choice 1 com Plano Odontológico.) Afiliado principal Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 a) Atualmente você está em tratamento, ou foi orientado a realizar algum tratamento? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não b) Algum de seus dentes caiu e precisa ser substituído (com exceção de dente siso)? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se Sim, quantos? c) Você tem dentes postiços (coroas, blocos, implantes, pontes, obturação, etc)? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se Sim, quantos? Por favor, indique o número de dentes com pontes. d) Você sofre de parodontose? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não e) Visitou algum dentista para fazer uma revisão completa, nos últimos cinco anos? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Se Sim, declare: A data / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa O resultado Se você respondeu Sim à pergunta a), precisará preencher um Questionário Odontológico que está disponível no site: Declare o nome, endereço e número de telefone do seu dentista: Endereço Telefone 8 Declaração Leia cuidadosamente as declarações a seguir e assine no espaço abaixo somente se você entender e estiver de acordo com as declarações referidas. (a) Declaro que todas as informações fornecidas acima são verdadeiras e completas, incluindo as respostas que não apresentam minha caligrafia. Declaro também que não omiti, adulterei ou distorci qualquer fato material. Entendo que esta inscrição será a base do contrato entre mim e a Allianz Worldwide Care, e que qualquer declaração falsa, incorreta ou enganosa poderá tornar este contrato nulo e sem efeito. (b) Responsabilizo-me em informar imediatamente e por escrito à Allianz Worldwide Care sobre qualquer alteração na minha saúde ou dos meus dependentes ocorrida após assinar o Formulário de Solicitação e antes da data de início do meu contrato. (c) Eu entendo que posso cancelar o meu contrato se informar a Allianz Worldwide Care por escrito, dentro do prazo de 30 dias do recebimento dos termos e condições do meu contrato ou da data de início do contrato, prevalecendo o prazo de maior duração e terei direito a receber um reembolso total do prêmio, desde que não tenha submetido nenhum pedido de reembolso. (d) (e) (f) Aceito que seja de minha responsabilidade verificar a exatidão das informações contidas no Certificado de Filiação, uma vez que ele for emitido. Se o conteúdo não estiver de acordo com o Formulário de Solicitação, a situação será considerada aceita caso eu não a conteste em até 30 dias após a data de emissão do Certificado de Filiação. Concordo que a Allianz Worldwide Care, caso julgue apropriado, verifique as declarações sobre minha condição de saúde e as declarações fornecidas a outros provedores de planos de saúde sobre contratos anteriores ou existentes. Autorizo esses médicos, dentistas, profissionais ligados à área de saúde, funcionários de hospitais, órgãos de saúde e clínicas médicas a liberar meus registros médicos à Allianz Worldwide Care. Esta declaração também se aplica aos meus dependentes, que estão cobertos por este contrato, incluindo os que não podem avaliar o significado desta declaração. Aceito que este contrato esteja sujeito aos termos e condições padrões de contrato incluídos no Guia de Benefícios e válidos no momento do início do contrato. Confirmo que li e entendi completamente as definições, benefícios, exclusões e condições deste contrato, incluindo os detalhes relacionados a condições pré-existentes.

8 9 Legislação de proteção de dados coleta e utilização de informações pessoais Nestas declarações, as informações referem aos dados e informações pessoais que você nos submeteu, seja no Formulário de Solicitação, em qualquer Formulário de Pedido de Reembolso e/ou documentos de apoio, ou qualquer informação que podemos recolher relacionados aos produtos ou serviços que fornecemos. A Allianz Worldwide Care, membro do Allianz Group, é uma empresa irlandesa registrada e será o controlador de dados em relação a estas informações. Utilizações: As informações que você nos fornece podem ser utilizadas com a finalidade de administrar o contrato (incluindo avaliação, processamento, processo de reembolso e prevenção de fraude). Dados sensíveis: Precisamos recolher dados sensíveis em relação a você (como dados médicos e de saúde) para avaliar os termos do contrato que emitimos/providenciamos ou para administrar os pedidos de reembolso que surgem. Retenção: Seus dados não serão retidos por mais do que o tempo necessário e apenas os reteremos para executar a ação requisitada. Consentimento: A nos fornecer suas informações, você consente que estas sejam utilizadas, processadas, divulgadas e conservadas como descrito acima. Representação: Ao assinar, você garante e declara que tem autoridade para atuar em nome de seus dependentes em relação a todas as informações pessoais que você nos forneceu, que tem autorização de seus dependentes para divulgar estas informações pessoais para as finalidades indicadas acima e você dá seu consentimento, em nome de seus dependentes, para processar, divulgar, utilizar e conservar as informações sobre eles. Todas as referências a você e seu(s) nestas declarações incluem você e seus dependentes. Acesso: De acordo com as leis irlandesas de Proteção de Dados de 1998 e 2003, você tem o direito de solicitar e receber uma cópia de seus dados pessoais em nossa possessão. Se desejar exercer este direito, você deve escrever por correio ao Data Protection Officer, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda, ou por para: client.services@allianzworldwidecare.com. De acordo com as leis de Proteção de Dados, um valor de 6,35 será cobrado e os cheques deverão ser nominais à Allianz Worldwide Care. Como o afiliado principal, eu faço as declarações acima e assino este Formulário de Solicitação para e em nome de todas as pessoas incluídas neste formulário. Somente para uso do escritório - Carimbo/código do consultor Assinatura do afiliado principal Data d d m m a a Devolva o formulário completamente preenchido por um destes métodos: Digitalize o formulário e envie-o por para: underwriting@allianzworldwidecare.com Envie por fax para: Se desejar, envie pelo correio para: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda Central de Atendimento: Este documento é uma tradução em português de GlobalPass Choice - Healthcare Plans - Application Form em inglês. A versão inglesa de este documento é a versão original e legalmente vinculante. Se houver discrepâncias entre esta tradução e a versão inglesa, é importante indicar que a versão inglesa é a legalmente vinculante. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Número de registro: FRM-GP-AF-PT-0511