REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA E SUAS APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS Guided bone regeneration and their therapeutic applications

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1 Braz J Periodontol - December volume 21 - issue 04 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA E SUAS APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS Guided bone regeneration and their therapeutic applications Lauro Garrastazu Ayub 1, Arthur Belém Novaes Júnior 2, Márcio Fernando de Moraes Grisi 2, Mário Taba Júnior 2, Daniela Bazan Palioto 2, Sérgio Luís Scombatti de Souza 2. 1 Especialista e Mestrando em Periodontia da FORP USP 2 Professor de Periodontia do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP USP Recebimento: 10/05/11 - Correção: 07/07/11 - Aceite: 13/09/11 RESUMO O conceito de Regeneração Óssea Guiada (ROG) propõe que a regeneração de defeitos ósseos é obtida de forma previsível com a utilização barreiras oclusivas. As células não-osteogênicas do tecido mole são excluídas mecanicamente, permitindo que células ósseas oriundas das paredes do defeito proporcionem neoformação óssea. A utilização de membranas, de acordo com o princípio da ROG, pode estar associada ou não a enxertos ou substitutos ósseos. Os diferentes tipos de materiais empregados em membranas ou enxertos possuem características clínicas distintas que podem interferir na promoção óssea. Além disso, o grau de reabsorção óssea apresentado por determinado sítio, na maioria das vezes, define qual técnica deve ser aplicada. Assim, esta revisão buscou apresentar a evolução mais recente da ROG nas suas diferentes aplicações, além dos resultados obtidos pelos diversos biomateriais utilizados. UNITERMOS: Regeneração óssea; Membranas artificiais; Substitutos ósseos. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO A Regeneração Óssea Guiada (ROG) foi introduzida como uma modalidade terapêutica que busca a neoformação do tecido ósseo reabsorvido através da utilização de membranas (Dahlin et al., 1988). O conceito da ROG foi estabelecido com base no princípio da regeneração tecidual guiada, onde certos tecidos se regeneram quando células com esta capacidade povoam o defeito durante a cicatrização (Cortelli et al. 2005). Assim, a exclusão mecânica do tecido mole permite que células osteogênicas estimulem a formação de tecido ósseo. Muitos materiais biodegradáveis e não-biodegradáveis têm sido utilizados na confecção das membranas. Independentemente do material, as barreiras devem apresentar biocompatibilidade, semipermeabilidade, integração pelos tecidos do hospedeiro, maneabilidade clínica e capacidade de manutenção de espaço (Karring et al., 1993). Apesar das membranas não-biodegradáveis serem as mais frequentemente usadas para regeneração periodontal e óssea, o fato de requererem uma segunda intervenção cirúrgica levou ao desenvolvimento de materiais degradáveis. Contudo, o tempo para degradação dos diferentes materiais é difícil de ser controlado, muitas vezes comprometendo a cicatrização e o processo de regeneração. Assim, a membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) ainda é vista por muitos autores como o padrão-ouro, e portanto, os novos materiais deveriam ter seus resultados comparados aos do PTFEe (Hämmerle & Jung, 2003). Os enxertos ósseos estão inúmeras vezes associados às técnicas de ROG, especialmente quando se almeja um bom aumento de volume ósseo e nos casos de risco de colabamento das membranas. Os diferentes tipos podem ser classificados em autógenos, alógenos, xenógenos, aloplásticos e mistos, apresentando características distintas quanto à promoção óssea, quantidade disponível e tempo de substituição por novo tecido. Deste modo, o objetivo desta revisão é apresentar a 24 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 evolução da ROG nos últimos anos, além de evidências de efetividade e previsibilidade em suas diferentes aplicações terapêuticas. REVISÃO DA LITERATURA A reabilitação bem sucedida com implantes dentários depende de algumas características morfológicas do osso alveolar. A reabsorção óssea em altura e/ ou largura pode ser causada por periodontite, extração dentária ou trauma pelo uso prolongado de próteses removíveis. Este fato pode impedir a instalação de implantes dentários sem que se realize ROG previamente ou durante a colocação dos implantes. Malformações congênitas como a fissura palatina também podem ser tratadas por meio de ROG para posterior instalação de implantes (Le & Woo, 2009). Uma questão relevante que independe da técnica ou material utilizado diz respeito ao preparo do leito ósseo. Greenstein et al. (2009) publicaram recentemente uma revisão que discute a validade da decortificação óssea para facilitar a angiogênese e o acesso de células osteoprogenitoras ao sítio tratado com ROG. Segundo os autores, a literatura não apresenta uma resposta clara sobre o tema e a realização de ROG com ou sem decortificação pode promover regeneração óssea. As diferentes indicações apresentadas pela literatura são invariavelmente determinadas pelo grau de reabsorção óssea. ROG ASSOCIADA À INSTALAÇÃO DE IMPLANTES Reabilitações orais com implantes dentários se tornaram o tratamento de escolha nas últimas décadas para pacientes edêntulos parciais ou totais. Até o final da década de 1980 a instalação dos implantes após um período de cicatrização dos alvéolos entre 6 e 12 meses era vista como a melhor opção. Desde então, abordagens alternativas têm sido propostas, como a colocação no momento da extração dos dentes ou precocemente, em média entre 4 e 8 semanas após a extração (Buser et al., 2008), permitindo a cicatrização do tecido mole. Em ambos os casos, é comum a ausência parcial de alguma das paredes, tanto dos alvéolos frescos como em cicatrização precoce, ou até mesmo a ocorrência de alguma reabsorção em paredes intactas no momento da extração (Araújo & Lindhe, 2005). Em função disso, muitos estudos têm proposto, especialmente para a parede óssea vestibular, abordagens com diferentes materiais de enxerto e membranas para regeneração óssea durante o procedimento de instalação de implantes. Uma série de casos com acompanhamento de até 4 anos de 45 pacientes revelou que a colocação precoce de An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN implantes unitários (entre 4 e 8 semanas após extração) em região estética com procedimento simultâneo de ROG foi bem sucedida para todos os casos, com baixo risco de retração de tecido mole. Neste estudo, após a instalação do implante com boa estabilidade primária, o espaço entre alvéolo e superfície do implante foi preenchido com osso autógeno particulado e osso mineral bovino desproteinizado (BioOss ) e coberto com dupla camada de membrana colágena (BioGide ). Após um período de 8 a 12 semanas foi realizado procedimento de reabertura para execução da fase protética (Buser et al., 2008). Em estudo semelhante Cosyn & De Rouck (2009) também demonstraram resultados estéticos favoráveis na região anterior da maxila em restaurações de implantes unitários. O protocolo de ROG realizado foi idêntico ao do estudo anterior para eliminar defeitos ósseos classe I (Seibert, 1983) durante a colocação precoce dos implantes. O resultado estético final com acompanhamento de 21 meses em média foi comparado ao dente contralateral. Dahlin et al. (2010) compararam membranas de PTFEe (Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc.) e colágeno (BioGide ) associadas a enxerto ósseo xenógeno (BioOss ) com pelo menos 20% de osso autógeno. Um total de 20 pacientes receberam 41 implantes associados à ROG com período de 5 anos de análise. Os dados do estudo indicam que a aplicação da técnica de ROG com ambas as membranas e o enxerto ósseo são tratamentos previsíveis para defeitos ósseos localizados em conjunto a implantes dentários. Um novo modelo de membrana de polietilenoglicol (PEG) (Institut Straumann), que é aplicado em estado líquido tornando-se hidrogel após alguns segundos, foi comparado a uma membrana colágena (BioGide ). Para o estudo, foram selecionados 37 pacientes para instalação de implantes na região posterior da maxila ou mandíbula com expectativa de presença de defeito ósseo que durante a colocação dos implantes foram preenchidos com osso xenógeno (BioOss ). A reentrada após 6 meses para instalação dos pilares protéticos demonstrou que ambas foram bem sucedidas no tratamento de defeitos ósseos tipo deiscência ao redor de implantes, devendo-se levar em consideração a simplicidade de utilização da membrana de PEG (Jung et al., 2009). PRESERVAÇÃO DA CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR As dimensões do rebordo são de crucial importância para reabilitação com implantes, por isso, a preservação da crista alveolar após as extrações é essencial para manutenção vertical a horizontal do osso alveolar. Em função disso, para evitar a necessidade de aumento do rebordo, muitos materiais têm sido usados imediatamente após as extrações para garantir a formação óssea no interior 25

3 dos alvéolos. Os procedimentos de preservação da crista óssea têm sido testados por diferentes estudos com utilização de membrana associada a enxertos ou apenas membrana, mostrando redução das alterações no rebordo comparadas com extração somente. Baseado neste modelo experimental, um estudo comparou a ROG com utilização de osso particulado de origem suína (MP3, Osteobiol) e membrana colágena (Evolution, Osteobiol) com simples extração em 40 pacientes. Os resultados demonstraram que a técnica de preservação limitou significantemente a reabsorção do tecido ósseo após a extração comparado aos casos onde não foi realizado ROG. Além disso, as análises histológicas mostraram porcentagem superior de trabeculado ósseo e tecido mineralizado nos sítios teste comparados ao controle, simples extração, após 7 meses das extrações dentárias (Barone et al., 2008). Análises histológicas também foram realizadas por outro estudo para determinar se existia diferença nas características do osso formado em alvéolos onde se realizou ROG com osso alógeno (Puros, Zimmer Dental) e membrana colágena (Colla Tape, Zimmer Dental) após 3 e 6 meses em 38 alvéolos de 33 pacientes. Os resultados sugeriram não haver vantagem em aguardar 6 meses, demonstrando características ósseas semelhantes aos 3 meses (Beck & Mealey, 2010). Quando osso xenógeno (BioOss ) foi comparado a um substituto ósseo sintético (Straumann Bone Ceramic ) ambos associados a dupla camada de membrana colágena (BioGide ) em 26 alvéolos (13 alvéolos por grupo), os resultados mostraram não haver diferença entre os materiais. Ambos preservaram parcialmente a largura e altura interproximal do osso alveolar, suportando a instalação de implantes após 8 meses (Mardas et al., 2010). A matriz dérmica acelular (Alloderm, LifeCell Corporation) também foi testada como barreira, sozinha ou associada a matriz óssea xenógena e um componente sintético com sequencia de 15 aminoácidos do colágeno tipo I (PepGen P-15, Dentsply Friadent). Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à preservação óssea vertical após 6 meses de acompanhamento. Contudo, a associação de membrana e enxerto se mostrou superior na preservação horizontal do osso alveolar (Fernandes et al., 2011). Outro estudo, com análises clínicas e histológicas, comparou matriz dérmica acelular (AlloDerm GBR membrane, BioHorizons) e membrana de PTFE (Cytoplast TXT-200, Osteogenics Biomedical) associadas a enxerto ósseo alógeno (Puros, Zimmer Dental) em 18 pacientes divididos em dois grupos. Todos os sítios analisados durante 4 meses mostraram mínima alteração alveolar, sem diferença estatística significante entre as duas modalidades terapêuticas, no que diz respeito à perda vertical, horizontal e composição óssea, indicando que ambas as membranas são adequadas para preservação da crista óssea alveolar (Fotek et al., 2009). A preservação do osso alveolar após extrações também foi avaliada sem a utilização de enxerto ósseo. Um total de 276 extrações (276 pacientes) recebeu apenas uma membrana de PTFE densa (PTFEd) para ROG. Os parâmetros clínicos foram obtidos pós-extração e 12 meses após a cirurgia. Biópsias de tecido ósseo foram colhidas de 10 casos representativos durante a instalação dos implantes após 12 meses do procedimento de ROG. Uma significante regeneração óssea nos alvéolos pode se percebida pelas análises histológicas, sendo necessário avaliar o uso adicional de materiais de enxerto para otimização dos resultados (Hoffmann et al., 2008). Recentemente, uma revisão sobre o tema analisou 37 estudos com humanos e concluiu que, apesar da heterogeneidade das pesquisas, os procedimentos de preservação alveolar são efetivos na prevenção de alterações verticais e horizontais do rebordo pós-extração. Entretanto, o estudo não encontrou evidências de superioridade entre as técnicas (Darby et al., 2009). AUMENTO DO REBORDO ALVEOLAR A possibilidade de se obter aumento do rebordo alveolar por diferentes procedimentos cirúrgicos tem expandido as possibilidades de tratamento com implantes dentários. Entre todos os métodos descritos para esse fim, a ROG é uma das técnicas mais bem documentadas. Para isso, o enxerto ósseo autógeno tem sido o mais utilizado para suportar o colapso das membranas. Todavia, as desvantagens do enxerto autógeno são bem conhecidas, entre elas, morbidade pósoperatória e limite de enxerto disponível, o que leva a busca por alternativas. Recentemente, o uso de telas de titânio como barreiras têm se destacado. Um estudo avaliou o uso desse material com enxerto 100% autógeno intraoral ou uma combinação de 70% de enxerto autógeno intraoral e 30% de enxerto xenógeno (BioOss ). Biópsias ósseas foram coletadas dos 12 pacientes participantes (6 grupo controle e 6 grupo teste) para análise histológica e histomorfométrica entre 8 e 9 meses após a ROG, durante a cirurgia de instalação dos implantes. Apesar das limitações do estudo, a combinação de enxertos (grupo teste) proporcionou formação óssea similar ao grupo controle. Baseado nesses achados, os autores sugerem estudos com menor porcentagem de enxerto autógeno ou apenas xenógeno o que reduziria a morbidade dos pacientes (Corinaldesi et al., 2007). Em outro estudo do mesmo grupo, 26 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 os autores relataram que 44 implantes instalados em 16 pacientes tratados com a técnica de associação de enxertos (70% autógeno e 30% xenógeno) apresentavam tecido periimplantar saudável e reabsorção óssea marginal satisfatória após 2 anos em função (Pieri et al., 2008). Uma revisão sistemática analisou os resultados clínicos, histológicos e radiográficos em estudos com animais e humanos de 5 fatores de crescimento (FC) (BMP-2, BMP-7, GDF-5, PDGF e PTH) para aumento localizado de rebordo. Os dados mostram que esses FC podem estimular o aumento ósseo em vários graus, porém, diferentes níveis e quantidade de evidências estão disponíveis para os FC avaliados, sendo necessários mais estudos para determinar o potencial de cada um deles (Jung et al., 2008). HORIZONTAL OU LATERAL Uma série de 12 pacientes com necessidade de aumento ósseo horizontal para instalação adequada de implantes foi tratada com enxerto xenógeno (BioOss ) e membrana colágena (BioGide ). Entre 9 e 10 meses após a cirurgia, retalhos foram realizados para visualizar os resultados da ROG, onde foi observado um aumento lateral de 3,7 mm em média. Uma integração entre as partículas do enxerto e o novo osso formado foi amplamente observada, permitindo que em todos os casos, com exceção de apenas um, fossem instalados implantes na posição planejada com cobertura óssea total da superfície tratada. Por isso, o protocolo utilizado se mostrou eficiente para aumento horizontal do rebordo, possibilitando a reabilitação com implantes (Hämmerle et al., 2008). Geurs et al., (2008), testaram a performance de uma nova membrana biodegradável (Gore Resolut Adapt LT, W.L. Gore & Assoc.) associada a enxerto alógeno termoplástico (Regenaform Moldable Allograft Paste, Exactech Dental Biologics) em 72 sítios potenciais para instalação de implantes em 38 pacientes. A largura da crista do rebordo e 4 mm apical à crista foram medidas antes e após 6 meses da ROG. Antes da colocação dos implantes, 48 biópsias foram obtidas dos sítios regenerados e analisadas histomorfometricamente. A ROG aumentou a largura do rebordo no nível da crista de 2,4 para 5,2 mm em média e 4 mm apical à crista do rebordo de 4,4 para 7,5 em média. A análise histomorfométrica demonstrou que a composição das biópsias em média era de 57% osso (36% material de enxerto e 21% novo osso) e 43% tecido mole e espaço. Os autores concluíram que o resultado obtido é comparável ao de outros materiais sem a necessidade de remoção de osso autógeno ou da membrana. Em 42 pacientes com atrofia óssea horizontal severa realizou-se uma abordagem para ROG para que após 5,8 meses em média pudesse ocorrer à instalação dos implantes. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Um bloco ósseo autógeno foi removido da sínfise (36 pacientes) ou da região retromolar (6 pacientes) e fixado com miniparafusos. A largura do rebordo foi medida antes e após a ROG. O bloco ósseo foi coberto com osso xenógeno particulado (BioOss ) e membrana colágena (BioGide ). A largura da crista do rebordo foi medida novamente no momento de instalação dos implantes. Um total de 58 sítios foram tratados (em 27 pacientes 1 sítio, em 14 pacientes 2 sítios e em 1 paciente 3 sítios), incluindo 41 sítios na região anterior da maxila. A largura média inicial da crista foi de 3,06 mm. Na reentrada essa média havia subido para 7,66 mm, com um ganho médio de tecido ósseo de 4,6 mm, demonstrando alta previsibilidade de sucesso no aumento horizontal do rebordo. Os autores ainda relataram que a membrana hidrofílica utilizada foi de fácil colocação e não causou infecção nos raros casos de exposição (von Arx & Buser, 2006). Donos et al., (2008), publicaram uma revisão comparando resultados clínicos de implantes instalados após aumento lateral de rebordo, com uso de ROG, enxerto ósseo apenas e osteotomia segmentada, com implantes colocados em rebordos não-tratados. Apenas 7 estudos com ROG para aumento lateral do rebordo foram selecionados, após adoção dos critérios. Os dados demonstram um aumento significativo na dimensão lateral do rebordo (87 95%) o que permitiu a instalação de implantes com taxa de sucesso de 93,3% após 22 meses em função (Chiapasco, 1999) e 98,3% com 5 anos de carga nos implantes (Buser et al., 2002). Entretanto, as membranas de PTFEe associadas a bloco ósseo autógeno apresentaram maior risco de infecção por deiscência do retalho e exposição da membrana do que o uso de enxerto ósseo autógeno somente (Chiapasco, 1999). Assim, a revisão mostrou evidências de que as técnicas de aumento lateral do rebordo resultam em taxas de sobrevivência dos implantes similares entre sítios com e sem ROG. Contudo, as conclusões são limitadas pelo pequeno número de estudos que atenderam aos requisitos de seleção. VERTICAL A regeneração vertical de rebordos alveolares reabsorvidos é um procedimento desafiador, especialmente nos casos avançados. Muitas técnicas para ganho em altura têm sido propostas, mesmo em casos com limitado suporte ósseo e nutrição inadequada. No entanto, se a estabilidade ou posição adequada do implante não podem ser obtidas, o aumento do rebordo deve ser executado antes da implantação. Como nas outras indicações, diferentes materiais de membranas e enxertos têm sido testados. Um estudo comparou o enxerto ósseo autógeno em bloco fixado com 27

5 miniparafusos de titânio (Institut Straumann AG) (grupo controle) com este mesmo enxerto coberto por uma tela de titânio (Institut Straumann AG) como barreira (grupo teste). Um grupo de 23 pacientes como necessidade de aumento vertical de pelo menos 4 mm foram tratados antes da instalação dos implantes. Os blocos ósseos foram removidos do ângulo e ramo da mandíbula e osso particulado adicional foi raspado de sítios doadores ao redor da área a ser regenerada para aumentar o volume até a altura desejada. Após 4,6 meses em média, o grupo teste obteve um ganho vertical médio de 5 mm e o controle de 3,4 mm. A reabsorção para o grupo com barreira foi de 13,5%, enquanto para o grupo sem barreira foi de 34,5%. Os resultados sugerem que o enxerto ósseo protegido pela tela de titânio demonstrou significantemente menos reabsorção óssea, podendo ser prejudicado apenas pela exposição precoce da tela (Roccuzzo et al., 2007). Felice et al., (2009), compararam duas técnicas para ganho vertical em áreas posteriores da mandíbula. Para o estudo foram selecionados 10 pacientes parcialmente edêntulos bilaterais apresentando altura óssea residual entre 5 e 7 mm acima do canal alveolar. De um lado a ROG foi realizada com bloco ósseo autógeno da crista ilíaca e do outro bloco ósseo bovino anorgânico (BioOss ). Os espaços ao redor dos blocos foram preenchidos com osso particulado autógeno e osso bovino anorgânico particulado (BioOss ), respectivamente e ambos os lados cobertos com membrana biodegradável (BioGide ). Após 4 meses os implantes foram colocados e depois de mais 4 meses as próteses provisórias foram instaladas. As próteses definitivas foram entregues após mais 4 meses. Em 16 meses, ambos os grupos perderam quantidades estatisticamente significativas de osso periimplantar (0,82 mm osso autógeno e 0,59 mm osso bovino anorgânico). Contudo, não houve diferença significante entre as modalidades de tratamento. Os autores concluem que o uso de blocos de osso xenógeno foi menos invasivo, podendo ser preferível ao osso da crista ilíaca. Uma série de casos analisou a utilização de membrana de PTFEe (Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc.) associada a mistura 1:1 de osso bovino anorgânico (BioOss ) e osso autógeno intraoral particulado. No estudo, 7 pacientes parcialmente edêntulos com 10 sítios cirúrgicos em mandíbula foram tratados simultaneamente a instalação dos implantes. Segundo os autores, os dados clínicos e histológicos após 6 meses de acompanhamento suportam o uso dessa técnica para aumento vertical do rebordo alveolar, possibilitando a osseointegração total dos implantes (Simion et al., 2007). Uma revisão sistemática sobre o tema selecionou 7 artigos que realizaram ROG e concluiu que o aumento vertical do rebordo, para permitir a instalação de implantes, apresenta dados clínicos e histológicos que sustentam sua utilização (Rocchietta et al., 2008). AUMENTO DO SOALHO DO SEIO MAXILAR O aumento do soalho do seio maxilar é uma técnica baseada na elevação da membrana sinusal e está indicada para permitir a instalação de implantes dentários na região posterior da maxila quando a altura óssea está reduzida. Vários materiais de enxerto têm sido usados para preencher o espaço criado. O enxerto autógeno é o mais popular, em função de possuir propriedade osteogênica, osteoindutora e osteocondutora, entretanto, requer uma área doadora, aumentando a morbidade pós-operatória. Um estudo avaliou a efetividade de diferentes abordagens (lateral ou transalveolar), levando-se em consideração o custo de cada uma delas. Baseado nos resultados, a abordagem lateral com enxerto autógeno e membrana biodegradável é uma ótima proposta de tratamento quando não existem restrições financeiras e para considerável ganho ósseo. A técnica transalveolar estaria indicada quando os recursos financeiros são escassos e quando a quantidade óssea necessária é pequena (Listl & Faggion, 2010). Uma revisão sistemática tentou determinar se existia vantagem em optar pela utilização de osso autógeno em detrimento de substitutos ósseos com objetivo de instalação de implantes dentários. Entre os parâmetros analisados estavam: sobrevivência dos implantes, morbidade, sinusite, nível de reabsorção do enxerto e custo. Foram selecionados 21 artigos com humanos que atendiam requisitos como: implantes de titânio com superfície tratada instalados em sítios com até 6 mm de altura óssea residual e que adotaram abordagem lateral para aumento do soalho. Apenas nove estudos utilizaram membrana biodegradável associada a técnica, o que caracteriza um procedimento de ROG. As evidências apresentadas não suportam ou refutam superioridade do osso autógeno em relação aos substitutos ósseos quando se analisa sobrevivência dos implantes ou complicações no sítio receptor (Nkenke & Stelzle, 2009). Além disso, quando se discute a importância do enxerto para aumento do soalho, alguns pesquisadores sugerem que a mera elevação da membrana do seio maxilar e simultânea instalação dos implantes resultam em formação óssea e osseointegração. Ao mesmo tempo, indicam que a quantidade de osso formado não parece diferir quando se utiliza ou não enxerto ósseo. Histologicamente, o novo osso formado parece se depositar em contato com a membrana do seio maxilar após sua elevação, demonstrando o potencial osteoindutivo dessa membrana (Lundgren et al., 2008). Um estudo avaliou a taxa de sobrevivência de implantes 28 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 colocados durante aumento do soalho do seio maxilar e estabilizados pelo uso de enxerto ósseo alógeno esponjoso em bloco (ReadiGraft, Canblock 1.5, LifeNet) associado a membrana biodegradável (OraPharma, Carlsbad; BIOMET 3i; BioGide ). Altura de rebordo residual menor ou igual a 4 mm foi um dos critérios de inclusão. Com essa abordagem, 72 implantes foram instalados em 28 pacientes. Nenhum caso apresentou dificuldade na obtenção de estabilidade primária. Com acompanhamento médio de 27 meses o estudo atingiu uma taxa de sucesso de 94,4% com 68 implantes osseointegrados, enquanto em 4 implantes detectou-se falha no segundo estágio. O exame radiográfico final mostrou aumento ósseo vertical médio de 12,3 mm e a análise histológica demonstrou novo osso formado com osteócitos viáveis ao redor do material de enxerto residual. Assim, os pesquisadores concluíram que este enxerto em bloco parece apresentar potencial para aumento do soalho do seio maxilar simultaneamente a instalação de implantes (Chaushu et al., 2009). DISCUSSÃO Com o conhecido aumento do uso de implantes dentários para reabilitações bucais, existe uma exigência maior para tratamento de casos complexos. Além disso, o foco tem se voltado para a obtenção de resultados estéticos satisfatórios na terapia com implantes. Portanto, pode ser insuficiente ou sucesso relativo quando os estudos avaliam apenas taxas de sobrevivência dos implantes. Nesse contexto, diferentes técnicas de ROG estão frequentemente indicadas levando-se em consideração o grau de reabsorção óssea apresentada pelo paciente. A ROG será executada antes ou durante a instalação dos implantes dependo da quantidade de neoformação óssea necessária. A colocação de implantes no momento da extração dentária ou precocemente é cada vez mais comum em função do apelo estético e de rápida resolução do caso solicitados pelos pacientes, além da tentativa de preservação máxima de altura e largura óssea. Contudo, é frequente a ausência de uma das paredes do alvéolo, especialmente a vestibular, após a instalação de implantes em alvéolos frescos ou em cicatrização precoce. Para isso, a utilização de osso autógeno particulado associado a enxerto ósseo xenógeno (BioOss ) cobertos por membrana colágena (BioGide ) tem se mostrado uma ótima opção de tratamento desses defeitos (Buser et al., 2008). A membrana colágena tem apresentado resultados similares aos da membrana de PTFEe com a vantagem de não necessitar de segunda intervenção para sua retirada (Dahlin et al., 2010). Um novo modelo de An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN membrana de polietilenoglicol (PEG) pode ser visto como um material promissor uma vez que foram relatados resultados semelhantes ao de membranas colágenas (BioGide ) no tratamento de defeitos tipo deiscência ao redor de implantes juntamente com osso xenógeno (BioOss ). Quando a instalação imediata dos implantes não está indicada, a preservação da crista óssea alveolar pode ser obtida através da regeneração óssea dos alvéolos. A utilização de osso xenógeno particulado (BioOss ), sintético (Straumann BoneCeramic ) (Mardas et al., 2010), alógeno (Puros, Zimmer Dental) (Beck & Mealey, 2010) e misto (PepGen P-15, Dentsply, Friadent) (Fernandes et al., 2011) tem alcançado resultados satisfatórios para esse fim. Em relação às membranas utilizadas para essa indicação (colágena, PTFE ou matriz dérmica acelular), também é difícil encontrar superioridade. A necessidade de aumento do rebordo alveolar talvez seja o maior desafio nas indicações de ROG. A maioria dos estudos leva em consideração se a técnica permitiu a instalação de implantes após um período de cicatrização. Para aumento horizontal ou lateral do rebordo alguns protocolos de tratamento têm apresentado bons resultados, como a associação de enxerto xenógeno (BioOss ) e membrana colágena (BioGide ), apresentando as vantagens clássicas de não necessitar de área doadora e remoção da membrana (Hämmerle et al., 2008). Novos materiais, como enxerto alógeno termoplástico, também demonstraram resultados satisfatórios; entretanto, a análise histomorfométrica mostrou que as biópsias ósseas, após 6 meses, eram compostas de apenas 57% osso, sendo 36% material de enxerto e 21% novo osso (Geurs et al., 2008). Uma ótima alternativa parece ser a utilização de osso autógeno em bloco com material particulado para preencher os espaços (BioOss ) e membrana biodegradável (BioGide ), visto que essa opção associa as vantagens do enxerto autógeno as dos substitutos ósseos (von Arx & Buser, 2006). A ROG também apresenta dados clínicos e histológicos que sustentam seu potencial para aumento vertical (Rocchietta et al., 2008). O uso de barreiras, como a tela de titânio, parece proporcionar maior formação óssea com o mesmo tipo de enxerto do que quando não se utiliza (Roccuzzo et al., 2007). Além disso, o bloco de enxerto xenógeno (BioOss Block) e particulado ósseo (BioOss ) cobertos por membrana colágena (BioGide ) parece apresentar os mesmos resultados do enxerto autógeno da crista ilíaca e particulado xenógeno (BioOss ) associados a mesma membrana, com a vantagem da primeira opção ser menos invasiva (Felice et al., 2009). Em relação ao aumento do soalho do seio maxilar, apesar do enxerto autógeno ser o mais popular, os substitutos ósseos 29

7 vem se tornando os materiais de escolha, uma vez que podem proporcionar ótimas taxas de neoformação óssea, inclusive sendo aplicados durante o procedimento de instalação dos implantes (Chaushu et al., 2009). Além disso, existem autores que sugerem que a membrana do seio maxilar quando elevada para colocação de implantes pode induzir formação óssea comparável a utilização de enxerto ósseo. Este fato seria explicado pelo potencial osteoindutivo dessa membrana (Lundgren et al., 2008). Assim, o bloco ósseo removido para acesso ao seio maxilar deveria ser readaptado após o procedimento, evitando o colabamento de uma membrana biodegradável. CONCLUSÕES As diferentes técnicas de ROG são procedimentos seguros e que apresentam evidências de previsibilidade. A busca atual das pesquisas está voltada para substitutos ósseos que proporcionem resultados similares ao enxerto autógeno, evitando morbidade e limitação do material. Atualmente, a associação de ambos parece uma ótima opção. As membranas biodegradáveis apresentam-se como a melhor escolha para regeneração óssea. ABSTRACT The Guided Bone Regeneration (GBR) concept proposes that regeneration of osseous defects is obtained in a predictable way using occlusive membranes. The nonosteogenic cells from soft tissue are mechanically excluded, allowing osteogenic cells from osseous defects walls provide neoformation bone. The use of membranes, in accordance with the principle of GBR, can be associated or not with autogenous graft or bone substitutes. The different type materials employed in membranes or grafts have distinct clinical features that can interfere with the bone promotion. Moreover, the bone resorption degree presented by a particular site, often defines which technique should be applied. Thus, this review sought to present the latest developments of GBR in its various applications, in addition to the results obtained by different biomaterials used. UNITERMS: Bone regeneration; Artificial membranes; Bone substitutes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided bone regeneration. Plast Reconstruct Surg. 1988;81: Cortelli JR, Lotufo RFM, Oppermann RV, Sallum AW. Glossário da Sociedade Brasileira de Periodontologia e Texto de posicionamento científico. São Paulo: SOBRAPE. 2005;15(4). 3- Karring T, Nyman S, Gottlow J, Laurell L. Development of biological concept of guided tissue regeneration animal and human studies. Periodontol ;1: Hämmerle CH & Jung RE. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol ;33: Le BT, Woo I. Alveolar cleft repair in adults using guided bone regeneration with mineralized allograft for dental implant site development: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67: Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J, Tarnow D. The role of bone decortication in enhancing the results of guided bone regeneration: A literature review. J Periodontol. 2009;80: Buser D, Bornstein MM, Weber HP, Grütter L, Schmid B, Belser UC. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in esthetic zone: a cross-sectional, retrospective study in 45 subjects with a 2- to 4-year follow-up. J Periodontol. 2008;79: Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32: Cosyn J, De Rouck T. Aesthetic outcome of single-tooth implant restorations following early implant placement and guided bone regeneration: crown and soft tissue dimensions compared with contralateral teeth. Clin Oral Impl Res. 2009;20: Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridge, using full thickness onlay grafts: I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent. 1983;4: Dahlin C, Simion M, Hatano M. Long-term follow-up on soft and hard tissue levels following guided bone regeneration treatment in combination with a xenogeneic filling material: a 5-year prospective clinical study. Clin Impl Dent Rel Res. 2010;12: Jung RE, Hälg GA, Thoma DS, Hämmerle CHF. A randomized, controlled clinical trial to evaluate a new membrane for guided bone regeneration around dental implants. Clin Oral Impl Res. 2009;20: Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Guirado JLC, Covani U. Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a clinical an histomorphometrical study. J Periodontol 30 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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