HIPERTENSÃO GESTACIONAL UMA REVISÃO DE LITERATURA. Simone Pastore*, Inês Almansa Vinadé**

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1 HIPERTENSÃO GESTACIONAL UMA REVISÃO DE LITERATURA Simone Pastore*, Inês Almansa Vinadé** *Aluna do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina **Professora do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina RESUMO Hipertensão arterial, infecção e hemorragia não estão mais entre as principais causas de morte materna nos países desenvolvidos, porém continuam em destaque nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a hipertensão arterial é a causa de morte materna mais freqüente. O desenvolvimento fetal humano classicamente possui a duração média de 266 dias a partir da fertilização ou de 280 dias a partir da última menstruação. Tal período de tempo inclui toda a evolução da gravidez, como as suas mudanças fisiomorfológicas no organismo materno, e também todo o desenvolvimento pré-natal do concepto. A hipertensão arterial é uma doença crônico-degenerativa de grande prevalência na população mundial, que vem, na atualidade, alcançando elevadas taxas de morbi-mortalidade. Esta se inicia e termina na gravidez e é um grande enigma da obstetrícia. Não se conhece a sua etiologia, apesar de tantos estudos existentes na busca de desvendá-la. Hipóxia, descolamento prematuro da placenta e prematuridade são algumas das conseqüências resultantes das síndromes hipertensivas para o feto. A Fisioterapia, como ciência da saúde, se posiciona como mais um fator coadjuvante de tratamento junto às pacientes com sintomas clínicos de hipertensão gestacional. Quanto ao delineamento da pesquisa, este trabalho foi classificado como uma revisão bibliográfica. Palavras-chave: Hipertensão gestacional. Síndromes hipertensivas. Fisioterapia. ABSTRACT Arterial hypertension, infection and bleeding are no longer among the leading causes of maternal death in developed countries, but continue to focus on developing countries, such as Brazil, where hypertension is the leading cause of maternal death more frequent. The classically human fetal development has the average length of 266 days from fertilization or of 280 days from the last menstruation. This time period includes the whole evolution of pregnancy, as their changes fisiomorfológicas in maternal body, and also around the prenatal development of concepto. The hypertension is a chronic, degenerative disease of high prevalence in the world population, which, in actuality, achieving high rates of morbimortality. It begins and ends in pregnancy and is a great puzzle of obstetrics. Not known its etiology, although many existing studies in the search for desvendá it. Hipóxia, descolamento premature of the placenta and prematuridade are some of the consequences resulting from syndromes Hypertensive to the fetus. The Physiotherapy, science and health, is positioned as a further factor coadjuvante of treatment for patients with clinical symptoms of gestational hypertension. As for the design of the research, this work has been classified as a literature review.

2 Keywords: gestational hypertension. Hypertensive Syndromes. Groceries. Introdução A hipertensão é uma doença que atinge grande parte da população, inclusive gestantes. Pode também ser conhecida como síndrome hipertensiva na gestação, conhecidas como eclâmpsia, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia. Hipertensão arterial, infecção e hemorragia não estão mais entre as principais causas de morte materna nos países desenvolvidos, porém continuam em destaque nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a hipertensão arterial é a causa de morte materna mais freqüente (PERACOLI, 2005). Materiais e Métodos Para a realização deste trabalho, foram utilizadas referências disponíveis na biblioteca da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados na Internet foram extraídos dos sites BIREME, SCIELO. Utilizaram-se como palavras-chave: hipertensão gestacional, síndromes hipertensivas na gestação, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome de HELLP. Hipertensão Gestacional A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que acarretam acentuadas mudanças no organismo materno, incluindo a composição dos elementos figurados e humorais do sangue circulante. Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudança no funcionamento e forma do corpo humano em tão curto espaço de tempo. Muitas dessas mudanças iniciam-se desde o momento da nidação e se estendem por todo período gestacional até o término da lactação. O conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada avaliação do "processo-doença" induzido pela gestação (SOUZA; FILHO; FERREIRA, 2002).

3 Segundo Golçalves (2006), durante a gestação, o organismo materno sofre alterações necessárias para adequá-lo à mesma. Dentre estas, há as circulatórias e as metabólicas. As primeiras envolvem aumento da volemia e do débito cardíaco, com necessidade de diminuição da resistência periférica para manutenção de níveis tensionais normais. As metabólicas caracterizam-se por resistência à insulina crescente, causada principalmente pela secreção e ação do hormônio lactogênio placentário. HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ A hipertensão arterial, uma doença crônico-degenerativa de grande prevalência na população mundial, vem, na atualidade, alcançando elevadas taxas de morbi-mortalidade (SIRIO et al, 2007). Segundo Kahhale (1995 apud BRINGMANN, 2004), a hipertensão arterial é definida como pressão diastólica maior ou igual a 90mmHg, após cinco minutos de repouso. A DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez) pode ser definida como uma manifestação clínica e laboratorial resultante do aumento dos níveis pressóricos de uma gestante, previamente normotensa, a partir da 20ª semana de gestação, desaparecendo até seis semanas após o parto. Segundo Nascimento; Aquino (2004), a hipertensão é uma patologia crônica e um fator de risco importante para as doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, renais e vasculares periféricas. A hipertensão arterial grave esta associada também, à insuficiência cardíaca esquerda, convulsões, insuficiência renal, coagulação intravascular e em 5 a 10% dos casos ocorre o descolamento prematuro da placenta no terceiro trimestre da gestação. Os distúrbios hipertensivos são as complicações médicas de maior relevância durante o período gravídico-puerperal. O termo "hipertensão na gravidez" é usualmente utilizado para descrever desde pacientes com discreta elevação dos níveis pressóricos, até hipertensão grave com disfunção de vários órgãos (BEZERRA et al, 2005). Etiologia e Fisiopatologia A hipertensão arterial que se inicia e termina na gravidez é um grande enigma da obstetrícia. Não se conhece a sua etiologia, apesar de tantos estudos existentes na busca de

4 desvendá-la. Alguns fatores de risco parecem definidos, como é o caso da primiparidade, enquanto outros permanecem aguardando definição. A idade materna é um deles, havendo controvérsia se a gravidez nos extremos do período procriativo eleva os riscos das síndromes hipertensivas (COSTA, H.; COSTA, C.; COSTA, L., 2007). Sua etiologia passa por fatores genéticos e ambientais, dentre estes a nutrição humana. Já é fato cientificamente comprovado que dietas ricas em sódio, aliadas ao baixo consumo de potássio, desencadeiam a hipertensão arterial em indivíduos geneticamente predispostos (SIRIO et al, 2007). O vasoespasmo generalizado, produto final da fisiopatologia da doença, provoca alterações funcionais e morfológicas em diversos órgãos que se tornam comprometidos, revelando as conseqüências graves desta constricção arteriolar (VAZQUEZ; FORTE; TEDESCO, 2004). As alterações bioquímicas incluem alterações no sistema de prostaglandinas. Há predominância da ação vasodilatadora por aumento da prostaciclina (PGI2) produzida pelas paredes dos vasos sobre a ação vasocontritora e agregadora plaquetaria do tomboxano (TXA2), normalmente produzido pelas plaquetas. Uma das conseqüências é a vasodilatação generalizada, com diminuição da resistência vascular.os vasos maternos se tornam refratários à infusão de substâncias vasoconstritoras, tais como a angiotensina II. Outras alterações incluem a elevação do volume plasmático e débito cardíaco, alem de modificações do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema das cininas e dos fatores de coagulação (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). Pré Eclâmpsia Conceitua-se pré-eclâmpsia o aparecimento de hipertensão arterial com proteinúria e/ou edema, devido à gravidez, após a 20 a. semana (VAZQUEZ; FORTE; TEDESCO, 2004). Segundo Oliveira et al (2004) a pré-eclâmpsia representa uma das principais complicações do ciclo gravidico-puerperal, seja em sua forma pura ou quando sobreposta à hipertensão arterial preexistente. Incide em 5% da população obstétrica e mantém-se como importante causada mortalidade em nosso país. Para Kahhale; Zugaib (2000) a etiologia da pré-eclâmpsia tem aspectos imunológicos, genéticos e falha na placentação. Sua fisiopatologia envolve lesão endotelial difusa comprometendo a integridade do sistema vascular, a produção de vasodilatadores exógenos e a manutenção da anticoagulação. Há um aumento da reatividade e permeabilidade

5 vascular e ativação da coagulação com danos principalmente para o rim, sistema nervoso central, fígado e placenta; como resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de múltiplos órgãos com diferentes graus de gravidade. O tratamento clinico desta condição é empregada de forma particular a cada paciente respeitando suas características individuais, sempre baseando-se em uma filosofia mais preventiva, menos complexa e menos iatrogênica possível. A idade, as condições socioeconômicas, a paridade, a fase do ciclo gravídico, a viabilidade fetal, a intensidade dos sintomas e as associações mórbidas são entre outros, elementos fundamentais para a apreciação prognostica e a orientação terapêutica (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). Eclâmpsia Para Oliveira (2006) esta doença definida como o desenvolvimento de convulsões generalizadas, excluindo as convulsões de causa neurológica, anestésica, farmacológica ou por complicações metabólicas, em gestantes com os sinais de pré-eclâmpsia. É uma das mais graves complicações do ciclo gravídico puerperal. A eclâmpsia ocorre durante a gestação, em particular no ultimo trimestre, no parto e no puerpério, geralmente nas primeiras 48 horas. É uma das principais causas de mortalidade materna, estima-se que 5% das mulheres eclâmpticas evoluem para óbito. A mortalidade perinatal oscila em torno de 30%, apresenta alta morbidade relacionada principalmente á prematuridade (OLIVEIRA, 2006). Síndrome de Hellp HELLP são as iniciais usadas para descrever condição de paciente com pré-eclâmpsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e um número baixo de plaquetas (LP) (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). A complicação clínica da pré-eclâmpsia em sua forma mais grave está associada a índices de mortalidade materna de até 24% e mortalidade perinatal que varia de 7,7% a 60% dos casos (CASTRO et al, 2004). O mecanismo fisiopatológico desta síndrome não foi, ainda, devidamente esclarecido. Ainda não estão estabelecidos os motivos pelos quais algumas pacientes com préeclâmpsia ou eclâmpsia desenvolvem complicações hemolíticas microangiopáticas, ativação e

6 consumo de plaquetas, deposição de fibrina no sinusóides hepáticos com formação de áreas de necrose hepatocelular, ocasionando a tríade clínica da HELLP (CASTRO et al, 2004). Tratamento Medicamentoso Para Kahhale; Zugaib (2000) a terapêutica anti-hipertensiva na gestação parece controversa, pois os argumentos envolvidos na questão e contrários a utilização são: seus efeitos teratogênicos no primeiro trimestre de gestação; efeitos adversos conseqüentes à utilização inadequada dos hipotensores; assim, quedas bruscas e graves da pressão arterial são acompanhadas de redução da perfusão placentária. Em contra partida alguns estudos sugerem que a terapêutica anti-hipertensiva melhora o prognóstico materno-fetal, previne a deterioração da hipertensão, protege a mãe contra crises hipertensivas ou hipotensivas durante atos anestésicos, prolonga a duração da gestação e diminui a permanência de internação hospitalar (KAHHALE; ZUGAIB, 2000). As drogas hipotensoras na gravidez segundo Kahhale; Zugaib (2000) tem absoluta indicação para controlar a pressão arterial excessivamente elevada na pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia quando os níveis diastólicos atingem as cifras de 110 mmhg ou mais, e é obrigatório nas emergências hipertensivas que colocam em risco a vida da gestantes; o que diminui a incidência de acidentes vasculares cerebrais. Conseqüências Fetais Segundo Amorim et al (1998), a prematuridade constitui, ainda em nossos dias, uma das complicações mais freqüentes da Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), decorrente quer de um trabalho de parto espontâneo, em razão quer da contratilidade uterina aumentada quer, comumente, da conduta obstétrica de interrupção da gravidez, quando o quadro clínico se agrava e há comprometimento das condições maternas ou fetais. Entre as complicações fetais está a redução do suprimento de oxigênio e nutrientes, o baixo peso ao nascer e o maior risco de desenvolver doenças pulmonares agudas e crônicas. Como alterações tardias, crianças pequenas para a idade gestacional, freqüentemente associadas ao diagnóstico de hipertensão gestacional, podem apresentar maiores níveis de pressão arterial e dislipidemia precocemente na fase adulta (FERRÃO et al, 2006).

7 Quando a gravidez é complicada pela hipertensão arterial, o feto também pode sofrer as repercussões. Das causas de óbitos fetais, a mais importante é a hipóxia, que é uma situação patológica caracterizada pela oxigenação insuficiente dos tecidos. Quando não ocorre o óbito, a hipóxia intra-uterina pode levar á lesões cerebrais que se manifestam posteriormente por transtornos do desenvolvimento psicomotor ou por deficiências mentais. A hipertensão arterial não controlada também interfere no crescimento e desenvolvimento fetal, por redução do fluxo uteroplacentário (NASCIMENTO; AQUINO, 2004). Fisioterapia A Fisioterapia, como ciência da saúde, se posiciona como mais um fator coadjuvante de tratamento junto às pacientes com sintomas clínicos de hipertensão gestacional (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). Ainda para a autora, quando já da instalação do quadro, o repouso no leito é a prescrição usual para distúrbios hipertensivos, com a advertência de que a paciente deva deitar-se em decúbito lateral esquerdo para não comprometer o retorno venoso devido à compressão da veia cava inferior pelo útero aumentado. Polden, Mantle (2000) coloca que a mudança de papel que envolve a gravidez, os valores familiares e o fator de serem mulheres jovens e seus companheiros que estão vivenciando a paternidade pela primeira vez têm seu preço e a gravidez certamente exerce riscos de estresse. A resposta do corpo à ameaça, seja física ou mental, real ou imaginária, é essencialmente a da luta ou vôo. As manifestações físicas incluem taxa cardíaca elevada, pressão sanguínea elevada, respiração rápida ou interrupção da respiração. O sangue é drenado das áreas de pouca prioridade e é desviado para o músculo esquelético. A boca seca, as pupilas dilatam, o fígado libera seu estoque de glicogênio, o tempo de coagulação sanguínea diminui e o baço descarrega glóbulos vermelhos adicionais dentro da circulação. Pode-se incluir a bexiga e os intestinos, muitas vezes afetados, causando freqüência e diarréia. Concomitantemente às técnicas de relaxamente, condiciona-se a paciente com técnica respiratória, isto é, com o padrão respiratório abdominal. Não só condiciona sua atenção como fisiologicamente, provoca alívio da tensão com o relaxamento muscular, maior aporte de O2 e menor pressão intra-abdominal, diminuindo, assim, maior risco de compressão da veia cava (POLDEN; MANTLE, 2000).

8 Considerações Finais A Fisioterapia, sob vistas de suas definições, como ciência do movimento e regulamentada como profissão responsável pelas funções cinético-funcionais do homem, atua de forma a ampliar as opções dentro da obstetrícia ao atendimento da mulher, seja estimulando, prevenindo e ou reabilitando. Igualmente, visa questionar e inovar com seus conhecimentos, para que o posto possa ser delegado e novas técnicas ou condutas sejam desbravadas, quebrando tabus dentro da fisiologia e da patologia, como é o caso de hipertensão gestacional. As condutas fisioterapêuticas, em se tratando de hipertensão gestacional, devem ser revistas de forma a dar melhor e maior condicionamento à mulher, num momento tão significante de sua vida. Referências ARTAL, Raul. O exercício na gravidez. 2. ed. São Paulo: Manole, AMORIM, Melania Maria Ramos de; Faúndes, Aníbal; Santos, Luiz Carlos; Azevedo, Elvira. Acurácia do teste de Clements para avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestantes com doença hipertensiva específica da gestação. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, Disponível em: < Acesso em: 2 Nov BEZERRA, Elmiro Hélio Martins et al. Mortalidade materna por hipertensão: índice e análise de suas características em uma maternidade-escola. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 9, Disponível em: < Acesso em: 12 Nov CABRAL, Antônio Carlos Vieira; LAZARO, Janaína de Freitas; VITRAL, Zilma Nogueira Reis. Concentração Sérica Materna da Proteína C Reativa em Gestações Complicadas pela Pré-eclâmpsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 11 nov CASTRO, Rodrigo F. et al. HELLP síndrome associada à síndrome de Cushing: relato de dois casos. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n. 3, Disponível em: < Acesso em: 17 nov COSTA, Hélio de Lima Ferreira Fernandes; COSTA, Cícero Ferreira Fernandes; COSTA, Laura Olinda Bregieiro Fernandes. Idade materna como fator de risco para a hipertensão induzida pela gravidez: análise multivariada. Revista. Brasileira de Ginecologia e

9 Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, Disponível em: < em: 02 nov DUSSE, Luci Maria Sant'Ana; VIEIRA, Lauro Mello; CARVALHO, Maria das Graças. Revisão sobre alterações hemostáticas na doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 37, n. 4, Disponível em: < Acesso em: 11 nov FERRAO, Mauro Henrique de Lima et al. Efetividade do tratamento de gestantes hipertensas. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 52, n. 6, Disponível em: < Acesso em: 11 Nov GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, p. GONCALVES, Luciana C. et al. Prevalência de hipertensão arterial em mulheres com passado de distúrbios hiperglicêmicos na gestação. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 49, n. 2, Disponível em: < Acesso em: 11 Nov KAHHALE, Soubhi; ZUGAIB, Marcelo. Síndromes hipertensivas na gravidez: préeclâmpsia. In: BENZECRY, Roberto (Ed.) Tratado de obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter, p NASCIMENTO, Fátima; AQUINO, Márcia Maria Auxiliadora. Intervenção educativa na hipertensão gestacional. Revista Nursing, v. 84, n. 8, p NEME, Bussâmara. Obstetrícia básica. 3. ed. São Paulo: Sarvier, OLIVEIRA, Cristiane Alves de; et al. Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v.6, n.1, jan./mar Disponível em: < Acesso em: 30 abr PERACOLI, José Carlos; PARPINELLI, Mary Angela. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 27, n. 10, oct Disponível em: < Acesso em: 2 abr POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. e. São Paulo: Santos Editora, 2000.

10 RAMOS, José Geraldo Lopes et al. É seguro não utilizar sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia? Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 11 nov., REIS, Zilma Silveira Nogueira et al. Pressão arterial e concentração plasmática do peptídeo atrial natriurético e do peptídeo natriurético tipo B, em gestações complicadas pela préeclâmpsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, Disponível em: < Acesso em: 11 Nov RICHARDSON, Roberto Jarry. Pesquisa social: métodos e técnicas. 3. ed. rev. e ampl. São Paulo: Atlas, p. RUANO, Rodrigo; ALVES, Eliane A.; ZUGAIB, Marcelo. Sulfato de magnésio (MgSO4) no tratamento e prevenção da eclâmpsia: qual esquema adotar? Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 50, n. 3, Disponível em: < Acesso em: 12 Nov SIRIO, Marília Alfenas de Oliveira et al. Estudo dos determinantes clínicos e epidemiológicos das concentrações de sódio e potássio no colostro de nutrizes hipertensas e normotensas. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, Disponível em: < >. Acesso em: 02 Nov SOUZA, Ariani I.; B. FILHO, Malaquias; FERREIRA, Luiz O. C. Alterações hematológicas e gravidez. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., São José do Rio Preto, v. 24, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 13 Nov STEPHENSON, Rebecca G.; O CONNOR, Linda J. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, VAZQUEZ, Mônica López; FORTE, Wilma Carvalho Neves; TEDESCO, José Júlio de Azevedo. Quantificação das populações e subpopulações de linfócitos em gestantes com préeclâmpsia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 26, n. 8, Disponível em: < Acesso em: 12 Nov 2007.

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