a) Termo de Direção Técnica b) Termo de Responsabilidade Técnica pelo Serviço/Setor

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1 a) Termo de Direção Técnica b) Termo de Responsabilidade Técnica pelo Serviço/Setor

2 Termo de Direção Técnica Declaro sob as penas da lei, estar assumindo a diretoria técnica perante a empresa. Minha responsabilidade cessará, por vontade própria ou do estabelecimento, quando for devidamente formalizado e comunicado por escrito ao Conselho Regional de Medicina do Estado de. A empresa deverá promover a substituição deste diretor técnico, oficializando o CRM-UF no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas., de de 20 Assinatura do sócio majoritário Assinatura do diretor técnico

3 Termo de Responsabilidade Técnica pelo Serviço/Setor Eu, dr(a)., CRM- UF, diretor(a) técnico(a) do estabelecimento de saúde inscrito nesse Conselho sob o n o, declaro que o(a) dr (a). CRM-UF nº será o(a) responsável técnico(a) pelo serviço de do referido estabelecimento, solicito a Certidão de Responsabilidade Técnica de Serviço., de de 20. Local e data Assinatura do diretor técnico do estabelecimento Assinatura do responsável técnico de serviço

4 a) Declaração de Responsabilidade Técnica I PGRSS b) Declaração de Responsabilidade Técnica II PGRSS

5 Declaração de Responsabilidade Técnica I PGRSS

6 Declaração de Responsabilidade Técnica II PGRSS 90

7 Requerimento de Renovação do Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Juridica

8 Requerimento de Renovação do Certificado de Regularidade de Inscrição de Pessoa Jurídica

9 a) Termo de Compromisso para Publicidade b) Termo de Compromisso de Direção c) Termo de Cumprimento de Prazo

10

11 Termo de Compromisso de Direção Ilmo(a). Sr(a). Presidente do Conselho Regional de Medicina Eu,, médico(a) inscrito(a) neste Conselho sob o número, venho na presença de Vossa Senhoria declarar que estou assumindo o cargo de diretor técnico do estabelecimento: Declaro estar ciente das atribuições do cargo e que deverei informar ao Conselho qualquer mudança que ocorra no corpo clínico, nas destinações e alterações contratuais ou estatutárias da instituição e, no caso de meu impedimento, suspensão ou demissão do cargo, o dever de notificar tal fato, por escrito, ao Conselho Regional de Medicina (Resolução CFM nº 1.980/11, artigos 9º ao 12º). Local e data, / / (assinatura do diretor técnico)

12 Termo de Cumprimento de Prazo Ilmo(a). Sr(a). Presidente do Conselho Regional de Medicina Eu,, médico(a) inscrito(a) neste Conselho sob o número, venho na presença de Vossa Senhoria como diretor técnico do estabelecimento comprometer-me a entregar a documentação pendente no prazo máximo de 120 dias após a assinatura deste documento. Estou ciente que, se não forem cumpridas as exigências neste prazo, o registro provisório da instituição será cancelado e comunicado aos órgãos competentes, para as providências legais cabíveis. Cidade-UF, / / Assinatura do diretor técnico Testemunha

13 Modelo de ata de eleição da diretoria clínica e comissão de ética

14 Modelo de ata de eleição da diretoria clínica e comissão de ética Aos <data completa por extenso: dia, mês e ano >, obedecendo ao disposto nas resoluções CFM 1.657/02 e 258/04, com edital de convocação garantindo informação e tempo hábil para comparecimento a todos os membros do corpo clínico, o dr. <nome completo do diretor clínico do estabelecimento> reuniu-se com os médicos componentes do corpo clínico do <nome e endereço completo do estabelecimento>, estando presentes: < identificação do nome completo dos médicos>. O objetivo da presente reunião é a eleição da Diretoria Clínica e Comissão de Ética Médica para o mandato de / / a / /. Apresentaram-se como candidatos os seguintes médicos: <nome completo dos médicos> Após a votação direta e secreta, o resultado foi o seguinte: Diretor clínico: <Nome completo e número de CRM> Vice-diretor clínico: <Nome completo e número de CRM> Comissão de Ética Presidente: <Nome completo e número de CRM> Secretário: <Nome completo e número de CRM> Membros efetivos: <Nome completo e número de CRM> Membros suplentes: <Nome completo e número de CRM> Os membros eleitos tomarão posse em / /. Nada mais havendo a tratar, foi encerrada a reunião. <Localização e data completa> Segue anexa a lista de assinatura (devidamente identificada) dos médicos do corpo clínico que participaram da presente eleição. Assinaturas <Nomes completos e números de inscrição no CRM> <Assinaturas>

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