Integração Periodontia/Dentística na restauração estética anterior

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1 Integração Periodontia/Dentística na restauração estética anterior Integration between Periodontics on anterior aesthetic restoration 7 COLUNA VISÃO CLÍNICA Tiago Veras Fernandes 1 Eduardo Augusto de Lima Chaves 2 Eduardo José Souza-Júnior 3 Resumo A discrepância da margem gengival somada a próteses muito opacas e restaurações insatisfatórias podem comprometer completamente a harmonia de um sorriso. Ferramentas como fotografia odontológica, planejamento reverso e advento da Odontologia adesiva são de vital importância em um caso de reabilitação estética do sorriso. No caso apresentado é mostrado como essas ferramentas podem auxiliar um bom planejamento e desenvolvimento do caso, garantindo resultados sólidos e previsíveis. Foram utilizadas técnicas de análise dentofacial, enceramento diagnóstico, moke-up, gengivectomia, clareamento dental e finalizado com facetas e coroas em dissilicato de lítio. Seguindo um protocolo de planejamento reverso é possível obter resultados de excelência envolvendo menos elementos dentais, com menor desgaste e estética natural. Descritores: Facetas dentárias, gengivectomia, clareamento dental, estética dentária. Abstract Gingival margin discrepancy plus opaque and unsatisfactory dental restorations can compromise significantly the harmony of the smile. Tools such as dental photography, reverse planning and the advent of adhesive dentistry are for the aesthetic rehabilitation of the smile. The reported case shows how these tools can aid proper planning and development of the case, ensuring solid and predictable results. Techniques such as dentofacial analysis, wax-up, moke-up, gingivectomy, dental bleaching, and lithium disilicate crowns and veneers were used in the following case. When the reverse planning protocol is followed it is possible to obtain excellent results involving less dental elements, with minor dental wear and natural aesthetics. Descriptors: Dental veneers, gingivectomy, tooth bleaching, aesthetics. 1 Mestrado e Doutorado Unopar, Especialização em Implantodontia UNICSUL. 2 Esp. em Dentística Restauradora e Periodontia, Me. em Periodontia, Prof. do Curso de Especialização e Aperfeiçoamento em Periodontia - UNICSUL. 3 Esp. e Me. em Dentística, Dr. em Materiais Dentários FOP/UNICAMP. do autor: tiagoveras@hotmail.com Recebido para publicação: 19/09/2014 Aprovado para publicação: 09/12/2014 Como citar este artigo: Fernandes TV, Chaves EAL, Souza Jr. EJ. Integração Periodontia/Dentística na restauração estética anterior. Full Dent. Sci. 2014; 6(21):7-15.

2 8 Full Dent. Sci. 2014; 6(21):7-15. Introdução O sorriso é uma das mais importantes expressões faciais na vida social dos seres humanos e essencial para expressar amizade, consentimento e apreciação entre os indivíduos. O efeito que a aparência dentofacial pode ter em julgamentos pessoais e sociais é importante, esse fato é facilmente compreendido quando se observa que a busca por tratamento odontológico por parte de pacientes adultos é, na maioria das vezes, motivada pelo desejo de melhorar a autoimagem 5. A avaliação estética dos pacientes deve ser composta por uma análise extraoral, labial, periodontal e dental. A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o equilíbrio entre forma e simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira que se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes 7. Não existe fórmula ideal para obtenção do sorriso perfeito, entretanto, é fundamental o entendimento dos aspectos periodontais e restauradores para a escolha da melhor abordagem terapêutica 7. A forma, cor e disposição dos dentes anteriores e seu relacionamento com os tecidos moles determinam a estética do sorriso, que devem ser considerados num contexto de harmonia em relação à face do paciente 6. Na avaliação periodontal relacionada ao planejamento estético, os seguintes aspectos devem ser considerados: Condição periodontal; Biótipo periodontal; Linha do sorriso e exposição gengival; Contorno e zênite gengival; Papila interdental; Recessão gengival; Coloração gengival 6. O contorno gengival é influenciado pelo tipo do periodonto, forma do dente e desenho da junção cemento-esmalte. Em um periodonto normal e clinicamente saudável, o contorno gengival acompanha e recobre a junção cemento-esmalte. As alterações de contorno podem ocorrer coronal ou apical à junção cemento-esmalte 2. Chiche;Pinault 1 (1995) identificaram dois padrões aceitáveis com relação à altura da margem gengival em áreas estéticas: 1. A margem gengival dos incisivos centrais superiores (ICS) e caninos (CS) devem estar na mesma altura, com a margem dos incisivos laterais (ILS) posicionada à incisal de 1 a 2 mm. 2. O ICS, ILS e CS na mesma altura. Podemos ter padrões diferentes em cada lado do mesmo paciente, sem prejuízo à estética do sorriso, entretanto, a simetria do contorno entre os incisivos centrais é necessária 8. Quanto à proporção dental, devemos respeitar a situação onde os incisivos centrais são os dentes mais dominantes e determinam a maior parte da harmonia anterior 4. O restabelecimento da linha do sorriso pelo aumento incisal dos incisivos superiores torna o sorriso mais agradável e cria uma aparência mais jovial, restaurando a porção desgastada fisiologicamente. Finalmente, uma cor bem equalizada com o tipo de pele, uniforme nos dentes envolvidos e translucidez equivalente à idade do paciente, tem a capacidade de devolver toda a naturalidade do sorriso 3,7. Material e métodos Neste trabalho apresentamos um caso onde a paciente não estava satisfeita com a condição estética do seu sorriso, apresentava uma prótese metalocerâmica no elemento 21 com uma clara discrepância de altura gengival, restaurações insatisfatórias em resina composta nos elementos 12 e 22 e recessão gengival nos elementos 11, 12 e 22. Também é evidente a diferença de cor entre os incisivos e um desgaste da linha do sorriso (Figuras 1-8). O primeiro passo executado foi a análise dentofacial através do planejamento digital do sorriso, onde foi constatado que o maior comprometimento estético estava relacionado com os incisivos superiores. Após a análise inicial, foi feita uma moldagem com silicone por condensação (Zetaplus, Zhermack, Rovigo, Itália) para a confecção do enceramento dos elementos 11, 12, 21 e 22 (Figura 9). Baseado no enceramento do caso foi realizado um procedimento de moke-up, onde a paciente pôde ter uma prévia do resultado final, que foi aprovado antes de começarem os procedimentos invasivos. O procedimento de moke-up é realizado com uma resina bis- -acrílica (Protemp 4, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) dispensada em um molde de silicone por condensação (Zetalabor, Zhermack, Rovigo, Itália) do enceramento diagnóstico. Esse molde é levado em posição e após a polimerização da resina bis-acrílica, é possível ver o resultado estético do novo formato de dentes proposto. A paciente ficou bastante satisfeita com o resultado obtido modificando apenas os 4 incisivos e optou por trabalhar apenas com esses, diminuindo o custo e tempo de tratamento (Figuras 10-13). No procedimento de aumento de coroa clínica estético sem a elevação de retalho ( flapless ) realizado, o posicionamento da incisão é estabelecido pela JCE, nos casos de dentes naturais, sem envolvimento restaurador, ou pela futura margem gengival em dentes com envolvimento restaurador. A incisão foi realizada com micro-lâmina 15cc (Figura 14) e para remoção do colar de tecido utilizou-se a cureta de Krane-Kaplan (Figura 15). Em seguida, é fundamental a realização de uma sondagem óssea (Figura 16), considerando que, quando a distância entre a JCE e a COA é menor que

3 9 2 mm, deve-se necessariamente realizar uma osteotomia. Novamente observamos que, nos casos com envolvimento restaurador, a referência ideal é a futura margem protética, ao invés da JCE Figuras 1-4 A paciente estava insatisfeita com a situação do seu sorriso e de como isso afetava toda a harmonia facial. A diferença de cor e tamanho entre os incisivos eram a sua maior queixa Figuras 5-8 Em uma visão mais aproximada nota-se que existe uma coroa metalocerâmica no elemento 21, restaurações insatisfatórias nos elementos 12 e 22, diferença de cor entre os incisivos e falta de harmonia entre as alturas dos zênites gengivais. Figuras 9 Após estudo do caso pela técnica de planejamento digital do sorriso, foi confeccionado um enceramento diagnóstico para a orientação de todos os passos do procedimento restaurador e pré-visualização do resultado final pela paciente. Fernandes TV, Chaves EAL, Souza Jr. EJ.

4 10 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): Figuras Com o auxílio do enceramento diagnóstico foi realizado um moke-up, onde a paciente pôde visualizar o resultado do planejamento. Também é possível observar que será necessário um maior desgaste nos incisivos devido à inclinação dentária. 13 Figura 14 O moke-up permite uma incisão circundando a cervical dos incisivos de forma previamente planejada. Desse modo, obtemos um correto posicionamento da margem gengival. Figura 15 Após a incisão inicial, a gengivectomia é realizada. Figura 16 O sulco gengival deve ser sondado para garantir que a distância entre a JCE e a COA tenha de 2 a 3 mm. Como nesse caso essa distância foi mantida, não houve necessidade de osteotomia. Neste caso a osteotomia foi realizada via sulco gengival utilizando micro-cinzéis até que fosse restabelecido um espaço suficiente para acomodar as estruturas periodontais que compõem o espaço biológico. Após a osteotomia, uma nova sondagem foi realizada para conferir a distância entre a JCE e a COA, que deve ser de 2 a 3 mm. A finalização do procedimento foi realizada promovendo- -se uma irrigação com solução fisiológica e compressão utilizando gaze umedecida. Não há necessidade de suturas ou recobrimento com cimento cirúrgico. O resultado da técnica de aumento de coroa clínica estético pode ser observado nas Figuras 17 e 18. Após quarenta dias de cicatrização, a paciente come-

5 11 çou um clareamento caseiro com peróxido de carbamida 10% (Opalescence, Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah) até que conseguíssemos um padrão de cor mais uniforme, de modo que o protético não teria que opacificar muito os dentes envolvidos, garantindo maior translucidez, estética e naturalidade ao caso. Finalizado o clareamento deu-se início à fase de preparo e moldagem. O primeiro passo foi testar a adaptação e relação dental com o enceramento através de um guia de silicone (Zetalabor) obtido através da cópia do enceramento diagnóstico (Figura 19). Esse tipo de guia permite que o cirurgião dentista observe a exata quantidade de desgaste necessária para uma correta espessura da cerâmica. A remoção da coroa metalocerâmica foi realizada logo em seguida. Durante a remoção da coroa com a broca transmetal (Talon, Tri Hawk Corporation, Massena, NY, EUA) (Figura 20) foi observado que era uma coroa de espiga (núcleo de preenchimento junto com o pino intrarradicular) e, devido ao alto risco de fratura radicular, optou-se por manter o pino metálico (Figura 21) e fazer uma opacificação com resina composta (Opallis OW, FGM, Blumenau, Brasil) (Figuras 22 e 23). Os preparos foram feitos seguindo o guia de desgaste (Figura 24) até que todos os dentes envolvidos tivessem uma espessura de aproximadamente 1,2 mm, espessura suficiente para mascarar um pouco a cor e conseguir uma estética natural em todos os dentes (Figura 25). Figura 17 Resultado da gengivectomia após uma semana de cicatrização. Figura 18 Resultado após trinta dias de cicatrização. Figura 19 Copiando o enceramento diagnóstico é possível criar um guia de desgaste que orienta todos os preparos dentais. Figura 20 Remoção da coroa metalocerâmica com broca transmetal. Figura 21 A coroa era um sistema de coroa de espiga, onde a coroa e o pino intrarradicular formam um único sistema. Por esse motivo foi necessário o desgaste de toda a coroa para sua remoção. Figura 22 Finalização da opacificação do núcleo metálico com resina composta. Fernandes TV, Chaves EAL, Souza Jr. EJ.

6 12 Full Dent. Sci. 2014; 6(21):7-15. Figura 23 Finalização e acabamento dos preparos. Figura 24 Resultado dos preparos seguindo o guia de desgaste. Figura 25 Preparação para a moldagem: inserção do fio afastador para expor as margens dos preparos. A moldagem foi realizada pela técnica simultânea do duplo fio com silicone por adição (Express, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) onde um fio afastador mais fino (Ultrapack 000; Ultradent Products, South Jordan, Utah, EUA) é inserido no sulco gengival e outro fio mais grosso (Ultrapack 0) é posicionado sobre o fio mais fino para afastar o sulco gengival. No momento da moldagem com a fase fluida, o fio mais grosso é removido e o fio mais fino continua dentro do sulco gengival. Com a pasta fluida completamente aplicada, a moldeira metálica é colocada em posição pré-carregada com a fase pesada do silicone por adição. O resultado de uma correta moldagem deve permitir uma completa visualização das margens dos preparos (Figura 26). Todas as fotos realizadas durante o preparo dental, fotos de rosto, sorriso e moke-up foram enviadas ao laboratório de prótese juntamente com uma foto da tomada de cor através da escala Vita Clássica no mesmo plano dos dentes preparados. Esse tipo de foto permite uma melhor análise da cor pelo laboratório e também favorece o resultado estético, pois fornece ao técnico uma referência de cor em uma escala universal (Figura 27). Finalizado todos os preparos, foi confeccionado os provisórios com resina bis-acrílica cor A2 seguindo o enceramento diagnóstico (Figura 28). Todas as facetas e coroa foram feitas em dissilicato de lítio de alta translucidez (IPS e.max press HT, Ivoclar- -Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) para conseguir uma boa resistência e características estéticas (Figuras 29 e 30). Com as próteses em porcelana prontas foram feitas prova seca (Figura 31) e prova com a pasta try-in (Variolink Veneer Try-in, Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) (Figura 32) para uma correta avaliação da cor final do procedimento restaurador e equalização com a cor da coroa do dente 21. As próteses tiveram sua parte interna condicionadas por ácido fluorídrico 10% (Cond AC porcelana, FGM, Joinville, SC, Brasil) por vinte segundos, limpeza com ácido fosfórico 37% (Condac, FGM, Joinville, SC, Brasil) por trinta segundos e aplicação de duas camadas de silano (Monobond S, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) com intervalo de um minuto entre elas. Os dentes envolvidos foram condicionados seletivamente com ácido fosfórico 37% (Condac, FGM, Joinville, SC, Brasil), 30 segundos em esmalte e quinze segundos em dentina. Foi aplicado um sistema adesivo convencional de três passos (Scotchbond Multi- -Purpose, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) e o adesivo foi polimerizado no dente 21 (coroa) e não polimerizado nos dentes 11, 12 e 22. Um fio afastador foi posicionado dentro do sulco gengival para controlar o fluido sulcular e expor a margem gengival corretamente (Figura 33). Um pedaço de fio dental é posicionado entre os incisivos centrais e nas suas distais para remover o excesso de cimento sem deslocar a peça por forçar sua introdução pelo ponto de contato (Figuras 34 e 35) e, em seguida, os dois incisivos centrais foram posicionados pré-carregados com cimento resinoso fotopolimerizável (Variolink Veneer 0, Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) e cimento resinoso dual no dente 21 (RelyX ARC, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) (Figura 36). Com os excessos de cimen-

7 13 to removidos, os dentes foram fotopolimerizados por 60 segundos por vestibular e palatino. A mesma sequência foi repetida para os incisivos laterais (Figura 37). Ao término da cimentação, os excessos do cimento polimerizado foram removidos com o auxílio de uma lâmina de bisturi Nº12 montada em um cabo de bisturi (Figura 38). Finalizado o procedimento restaurador, o tecido gengival não apresentava a sua saúde adequada devido aos traumas da cimentação e acabamento (Figura 39). Figura 26 Uma moldagem ideal deve copiar com fidelidade toda a margem dos preparos envolvidos. Figura 27 Tomada de cor para envio ao laboratório de prótese. Figura 28 Provisórios baseados no enceramento e confeccionados com resina bis-acrílica Figuras 29 e 30 Próteses em dissilicato de lítio (sistema IPS e.max press). Figura 31 Prova seca para verificar a adaptação das peças. Figura 32 Prova do try-in para selecionar a cor do cimento resinoso. Fernandes TV, Chaves EAL, Souza Jr. EJ.

8 14 Full Dent. Sci. 2014; 6(21):7-15. Figura 33 Inserção do fio afastador para controlar o fluido gengival e expor as margens dos preparos. Figura 34 Posicionamento da coroa do 21. Figura 35 Inserção prévia de um fio dental para facilitar a remoção do cimento resinoso sem deslocar as facetas. Figura 36 Sempre iniciar a cimentação pelos dois incisivos centrais. Figura 37 Cimentação finalizada. Figura 38 Remoção dos excessos de cimento com uma lâmina de bisturi Nº12. Após uma semana, devido à cicatrização e adequação inicial do tecido, a qualidade gengival e adaptação das papilas progrediram para um quadro muito mais favorável (Figura 40). Resultado após uma semana. Optou-se por não deixar todos os incisivos alinhados para obter um resultado mais natural dentro da situação bucal da paciente (Figuras 40-44). Figura 39 Resultado imediato pós-cimentação. A gengiva sofre pequenas injúrias devido ao processo de cimentação.

9 15 40 Figura 40 Após uma semana a gengiva já foi completamente cicatrizada e forma a papila central Figuras Resultado final do tratamento. Resultados Através de uma correta análise dentofacial é possível planejar de forma reversa uma melhora significativa na região estética anterior. O planejamento reverso possibilitou a execução dos procedimentos de gengivectomia, clareamento dental e facetas em porcelana de forma previsível e harmônica para a paciente. Conclusão É indispensável o uso de fotografias, enceramento diagnóstico e modelos de estudo para executar um planejamento reverso e avaliar corretamente, bem como prever uma harmoniosa reabilitação estética anterior. Referências 1. Chiche G, Pinault A. Critères artistiques ET scientifiques em dentisterie esthétique. In Esthétique et restauration dês dents antérieures. Paris: CdP, 1995: Harrison JD, Chiche G, Pinault A. Tissue management for the maxillary anterior region. In: Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence Cap. 7, p Hass V, Souza Jr E, Bertholdo G, Fernandes TV, Celestrino M. Restaurações cerâmicas com e sem preparo dental: novos paradigmas. Prothesis. Lab. Sci. 2013; 2(8): Kina S, Romanini JC. Harmonia. R Dental Press Estét. 2007;4(2): Kreidler MAM, Rodrigues CD, Souza RF, Oliveira Júnior OB. Ficha de anamnese estética: sua aplicação para identificar opinião pessoal, critério de julgamento, importância atribuída e modelo de referência estética. RGO jan-mar; 53(1): Macedo ACVB, Nunes VHS, Sardenberg C, Monte Alto R, Almeida RR, Alves Jr J, et al. O sorriso gengival Tratamento baseado na etiologia uma revisão de literatura. Braz J Periodontol dez;22(4): Magne P, Belser U. Estética oral natural. In: Magne P, Belser U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior uma abordagem biomimética. Quintessence; Cap. 2, p Sclar AG. Systematic evaluation of the esthetic implant patient. In: Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence Cap. 2, p Fernandes TV, Chaves EAL, Souza Jr. EJ.