Wilson Trevisan Jr¹, Márcia Regina Rodrigues², Thiago Bezerra da Silva³ e Janice de Castro Simioni 4

Transcrição

1 Sulfato de Cálcio como barreira e material de preenchimento associado ao osso autógeno no tratamento de defeito ósseo periodontal - Proposta de tratamento e relato clínico Calcium Sulphate as barrier and fulfilling material associated to autogenous bone graft in the treatment of periodontal bone defect - Treatment proposition and case report Wilson Trevisan Jr¹, Márcia Regina Rodrigues², Thiago Bezerra da Silva³ e Janice de Castro Simioni 4 Resumo As terapias regenerativas vêm se firmando como um recurso de grande valia que a Periodontia dispõe para correção de defeitos ósseos. O enxerto autógeno apresenta características que permitem classificá-lo como material ideal para o tratamento desses defeitos. No entanto, a inconveniência de um segundo sítio cirúrgico e a limitação de quantidade de tecido ósseo coletado em algumas situações, conduzem ao uso de materiais sintéticos em substituição ou em associação ao osso autógeno. O Sulfato de Cálcio apresenta inúmeras vantagens que referendam sua indicação como uma alternativa viável e segura, tanto como material de enxerto, em associação ao osso autógeno ou alógeno, como barreira reabsorvível. Este trabalho relata uma proposta de tratamento de defeitos ósseos periodontais, utilizando enxerto ósseo autógeno associado ao Sulfato de Cálcio, em que Regeneração Tecidual Guiada foi observada utilizando o próprio Sulfato de Cálcio como membrana. Unitermos: Sulfato de Cálcio, enxerto ósseo autógeno, regeneração tecidual guiada Abstract The regenerative therapies have been great value that the Periodontology makes use for correction of bone defects. Autogenous bone graft has characteristics that allow to be classified as ideal material to be used in the treatment of these defects. However, the inconvenience of an additional surgical site and the limitation of bone collected in some situations, lead to the use of synthetic material in substitution or in association to the autogenous bone. The Calcium Sulphate presents innumerable advantages that authenticate its indication as a viable alternative and insurance, as well as graft material in association to autogenous or allograft bone as resorbable barrier. This research proposes a treatment for correction of periodontal bone defects using autogenous bone graft in association with Calcium Sulphate that Guided Tissue Regeneration was observed using Calcium Sulphate itself as membrane. Keywords: Calcium Sulphate, Autogenous Bone Graft, Guided Tissue Regeneration 1 Mestre e Doutor em Periodontia, Professor da Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual de Londrina, Prof. Coordenador dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina 2 Especialista em Periodontia e Prótese, Professora dos cursos de Especialização em Periodontia e Implante da EAP-Londrina 3 Cirurgião Dentista 4 Aluna da graduação do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina 54 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

2 Introdução possibilidade de reconstrução dos tecidos perdidos como conseqüência da doença periodontal, pode ser atingida em defeitos infra-ósseos localizados, utilizando os princípios de Regeneração Tecidual Guiada (RTG), enxerto ósseo ou a combinação de ambos (PARASHIS et al. 2004). No entanto, a previsibili- 16 dade dos resultados depende de uma série de fatores como a forma, tamanho e debridamento completo do defeito ósseo e da raiz, a habilidade e conhecimento do cirurgião, a oclusão, a saúde geral do paciente, a cooperação no controle de placa, a ausência de hábitos nocivos, como tabagismo, e o tipo de enxerto utilizado. O material ideal para regeneração óssea é o de origem autógena. A capacidade osteoindutora, osteogênica e a resposta imunológica minimizada tornam este material superior quando comparado aos alógenos e aloplásticos (HOEXTER, 2002; SBORDONE et al., 2005; 10, 23, 30 TREVISAN JR. et al. 2005). Entretanto, limitações relacionadas à quantidade disponível, a necessidade de um segundo sítio cirúrgico e a morbidade da área doadora, podem tornar necessário o uso de elementos sintéticos em substituição ou em associação ao osso do próprio paciente. O Sulfato de Cálcio, também conhecido como Gesso Paris, foi empregado pela primeira vez em 1892, por Dressmann, para preencher defeitos ósseos criados artificialmente em cães (SOTTOSANTI, 1995) e vem sen- 27 do utilizado na odontologia há mais de 30 anos (KIM et al. 1998). Esse material apresenta propriedades que lhe confere vantagens significativas no tratamento de defeitos periodontais e endodônticos (ORSINI, 2001), tais 15 como: ser biocompatível, esterilizável, poroso, inerte, biodegradável, radiopaco, bem tolerado pelos tecidos, facilmente manipulado, não estimular reação inflamatória ou de corpo estranho, aderir à superfície radicular, prevenir o colapso dos tecidos vizinhos e invaginação de tecido mole para o interior do defeito ósseo, promover suporte estrutural, permitir o ingresso de células osteoprogenitoras, além de ser facilmente encontrado no comércio e ter baixo custo (FRAME, 1975; SOTTOSANTI, 1995; TAY et al., 1999; ANSON 1998, 2000; AL RUHAIMI, 2001; SBORDONE et al., 2005; 8, 27, 29, 4, 1, 23, 30 TREVISAN Jr. et al. 2005). Outras grandes vantagens deste material estão na capacidade de estimular a angiogênese, que é extremamente importante 28 na formação óssea (STROCCHI, 2002), ser solúvel, o que não permite a colonização bacteriana sobre ele mesmo Figura 01a Aspecto clínico Figura 01b Aspecto radiográfico e após Tratamento Básico Periodontal Figura 01c Aspecto radiográfico da região do torus mandibular Figura 02 Torus mandibular avaliado como um sítio doador de osso autógeno INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 55

3 (SOTTOSANTI, 1992; LEONARDS E PECORA, 2000; 25, 7, 9 GUARNIERI E BOVI, 2002) e sua rápida reabsorção, entre 4 e 5 semanas, que coincide com a taxa de neoformação de osso vital (SBORDONE et al., 2005) PELTIER & ORN (1958) adicionaram osso autógeno e alógeno ao Sulfato de Cálcio e os utilizaram para correção de defeitos criados artificialmente em cães. Os autores observaram uma acelerada neoformação óssea na correção do defeito. Desde então, um crescente interesse tem despertado para o uso desse material combinado ao osso do próprio paciente para correção de defeitos ósseos periodontais, 13 MACNEILL et al. (1999). Em estudo experimental, comparando diversos materiais sintéticos para reparação de defeitos ósseos, observaram que a associação de Sulfato de Cálcio ao osso autógeno promoveu, percentualmente, uma maior área superficial de neoformação óssea que os demais materiais estudados. 15 ORSINI et al. (2001) obtiveram resultados consistentes na combinação destes materiais aliados ao uso de Sulfato de Cálcio como barreira e classificou essa associação como promissora. O Gesso Paris provou ser uma válida barreira para correção de defeitos ósseos periodontais por impedir invaginação de tecido mole, e por manter espaço seguro protegendo o coágulo sanguíneo e outras partículas recobertas por ele (SOTTOSANTI 1992, 1995; ANDREANA, 1998; 25,3,22 ROSEN & REYNOLDS, 1999; ORSINI, 2001). Diversos autores têm utilizado o Sulfato de Cálcio na Odontologia como material de preenchimento, barreira reabsorvível, veículo para controle de trocas químicas e como um componente compatível quando misturado ao osso autógeno ou ao osso liofilizado desmineralizado (DFDBA - Demineralized Freeze-dried Bone Allograft) (SOTTOSANTI 1992, 1993; KIM et al. 1998; 25, 12, 3, 23 ANDREANA et al. 2004; SBORDONE, 2005). A técnica utilizada baseia-se na associação do osso autógeno ao Sulfato de Cálcio como material de enxerto empregando a barreira de Sulfato de Cálcio puro para correção de defeitos ósseos periodontais, favoráveis à procedimentos regenerativos. Figura 03 A incisão foi estendida da distal do elemento 48 à mesial do 41 para abranger o defeito periodontal e o leito doador (torus mandibular) Figura 04 Defeito ósseo visto clinicamente após levantamento do retalho. Notar a profundidade de sondagem de 8 mm na região ML Figura 05a Associação de osso autógeno a Sulfato de Cálcio (Capset-Lifecore ) Descrição de técnica e relato de caso Paciente I. O., leucoderma, 57 anos, gênero feminino, compareceu à Escola de Aperfeiçoamento Profissional Figura 05b Observar a hidratação e perfeita homogeneização da mistura 56 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

4 da Associação Odontológica Norte do Paraná, relatando presença de mobilidade, sensibilidade e sangramento gengival nos últimos dentes inferiores dos hemiarcos direito e esquerdo. Proferiu-se o levantamento da história médica e familiar por meio de uma anamnese detalhada, não sendo verificado nenhum problema sistêmico relevante. Ao exame físico, constatou-se ausência do elemento 47 e que o elemento 48 apresentava bolsa, com profundidade de sondagem de 8 mm no segmento mésio-lingual (ML) e 5 mm no mésio-vestibular (MV), ambas acompanhadas por sangramento. As demais áreas mensuradas possuíam profundidades não maiores que 3 mm e sem inflamação evidente. Clinicamente não foi constatado lesão de furca ou trauma oclusal. Uma estreita faixa de gengiva ceratinizada estava presente. Radiograficamente notou-se um defeito angulado (vertical) mesial. Analisando os dados clínicos e radiográficos, diagnosticou-se defeito ósseo periodontal confinado de 3 paredes na mesial do 3º molar inferior direito (Figura 01). Identificou-se a presença de significativo torus mandibular na região lingual de pré-molares (Figura 02), o que representava um leito doador intra-bucal acessível. Devido ao prognóstico favorável do defeito ósseo periodontal de três paredes, foi proposto a associação do enxerto autógeno ao Sulfato de Cálcio para tratamento e correção da deformidade diagnosticada. Os procedimentos regenerativos, como qualquer terapia cirúrgica, devem ser precedidos pela realização de Tratamento Básico Periodontal (TBP) visando controle de placa efetivo, resolução da inflamação e eliminação das áreas de sangramento e supuração. Após 30 dias de TBP, o caso foi reavaliado e procedeu-se à terapia proposta. O protocolo cirúrgico foi iniciado pela anti-sepsia extra e intra-oral e bloqueio anestésico regional e circular infiltrativo efetivos. Uma incisão intra-sulcular foi realizada visando preservar o máximo de gengiva ceratinizada e permitir uma coaptação precisa dos bordos, tornando desnecessárias incisões relaxantes. Um retalho de espessura total em envelope foi levantado. Sua dimensão deve ser tal que permita acessibilidade e visualização completa do defeito ósseo. O leito receptor é preparado por meio de: curetagem da parede da bolsa para remoção do epitélio e de tecido inflamatório; raspagem com instrumentos manuais/ultrassônicos; remoção de cemento alterado e alisamento radicular minucioso; remoção de tecido de granulação e debridamento do defeito e irrigação com soro fisiológico. Utilizando um coletor acoplado ao sugador para captura Figura 06 Defeito completamente preenchido e recoberto pela membrana de Sulfato de Cálcio Figura 07a Pós-operatório imediato clínico - coaptação precisa dos bordos da incisão Figura 07b Pós-operatório radiográfico - imagem radiopaca indicativa de preenchimento completo do defeito Figura 08a Pós-operatório de 6 dias INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 57

5 de material autógeno, procede-se a redução do torus mandibular com motor em baixa rotação, sob irrigação abundante com soro fisiológico. O objetivo foi o preenchimento do defeito periodontal associando o osso autógeno ao Sulfato de Cálcio (Capset-Lifecore ), mistura- dos imediatamente após a coleta do primeiro, sobre uma placa de vidro estéril, nas proporções de 4 a 5 partes de osso para 1 parte de Sulfato de Cálcio (Figura 05). Após a completa homogeneização da mistura, estimulase no leito receptor, um leve sangramento e procede-se ao preenchimento gradativo da deformidade óssea, sem espaços mortos, condensando delicadamente o material. Ao término do preenchimento, uma camada de Sulfato de Cálcio puro (Capset-Lifecore ) é misturada a soro fisiológico, até obter uma massa de consistência pastosa, que foi espalhada sobre a região do enxerto cobrindo-o completamente com extensão de 2 a 3 mm além das margens do defeito preenchido. Esta camada de Sulfato de Cálcio puro de 2 a 3 mm de espessura, funcionará como barreira bioabsorvível, impedindo a invaginação de tecido mole, mantendo o material dentro do defeito ósseo, isolando-o de dissoluções e perdas de partículas, permitindo assim a regeneração dos tecidos (Figura 06). O retalho então, é suturado sem tensão, com sutura circunferencial simples, utilizando-se de fio reabsorvível (Vicryl-Ethicon ) coaptando completamente os bordos, sem exposição da membrana de Sulfato ao meio bucal (Figura 07). Figura 08b Pós-operatório de 13 dias Figura 08c Pós-operatório de 19 dias Discussão A busca pela reconstrução anatômica e funcional do periodonto tem sido intensa, principalmente nas duas últimas décadas. Este processo inclui a reconstrução de defeitos ósseos, o que tem impulsionado o interesse na utilização de biomateriais, bem como os esforços para entendimento de seus mecanismos biológicos. Muitos estudos têm atentado para encontrar melhores materiais e técnicas que proporcionem preservação ou aumento na qualidade e quantidade de tecido ósseo (MACNEILL et 13, 14 al. 1999; MENDES 2004). A associação de materiais sintéticos (biomateriais) aos enxertos ósseos autógenos apresenta-se extremamente interessante por associar quantidade de neoformação óssea inerente às técnicas de enxerto, a previsibilidade de qualidade óssea obtida. Neste relato de caso clínico, a presença de exostose na região lingual dos pré-molares tornou viável a utilização Figura 09a Pós-operatório clínico após 29 dias Figura 09b Pós-operatório radiográfico após 29 dias. Notar aspecto radiopaco do defeito preenchido 58 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

6 de osso autógeno para correção do defeito periodontal. 11 Segundo KAINULAINEN & OIKARINEN (1998) os sítios doadores intra-bucais reduzem o tempo operatório e possuem menor morbidade. Além disso, as partículas coletadas durante a osteotomia possuem células indutoras de formação óssea que produzem resposta osteogênica e de neoformação (CORADAZZI, 2003). 6 As maiores limitações relacionadas ao osso particulado coletado são a pequena quantidade e a instabilidade imediata, já que a imobilidade dificilmente é obtida quando não há paredes ósseas circundantes ou membrana. A oferta de um arcabouço estrutural facilita o preenchimento de grandes defeitos ósseos. Os materiais osteocondutores propiciam esta base sólida para que ocorram vascularização e crescimento de tecido perivascular, permitindo neoformação óssea a partir das células osteoprogenitoras do sítio receptor (SCHENK, 1996; 24, 21 RISSOLO & BENNETT, 1998). O caráter promissor da associação do osso autógeno ao Sulfato de Cálcio no tratamento de defeitos ósseos descrito por MACNEILL (1999) e ORSINI (2001) e a possibilidade de unir as propriedades osteoindutoras e osteogênicas do primeiro às osteocondutora e de preenchimento do segundo, estimularam sua escolha como material de associação. 30 Segundo TREVISAN JR et al. (2005) o Sulfato de Cálcio não deve ser utilizado isoladamente, mas sempre em associação a outro material, servindo de aglutinante das partículas do enxerto ao qual se associa. Além de funcionar como membrana reabsorvível ao recobrir o sítio cirúrgico. O osso autógeno é indubitavelmente, o material de escolha, quando facilmente acessível, para correção de defeitos ósseos periodontais. Suas propriedades são incontestavelmente superiores a de qualquer material sintético. Portanto, a previsibilidade de resultados associando osso autógeno ao Sulfato de Cálcio justifica seu uso para correção de deformidades ósseas periodontais. 27 SOTTOSANTI (1995) associa enxerto de DFDBA com a membrana de Sulfato de Cálcio no preenchimento de defeitos ósseos, colocando quatro partes de DFDBA com uma parte de Sulfato de Cálcio e sobre este, acrescenta o Sulfato de Cálcio misturado com solução anestésica, atuando como barreira, isolando e protegendo o enxerto. O autor obteve sucesso em 90% dos casos de defeito ósseo vertical e furca classe II. 18 PECORA (1997), afirma que de acordo com o princípio de osteopromoção, o tecido conjuntivo pode ser bar- Figura 10 Controle radiográfico do pós-operatório de 2 anos Figura 11a Pós-operatório clínico após 5 anos Figura 11b Pós-operatório radiográfico após 5 anos INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 59

7 rado, deixando células ósseas conduzirem a regeneração do osso. Baseado nestas circunstâncias, o Gesso Paris provou ser uma válida barreira para correção de defeitos ósseos periodontais por impedir a invaginação de tecido mole e por manter espaço seguro, protegendo o coágulo sanguíneo e outras partículas recobertas por ele (SOTTOSANTI 1992, 1995; ANDREANA, 1998; 25, 27, 3, 22 e 15 ROSEN & REYNOLDS, 1999; ORSINI, 2001). O alto custo das membranas convencionais e, nos casos de membranas não-reabsorvíveis à necessidade de um segundo estágio cirúrgico, tornam a RTG uma terapia quase que inacessível a grande parcela da população. A barreira de Sulfato de Cálcio contorna perfeitamente estes inconvenientes e apresenta resultados comprovadamente satisfatórios, que referendam sua utilização em situações de limitações financeiras, apresentando-se como possibilidade viável a pacientes com baixo poder aquisitivo que necessitam de RTG para correção de defeitos periodontais e endodônticos. Além das vantagens até aqui discutidas, SOTTOSANTI 26 (1993) ainda ressalta que a principal propriedade deste material como barreira é a possibilidade de selamento em casos em que ocorra exposição pós-cirúrgica da membrana de Sulfato de Cálcio devido à migração de tecido mole. PAYNE et al. (1996) explica que isso ocorre 17 justamente por causa da quimiotaxia dos fibroblastos gengivais pelo Sulfato de Cálcio sem alteração da morfologia celular. Conclusão A combinação de membrana de Sulfato de Cálcio, com a associação deste ao enxerto ósseo autógeno como material de preenchimento, parece-nos uma alternativa altamente efetiva e viável para correção de defeitos ósseos periodontais. O caso relatado obteve sucesso em longo prazo, observado clínica e radiograficamente pela condição de saúde apresentada pelos tecidos periodontais, pela diminuição significativa da profundidade de sondagem e pela manutenção da radiopacidade e estabilidade da área enxertada, sugestiva de neoformação óssea, mesmo após cinco anos de acompanhamento. Mais estudos clínicos longitudinais e estudos experimentais fazem-se necessários para explicitar o mecanismo de ação e efetividade desta associação. Referências Bibliográficas 1. AL RUHAIMI KA. Effect of calcium sulphate on the rate of osteogenesis in distracted bone. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30: ANDREANA S. A combined approach for treatment of developmental groove associated periodontal defect. A case report. J Periodontol. 1998;69: ANDREANA, S.; CORNELINI, R.; EDSBERG, LE.; NATIELLA, JR. Maxillary Sinus Elevation for Implant Placement Using Calcium Sulfate With and Without DFDBA: Six Cases. Implant Dent., v. 13, n.3, ANSON, D. Calcium Sulfate-augmented soft tissue root coverage adjacent to connective tissue grafting: a new technique. Int J Periodontics Restorative Dent v.23, n.4, p , ANSON, D. Saving periodontally "Hopeless teeth" using Calcium Sulfate and Demineralized freeze-dried bone allograft. Compend Contin Educ Dent, v.19, n.3, p , CORADAZZI, LF. Avaliação dos enxertos ósseos autógenos triturados manualmente ou coletados durante a osteotomia. Análise histológica e histométrica em coelhos. [Dissertação Mestrado]. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de odontologia, Araçatuba, DE LEONARDIS D, PECORA GE. Prospective study on the augmentation of the maxillary sinus with calcium sulfate: histological results. J Periodontol. 2000;71: FRAME JW. Porous calcium sulfate dihydrate as a biodegradable implant in bone. J Dent. 1975;3: GUARNIERI R, BOVI M. Maxillary sinus augmentation using prehardened calcium sulfate: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22: HOEXTER, DL. Bone regeneration graft materials. Journal of Oral Implantology, v.28, N.6, KAINULANEN, V., OIKARINEN, K. Comparison of four bone collectors designed for oral and maxillofacial surgery: an in vivo study. Clin Oral Implants Res, v.9, p , KIM CK, KIM HY, CHAI JK, et al. Effect of a calcium sulfate implant with calcium sulfate barrier on periodontal healing in 3-wall intrabony defects in dogs. J Periodontol. 1998;69(9): MACNEILL, SR, COBB CM, RAPLEY JW, GLAROS AG, SPENCERP: In vivo comparison of synthetic osseous graft materials. A preliminary study. J Clin Periodontol 1999; 26(4) Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

8 14. MENDES, VC. Avaliação do reparo ósseo de cavidades preenchidas por vidro bioativo e osso liofilizado desmineralizado: análises biomecânica, microscópica e histométrica em cães. [Tese Doutorado]. Faculdade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, ORSINI M, ORSINI G, BENLLOCH D, et al. A Comparison of calcium sulfate and autogenous bone graft to bioabsorbable membranes plus autogenous bone graft in the treatment of intrabony periodontal defects: a split-mouth study. J Periodontol.2001;72: PARASHIS, A.; ANDRONIKAKI-FALDAMI, A.; TSIKLAKIS, K. Clinical and radiographic comparison of three regenerative procedures in the treatment in infrabony defects. Int J Periodontics Restorative Dent., v.24, n.1: p , PAYNE MJ, COBB CM, RAPLEY WJ, et al. Migration of human gingival fibroblasts over guided tissue regeneration barrier materials. J Periodontol. 1996;67: PECORA G, ANDREANA S, MARGARONE JE, et al. Bone regeneration with a calcium sulfate barrier. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84: SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate: a biodegradable and biocompatible barrier for guided tissue regeneration. Compend Contin Educ Dent. 1992;13: SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate is a safe, resorbable barrier adjunct to implant surgical procedures. Dent Implantol Update. 1993;4: SOTTOSANTI JS. Calcium sulfate-aided bone regeneration: a case report. Periodontal Clin Investig. 1995;17: STROCCHI, R.; ORSINI, G.; IEZZI, G.; SCARANO, A., RUBINI, C.; PECORA, G.; PIATTELLI, A. Bone regeneration with calcium sulfate: evidence for increased angiogenesis in rabbits Journal of Oral Implantology Vol. XXVIII/No. Six/2002 p TAY BK, PATEL VV, BRADFORD DS. Calcium sulfate and calcium phosphate- based bone substitutes: mimicry of the mineral phase of bone. Orthop Clin North Am. 1999;30: TREVISAN et al. Utilização de biomateriais previamente à colocação de implantes In: ALMEIDA, R.V. (coordenador). Implantodontia: A atuação clínica baseada em evidências científicas. v. 2. São Paulo: Artes Médicas: PELTIER LF, ORN D, The effect of addition of plaster of Paris to autogenous and homogenous bone graft in dogs.surg Forum 1958; 8; PELTIER LF. The use of plaster of Paris to fill large defects in bone. Am J Surg. 1959;97: RISSOLLO, AR, BENNETT, J. Bone grafts and its essential role in implant dentistry. Dent Clin North Am., v.42, n.1, p , ROSEN PS, REYNOLDS MA. Polymerassisted regenerative therapy: case reports of 22 consecutively treated periodontal defects with a novel combined surgical approach. J Periodontol. 1999;70: SBORDONE, L.; BORTOLAIA, C.; PERROTTI, V.; PASQUANTONIO, G.; PETRONE, G. Clinical and Histologic Analysis of Calcium Sulfate in Treatment of a Post-Extraction Defect: A Case Report. Implant Dent 2005;14: SCHENK, RK. Regeneração óssea: bases biológicas. In: BUSER, D., DAHLIN, C., SCHENK, RK. Regeneração óssea guiada na implantodontia. São Paulo, Quintessence, 1996, p INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 61