Impacto das taxas moderadoras na utilização de serviços de saúde

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1 Impacto das taxas moderadoras na utilização de serviços de saúde Versão 1 Pedro Pita Barros Helena Afonso Bruno Martins Diogo Pereira Nova School of Business and Economics Universidade Nova de Lisboa Julho de

2 Índice 1 INTRODUÇÃO A DECISÃO DE RECURSO A SERVIÇOS DE SAÚDE E TAXAS MODERADORAS A QUESTÃO CENTRAL COMO ENCONTRAR A RESPOSTA? PRINCIPAIS RESULTADOS O que as decisões revelam Percepções sobre o papel das restrições financeiras no acesso a serviços de saúde Mobilidade entre situações de isenção TAXAS MODERADORAS E UTILIZAÇÃO DE URGÊNCIAS HOSPITALARES INTRODUÇÃO DADOS E METODOLOGIA RESULTADOS UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE CUSTOS DE ACESSO A CUIDADOS DE SAÚDE CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÓMICA NO ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE CONDIÇÃO SOCIOECONÓMICA E LIMITAÇÕES DE ACESSO DIFERENCIAÇÃO DE TAXAS MODERADORAS DE ACORDO COM O RENDIMENTO CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEXOS PROCURA DE URGÊNCIAS HOSPITALARES FACTORES EXPLICATIVOS UTILIZAÇÃO DE URGÊNCIAS E TAXAS MODERADORAS (ANÁLISE DID) FICHA METODOLÓGICA NOTAS

3 1 Introdução As taxas moderadoras são um dos temas recorrentes e que mais discussão levanta na sociedade portuguesa. Uma das principais preocupações expressas a propósito das taxas moderadoras é que afastem os cidadãos dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado. A noção de taxa moderadora tem como base desincentivar a utilização de cuidados de saúde quando destes se retira pouco benefício, e orientar o cidadão para a melhor utilização dos serviços de saúde. A diferenciação de taxas moderadoras entre locais de atendimento (centros de saúde e urgências hospitalares, por exemplo) constitui um sinal dado para essa utilização. A avaliação das situações em que deveria ter ocorrido recurso aos serviços de saúde, mas tal não sucedeu devido ao peso da taxa moderadora para o cidadão, não é passível de ser realizada com recurso aos dados de utilização dos serviços, pois estes apenas registam informação quando há utilização. Apenas o aumento ou a diminuição de números agregados dificilmente traduzirá com rigor o efeito das taxas moderadoras, uma vez que muitos outros efeitos exercem igualmente influência sobre a decisão de utilização, ou não, de cuidados de saúde. A realização de um inquérito à população torna-se o instrumento por excelência para fazer a avaliação da utilização evitada de uma forma minimamente sustentada. Esta opção levanta questões metodológicas que é necessário clarificar. Assim, a primeira secção tratará de descrever como, e em que condições, se pode dar uma resposta à questão de se taxas moderadoras afastaram os cidadãos do acesso a cuidados de saúde necessários. A resposta encontrada indica que apenas num reduzido número de situações terá sido o valor da taxa moderadora factor determinante para não haver recurso aos serviços de saúde. Como uma pessoa, durante um ano, poderá recorrer mais do que uma vez aos serviços de saúde, o número de pessoas que poderá ter tomado pelo menos uma vez uma decisão dependente da taxa moderadora é um indicador diferente do número de situações em que não houve recurso aos serviços de saúde por esse motivo. Esta distinção é 3

4 crucial para se compreender os números que diversos estudos têm apresentado ao longo do tempo. Uma segunda questão central é saber se as taxas moderadoras nas urgências hospitalares, em particular, possuem algum papel de moderação efetiva da procura. Note-se que se não houver esse papel, a justificação de moderação da procura para a existência de taxa moderadora deixará de ter validade. Esta questão é diferente da anterior na medida em que a atenção se centra num tipo de serviço de saúde particular, a urgência hospitalar. Tem sido reconhecido e afirmado em vários documentos sobre o sistema de saúde português que existe um excessivo recurso à urgência hospitalar, fazendo com que uma menor utilização das urgências hospitalares, recorrendo os cidadãos a outros serviços de saúde, nomeadamente os cuidados de saúde primários, seja também uma melhor utilização dos serviços de saúde. Também para dar resposta a esta questão se colocam questões metodológicas relevantes, uma vez que não basta comparar os valores de utilização de urgências de um ano face a outro. No caso de Portugal, como houve simultaneamente um alargar das situações de isenção de taxa moderadora, nomeadamente por motivos de baixo rendimento, como a atual situação económica do país, com elevado desemprego, aumenta o número potencial de cidadãos em condições de beneficiar das isenções de taxas moderadoras, e como houve um aumento significativo (praticamente duplicação) dos valores das taxas moderadoras de 2011 para 2012, é necessário tentar separar os diferentes efeitos de cada um destes aspectos. A resposta encontrada para a questão colocada é a de que existe resposta na utilização aos valores das taxas moderadoras, mas que essa resposta é de reduzida expressão quantitativa. Se, por um lado, esta fraca resposta tem a implicação positiva de provavelmente não afastar deste tipo de serviços os casos que dele necessitam, tem, por outro lado, a implicação de que serão um instrumento menos efetivo do que se poderia supor. Esta resposta resulta da análise quer do inquérito realizado à população quer da análise dos dados de utilização das urgências hospitalares. A utilização de duas abordagens, uma incidindo 4

5 em informação do lado da procura (os cidadãos) e outra utilizando informação do lado da oferta (as urgências hospitalares), permite ter uma visão mais abrangente dos efeitos presentes. Adicionalmente a estas duas questões, a realização do inquérito permite gerar conhecimento sobre a utilização dos serviços de saúde em geral e o papel das barreiras de acesso que existam no acesso a esses serviços de saúde. É, por isso, dedicada uma secção específica à análise da importância relativa de diferentes barreiras no acesso a serviços de saúde. Um outro aspecto sobre o qual se retira conhecimento útil é a importância relativa dos diferentes custos para o cidadão resultantes da utilização dos serviços de saúde. O custo mais importante aparenta ser as comparticipações de medicamentos exigidas aos cidadãos originadas pelo recurso aos serviços de saúde. As desigualdades socioeconómicas ganharam, nos últimos anos, mais espaço no campo das políticas de saúde. A análise do gradiente socioeconómico nas barreiras financeiras no acesso a cuidados de saúde é apresentada em secção própria. Como seria de esperar, as classes da sociedade portuguesa associadas com menor rendimento e instrução apresentam maior probabilidade de terem barreiras de natureza financeira. Curiosamente, no acesso às urgências hospitalares, essa característica não se encontra presente. Sendo o presente documento uma versão preliminar de um relatório técnico, os aspectos de evidência e metodológicos encontram-se presentes em formato quase puro. A análise estatística é apresentada em caixas próprias, cuja leitura detalhada pode ser omitida sem prejuízo de compreensão da discussão dos principais resultados encontrados. Os aspectos legais e constitucionais associados com as taxas moderadoras, e a evolução dos valores das taxas moderadoras ao longo dos anos pode ser consultada no recente estudo da Entidade Reguladora da Saúde. 1 É suficiente aqui referir que as taxas moderadoras essencialmente duplicaram de valor entre 2011 e 2012, tendo os novos valores entrado em vigor no início de

6 2 A decisão de recurso a serviços de saúde e taxas moderadoras 2.1 A questão central As taxas moderadoras aumentaram de forma substancial em Janeiro de 2012, como consequência direta do Memorando de Entendimento assinado no contexto da ajuda financeira internacional a Portugal. Os valores das taxas moderadoras essencialmente duplicaram de valor nesse momento face aos valores do ano anterior. As taxas moderadoras são um tema que desperta opiniões normalmente expressas com grande veemência. Um dos principais argumentos apresentados contra a sua existência é o efeito que provocam ao afastar os cidadãos dos serviços de saúde quando esse recurso é apropriado pela sua condição clínica, mas evitado pelas suas consequências financeiras. Na ausência de informação precisa, é habitual atores do sector da saúde expressarem a sua visão e convicções sobre os efeitos das taxas moderadoras. De uma forma genérica, as opiniões dividem-se em dois grandes campos. Num lado, encontram-se os que defendem a existência de uma taxa moderadora nos contactos dos cidadãos com o sistema de saúde quando esse contacto é da iniciativa do cidadão. O objectivo é moderar a procura dirigida aos serviços de saúde, evitando dessa forma utilizações dos serviços de saúde com pouco valor adicional para o bem-estar dos cidadãos. No campo oposto, encontram-se os que afirmam que o principal efeito das taxas moderadoras é evitar que os doentes sejam tratados a tempo e sem aprofundamento da sua condição clínica (por vezes, de maneira irreversível). Para esta última visão, as taxas moderadoras deveriam ser mesmo abolidas. Face ao relativo baixo peso das taxas moderadoras como fonte de receita do Serviço Nacional de Saúde, é frequente considerar-se que o seu papel é o de evitar utilização excessiva dos cuidados de saúde, que normalmente ocorre quando o cidadão pode aceder por sua livre iniciativa e a custo zero aceder a cuidados de saúde. Em termos de evidência, se houver uma resposta importante de alteração do padrão de utilização de serviços de saúde em que o uso com baixo valor em 6

7 termos de resultados de saúde diminui, então a taxa moderadora serve um objectivo de eficiência dentro do sistema de saúde. Se a resposta for no sentido se reduzir a utilização de serviços de saúde que são necessários, ou não existir resposta de todo, então a relevância prática das taxas moderadoras para a eficiência do funcionamento do sistema de saúde é muito menor ou mesmo inexistente. Decorre assim que a importância da resposta empírica é crucial para ajudar a determinar a relevância das taxas moderadoras como instrumento de gestão do Serviço Nacional de Saúde. 2.2 Como encontrar a resposta? A detecção de situações de utilização evitada exige, como se referiu, a utilização de inquérito à população como modo de aferir diretamente essas situações. A forma como são realizadas as perguntas influencia, no entanto, a interpretação possível das respostas. Quando se inquire uma pessoa sobre se já enfrentou limitações financeiras no acesso a cuidados de saúde, a resposta será referente a pelo menos um de vários episódios de doença que a pessoa inquirida possa ter tido durante um período de tempo de referência. Não significa que tenha tido essa limitação em todas as situações, nem se conhece qual a gravidade de cada caso ocorrido. Assim, um valor de 20% ou 30% de respostas positivas para este tipo de pergunta revela apenas que num período de tempo, essa proporção de pessoas teve pelo menos uma decisão de não recurso a cuidados de saúde por motivos de natureza financeira. Não fornece, porém, informação sobre a proporção de situações, e sua gravidade, em que não houve recurso a cuidados de saúde por motivos financeiros. Como exemplo deste potencial efeito, e da sua relevância prática, considerem-se dois indivíduos. Estes indivíduos durante um ano tiveram dois episódios de doença cada. Num dos episódios, cada um dos indivíduos optou por não ir aos serviços de saúde para não ter de pagar taxa moderadora. No 7

8 outro episódio, ambos tiveram a decisão de recorrer aos serviços de saúde e pagar a taxa moderadora. Se inquiridos acerca da existência de situações em que não tenham recorrido a cuidados de saúde por causa do pagamento de uma taxa moderadora, ambos responderiam afirmativamente. Neste exemplo, ter-se-ia a conclusão de que 100% dos indivíduos inquiridos teria sido limitado pela existência de taxas moderadoras no acesso a cuidados de saúde. No entanto, apenas em 50% dessas situações houve de facto essa limitação. Com uma pergunta desta abrangência há um enviesamento a favor de se encontrar uma elevada proporção de pessoas que indique ter sido limitada por motivos financeiros no seu acesso a cuidados de saúde. Idealmente, para capturar de forma completa qual a percentagem, e gravidade, de situações de doença que não foram tratadas, e deviam ter sido, por motivos de restrição financeira, os inquiridos deveriam indicar para todos os episódios de doença ou de recurso a cuidados de saúde quais foram aquelas situações em que tomaram a decisão de não utilizar cuidados de saúde por motivos de pagamento a realizar e qual a gravidade apercebida dessas situações. A necessidade de brevidade na realização de inquéritos e a capacidade de relembrar todos os episódios passados de doença, e suas circunstâncias, desaconselham normalmente essa exaustividade nas perguntas a realizar. Uma alternativa é questionar sobre a última vez em que houve recurso a cuidados de saúde. Se existir aleatoriedade no tipo e momento dos episódios de doença em que cada inquirido se sente inibido de recorrer aos serviços de saúde por motivos financeiros, então esta forma de perguntar aproxima com menor enviesamento a proporção de episódios que tiveram como limitação as taxas moderadoras. No exemplo anterior a existência de aleatoriedade significa que com igual probabilidade o episódio de cada inquirido em que há limitações de natureza financeira será o último que ocorreu antes de responder ao inquérito. Nestas condições, com 25% de probabilidade teremos ambos a declarar que ocorreram limitações financeiras, com 25% de probabilidade teremos ausência de restrições financeiras e com 50% de probabilidade detecta-se o 8

9 valor correto de metade dos episódios ter sido condicionado por restrições financeiras. Conforme se aumenta a dimensão da amostra inquirida, o resultado observado tende a tornar-se mais próximo do verdadeiro valor, o que não sucede com o outro tipo de pergunta. Há, também, condições em que as duas formas de questionar resultam na mesma resposta que corresponde, além disso, à verdadeira situação. Suponhamos, no exemplo apresentado, que apenas um dos indivíduos se encontra limitado no seu acesso a cuidados de saúde por motivos financeiros, e que está limitado em todas as situações de necessidade. Nestas condições, um dos dois inquiridos do exemplo nunca recorreria a cuidados de saúde e o outro nunca deixaria de ir aos serviços de saúde. Na primeira forma de perguntar, é agora claro que se obteria a resposta correta: 50% das situações teriam limitações devido às questões de restrição financeira. Também a segunda forma de procurar obter a informação, colocando a questão sobre a última situação de doença, conduz a uma visão correta do problema. Haverá, neste caso particular, concordância absoluta entre as duas alternativas. A existência de grandes diferenças entre as duas formas de abordar a questão podem dever-se a este aspecto metodológico, resultando de nem todas as situações de doença, numa mesma pessoa, implicarem deixar de recorrer aos serviços de saúde por restrições financeiras. 2.3 Principais resultados Para dar resposta à questão, são usados os resultados de um inquérito próprio criado com esse propósito. O inquérito foi desenvolvido pela Nova School of Business and Economics e adaptado e aplicado pela empresa GfK a uma amostra representativa da população portuguesa. Foram inquiridas 1254 pessoas com 15 anos ou mais, representativas de pessoas. 9

10 2.3.1 O que as decisões revelam Em concordância com a discussão anterior, a principal evidência baseia-se no registo das decisões dos cidadãos, mais do que das suas percepções (que serão posteriormente objecto de atenção). Como referido, a amostra recolhida inquiriu 1254 pessoas com 15 anos ou mais, sendo representativas de cerca de 8,5 milhões de pessoas. Destas 43,57% sentiram-se doentes nos últimos 12 meses (Abril 2012 a Abril 2013). 2 Das que se sentiram doentes, na última vez em que tal sucedeu, 87% procuraram o sistema de saúde. 3 Apenas 13% desses 43,57% (ou seja, 5,67% da população com 15 anos ou mais) não procuraram apoio no sistema de saúde (74 inquiridos 4 em 541 que indicaram ter estado doentes pelo menos uma vez, dos 1254 respondentes ao inquérito). 10

11 Figura 1: População (15 anos ou mais) 43,57% sentiu- se doente Não indicaram terem- se sentido doentes Não Recorreram a serviços de saúde Fonte: elaboração própria Destes 5,67% que não procuraram auxílio, 71,8% automedicaram-se, 23,8% esperaram que passasse e os restantes tomaram opções diversas. 5 Entre as razões para esta decisão de não procurar auxilio, as apontadas foram (as respostas não são mutuamente exclusivas aceitando-se várias): 6 Não era grave 82,64% Não quis esperar para ser atendido 7,3% Não valia a pena pagar a taxa moderadora 5,5% Não tinha capacidade para pagar a taxa moderadora 1,1% Não tinha capacidade para pagar o transporte 0,0% Outra 7,7% 11

12 Estas percentagens correspondem aos 5,67% da população que não procuraram o sistema de saúde quando se sentiram doentes. Só 5 inquiridos (no total de 1254 respondentes) indicaram como motivo para não terem procurado cuidados de saúde no sistema de saúde as taxas moderadoras na última situação em que se sentiram doentes, dando uma percentagem 0,86% do total, atendendo à representatividade de cada inquirido, ou cerca de indivíduos na população com 15 anos ou mais, usando os ponderadores de representatividade de cada observação. De acordo com estes resultados sobre a última decisão em caso de doença apercebida pelos cidadãos com 15 anos ou mais, as taxas moderadoras foram encaradas como uma barreira impeditiva de acesso a cuidados de saúde em menos de 1% das situações, e os custos de transporte não são mencionados como tendo tido qualquer papel na ausência de recurso a cuidados de saúde nesta amostra. Esta estimativa baseia-se na última decisão tomada pelos cidadãos, e procura avaliar as barreiras de acesso por via de decisões efetivas. As taxas moderadoras não surgem, assim, como um factor inibidor generalizado de recurso aos serviços de saúde. No entanto, outros estudos e análises têm encontrado resultados diferentes. Importa compreender as razões dessas diferenças. Como descrito na componente metodológica, diferentes questões capturam ângulos diferentes da realidade, e a leitura que se faz deve ser consistente com a forma como a informação foi recolhida. Na subsecção seguinte faz-se uma análise dos resultados encontrados quando se utiliza o mesmo tipo de pergunta que tem sido utilizado noutros estudos. É também de alguma forma inesperado o limitado papel de outros factores limitadores do acesso dos cidadãos aos serviços de saúde. Este assunto merecerá novamente atenção noutras secções. 12

13 2.3.2 Percepções sobre o papel das restrições financeiras no acesso a serviços de saúde Outra forma comum de avaliar as barreiras de acesso é através das percepções que os cidadãos têm sobre o seu comportamento e o comportamento dos seus conhecidos. Com a intenção de captar essas percepções, os inquiridos foram convidados a expressar de uma forma genérica uma descrição do seu comportamento, sem ser com referência à última situação de doença que tiveram. Os cinco aspectos analisados foram os constantes do Quadro 1. 7 A estas questões responderam quer pessoas que declararam ter-se sentido doentes no último ano quer pessoas que não reportaram qualquer problema de saúde. As respostas destas últimas podem assim dever-se à existência de condições crónicas, rotinas de utilização de serviços de saúde ou utilização de um horizonte temporal mais lato. 13

14 Quadro 1. Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 15,14% Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro 8,68% Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico 31,00% por este ser mais barato Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte 5,05% Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário 6,00% Fonte: elaboração própria Estes aspectos têm um claro gradiente socioeconómico, surgindo mais frequentemente, como seria de esperar, nas classes sociais de menor rendimentos (para mais detalhes sobre os aspectos socioeconómicos, vejase a secção 6). Colocando a mesma questão mas agora relacionando com conhecimento de pessoas que tivessem tido este tipo de situação, os resultados encontram-se na última coluna do quadro 2. O quadro reporta assim, para a mesma questão, o que o inquirido revela sobre o seu comportamento e o que considera observar em familiares a amigos. Constatam-se algumas diferenças, sendo as situações de limitação de acesso a cuidados de saúde sempre assinaladas como mais frequentes nos outros. As percepções referentes às situações de não recorrer a uma consulta ou uma urgência por falta de condições financeiras são substancialmente mais elevadas do que na secção anterior, mas como descrito previamente, traduzem perspectivas diferentes. Estas diferenças devem ser lidas como resultado de se estar a lidar com dois conceitos diferentes: saber que percentagem de situações de utilização potencial de cuidados de saúde necessários não se realizou por restrições financeiras, e saber que proporção da população já teve pelo menos uma vez decisões de uso diferente de recursos de saúde pela existência de taxas moderadoras. 14

15 Quadro 2: Não adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro Não foi a uma urgência ou a uma consulta por falta de dinheiro Na farmácia pediu para trocar medicamento de marca por genérico por este ser mais barato Deixou de ir à urgência ou a uma consulta pelo preço do transporte Não foi a uma urgência por não poder perder o dia de salário Fonte: Elaboração própria Próprio Outros 15,14% 25,32% 8,68% 20,69% 31,00% 33,47% 5,05% 13,73% 6,00% 14,95% Estes resultados, nomeadamente o referente à não aquisição de medicamentos por falta de dinheiro, estão em linha com outros inquéritos realizados em Portugal num passado recente. Há, então, uma forte diferença entre o que os mesmos inquiridos reportam sobre a sua última decisão de recurso a cuidados de saúde quando se sentiram doentes e perguntas genéricas sobre barreiras de acesso a cuidados de saúde. Um número considerável de casos de barreiras associadas com factores financeiros são indicados por pessoas que não se sentiram doentes durante o último ano e por pessoas que tendo-se sentido doentes recorreram ao sistema de saúde. Como estas informações são sobre se teve ou conhece alguém que tenha tido pelo menos uma vez uma experiência desta natureza, a interpretação terá de ser essa e não que esta percentagem de pessoas tem permanentemente essas limitações ou restrições em todas as necessidades de recurso a cuidados de saúde. Por exemplo, não se pode inferir que 15% das pessoas não adquirem, em todas as aquisições que fazem, todos os medicamentos prescritos pelo médico. Pode-se é afirmar que 15% das pessoas inquiridas tiveram pelo menos uma situação em que não aviaram completamente toda a receita prescrita. O quadro 2 fornece informação sobre o número de pessoas afectadas por cada questão, mas não dá qualquer informação sobre a intensidade com que os inquiridos foram afectados. 15

16 Nesta comparação entre inquiridos com pelo menos uma situação de barreira financeira e situação ocorrida na última vez que foi necessário recorrer a cuidados de saúde, quanto mais frequentemente houver necessidade de recurso a serviços de saúde mais fácil será que uma situação de limitação numa ocorrência de (aparente) doença tenha lugar. Embora não tenha sido perguntado quantas vezes um inquirido sentiu necessidade de recurso a cuidados de saúde no último ano, essa informação foi solicitada quanto ao recurso à urgência hospitalar. Face aos argumentos expostos será de esperar uma correlação positiva entre o número de vezes que se recorreu à urgência e o inquirido declarar que teve uma situação de limitação financeira. Por outro lado, ambas as variáveis terão uma correlação negativa com o nível socioeconómico se as barreiras de acesso de natureza financeira tiveram maior significado para as famílias de menores rendimentos conforme é presunção comum. Note-se que face a essa presunção, o funcionamento do sistema de isenções poderá gerar outro tipo de associações poderão ser os níveis de rendimento (ou classes socioeconómicas) intermédias a ter um efeito de dissuasão de utilização de serviços de saúde pelo facto de para rendimentos elevados o valor da taxa moderadora não ter qualquer impacto no rendimento global. O quadro 3 apresenta, para cada grupo socioeconómico identificado no inquérito o número de vezes que em média um inquirido recorreu às urgências hospitalares em 2012, e a proporção de indivíduos que declararam ter evitado, em pelo menos um episódio, o recurso a cuidados de saúde por causa da taxa moderadora. Resulta de forma evidente um efeito socioeconómico associado com a classe considerada, em termos de limitação por causa da taxa moderadora. 16

17 Quadro 3. Status Social Número médio de episódios de urgência (2012) Proporção que indicou papel limitador da taxa moderadora A 0,53 0,0% B 0,47 3,1% C 0,58 6,1% D 0,73 10,1% E 0,62 12,1% Fonte: elaboração própria Realce-se, por fim, que uma avaliação completa do efeito das taxas moderadoras sobre a utilização de cuidados de saúde só será possível com o registo e a observação das decisões individuais, sendo metodologicamente difícil realizar uma identificação clara de todos os efeitos. Por exemplo, seria adequado para cada situação em que uma pessoa constante de um painel em observação se sentisse doente ocorrer uma avaliação do seu estado de saúde que fosse objectiva e realizada por um profissional de saúde. Essa observação do estado de saúde objectivo (ou mais objectivo) não seria revelada ao cidadão, que decidiria com base na sua informação privada se recorreria, ou não, a cuidados de saúde. Não só este sistema de observação tem custos elevados como não seria credível que em caso de doença a necessitar cuidados de saúde se deixasse o cidadão tomar a opção de não ser tratado. Neste caso, uma observação do cidadão quanto ao seu estado de saúde traz sempre consequências que têm de ser incorporadas na interpretação dos resultados (esta avaliação seria, na verdade, uma primeira consulta ao doente, o que alteraria provavelmente os próprios incentivos do doente em reportar uma situação em que suspeitasse ter uma doença). Na ausência desta avaliação objectiva, todos os resultados se baseiam em percepções dos inquiridos, que podem ser mais ou menos corretas Mobilidade entre situações de isenção Comparando as isenções entre os dois anos constata-se que há entre 4% a 5% das pessoas que muda de situação face à isenção de taxa moderadora. 17

18 Quadro 4. isento2012 isento Total ,730, ,799 5,211, ,911 2,686,689 3,028, Total 5,072,106 3,168,488 8,240, Fonte: Elaboração própria Estes valores revelam que há considerável mobilidade entre situações de isenção e não isenção de taxa moderadora. Entre 2011 e 2012 houve uma passagem de situação de não isenção para isenção de 5,85% dos inquiridos, após ponderação de representatividade, mas ao mesmo tempo, cerca de 4,15% passou da situação de isento de taxa moderadora em 2011 para não isento em Esta mobilidade entre situações de isenção, conforme reportadas pelos cidadãos, terá de ser considerada na avaliação dos efeitos de alteração do valor da taxa moderadora. 18

19 3 Taxas moderadoras e utilização de urgências hospitalares 3.1 Introdução As taxas moderadoras em ambiente hospitalar, por incluírem o recurso aos serviços de urgência, são as que normalmente levantam mais preocupações na limitação de acesso por serem as mais elevadas. Mas simultaneamente são também os mesmos serviços dos quais tem sido consensual afirmar-se que observar uma redução dos casos pouco urgentes e pouco significativos em termos de melhoria do estado de saúde dos cidadãos. Para avaliar este aspecto utilizam-se dados gentilmente cedidos por um grande hospital da zona de Lisboa e Vale do Tejo. Utilizando a população isenta de taxa moderadora antes e depois da subida dos valores como grupo de controle para outros efeitos, é possível tentar identificar o efeito exclusivamente associado com o aumento das taxas moderadoras. A secção seguinte descreve em detalhe os dados e metodologia usados. 3.2 Dados e Metodologia A base de dados contém informação ao nível de cada episódio de urgência hospitalar para os anos de 2011 e Uma vez que o valor das taxas moderadoras foi revisto no início de 2012, é possível comparar as visitas ao hospital nestes dois anos para avaliar o seu impacto. Nesta base de dados, cada observação corresponde a uma visita ao serviço de urgência deste hospital e cada paciente tem um indentificador único que permite seguir todas as suas visitas nestes dois anos. Para cada episódio, está disponível a respectiva cor da triagem de Manchester, o que permite distinguir entre casos urgentes e não urgente. O custo para o utente também é dado (que pode tomar o valor zero para aqueles que estão isentos do pagamento das taxas moderadoras). Além disso, também está disponível alguma informação sobre as características do paciente, nomeadamente o género e a idade. A informação foi cedida em forma anonimizada e para tratamento estatístico apenas. 19

20 Durante 2011 e 2012, este hospital teve visitas ao serviço de emergência. As visitas provêm de pacientes diferentes, com uma idade média de anos. Cerca de 53.1% são do sexo feminino. A tabela seguinte mostra a distribuição das visitas por cada cor de Manchester. Como se pode observar, a maior parte das visitas são consideradas não urgentes (cor branca, azul ou verde), mas ainda se encontra um valor elevado de casos amarelos (considerados urgentes, juntamente com as cores vermelho e laranja). Há interesse tanto nos casos urgentes como não urgentes. De facto, o aumento das taxas moderadoras terá como objectivo o decréscimo dos episódios não urgentes, uma vez que podem ser tratados em centros de saúde ou nem sequer requerem assistência médica. No entanto, as visitas urgentes não deveriam ser menos frequentes devido ao aumento das taxas moderadoras, uma vez que estas precisam verdadeiramente de tratamento hospitalar. Caso isto aconteça, pode ser considerado um sinal de que o aumento do custo monetário impede a população de procurar a devida assistência médica hospitalar. Contudo, as variações de um ano face ao outro podem dever-se a muitos outros factores, pelo que é necessário ter o cuidado metodológico de procurar retirar a evolução que se possa dever a outros factores. Quadro 4. COR Freq. Percent Cum Amarelo 103, Azul 3, Branco 9, Laranja 16, Verde 152, Vermelho 1, Total 286, Fonte: Elaboração própria Com a informação contida nesta base de dados, constrói-se um painel com duas observações para cada paciente, uma por cada ano de análise, com o correspondente número de visitas e uma variável binária que representa o seu estado de isenção da taxa moderadora (se está isento ou não). Existem 20

21 casos de pacientes que mudaram o seu estatuto de isenção no mesmo ano. Uma vez que não se sabe a duração exata em que permaneceram em cada estatuto (observamos apenas as visitas efetivas), ignoram-se estes pacientes da base de dados. O número de visitas ao hospital não pode ser estudado de uma forma totalmente agregada, pois uma visita vermelha terá uma elasticidade ao preço diferente de uma visita branca. De facto, o carácter de emergência da vermelha implicará uma elasticidade ao preço inferior ao de uma visita branca. No entanto, para evitar uma análise excessivamente exaustiva de todas as cores de Manchester possíveis caso a caso, agregaram-se os vários tipos de visitas em dois grupos: Urgentes e não urgentes. No primeiro caso, são incluídos os episódios que receberam uma cor vermelha, laranja ou amarela enquanto no segundo foram considerados aqueles com cor verde, azul e branca. Existem casos de utentes que não visitaram este hospital num dado ano. 8 Nestas situações, não está disponível a informação relativa ao seu estado de isenção das taxas moderadoras, não sendo, assim, passíveis de serem usados na nossa análise. Dos iniciais pacientes, a base de dados fica com apenas com informação sobre a sua isenção (ou ausência dela) nos dois anos. Em relação aos estatutos de isenção de cada utente, a tabela seguinte revela as transições dos utentes entre os dois estatutos, para os pacientes com a informação necessária. 21

22 Quadro 5 isento isento Total ,513 1,503 9, ,391 10,691 13, Total 9,904 12,194 22, Fonte: Elaboração própria Na amostra disponível, este estatuto parece ter pouca variação ao longo dos dois anos. De facto, 83.33% dos pacientes que não estavam isentos do pagamento das taxas moderadas em 2011, continuaram assim em Da mesma forma, 81.72% daqueles isentos em 2011, continuaram-no em Para avaliar o impacto do aumento das taxas moderadoras, é usada uma abordagem Diferença das diferenças (Difference-In-Differences DID). Define-se o grupo de controlo como sendo os pacientes que estiveram isentos das taxas moderadoras nos dois anos e o grupo de tratamento aqueles que tiveram de suportar o seu pagamento nos dois anos, uma vez que estiveram sujeitos ao aumento das taxas moderadoras. Isto é, excluí-se da análise aqueles que mudaram o seu estatuto de isenção de um ano para o outro. Com esta abordagem, o número de pacientes efetivamente usado é de , correspondendo então a observações (uma para cada ano). É ainda necessário ter em atenção que os dois grupos não têm uma constituição totalmente aleatória. Há regras de atribuição da isenção que se encontram associadas com factores que podem também determinar uma maior ou menor utilização de serviços de saúde. A distribuição do número de visitas por paciente em cada ano, desagregado para cada tipo de urgência, pode ser visto na figura seguinte. A distribuição tem um pico no 0 ou no 1 9 e a partir desse ponto os números de visitas caem abruptamente, sendo esta altamente enviesada para a direita. 22

23 Figura 2 O quadro 6 mostra que o número médio de visitas por paciente é bastante baixo. Além disso, a sua evolução entre 2011 e 2012 é distinta de acordo com o tipo de visita. De facto, enquanto o número médio de visitas urgentes foi de cerca de 0.76 nos dois anos, para as visitas não urgentes a média decresceu de 1.22 para 1.04 em Quadro mean sd variance min max IDADE female isento eptot epurg epnaourg mean sd variance min max IDADE female isento eptot epurg epnaourg Nota: eptot número total de episódios; epurg episódios considerados urgentes; epnaourh episódios considerados não urgentes; female mulheres; isento isento de taxa moderadoras. Fonte: Elaboração própria 23

24 3.3 Resultados Os resultados do modelo descrito acima são reportados nas tabelas seguintes. O coeficiente DID traduz o efeito associado ao efeito de aumento das taxas moderadoras, experimentado pelos indivíduos sujeitos a taxa moderadora no ano Quadro 7 Random-effects negative binomial regression Number of obs = Group variable: utente Number of groups = Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = Log likelihood = Prob > chi2 = epurg Coef. Std. Err. z P> z [95% Conf. Interval] IDADE idade female y usercharge DID _cons /ln_r /ln_s r s Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = Prob>=chibar2 = Random-effects negative binomial regression Number of obs = Group variable: utente Number of groups = Random effects u_i ~ Beta Obs per group: min = 2 avg = 2.0 max = 2 Wald chi2(6) = Log likelihood = Prob > chi2 = epnaourg Coef. Std. Err. z P> z [95% Conf. Interval] IDADE idade female y usercharge DID _cons /ln_r /ln_s r s Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = Prob>=chibar2 =

25 O resultado principal é a falta de significância estatística do estimador DID. Uma vez que é este estimador que nos permite capturar a diferença na evolução de 2011 para 2012 dos pacientes não isento face aos isentos, resulta daqui que a evolução do comportamento é comparável, isto é, o comportamento dos pacientes não isentos foi semelhante ao dos isentos. Desta forma, não existe evidência de que o aumento das taxas moderadoras tenha provocado uma diminuição das visitas às urgências hospitalares neste hospital. No que diz respeito às visitas urgentes, o coeficiente relativo ao ano de 2012, em comparação com 2011, não é estatisticamente significativo, o que significa que o número de emergências hospitalares não diminuiu, em média, entre estes dois anos. O significado desta variável deve ter em conta a evolução do contexto económico nestes dois anos. O PIB real per capita decresceu 2.77% em 2012, retornando para valore de O decréscimo no rendimento poderá ser um factor que provoque uma dificuldade no acesso às urgências. A falta de significância estatística significa que a recessão económica não terá tido impacto nas visitas urgentes. O efeito rendimento para estas parece ser zero. Os pacientes que não estão isentos do pagamento das taxas moderadoras visitaram, em média, as urgências hospitalares menos vezes do que os isentos. Neste caso, parece haver um efeito preço relevante. As taxas moderadoras cumprem o seu papel de diminuição das visitas hospitalares, embora neste caso são consideradas emergência do ponto de vista médico. O estimador DID não é estatisticamente diferente de zero. Mesmo que as taxas moderadoras provoquem uma descida das visitas urgentes ao hospital, o aumento nos seus valores não alterou o comportamento daqueles que as pagam de uma forma significativa. À luz dos resultados anteriores, tanto os pacientes isentos como não isentos mantiveram o número médio de visitas urgentes e a diferença entre os dois manteve-se. Este efeito pode ser observado na seguinte figura. 25

26 Figura 3 Fonte: Elaboração própria Em relação às visitas não urgentes, o número médio diminuiu, em média entre 2011 e Neste tipo de visitas, o efeito rendimento parece ser positivo e a recessão desempenhou um papel na evolução negativa durantes estes dois anos. Tal como nas visitas urgentes, as taxas moderadoras são responsáveis por um número médio de visitas não urgentes inferior. De facto, os pacientes que não estão isentos das taxas moderadoras tiveram, em média, menos episódios do que os isentos. Também o estimador DID não é estatisticamente significativo no caso das visitas não utentes. Assim, o aumento dos valores das taxas moderadoras não teve impacto tanto nos episódios urgentes como nos não urgentes. No entanto, neste caso o número de visitas médio decresceu em Assim, observa-se uma evolução negativa ao longo do tempo, mas esta evolução é estatisticamente idêntica para os pacientes no grupo de controlo e tratamento, como observado na figura seguinte. Isto é, o decréscimo no 26

27 número médio de visitas é o mesmo para os dois grupos e, portanto, o aumento das taxas moderadoras não alterou o comportamento dos não isentos face ao grupo de controlo. Figura 4 Fonte: Elaboração própria 27

28 4 Utilização de serviços de saúde O inquérito realizado permite traçar o trajeto escolhido pelo cidadão no seu contacto com o sistema de saúde, pois questionou-se diretamente a opção tomada em caso de recurso a um serviço de saúde. 11 Os resultados encontram-se no quadro 8. Quadro 8. FOI A UMA CONSULTA SEM MARCAÇÃO NUM CENTRO DE SAÚDE OU NUMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR (USF) 46,15% FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PÚBLICO 40,29% MARCOU UMA CONSULTA COM O SEU MÉDICO DE FAMÍLIA 15,48% TELEFONOU PARA O SERVIÇO SAÚDE24 0,17% FOI A UM CONSULTÓRIO PRIVADO 5,52% FOI A UMA CONSULTA DE URGÊNCIA DE UM HOSPITAL PRIVADO 2,09% CONSULTOU UM FARMACÊUTICO 0,39% CONSULTOU UM ENFERMEIRO 0,00% Fonte: Elaboração própria Nota: É admissível mais do que uma resposta. Há dois aspectos que ressaltam deste conjunto de respostas. O primeiro aspecto é a utilização de serviços de atendimento não programado, seja consultas de cuidados de saúde primários seja consultas de urgência num hospital, com um recurso sobretudo aos serviços do Serviço Nacional de Saúde (sector público). O segundo aspecto é a muito baixa utilização do serviço Saúde24, sugerindo que este é um factor de acesso a cuidados de saúde que está a ser fortemente negligenciado pela população quando tem um problema de saúde. Esta realidade é completada com a visão que as pessoas possuem sobre o que preferem fazer quando se sentem doentes. Uma maioria grande diz optar pelo centro de saúde, embora tal não se encontre de acordo com o que foi afirmado ser feito em caso de doença. As afirmações provavelmente refletem mais o que as pessoas pensam que deveria ser a utilização dos serviços de saúde enquanto a última decisão tomada revela o que efetivamente fazem. 28

29 Figura 5 Fonte: Elaboração própria. Focando na procura de cuidados de urgência, a procura da resolução dessa situação no hospital ou no centro de saúde corresponde à maioria das situações (42,63% e 49,15% das respostas, respectivamente), enquanto a procura de um médico privado toma o valor de 7,13%, e o recurso ao Serviço Saúde24 apenas 0,5%. Esta padrão reflete um menor enviesamento face aos valores de utilização efetiva. Um elemento importante para compreender a utilização dos cuidados de saúde e a importância das taxas moderadoras é o conhecimento que os cidadãos tenham sobre os valores envolvidos. A este respeito, cerca de 47% dos inquiridos declara que conhecer o valor da taxa moderadora numa urgência hospitalar e destes cerca de 80% indica o correto valor da taxa moderadora. O conhecimento do valor da taxa moderadora vigente em 2011 é menor, provavelmente devido a efeito temporal de esquecimento, e a proporção de pessoas que indica o verdadeiro valor (tomando como resposta denotando conhecimento próximo a indicação de valore entre os nove e os dez euros) é de menos de metade dos 30% que dizem conhecer o que era o valor pré-aumento da taxa moderadora. 29

30 Não há, neste conhecimento, qualquer diferença entre cidadãos isentos e não isentos da taxa moderadora. Nos restantes casos, em que é indicada um valor para a taxa moderadora diferente do legalmente definido, a maioria dos inquiridos indica um valor inferior. Globalmente, é lícito reconhecer que há um conhecimento relativamente amplo do valor de uma taxa moderadora na urgência hospitalar. Um elemento enquadrador da utilização do sistema de saúde é a cobertura de seguro e a sua utilização. A este respeito, o recurso ao Serviço Nacional de Saúde surge como largamente dominante (cerca de 92%). A cobertura por seguro de saúde, que tem uma utilização efetiva no recurso a cuidados de saúde inexpressiva (inferior a 1%), é cerca de 9%. Este é um valor consistente com o encontrado no 4º Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006, mas distante do valor mencionado por elementos do sector segurador, que colocam o número de pessoas com seguro de saúde pouco acima dos 20% da população. Os diferentes elementos traçados permitem construir uma análise de procura de urgências hospitalares que tente identificar o efeito das taxas moderadoras. Para tornar claro este efeito não é suficiente comparar a utilização média antes e depois do aumento das taxas moderadoras. Duas razões fazem com que a comparação realizada desse modo não seja precisa. Por um lado, houve vários outros factores que mudaram de um ano para o outro. Por outro lado, com a mudança do estatuto de isenção, em quase 10% dos inquiridos, a população de isentos e não isentos não é exatamente a mesma nos dois anos. Segue-se aqui a lógica da metodologia diferença-de-diferenças, que estabelece uma comparação mais adequada, fazendo uso da alteração do estatuto de isenção de taxa moderadora. Ainda assim, é necessária alguma cautela na utilização na medida em que a atribuição ou perda de isenção da taxa moderadora não será estritamente exógena e aleatório à necessidade de utilização de serviços de urgência hospitalar. As situações que melhor acomodam a aplicação desta metodologia são: a) a comparação dos indivíduos que perderam a isenção de taxa moderadora com os isentos nos dois anos; b) a comparação dos indivíduos que passaram a beneficiar de isenção de taxa moderadora com os que não estiveram 30

31 isentos da taxa moderadora nos dois anos; e, c) a comparação entre isentos e não isentos que mantiveram a sua situação de isenção, ou falta dela, de taxa moderadora nos dois anos. No primeiro caso, avalia-se o impacto de passar de pagamento zero para pagamento de uma moderadora de 20 euros na urgência hospitalar. Será o efeito mais forte. No segundo caso, avalia-se o efeito de deixar de pagar a antiga taxa moderadora de urgência hospitalar (referente a 2011). Por fim, no terceiro caso, avalia-se o impacto do aumento da taxa moderadora de 2011 para As duas primeiras situações não dão uma medida do efeito do aumento da taxa moderadora dos valores de 2011 para os valores de Fornecem uma indicação sobre se existe reação ao elemento preço nas consultas de urgência. Estas comparações são realizadas utilizando uma metodologia baseada na definição de dois grupos. Um grupo não é afectado pela alteração (variação do valor da taxa moderadora paga) e outro que está sujeito a essa alteração. Tomando cada elemento do grupo sujeito à alteração procura-se o elemento do outro grupo que lhe é mais similar. A diferença no número de urgências entre eles é atribuída ao principal factor que os distingue, estarem sujeitos a taxas moderadoras distintas (num dos casos é a taxa moderadora é zero). Este procedimento é repetido para todos os indivíduos na amostra selecionada. O valor médio destas diferenças é uma estimativa do impacto da variação da taxa moderadora. As variáveis em que se faz a determinação do indivíduo pra comparação são a idade, o género, a cobertura de seguro adicional que existir, o grupo socioeconómico, a distância tempo e em km à urgência hospitalar, as expectativas de tempo de espera na urgência hospitalar e aos cuidados de saúde primários, e o valor da taxa moderadora que o inquirido pensa ir pagar se for a uma urgência. Os valores encontrados estão no quadro seguinte. 31

32 Quadro ,448-0,098 Isentos vs. terem perdido a isenção (-0,95) (-0,68) 0,115-0,744 Não isentos vs. terem ganho isenção (0,46) (-0,90) -0,358-1,00 Isentos vs. não isentos (-1,82) (-2,13) Fonte: Elaboração própria Nota: entre parêntesis, estatística t de significância individual É apresentado também o mesmo cálculo para 2011, que deveria traduzir qualquer ausência de efeito e que é introduzido aqui como elemento de verificação da consistência dos resultados obtidos. Os resultados sugerem que a resposta aos valores das taxas moderadoras não é particularmente forte, não sendo distinto de zero nas situações de alteração de situação face à isenção. A comparação entre cidadãos isentos e não isentos revela, por seu lado, uma diferença significativa na utilização de urgências hospitalares que não é devida a qualquer um dos factores de controle indicados, e atribuído ao efeito do aumento da taxa moderadora. Contudo, como o efeito é mais forte no ano de 2011, há uma diferença que na verdade se atenua entre os dois anos, gerando um efeito associado com a taxa moderadora mas que reduz a sua magnitude, segundo esta metodologia. 12 Outra forma de procurar captar o efeito de interesse consiste em realizar uma análise de regressão, em que se contemplam observações do grupo sujeito à alteração da taxa moderadora e do grupo sem alterações no valor zero de taxa moderadora, em dois momentos do tempo, antes e depois da subida dos valores da taxa moderadora. O quadro conceptual de enquadramento exige algum cuidado na sua apresentação. Seja n it o número de urgências hospitalares a que um indivíduo i vai no ano t. Este valor depende das características individuais X i e do valor da taxa moderadora a que o indivíduo está sujeito. Será T se tiver que pagar nova taxa moderadora no primeiro ano, será T + ΔT se tiver que pagar taxa 32