Doença dos Eritrócitos

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1 Doença dos Eritrócitos Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum Célula Falciforme Palavras chaves das doenças causadas pelas Células Falciformes... 4 Células Falciformes... 4 Anemia Falciforme... 5 Doença Falciforme... 6 Hb S / Talassemia Beta... 9 Microdrepanocitose Hb SC - Doença da Hb SC Hb SS / Persistência Hereditária de Hb Fetal (Hb SS / PHHF) Traço Falcêmico (O Portador Assintomático) ou Hb AS Histórico da Hb S Introdução A Origem e Dispersão da Hb S As Principais Descobertas Científicas Resistência das Células com Hb S ao Plasmodium faciparum Genética, Química E Biologia Molecular Da Hb S Mutação e Consequências Estruturais na Globina Beta S O Fenótipo Falcêmico Os Genótipos Falcêmicos Hb AS - Traço Falciforme ou Falcemia Heterozigota Anemia Falciforme (Hb SS) Hb SD - Doença da Hb SD Hb SC - Doença da Hb SC Hb S / Talassemia β 0 ou Hb SF (Micro-Drepanocitose) Hb S / Talassemia β + ou Hb SFA Hb SS / Talassemia Alfa ou Hb SH Hb S/PHHF ou Hb SF Os Haplótipos da Hb SS Fisiopatogia da Hb S Os Efeitos na Molécula da Hb S, na Célula Falciforme e na Circulação Sangüínea do Doente Falcêmico

2 A Polimerização da Hb S A Degradação Oxidativa da Hb S As Lesões da Membrana da Célula Falciforme A heterogeneidade das Células Falciformes A Anemia Hemolítica no Doente Falcêmico Os Processos VASO-OCLUSIVOSOCLUSIVOS Alterações Laboratoriais nas Doenças Falciformes Anemia Falciforme S/β Talassemia ou Micro Drepanocitose Hb S/talassemia α Hb SC Hb SD Hb S/Persistência Hereditária de Hb Fetal O Traço Falciforme (Hb AS) Controle Clínico dos Doentes Falcêmicos Aspectos Gerais da Anemia Dactilite (Síndrome Mão-Pé) Síndrome do Quadrante Superior Direito Síndrome Torácica Aguda (STA) Priapismo Úlceras de Perna Necrose Avascular Acidente Vascular Cerebral (AVC) Crises Dolorosas Tratamento das Crises Dolorosas Interferentes que acentuam ou minimizam a Anemia Falciforme Principais consequências dos interferentes ambientais, sociais e econômicos na anemia falciforme Interações da Hb SS com Deficiência de G-6PD Interações da Hb SS com Persistência Hereditária de Hb Fetal Interações da Hb SS com Esferocitoses e Eliptocitoses Deficiência de Enzimas Eritrocitárias Anti-Oxidantes (SOD, catalase, GPx) Prevalência e Controle do Gene da Hb S Distribuição Geográfica Mundial

3 Distribuição Geográfica no Brasil Relação entre Sobrenomes e Hb S no Brasil Interferentes Eritrocitários e ambientais na Anemia Falciforme Controle e Prevenção das Doenças Falciformes Testes Laboratoriais Específicos para Hb S

4 CÉLULA FALCIFORME Palavras chaves das doenças causadas pelas Células Falciformes Células Falciformes As células falciformes são eritrócitos com morfologias drasticamente alteradas pela presença de moléculas de hemoglobinas S (ou Hb S). Quando as moléculas de Hb S estão oxigenadas (oxi- Hb S), suas estruturas são globulares e, por isso, mantém os eritrócitos com formas discóides. Quando as moléculas de Hb S liberam oxigênio se tornam desoxigenadas (deoxi-hb S). As moléculas de Hb S deoxigenadas alteram suas configurações estruturais devido a formações de polímeros deixando de ser globulares. A polimerização das moléculas de deoxi-hb S causa a formação de estruturas moleculares alongadas como se fossem feixes, e assim os eritrócitos com deoxi-hb deixam de ser discóides e apresentam diferentes formas das quais as mais comuns tem a forma de foice. O predomínio de eritrócitos com a forma afoiçada resulta na denominação de células falciformes.por outro lado, a denominação da hemoglobina que causa as células falciformes foi extraída do termo inglês Sickle cell.. Em 1945, com a utilização da técnica de eletroforese para o fracionamento de proteínas, observou-se que os eritrócitos normais tinham hemoglobina diferente daqueles com as formas afoiçadas (obtidos de pacientes com anemia falciforme). Para designar a diferença entre essas hemoglobinas, denominou-se por HbA as hemoglobinas consideradas normais e de Hb S (a letra foi extraída do Sickle cell) para as hemoglobinas extraídas das células falciformes. Células Falciformes - Eritrócitos falcizados em sangue periférico de doente com anemia falciforme. A forma delgada dessas células é indicativo de falcização irreversível. Essas células quando analisadas por microscopia eletrônica mostram lesões de membrana. 4

5 Célula Falciforme em microscopia eletrônica - Observar duas lesões na membrana eritrocitária de um eritrócito falcizado. As lesões de membrana ocorrem após uma série de eventos provocados pela polimerização da deoxi-hb S, geração de espécies ativadas de oxigênio, e por ação macrofágica durante a passagem desses eritrócitos danificados pelo sistema retículo endotelial. Anemia Falciforme É uma designação clínica usada para doentes homozigotos com Hb S (ou Hb SS). Há uma certa variabilidade clínica e laboratorial entre os doentes com anemia falciforme que pode ser explicada por meio de interferentes biológicos (doenças crônicas ou agudas associadas), eritrocitários (associação com talassemia alfa, enzimopatias, doenças de membrana e persistência hereditária de Hb Fetal) ) e sociais (pobreza, cultura, atendimento de saúde). Além desses interferentes, ocorre também a diversificação dos componentes unitários - as bases nitrogenadas - do agrupamento dos genes tipo beta (epsilon, gama-a, gama-g, delta e beta S) que não expressam proteínas, mas diferenciam etnicamente alguns grupos populacionais. A composição diferenciada dessas bases nitrogenadas é denominada haplótipos. Assim, um mesmo genótipo de Hb SS pode ser qualificado por meio de técnicas de biologia molecular em pelo menos cinco haplótipos: Hb SS-Benin, Hb SS-Bantú, Hb SS- Camarões, Hb SS-Senegal e Hb SS-Árabe/Indiano.. Alguns desses haplótipos caracterizam-se por maior gravidade da anemia falciforme (ex.: Hb SS-Benin e Hb SS-Bantú) ou por menor gravidade (Hb SS-Árabe/Indiano). A forma mais comum de herança genética da anemia falciforme se deve a ambos genitores serem portadores de Hb AS ou traço falciforme. 5

6 Eritrócitos na Anemia Falciforme - Esfregaço de sangue periférico de paciente, cujo sangue foi coletado durante episódio de crise dolorosa. A figura mostra vários eritrócitos falcizados (do tipo irreversível) el) com a morfologia muito delgada e eritrócitos do tipo equinócitos. Doença Falciforme É uma denominação clinicamente ampla utilizada quando se desconhece o genótipo da doença falcêmica. Inclui, portanto, todos os genótipos que causam ofenótipo da doença: anemia, icterícia, bilirrubinemia, dores, etc. Fazem parte desse grupo a anemia falciforme caracterizada pelo genótipo SS (Hb SS), a interação da Hb S com talassemia beta (Hb S/talassemia beta) também conhecida por microdrepanocitose,, a interação da anemia falciforme com talassemia alfa (Hb SS/talassemia alfa), a interação da anemia falciforme com a persistência hereditária de Hb Fetal (Hb S/PHHF), e de Hb S com hemoglobinas variantes, especialmente com a Hb D (Hb SD) e Hb C (Hb SC). Eritrócito no Traço falciforme ou Hb AS 6

7 Hb S/ Talassemia beta ou micro-drepanocitose. Eritrócitos na Hb SC 7

8 Eritrócitos na Hb SD Eritrócitos da Hb SS / persistência hereditária de Hb Fetal ou Hb SS / PHHF 8

9 Hb S/talassemia beta ou micro- drepanocitose Hb S / Talassemia Beta Esfregaço de sangue periférico de paciente com interação Hb S/talassemia beta ou Hb S./tal. B+. Observar a presença de células falcizadas, eritrócitos em alvo (ou codócitos), eritrócitos microcíticos e hipocrômicos. 9

10 Esfregaço de sangue periférico de paciente com interação Hb S/talassemia beta ou Hb S./tal. Bº. A presença de aniso-poiquilocitose é marcante pelos eritrócitos falcizados ados ou em fase de falcização, dacriócitos, em alvo, microcíticos, hipocrômicos, e um eritroblasto ortocromático. Microdrepanocitose É uma designação antiga da Hb S / Talassemia beta, que foi descrita em 1950 por Enzo Silvestrano e Ida Bianco, na Itália. Há basicamente dois tipos dessa interação e diferenciados pelo grau de lesão da talassemia beta. Quando a lesão genética que causa a talassemia beta suprime totalmente a expressão de síntese do gene da globina beta, denomina-se por talassemia beta-zero (ou tal. b 0 ). Se a lesão do gene da globina beta for parcial, a talassemia é classificada por talassemia beta-mais (ou tal. b + ). Assim, a microdrepanocitose ou a Hb S/talassemia beta pode ser de dois tipos: Hb S/tal. b 0 ou Hb S/tal. b +. Na Hb S/tal. b 0 não há síntese de Hb A,, portanto na eletroforese a Hb S predomina com concentrações variáveis entre 70 a 90%, seguida da Hb Fetal (5 a 20%) e Hb A2 com valores normais ou elevados. Na Hb S/tal. b + ocorre a síntese de Hb A com concentração abaixo da Hb S; Hb S (50 a 80%); Hb A (10 a 40%), Hb Fetal (5 a 10%) e Hb A2 normal ou elevada. O grau de anemia no genótipo Hb S/b 0 tal. é maior que na Hb S/tal. b +. Os doentes com microdrepanocitose ou Hb S/talassemia beta apresentam crises intermitentes de dores, infartos ósseos seos e nas articulações. Hematologicamente, o sangue periférico mostra eritrócitos microcíticos e hipocrômicos juntamente com células falcizadas, eritrócitos em alvo e policromáticos. Finalmente, a forma mais comum de herança genética desses dois tipos de doença se caracteriza por um dos genitores ser portador assintomático de Hb AS e o outro também portador assintomático de talassemia beta menor (Hb Ab menor). 10

11 Hb SC - Doença da Hb SC Essa doença é comum no oeste da África. No Brasil sua prevalência é baixa em relação à anemia falciforme (consultar o item Prevalência e distribuição geográfica da Hb S). É caracterizada por anemia de grau moderado (Hb: 9-13 g/dl) e muitas vezes são identificadas na idade adulta quando pode apresentar complicações. Geralmente e as complicações de devem a lesões da microvasculatura, provavelmente devido aos efeitos causados pela falcização da Hb S e da rigidez celular provocada pela Hb C (processos de cristalização da Hb C). Entre as complicações mais comuns da doença da Hb SC destacam necroses assépticas da cabeça do fêmur e do úmero, bem como manifestações da hematúria. Pode ocorrer também episódios trombóticos abrangentes envolvendo particularmente os pulmões especialmente durante infecções intercorrentes, na gestação e puerpério. rio. Outra complicação grave se deve a lesões causadas por repetidas oclusões vasculares da retina. Geralmente a doença da Hb SC é diagnosticada pela presença de anemia moderada, esplenomegalia, e alterações morfológicas dos eritrócitos incluindo células em alvo, cristais de hemoglobina C e células falciformes. A forma mais comum de herança se deve a um dos genitores ser portador de traço falciforme (Hb AS) e outro portador de Hb AC. Esfregaço de sangue periférico de paciente com doença falciforme SC, ou Hb SC. É comum a presença de eritrócitos falcizados juntamente com eritrócitos em alvo ou com cristais de Hb C (apontados por setas). Hb SS / Persistência Hereditária de Hb Fetal (Hb SS / PHHF) A persistência hereditária de Hb Fetal (PHHF) é um termo que abrange uma variedade de condições, todas associadas com a produção persistente de Hb Fetal após o período neonatal e, geralmente, com ausência de anormalidades hematológicas importantes. A associação entre anemia falciforme e persistência hereditária de Hb Fetal, ou Hb SS/PHHF,, tem sido encontrada 11

12 em todas as regiões do Brasil. Na Hb SS/PHHF a falcização não ocorre facilmente pois a Hb Fetal está elevada com níveis entre 15 e 30% e se distribui homogeneamente entre todos eritrócitos. Como se sabe a Hb Fetal não se co-polimeriza com ahb S e devido a isso o desencadeamento do processo da falcização é mínimo. Clinicamente os portadores dessa interação possuem eritrócitos com características falcizantes diferentes entre si - fato inverso ao que ocorre na anemia a falciforme - e desta forma não padecem das seqüelas da doença. Muitas vezes o diagnóstico desses portadores ocorre na fase adulta devido à ausência de anemia e sintomatologia. Geralmente o portador de Hb SS/PHHF tem a herança de genitores com os seguintes fenótipos: AS/PHHF e AS, ou AS/PHHF e AS/PHHF. Esfregaço de sangue periférico de pessoa adulta (32 anos de idade), diagnosticada como portadora de Hb SS/PHHF. A concentração de hemoglobina era de 11,8 b/dl. Observar anisocromia e um eritrócito em vias de se tornar falcizado. As alterações morfológicas nessa interação são muito discretas. Traço Falcêmico (O Portador Assintomático) ou Hb AS O portador do traço falcêmico tem o genótipo de Hb AS com concentração da Hb A sempre maior que a Hb S.. Em geral, a contração dahb A oscila entre 60 e 80% e a Hb S entre 20 e 40%. A Hb A2 apresenta-se com valores dentro da normalidade, e da mesma forma a Hb Fetal tem concentração normal após o sexto mês de vida. Como a Hb A inibe a polimerização da Hb S dentro dos eritrócitos, resulta que a morbidade clínica é nula. Não é incomum a associação da Hb AS com talassemia alfa - detectável pela presença de Hb H na eletroforese alcalina - e nesses casos pode ocorrer discreta anemia microcítica e hipocrômica.. Da mesma forma há muitos casos descritos da associação entre Hb AS edeficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD),, uma vez que ambas situações têm elevada prevalência entre negros. É possível que nesta associação possa ocorrer hematúria e embolia pulmonar. São bem documentados episódios de infarto esplênico em altitudes acima de metros, em pessoas com traço falciforme. Cuidados referentes ao controle de oxigenação em pacientes anestesiados para cirurgias são sempre necessários. 12

13 Por fim, o trabalho de conscientização ntização do portador do traço falcêmico em relação à sua prole é muito importante, uma vez que instruído a respeito poderá contribuir para o controle de nascimento de doentes falcêmicos, ou então ter conhecimentos adequados das conseqüências da doença e de seus cuidados básicos. O traço falciforme é uma situação cuja herança se deve principalmente a um dos genitores ter Hb AS e outro Hb AA. Porém, em famílias de doentes falcêmicos, o portador de traço pode ter pais com os seguintes genótipo: AS e AS; Ab menor e AS; AS e AC; AS e AD; SS e AA; S/b tal. e AA, entre outros. Esfregaço de sangue periférico de pessoa com traço falciforme. Os eritrócitos são normocíticos e normocrômicos. Histórico da Hb S Introdução Anteriormente à primeira descrição formal, as doenças falciformes certamente já eram conhecidas, mas não eram diagnosticadas pois suas principais manifestações eram comuns a outras doenças. Episódios de dor articular se assemelham ao reumatismo agudo. A icterícia e a hemólise são manifestações da malária e úlceras de perna são comuns em países de regiões tropicais. Segundo Konotey-Ahulu, esta doença já era do conhecimento de algumas tribos da África Ocidental, onde a denominação "reumatismo do frio" recebeu várias denominações relacionadas com uma condição crônica e recorrente. A tribo Ga se referia a essa condição como "Chwecheechwe", os Twi, como "Ahututuo", os Ewe como "Nuidudui"" e os Fante como "Nwiiwii". Konotey-Ahulu, neste mesmo trabalho, relata 13

14 informações de anciões destas tribos relatando vários casos de morte de indivíduos jovens da tribo, como óbitos devidos provavelmente à anemia falciforme. Entretanto, acredita-se que a primeira descrição da doença na África tenha sido feita por Africanus Horton (1874), que observou febre, crises de dor generalizadas e dores articulares que se exacerbavam nas estações de chuva, manifestações essas associadas a anormalidades no sangue periférico. Parece que vários grupos étnicos em Gana, incluindo os Twi, Ewe e Ga, identificaram a Anemia Falciforme como uma entidade que era caracterizada por alguns sintomas gerais, tais como: crises agudas de dor nos ossos e nas articulações, gravidade variável, tendência familiar e até que os pais de crianças afetadas pareciam normais. Estas descrições são particularmente precisas em uma determinada família da tribo Krobo onde o Dr. Konotey-Ahulu, em 1974, foi capaz de resgatar os dados referentes à existência da anemia falciforme em nove gerações sucessivas desde 1670, com retrospecto genotípico de todos os membros da família incluindo a idade do óbito de cada um. Não existe no entanto, qualquer evidência de que estes grupos étnicos relacionassem os vários sintomas a alguma doença do sangue. Outras comunidades da África negra não caracterizaram com esta fidelidade a anemia falciforme. Na Nigéria, a maior nação negra africana, a anemia falciforme aparentemente permaneceu desconhecida como uma entidade distinta até recentemente. Embora os vários dialetos nigerianos sejam ricos em palavras e expressões que descrevem vários dos sintomas comumente encontrados na anemia falciforme, estes termos não são, entretanto, específicos desta patologia. Assim, não existem evidências de que a anemia falciforme tenha sido identificada como uma entidade distinta nas sociedades tradicionais da Nigéria antes da sua descrição pela Medicina. Entretanto, as descrições mais modernas na imprensa médica estão inevitavelmente baseadas em características da patologia da mesma forma que as observadas pelos povos africanos há algumas centenas de anos. Duas observações, ainda anteriores ao relato de Herrick, apresentavam características muito sugestivas de doença falciforme. A primeira descrevia achados clínicos e de necrópsia de um escravo, nos Estados Unidos, que apresentava quadro de febre. A segunda referia-se ao caso de um homem, negro, que apresentava episódios de dor generalizadas, sintomas pleuríticos, icterícia e escaras nas regiões anteriores de ambas as pernas. Após sua morte, a necrópsia não localizou baço, mesmo após cuidadoso exame. Em 1910, o Dr. James B. Herrick descreve então, pela primeira vez, a presença de poiquilócitos observados numa preparação corada do sangue de um estudante de Odontologia. Este estudante também apresentava episódios de dor, que Herrick sugeriu, estivessem associados à presença dos eritrócitos anormais. Após a descrição original de Herrick, uma segunda observação foi feita no Hospital da Universidade de Virgínia. Uma mulher negra de 25 anos de idade apresentava a sintomatologia descrita por Herrick, além de cálculos biliares e bilirrubinúria. O terceiro caso, descrito no Hospital da Universidade de Washington, foi o de uma mulher de 21 anos. O quarto caso era semelhante aos descritos anteriormente quanto à apresentação clínica e laboratorial, ratificando a descoberta de uma nova entidade patológica. Nesse trabalho foi, pela primeira vez, utilizada a denominação anemia falciforme (Mason, 1922). 14

15 A demonstração do fenômeno de falcização in vitro foi feita por Emmel em 1917 usando preparações de sangue seladas entre lâmina e lamínula. A partir destes dados, foi estabelecida a natureza familiar da doença e sugerida a relação entre o processo de afoiçamento e a baixa tensão de oxigênio. Huck, em 1923, observou que o processo de afoiçamento era reversível. Mais tarde, Sydenstricker relatou a contagem elevada de reticulócitos e a notável hiperplasia eritróide na medula óssea, características nas doenças falciformes. O mesmo autor, posteriormente estudando vários casos, relatou a variabilidade no curso da doença associando à anemia e à icterícia. Estabeleceu o conceito de crise hemolítica, associada a um conjunto de achados clínicos, como a dor em articulações que, via de regra, não vinha vinculada a exacerbação da hemólise. As várias manifestações clínicas da anemia falciforme bem como a descrição dos diversos comprometimentos a nível sistêmico foram descritos nos anos subseqüentes. Os trabalhos de Han e Gillespie, em 1927, mostraram a dependência do oxigênio nas mudanças de forma dos eritrócitos. Estes dois pesquisadores atribuíram corretamente o defeito causador do fenômeno falcizante à hemoglobina e não ao eritrócito. Mais tarde, outros pesquisadores, demonstraram que as células com a forma de foice apareciam em suspensão de eritrócitos em tensões de oxigênio menores que 45 mm Hg e que, o fenômeno de falcização era inibido em soluções de ph superiores a 7,4. Por volta de 1940, foi demonstrado que o afoiçamento de eritrócitos, in vitro, ocorria em 7 a 10% dos afro-americanos e que este fenômeno ocorreria também in vivo. Ainda em 1930, são descritos "trombos frescos e organizados em vasos sangüíneos de pequeno e médio calibre e conseqüente infarto" (Steinberg, 1930). A presença de múltiplos infartos em rim e pulmões foi relatada. (Yater & Mollari, 1931). Em seu trabalho de 1934 Diggs, relata, pela primeira vez, estudos minuciosos, post mortem, de pacientes com anemia falciforme nos Estados Unidos e demonstra que repetidos infartos esplênicos levavam à progressiva fibrose desse órgão. O próprio Diggs, alguns anos mais tarde, estuda alguns parâmetros hematológicos em pacientes com anemia falciforme (HCM, fragilidade celular e morfologia minuciosa dos eritrócitos. Foi notada, pela primeira vez, a presença de eritrócitos que estavam irreversivelmente afoiçados mesmo após adequada reoxigenação. As décadas de 30 e 40 presenciaram uma grande variedade de registros dos aspectos clínicos associados à hemólise e vaso-oclusão. oclusão. As úlceras de perna foram relacionadas à anemia falciforme, nesse período. O priapismo foi pela primeira vez reconhecido como uma complicação na anemia falciforme em 1934, assim como lesões do sistema nervoso central (Diggs, 1934). Rápidos avanços no entendimento das várias facetas da doença ocorreram no período entre 1940 e Ham e Castle em 1940 estabeleceram o círculo vicioso o da patogenia do afoiçamento in vivo, isto é, resultados de afoiçamento em viscosidade sangüínea aumentada, que acarreta uma circulação mais lenta e menor oxigenação, que por sua vez causa mais afoiçamento. 15

16 O estudos de Sherman em 1946 levaram à constatação de que o afoiçamento era mais eficientemente induzido em células obtidas de pacientes anêmicos do que naqueles sem anemia e também que os eritrócitos em foice desoxigenados exibiam birrefringência ótica, um fenômeno que não era observado em células normais. Isto, provavelmente, foi a primeira evidência de que a forma desoxigenada da hemoglobina falcizante possuía uma estrutura organizada. Na metade da década de 40 estava claro que existiam duas classes distintas de indivíduos que apresentavam eritrócitos que se afoiçavam: a) os indivíduos assintomáticos com o traço falcêmico e b) os pacientes com sintomas e anemia falciforme. Neel, no ano de 1947, sugeriu que a diferença entre estas duas classes de indivíduos poderia ser explicada da mesma forma que a diferença entre talassemia maior e menor, ou seja, o traço falcêmico e a anemia falciforme eram, respectivamente, manifestações heterozigota e homozigota do mesmo gene e não o resultado da expressão de um gene cujo efeito era de variável intensidade. Dois anos mais tarde, Beet demonstrou a natureza hereditária da anemia falciforme e do traço falcêmico trabalhando em Zâmbia. No mesmo ano, Neel apresenta evidências similares em pacientes norte-americanos. Uma pediatra de Nova York, Janet Watson, e colaboradores sugeriram em 1948 que a pequena quantidade de células afoiçadas em recém nascidos afro-americanos americanos seria explicada por uma anormalidade da hemoglobina de adultos com anemia falciforme e que esta anomalia não estaria presente na hemoglobina de neonatos. Após este longo período de aquisição de conhecimentos, dois grandes avanços ocorreram ao final dos anos 40. Primeiramente em 1949, Linus Pauling demonstra que a hemoglobina obtida de pacientes com anemia falciforme difere eletroforeticamente da hemoglobina de indivíduos normais; e que os indivíduos portadores do traço falcêmico apresentam uma mistura das hemoglobinas normal (hemoglobina A) e anormal (hemoglobina S). O segundo avanço veio através da análise genética formal de famílias realizada por vários pesquisadores sadores com especial referência ao trabalho de Neel que demonstrou que ambos os pais de crianças com anemia falciforme apresentavam traço falcêmico. Em 1950 Harris descreve a forma de agulhas para os cristais de hemoglobina S com tamanho de 1 a 15 micra de comprimento. Nos anos que se passaram, algumas outras hemoglobinas com mobilidade eletroforética anormal foram descritas, sem, no entanto, serem capazes de causar o fenômeno de afoiçamento. A primeira delas foi a hemoglobina C, que foi observada associada à hemoglobina S em um paciente que apresentava uma forma mais branda de anemia falciforme. Por volta de 1953 Singer & Singer demonstraram que a polimerização ou gelificação da deoxihemoglobina seria inibida pela presença de hemoglobina fetal e favorecida na presença de hemoglobina C. Usando a técnica de "fingerprinting", Ingram em 1956 identificou a anormalidade molecular da hemoglobina "S", confirmando o conceito original de Pauling de que a anemia falciforme era uma doença molecular. Após a descoberta de que a hemoglobina S apresentava padrão eletroforético distinto da hemoglobina A, muitas outras variantes foram encontradas. Inicialmente, as letras do alfabeto foram utilizadas para designá-las; posteriormente, outras designações foram atribuídas às hemoglobinas anormais, como por exemplo, os nomes dos locais geográficos onde foram encontradas. 16

17 Considerando a distribuição geográfica e a incidência mundial dos diferentes tipos de hemoglobinopatias, várias interações entre elas são encontradas. Entre estas interações, as de maior importância, por causa das conseqüências clínicas, são aquelas relacionadas à hemoglobina S, que recebem a denominação genérica de doença falciforme. As doenças falciformes foram então caracterizadas como aquelas nas quais a falcização produz significantes manifestações clínicas. Entre estas figuram as hemoglobinopatias SC, a hemoglobinopatia SD, as S-talassemias e a anemia falciforme, sendo esta última designação reservada ao estado homozigoto para o gene. Assim sendo, o termo doença falciforme refere-se aos casos em que a hemoglobina S se polimeriza, tornando-se falcizada quando desoxigenada. Entre as hemoglobinopatias, as doenças falciformes são as mais freqüentes patologias chegando a atingir 1 em cada 500 indivíduos da raça negra (WHO, 1983). Estas doenças são associadas a manifestações clínicas de gravidade variável e a alta incidência de morbidade e mortalidade. Como exemplo, podemos citar que, sem medidas preventivas para infecções, a taxa de mortalidade em crianças com anemia falciforme atinge 25% até os cinco anos de idade (Leiken et al., 1989). Observa-se nestes pacientes uma maior susceptibilidade às infecções provocadas por germes encapsulados como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.. O risco de sepsis pelo Streptococcus pneumoniae é 600 vezes maior quando comparado a crianças normais, causado pela diminuição da capacidade de opsonização e pela hipofuncionalidade esplênica (Leiken et al., 1989). Uma outra infecção relacionada com grave manifestação clínica da anemia falciforme é a parvovirose, causada pelo parvovírus B19, que é associada a pelo menos 90% dos casos de anemia aplástica entre estes pacientes (Mallouh & Qudah, 1995). Causa freqüente de mortalidade precoce em crianças é o seqüestro esplênico agudo, circunstância em que, com o rápido aumento do baço a maior parte do sangue fica retida em seu interior, provocando choque hipovolêmico. Ainda entre os fatores que impedem crianças em idade escolar e adultos jovens de terem uma qualidade de vida satisfatória, são as freqüentes crises vaso-oclusivas oclusivas que, provocando danos teciduais e disfunções orgânicas importantes, também aumentam a mortalidade (Leiken et al., 1989). Embora não haja cura para as doenças falciformes algumas medidas de caráter clínico são indispensáveis para o conhecimento da patologia em questão, bem como para a diminuição da morbidade e mortalidade. Entre estas, as mais freqüentemente observadas na literatura são: 1. A orientação aos familiares, fornecendo-se explicações minuciosas sobre a doença, para o reconhecimento precoce das eventuais complicações, bem como sobre a necessidade de acompanhamento médico sistemático. 2. Uso profilático de antibióticos a partir do 3º mês de vida na prevenção das infecções. 3. Uso adicional, ao esquema de imunização tradicional, de vacinações específicas para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e hepatite. É preconizado também, na doença falciforme, a criação de programas voltados para o diagnóstico laboratorial precoce, o conhecimento das manifestações clínicas e programas de tratamento e profilaxia das complicações. 17

18 A Origem e Dispersão da Hb S Estudos antropológicos associados às análises biomoleculares, sugerem que o gene anormal para a síntese da Hb S pode ter ocorrido entre os períodos Paleolíticos e Mesolítico, aproximadamente há 50 e 100 mil anos, nas regiões centro-oeste oeste da África, Índia e leste da Ásia. A causa que motivou a mutação do gene da hemoglobina normal (Hb A) para o gene da Hb S ainda permanece desconhecida. Admite-se, porém, que a origem da Hb S foi multiregional, atingindo populações com diferentes características genéticas. Estudos realizados em populações africanas mostram que a expansão do gene da Hb S se deu efetivamente no período pré-neolítico entre 10 mil e 2 mil anos antes de Cristo, e foi marcada pela miscigenação entre os povos da região do Saara. Nesse período o Saara era composto por terras férteis, com agricultura desenvolvida para o abastecimento de suas populações. No período Neolítico ( anos a.c.) ocorreu a transmissão da malária causada pelo Plasmodium falciparum proveniente da região que hoje corresponde à Etiópia. Destaca-se durante esse período o aumento do processo migratório, o assentamento de grupos populacionais e o estabelecimento de grandes centros de civilização no vale do rio Nilo, bem como na Mesopotâmia, Índia e sul da China. No continente africano, a malária se propagou da costa oriental para a costa ocidental formando uma faixa coincidente com a alta prevalência de Hb AS. Esse fato levou Allison, em 1954, a estabelecer uma relação entre o efeito protetivo da Hb S em portadores heterozigotos (Hb AS) frente ao desenvolvimento da malária causada pelo Plasmodium falciparum.. Com a desertificação do Saara ocorrida no período Neolítico posterior (2.000 a 500 anos a.c.), suas populações migraram para outras regiões da África, atingindo aquelas banhadas pelo mar Mediterrâneo, fato que facilitou sua introdução no continente europeu notadamente no sul da Itália e Grécia. No período Medieval, entre os séculos 1 e 15, o gene da Hb S se expandiu para o leste e sudeste europeu. A introdução da Hb S nas Américas e no Brasil se deu com maior intensidade entre os séculos 16 e 19, motivado pelo tráfico de escravos africanos. A tabela resume a evolução cronológica da mutação do gene para Hb S. A trajetória dos negros africanos para o Brasil foi heterogênea, uma vez que o tráfico de escravos se desenvolveu ao longo de 300 anos, carreando escravos de quase toda a costa ocidental da África. Acredita-se que nesse período entraram pelos portos da Bahia e Rio de Janeiro, pelo menos 3,6 milhões de negros africanos, conforme pode ser verificado na tabela Por outro lado, a migração européia e asiática para o Brasil também foi diversificada destacando principalmente os imigrantes portugueses, italianos e espanhóis, além de várias outras raças de origens européia e asiática, conforme mostram as tabelas e Admitese, portanto, que esses contingentes populacionais também portadores de alterações genéticas, contribuíram para a introdução de vários tipos de hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias e doenças de membrana eritrocitária, entre outras. Os processos miscigenatórios entre os diferentes povos que constituem a atual população brasileira ocorreram de forma gradual ao longo dos séculos, tornando-se abrangentes a partir do século 20. Este fato pode ser avaliado na literatura disponível, bem como em censos demográficos, de tal forma que até os anos 80 nossa população era composta por 54,2% de brancos, 39,2% de mistos (pardos e mulatos), 5,8% de negros, 0,6% de asiáticos e 0,2% de índios (tabela 2.2.5). Por essas razões, o gene da Hb S dispersou-se se amplamente na população brasileira, interagindo geneticamente com outras hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias e esferocitose. 18

19 Tabela 2.2.1: Evolução Cronológica da Mutação do Gene para Hb S Período Paleolítico/Mesolítico Pré-Neolítico Neolítico Neolítico Posterior Medieval Moderno Contemporâneo Ano anos A.C anos A.C anos A.C. 700 anos D.C. século 15 Séculos Século 19 Evento Ocorrência da mutação do gene beta A para beta S na região centro-oeste oeste da África Crescimento populacional no Saara com marcante miscigenação entre povos diferentes O aumento da transmissão da malária acompanha a revolução agrícola, e exerce pressão seletiva para o gene beta S Desertificação do Saara promove intensa migração populacional para todas direções, e conseqüente dispersão do gene beta S Dispersão do gene beta S para o sudeste e leste europeu Dispersão do gene beta S pelo tráfico de escravos africanos para Américas (Brasil) Fase final do tráfico de escravos africanos (1880) e início da imigração européia para o Brasil Tabela 2.2.2: Migrações para o Brasil em diferentes períodos, com enfoque para indígenas e africanos. ANCESTRAIS DOS INDÍGENAS Período 8500 a.c a.c. Nº de indivíduos? Origem Mongólia, passando pelo estreito de Bering Migrações através do Oceano Pacífico e da América do Sul, no entanto, não devem ser totalmente afastadas AFRICANOS Período Nº de indivíduos Origem Século XVI: principalmente da área entre a ilha São Tomé e Angola Século XVII: principalmente de Angola, pelos portos de Luanda e Benguela. Outros da Costa da Mina 19

20 Período Nº de indivíduos Origem Aproximadamente 2/3 vieram de Angola, pelos portos de Luanda e Benguela, de uma região situada entre os cabos Lopez e Negro. Os restantes vieram da Costa da Mina e da região limitada pelos cabos Monte e Lopez, com Ajudá como porto principal Período Nº de indivíduos Origem Principalmente de Angola, em grande parte saindo pelo porto de Benguela fonte: Salzano F. M. Em busca das raízes. Ciência Hoje 1986; 5; Tabela 2.2.3: Migrações para o Brasil em valores quantitativos de portugueses, europeus, japoneses e chineses para o Brasil. EUROPEUS Período Nº de indivíduos Origem Período Nº de indivíduos Origem Período Nº de indivíduos Origem Período Nº de indivíduos Origem Período Nº de indivíduos Origem Portugal Portugal Europa em geral ASIÁTICOS RECENTES Japão China fonte: Salzano F. M. Em busca das raízes. Ciência Hoje 1986; 5;

21 Tabela 2.2.4: Valores estimativos da composição básica racial brasileira, dispostos cronologicamente desde ANO (*) (*) (*) (*) ORIGEM ÉTNICA OU RACIAL indígenas africanos portugueses italianos espanhóis europeus e asiáticos POPULAÇÃO 2.0 milhões 3.6 milhões 2.6 milhões 1.2 milhão 600 mil 1.0 milhão (*) 1944 foi o último censo realizado pelo IBGE, com procedência de estrangeiros para o Brasil Tabela 2.2.5: Variação estimada da composição étnica brasileira em 480 anos. GRUPO ÉTNICA OU GEOGRÁFICO Indígena Brancos Mistos Negros Asiáticos recentes fonte: Censos demográficos Salzano F. M. Em busca das raízes. Ciência Hoje 1986; 5; As Principais Descobertas Científicas A anemia falciforme é conhecida há séculos por povos de diferentes regiões da África. Exames radiológicos de ossos de pessoas que viveram na África há mais de anos mostraram lesões características dessa condição mórbida. É interessante destacar que os doentes eram identificados por tatuagem incisional para facilitar o diagnóstico e proibir o casamento com membros sadios do grupo. 21

22 Observações científicas da doença das células falciformes datam de um século e meio. Os trabalhos de Cruz Jobim, no Rio de Janeiro, em 1835; de Accioli, na Bahia, em 1908; de Lebby, em 1846; e de Hodenpyl, em 1896, nos Estados Unidos podem ser considerados como os pioneiros a respeito dessa doença. Entretanto, foi Herrick, em 1910, quem observou a forma anormal dos eritrócitos do sangue periférico de um estudante negro, procedente da Jamaica, portador de um grave quadro anêmico acompanhado de icterícia, complicações pulmonares e úlceras de membros inferiores. Quando o terceiro caso, semelhante ao descrito por Herrick, foi relatado, em 1917, cogitou-se a possibilidade de essa doença ser de origem hereditária pelo fato de se encontrar eritrócitos com idênticas deformações no sangue dos pais do paciente. O termo doença falciforme - "sickle cell disease" - foi empregado pela primeira vez, em 1922, por Mason. Este autor relacionou, inclusive, algumas características comuns entre os portadores dessa doença: todos eram negróides, apresentavam icterícia, anemia intensa, reticulocitose e eritrócitos falcizados no sangue periférico. Em 1927, Hahn e Gillespie demonstraram a dependência do fenômeno da falcização com a tensão de oxigênio, atribuindo o defeito à hemoglobina, e não somente ao glóbulo vermelho. Três anos depois, esses resultados foram confirmados in vivo,, quando se observou a formação de células falcizadas, especialmente quando a tensão de oxigênio caía abaixo de 40 a 45 mmhg. Em 1935, Diggs e Bill notaram que algumas dessas células se mantinham na forma falcizada, mesmo após a reoxigenação. Um ano depois, Ham e Castle propuseram uma explanação da fisiopatologia do processo de falcização. Essa teoria sustentava a hipótese de que ocorria um "ciclo vicioso de estase eritrocitária" nas células falcizadas do sangue periférico, causando um aumento de viscosidade sangüínea com demora do fluxo sangüíneo através dos capilares e diminuição da tensão de oxigênio, provocando mais falcização. Qualquer fato que aumentasse a viscosidade do sangue exacerbaria a falcização dos eritrócitos. Em 1946, Sherman demonstrou que as células falciformes, ao serem desoxigenadas, exibiam birrefringência óptica. Esse fato consistiu na primeira evidência de que a hemoglobina S, na ausência de oxigênio, apresentava uma estrutura ordenada no interior dos eritrócitos, e sugeriu a Linus Pauling que a Hb S era diferente da hemoglobina normal. Em 1949, Pauling e seus colaboradores mostraram essa diferença por meio da mobilidade eletroforética e atribuíram esse fenômeno à mudança de carga da globina (fig 2.3.1). Em 1956, Ingram, utilizando a técnica de "fingerprint" (eletroforese bidimensional, associada com cromatografia), demonstrou que a anormalidade química da Hb S era devida à substituição do ácido glutâmico pela valina, na posição número 6 da cadeia beta (b 6 Glu Val), produzindo a perda de duas cargas negativas por molécula da hemoglobina (fig ). 22

23 Figura Eletroforese de hemoglobinas em acetato ato de celulose, tampão alcalino, mostrando a separação dos genótipos AA, AS e SS. Figura Fingerprinting das hemoglobinas AA e SS, acima a seta 1 mostra a posição normal do péptido que contém o aminoácido glutâmico na posição 6 da globina beta (Hb AA). Abaixo a seta 2 mostra a mudança do péptido, devido a troca do aminoácido glutâmico pela valina na posição 6 da globina beta (Hb SS). 23

24 A partir de 1978, com as observações iniciais de Kan e Dozy, novo impulso foi dado ao estudo da Hb S, pela introdução de técnicas de biologia molecular. Por meio de enzimas obtidas de bacteriófagos específicos, foi possível admitir que a Hb S teve múltiplas origens. Esses estudos foram realizados em populações da raça negra da África, Jamaica e em afro-americanos, americanos, e pela análise do agrupamento dos genes tipo beta do cromossomo 11 concluíram que há, pelo menos, cinco tipos de Hb S: SS-Benin, SS-Bantu, SS-Senegal, SS-Camarões, SS-Árabe-indiano, todas com resultado final da troca de ácido glutâmico por valina, na posição o 6 da globina beta, porém, com diferentes extensões de lesões moleculares ocorridas ao longo do agrupamento dos genes beta, delta, gama-alanina, alanina, gama-glicina, glicina, pseudogene beta e épsilon. Essas descobertas esclareceram a diversidade clínica que se observa em diferentes doentes com anemia falciforme, alguns com evolução clínica benigna, e outros com constantes complicações. Os estudos que sucederam as descobertas de Kan e Dozy evoluíram para outros objetivos, entre os quais se destacam aqueles que visam ao uso da quimioterapia para estimulação específica da síntese de Hb Fetal pelos genes gama. Esses estudos se basearam no fato de que, quando um indivíduo com anemia falciforme (Hb SS) tem, associada a esta condição, um outro defeito genético caracterizado pela persistência hereditária de Hb Fetal (PHHF), com razoável elevação do nível de Hb Fetal, suas condições fisiopatológicas são muito melhores do que as daquele que é apenas homozigoto SS. Assim, a busca de drogas que pudessem estimular os genes gama "adormecidos" após o nascimento, fez com que De Simone e seus colaboradores, em 1982, utilizassem a droga antileucêmica 5-azacitidina que produzia sensível aumento da síntese de Hb Fetal nos doentes leucêmicos. Essa droga, utilizada em doente com anemia falciforme, também causava a elevação da Hb Fetal, cuja presença nos eritrócitos com Hb S "inibe" o processo de falcização. Pelo fato de 5-azacitidina ser tóxica e potencialmente carcinogênica, seu uso foi desestimulado, mas a busca de outras drogas estimulantes dos genes gama continuou com a hidroxiuréia e, atualmente, com os butiratos. Finalmente, destaca-se se que com a evolução tecnológica oferecida pela biologia molecular, especialmente as técnicas de isolamento e clonagem de genes de globina, tem estimulado estudos no sentido da realização da terapia gênica. A terapia gênica se resume na correção das alterações ou substituições das bases nitrogenadas no DNA ou no RNA mensageiro, revertendo 24

25 o defeito desde as células hematopoiéticas mais primitivas. Além disso, essa tecnologia tem permitido também a realização de análises de DNA da globina beta, visando à prevenção prénatal de recém-nascidos com doença falciforme. Resistência das Células com Hb S ao Plasmodium faciparum Há ampla aceitação científica de que a alta freqüência da anemia falciforme, talassemias e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) observada em algumas áreas tropical e subtropical da África e Ásia se devem à resistência contra os efeitos deletérios da malária (Plasmodium falciparum) conferidos aos portadores heterozigotos dos traços falcêmicos (Hb AS) e talassêmico, bem como aos deficientes de G-6PD (fig ). Figura Acima: distribuição da malária causada por P. falciparum na África e Ásia e Oceania. Abaixo: distribuição da anemia falciforme, talassemia e outras hemoglobinopatias em áreas coincidentes à da malária. Especialmente com referência à possível proteção dos heterozigotos falcêmicos contra o P. falciparum,, Allison, 1954, obteve três diferentes formas de evidências dessa relação. Primeiro, ele demonstrou que crianças com traço falciforme tinham baixa parasitemia; segundo, ele observou que adultos com traço falcêmico inoculados com P. falciparum não tinham infecções 25

26 tão freqüentes quanto àqueles com hemoglobinas normais (Hb AA); e terceiro, ele mostrou que a freqüência do gene beta S (b S ) na África oriental está relacionada com a endemicidade da malária. Outras evidências deram suporte à teoria de Allison, e uma em particular se refere ao fato de que os óbitos ocorridos os por malária cerebral na infância era muito menos comuns em crianças com traço falcêmico quando comparado com crianças portadoras de hemoglobinas normais. Qual ou quais as bases científicas que dão consistência à hipótese malária? Luzzato e colaboradores, em 1970, sugeriram que quando o parasita entra em eritrócitos contendo Hb S, utilizam o oxigênio celular e desencadeiam a polimerização da deoxi-hb S e, conseqüentemente, a falcização do eritrócito. O eritrócito falcizado é seqüestrado no sistema retículo endotelial (SRE) do baço ou de outros órgãos, impedindo que o P. falciparum complete seu ciclo vital. Pesquisas realizadas por Friedman, 1978, demonstraram que eritrócitos com Hb S cultivados "in vivo" e sob baixa tensão de oxigênio similar ao do sangue venoso, impediam o desenvolvimento do P. falciparum.. Por outro lado, pesquisas realizadas em eritrócitos de pessoas com deficiência de G-6PD concluíram que a oxidação que se processa no interior da célula é um outro fator que impede o desenvolvimento do ciclo do P. falciparum. Recentes pesquisas realizadas em nosso laboratório mostraram que o nível de oxidação da Hb S no traço falcêmico é 2,5 vezes superior ao dos eritrócitos com hemoglobinas normais, e certamente a contínua oxidação causada pela metahemoglobina obina S (meta Hb S) deve ser deletéria ao P. falciparum.. O processo da oxidação da Hb S está exposto com detalhes no item 4.3 (os efeitos oxidativos da deoxi-hb S). Genética, Química E Biologia Molecular Da Hb S Mutação e Consequências Estruturais na Globina Beta S A Hb S é causada por uma mutação do gene beta da globina, produzindo uma alteração estrutural na molécula. Por ser uma anomalia da globina beta, as características clínicas do estado homozigoto só serão percebidas após a estabilização da produção das globinas que ocorre por volta do sexto mês de vida. No gene da globina beta S, há a substituição de uma base nitrogenada do códon GAG para a GTG, resultando na substituição do ácido glutâmico (Glu) pela valina (Val) na posição número 6 da globina beta (figura 3.1.1). A valina é um aminoácido neutro (pi ~ 6) e o ácido glutâmico é carregado negativamente (pi=2,8). Essa troca altera o pi da Hb S, tornando-a a carregada menos negativamente (pi da Hb A= 6,8; pi da Hb S > 6,8) fato que resulta em uma mobilidade mais lenta da Hb S, quando comparada com a Hb A em eletroforese alcalina (ph 8 a 9), conforme mostra a figura A troca de aminoácidos que resulta na Hb S abala estruturalmente a molécula, pois se na Hb A o ácido glutâmico da posição 6 da globina beta auxilia no afastamento das moléculas desoxigenadas de hemoglobinas, a entrada da valina nesta posição favorece a polimerização sob condições de baixo teor de oxigênio, resultando na deformação do eritrócito com a forma afoiçada (figura 3.1.3). 26

27 Figura Modelo da estrutura terciária da globina beta com a seta indicando a posição do sexto aminoácido, em que o ácido glutâmico é substituído pela valina. Figura Eletroforese de hemoglobinas em acetado de celulose, tampão alcalino (ph 8.5). A mobilidade das hemoglobinas se desenvolve do pólo negativo para o positivo. A análise eletroforética de três amostras de sangue de pessoas com o traço falciforme (Hb S) mostra que a Hb A se move com maior velocidade em direção ao pólo negativo quando comparada com a Hb S. A Hb A tem o ácido glutâmico na posição 6 da globina beta, fato que a deixa com maior número de 27

28 cargas negativas. A Hb S é produto da substituição do ácido glutâmico pela valina - um aminoácido neutro, assim a Hb S é menos carregada negativamente, fato que influi no seu deslocamento mais lento em direção ao pólo positivo. Figura Deformação do eritrócito com Hb S, geralmente caracterizado pela forma afoiçada. As consequências provenientes da desoxigenação da Hb S resulta na agregação ação de moléculas...2ß S 2 que se juntam e se cristalizam facilitando contatos entre aminoácidos distantes entre si. Esses contatos, realizados pela valina na posição 6 da globina beta com fenilalanina da posição 85 e leucina da posição 88 da mesma globina, promovem a formação de longos polímeros em forma de feixes de moléculas de Hb S agregados. A desestruturação da molécula da Hb S desoxigenada é, portanto, o principal desencadeamento do processo da falcização dos eritrócitos com Hb S. Informações detalhadas das desse processo estão apresentadas no item 4 desse capítulo (Fisiopatologia da Hb S). O Fenótipo Falcêmico A doença falciforme agrupa vários tipos de associações entre a Hb S e outras hemoglobinas variantes, com talassemias alfa e beta, além do estado de homozigose (Hb SS). O uso da designação doença falciforme sintetiza situações clínicas e patológicas comuns, com variável gravidade, cujo conjunto caracteriza o fenótipo da doença. Assim, o fenótipo falcêmico se destaca principalmente por anemia hemolítica crônica, crises de dores, icterícia, infecções constantes, e graus diversificados de morbidade e mortalidade. Desde o início da descoberta científica da anemia falciforme tem sido observado ampla diversidade clínica entre os doentes, fato que atrai o interesse de pesquisadores na busca de explicações para os diversos fenômenos decorrentes da falcização. Com o avanço da tecnologia laboratorial foi possível caracterizar diferentesgenótipos que explicam em parte a diversidade genotípica da doença. Entretanto, o fenótipo tem um valor histórico, enriquecido por detalhes que foram obtidos dos muitos casos descritos na literatura científica. 28

29 Os Genótipos Falcêmicos Com a aplicação da técnica de eletroforese no estudo das hemoglobinas humanas foi possível identificar várias combinações entre diferentes hemoglobinas variantes com hemoglobina normal, com talassemias alfa e beta, e dessa forma estabelecer os genótipos das hemoglobinas. Os genótipos falcêmicos incluem todas associações em que faz parte a Hb S. Entre os principais genótipos falcêmicos destacam-se os seguintes: 1. Hb AS (a A 2 b A 2 / a A 2 b S 2 ) - traço falciforme ou falcemia heterozigota 2. Hb SS (a A 2 b S 2 ) - anemia falciforme 3. Hb SD (a A 2 b S 2 / a A 2 b D 2 ) - doença da Hb SD 4. Hb SC (a A 2 b S 2 / a A 2 b C 2 ) - doença da Hb SC 5. Hb S / talassemia b 0 ou Hb SF (a A b S / a A g ) - microdrepanocitose ou S/Beta zero talassemia 6. Hb S / talassemia b + ou Hb SFA (a A 2 b S 2 / a A 2 b A 2 / a 2 g 2 ) - microdrepanocitose ou S/Beta mais talassemia 7. Hb SS / talassemia alfa (a A 2 b S 2 / b S 4 ) ou Hb SH 8. Hb S / P.H.H.F. ou Hb SF (a A 2 b S A 2 / a 2 g 2 ) - Hb S associada à persistência hereditária da Hb Fetal Além desses genótipos descritos na população brasileira e em várias regiões do mundo, há outros genótipos mais raros, restritos a alguns povos e regiões, como são os casos dos genótipos Hb SE (sudeste asiático), Hb SO Arábia (Arábia Saudita e Emiratos Árabes), Hb S/Menphis (USA). A tabela resume as principais características clínicas e laboratoriais dos genótipos de Hb S. Detalhes sobre as alterações laboratoriais poderão ser obtidos no item 5 (Alterações Laboratoriais nas Doenças das Células Falciformes). A seguir, apresentamos breve resumo sobre os principais genótipos descritos na população brasileira. Hb AS - Traço Falciforme ou Falcemia Heterozigota O traço falciforme caracteriza o portador assintomático, pois é o heterozigoto falcêmico representado por Hb AS. Assim, o portador de Hb AS não padece de doença e não apresenta alterações hematológicas (tabela 3.3.1). Os processos vaso-oclusivos oclusivos sob condições fisiológicas normais inexistem, e portanto não há mortalidade e nem morbidade seletivas. Geralmente detecta-se o portador de Hb AS em estudos populacionais, pulacionais, ou análise devido à presença do gene da hemoglobina S em algum membro da família. 29