Linfoma de Hodgkin. Anouchka Lavelle

Transcrição

1 Linfoma de Hodgkin Anouchka Lavelle

2 INTRODUÇÃO 1832 Thomas Hodgkin apresentou 7 casos posmortem 1865 Samuel Wilks descreveu a doença e os sintomas and 1902, Carl Sternberg and Dorothy Reed descrevem a célula típica diagnóstica. Thomas Hodgkin ( )

3 EPIDEMIOLOGIA EUA: novos casos/ano 0.07% das neoplasias 12% do total de casos de linfoma Homem : Mulher = 4:3 Distribuição bimodal em 2 picos (3a e 6a década): jovens - mais frequente em países subdesenvolvidos Genética - Incidência elevada em gêmeos univitelinos HIV - Celularidade mista e depleção linfocitária EBV: positivo em 30-50% das células tumorais Mais comum no subtipo celularidade mista Incidência elevada (85-100%) na população pediátrica

4 EPIDEMIOLOGIA Novas neoplasias EUA / 2005 Novas neoplasias hematológicas EUA / 2005

5 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA História clínica sintomas B (febre, sudorese e perda de peso) Febre de Pel-Ebstein : febre alta por 1-2 semanas alternando com o mesmo período afebril Dor desencadeada por consumo de álcool Mediastino : tosse, dispnéia, dor torácica Exame físico : adenomegalia consistência elástica Hepatoesplenomegalia Derrame pleural Sínd. veia cava superior Laboratório: Anemia Aumento VHS Neutrofilia, eosinofilia e linfocitose Alteração de função hepática Aumento LLH Beta-2 microglobulina, sorologias B-HCG, ECO, PFP

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7 RADIOLOGIA Doença intratorácica em até 2/3 dos casos RX tórax; TC tórax / abdomen / pelve PET scan BMO: 5-20% envolvimento Idosos, estádio avançado, histologia desfavorável, imunodeficiência e sintomas constitucionais

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9 Diagnóstico - conceitos básicos Aspiração por agulha fina : insuficiente Padrão-ouro: biópsia excisional com imunohistoquímica Citometria de fluxo: sem utilidade definida Célula de origem: célula B do centro germinativo Diagnóstico baseado na identificação das células de Reed-Sternberg (RS): células multinucleadas gigantes com muito citoplasma com fundo inflamatório com ou sem fibrose.

10 CLASSIFICAÇÃO

11 CLASSIFICAÇÃO LH clássica LH nodular predomínio linfocítico Frequência 95% 5% Etiologia Alguns casos associados ao EBV Sem associação com EBV Epidemiologia Incidência bimodal Unimodal em jovens Pico na 4a década Histologia Presença de RS e HC Células em pipoca, fundo nodular Estadiamento incial II-IV Sintomas B 40-60% < 20% Curso clínico Agressivo Indolente Citometria fluxo CD30 + CD15 + CD20 fraco ou CD45, CD79a, BCL6 - Recaída Recaídas tardias raras Recai como LH clássica I CD30 CD15 CD20 + CD45, CD79a, BCL6 + Recaídas tardias comuns Recai como LH nodular ou LDGCB

12 CLASSIFICAÇÃO

13 LH nodular - Predomínio linfocitário 4-5% de todos os casos de LH Comportamento indolente, SLD prolongada Doença localizada MO pode estar infiltrada mesmo em estágios precoces Envolvimento de timo incomum Boa resposta terapêutica mesmo na recaída Células LH grande, mononucleada com nucléolo basofílico e núcleo lobulado - aspecto em pipoca. CD20 e CD45 positivo, CD15 negativo Crescimento geralmente nodular, o achado de uma variante difusa pode corresponder a uma variação histológica.

14 LH nodular - Predomínio linfocitário CD20 + padrão nodular CD30 - Tratamento: Radioterapia Rituximabe (anti CD20)

15 LH clássica Células de Reed-Sternberg (RS) com fundo inflamatório com ou sem fibrose Hodgkin cells - células mononucleadas com nucléolo eosinofílico grande

16 LH clássica CD 15 + CD 30 +

17 Subtipos histopatológicos - SP SPMedJ 2005;123

18 Spector N et al EHA 2005 Subtipos histopatológicos - RJ

19 LH clássica - Esclerose nodular Descrita em 1956 por Smetana and Cohen 40-70% dos casos de LH Cápsula de fibrose divide o tecido linfóide em nódulos Melhor prognóstico Adolescentes e adultos jovens Sexo feminino Clínica: massa mediastinal, linfadenopatia cervical e supraclavicular 70 % doença localizada

20 LH clássica rica em linfócito Maioria das células são linfócitos B pequeno, podendo ser visto padrão nodular ou folicular. Parece com LH nodular, com IF de LH clássica (CD 15 e 30 positivos) Pacientes mais idosos

21 LH clássica celularidade mista 30-50% dos casos Geralmente doença avançada Sintomas constitucionais Imunodeficiência Pior prognóstico Comum em crianças e idosos Presença da célula RS clássica com um fundo de linfócitos, eosinófilos, células plasmáticas e histiócitos

22 LH clássica depleção linfocitária Rara Mais comum em idosos Doença avançada e sintomática Febre, icterícia, hepatoesplenomegalia ou pancitopenia Associação com HIV Sem envolvimento de gânglios periféricos

23 ESTADIAMENTO I envolvimento de 1 cadeia linfonodal ou 1 sítio extra-linfático (IE) II envolvimento de 2 ou mais cadeias linfonodais (II) ou sítio extra-linfático associado a linfonodos do mesmo lado do diafragma (IIE) III envolvimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma (III) ou associado a sítio extra-linfático (IIIE), baço (IIIS) ou ambos (IIIES) IV envolvimento difuso ou disseminado de 1 ou mais órgãos extra-linfáticos com ou sem envolvimento de linfonodo. A assintomático B Sintomas B: febre, sudorese noturna e/ou perda de peso >10% em 6 meses X doença bulky : maior que 10 cm no maior diâmetro ou > 1/3 diâmetro intratorácico

24 TRATAMENTO : Cirurgia, Rx, ervas medicinais : Radioterapia : Quimioterapia ?: Terapia-alvo individualizada Orientado para o paciente : terapia mínima curativa e qualidade de vida Orientado para a biologia tumoral: terapia alvo Orientado para o tratamento objetivo: aumentar sobrevida livre de doença e definir terapia de resgate Orientado para a doença objetivo: aumentar sobrevida global

25 TRATAMENTO Stanford pacientes Óbito relacionado ao tratamento Óbito relacionado à doença TRATAMENTO Aisenberg A. Blood 1999; 93:

26 TRATAMENTO 1a LINHA

27 TRATAMENTO ESTADIAMENTO PRECOCE (I e II) FAVORÁVEL Fatores de risco: Massa mediastino Doença extranodal VHS elevado Mais de 3 áreas envolvidas

28 TRATAMENTO precoce e favorável ABVD Dose (mg/m2) Esquema Adriamicina 25 IV D1, D15 Bleomicina 10 IV D1, D15 Vinblastina 6 IV D1, D15 Dacarbazina 375 IV D1, D15

29 TRATAMENTO precoce e favorável Todos os braços com RxT 30 Gy associado

30 RADIOTERAPIA

31 Since Until 1996 Campbell BA et al. J Clin Oncol 2008; 26:

32 TRATAMENTO ESTADIAMENTO PRECOCE (I e II) DESFAVORÁVEL Fatores de risco: Massa mediastino Doença extranodal VHS elevado Mais de 3 áreas envolvidas

33 TRATAMENTO precoce e alto risco ABVD ou ABVD + RxT 152 pacientes ABVD x 6 ou ABVD x 6 + IFRT ou EFRT Sem diferença estatística entre os dois braços Conclusão: elimina a RxT e aumenta a QT 5a CR SLD SG ABVD x 6 94% 81% 97% ABVD x 6 + RxT 94% 86% 90% Straus DJ et al, 2004

34 TRATAMENTO ESTADIAMENTO AVANÇADO

35 TRATAMENTO avançado Objetivo: aumentar RC com tratamento de 1a linha e manter a RC por longo prazo Escore prognóstico para LH avançado Albumina < 4 g/dl Hb < 10.5 g/dl Sexo masculino Idade > 45 Estadiamento IV WBC > 15mil Linfócitos < 600 ou < 8% dos WBC Numero de fatores SLE 5a 0 84% 1 77% 2 67% 3 60% 4 51% 5 ou + 42%

36 TRATAMENTO avançado

37 TRATAMENTO avançado - CALGB DISPUTA VENCEDOR PERDEDOR 1st round MOPP x ABVD x MOPP-ABVD 1 ABVD e MOPP-ABVD MOPP 2nd round MOPP-ABVD X MOPP/ABV 2 MOPP/ABV MOPP-ABVD Final ABVD X MOPP/ABV 3 ABVD MOPP/ABV 1. Canellos G et al. N Engl J Med 1992; 327: Glick J et al. J Clin Oncol 1998; 16: Duggan DB et al. J Clin Oncol 2003; 21:607-14

38 TRATAMENTO avançado

39 TRATAMENTO avançado TRATAMENTO INTENSIVO MAIOR RC MAIOR SG

40 TRATAMENTO avançado

41 TRATAMENTO avançado

42 TRATAMENTO avançado

43 TRATAMENTO avançado - BEACOPP BEACOPP BEACOPP ++ via dia Ciclofosfamida iv 1 Uromitexan 600 0, 4, 8h 1 Doxorrubicina iv 1 Etoposide infusão 1-3 Procarbazina vo 1-7 Prednisona iv 1 Prednisona vo 2-14 Vincristina iv 8 Bleomicina infusão 8 G-CSF 300 < 60kg sc 480 > 60 kg Radioterapia 30 Gy em todas as áreas > 5 cm Radioterapia 40 Gy em áreas com doença residual

44 TRATAMENTO avançado - BEACOPP

45 TRATAMENTO avançado - BEACOPP SG 10a BEA esc 86% COPP/ABVD 75% Log-rank tests: A v B v C p= A v B p=0.19 B v C p= A v C p< GHSG 2007 HD9

46 TRATAMENTO avançado - BEACOPP ABVD BEACOPPesc Toxicidade pulmonar sim sim Toxicidade hematológica % > 90% Infecções 3-4 raro 22% (6% ) Infertilidade/ menopausa não sim Leucemias/MDS não/raro sim

47 ACOMPANHAMENTO - PET

48 ACOMPANHAMENTO - PET

49 ACOMPANHAMENTO - PET

50 ACOMPANHAMENTO - PET

51 ACOMPANHAMENTO - PET

52 RECAÍDA / REFRATÁRIA ICE LHAP ESHAP COLETA CÉL. TRONCO TMO AUTÓLOGO TMO ALOGÊNICO ICE LHAP ESHAP NOVAS DROGAS NOVA RECAÍDA?

53 TRATAMENTO RECAÍDA / REFRATÁRIA

54 TRATAMENTO TMO -Brasil Pacientes recaídos / refratários Maioria estadiamento III e IV

55 ACOMPANHAMENTO PET

56 TRATAMENTO NOVAS DROGAS

57 LH e HIV Retrospectivo 71% CM 40% Estadiamento IV 84% sintomas B 61% IPS alto risco Tto: ABVD ou CMOPP/ABV ClinLympMiel 2007;364

58 LH E GRAVIDEZ Tratamento de escolha: Radioterapia Adriamicina, bleomicina e vinblastina provavelmente são seguras a partir do 2o trimestre No 1o trimestre -???? No 3o trimestre aguardar ou arriscar?

59 LH E SEGUNDA NEOPLASIA 4-8 casos / / ano 3-6 por TU sólido 1 por leucemia e LNH

60 LH E SEGUNDA NEOPLASIA

61 Obrigado! Anouchka Lavelle