14/05/2012. Cocobacilos Gram-negativos encapsulados. Arranjos em pares ou cadeias. Fastidiosos. Espécies patogênicas e comensais

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1 Cocobacilos Gram-negativos encapsulados Arranjos em pares ou cadeias Fastidiosos Espécies patogênicas e comensais Haemophilus influenzae Haemophilus ducreyi Outras espécies H. influenzae Mucosa TRS Antigenicidade capsular 6 sorotipos (a f) Meningite Hib Crianças 1

2 Infecções respiratórias Crianças e adultos Pneumonia (sorotipo f) e otite média, conjuntivite, sinusite (amostras não capsuladas, não tipáveis) Cultura e crescimento Ágar chocolate Após 24 h Colônias chatas, marromacinzentadas, 1-2 mm Ágar sangue suplementado (hemina fator X e NAD fator V) - Colônias satélite em cultura de estafilococos Espécies X Exigência V Hemólise H.Influenzae (H. aegyptus) H. parainfluenzae H. ducreyi H. haemolyticus H. parahemolyticus H. aphrophilus H. paraaphrophilus H. paraphrophaemolyticus H. segnis Estrutura antigênica Hib - Polirribose-ribitol-fosfato (PRP) Flora normal não-encapsulados Patogênese Incubação: provável 2 a 4 dias Transmissão: ~24/48 horas após o início da terapêutica com antibiótico 2

3 Escape à fagocitose - Apenas na ausência de Acs anticapsulares específicos Penetração através do TRS - PRP, LPS e proteases IgA-específicas Adesão, colonização e disseminação Mecanismo exato ainda desconhecido Patogênese Manifestações clínicas 3

4 Patogênese Edema e inflamação das cordas vocais e tecidos circundantes Pode levar à sufocação e asfixia Manifestações clínicas Meningite, habitualmente grave com uma importante taxa de sequelas neurológicas (15 a 30%) Patogênese Manifestações clínicas 4

5 1-Colonização da mucosa; 2-Invasão para o sangue; 3-Sobrevivência e multiplicação no sangue; 4-Passagem pela barreira hemato-encefálica; 5- invasão da meninge; 6-Inflamação com aumento da permeabilidade; 7- Diapedese de células; 8-Edema e aumento da pressão intra-craniana; 9-Liberaçãodecitocinas pró-inflamatórias; 10-Lesãoneuronal SINAIS E SINTOMAS DE MENINGITE Lactentes: Início geralmente súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos e rigidez de nuca, aos quais se associam os sinais de irritação meníngea, abaulamentoda moleira Crianças e adultos: SÍNDROME INFECCIOSA: febre, mialgia, prostração SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA : cefaléia, vômitos, fotofobia, alterações de consciência (sonolência, torpor ou coma), convulsões SÍNDROME DE COMPRESSÃO RADICULAR : Rigidez de nuca, sinais dekernig, Brudzinski edo tripé 5

6 Patogênese Acúmulo de pus dentro de uma cavidade natural Coagulação intravascular disseminada - Gangrena septicemia Hib Septicemia Manifestações clínicas Manifestações clínicas TRS - Hib (2-4 %) - Meningite, pneumonia e empiema, epiglotite, celulite, artrite séptica e outras formas invasivas - Otite média e sinusite - Não-tipável (50 80%) - Bronquite crônica, otite média, sinusite e conjuntivite após imunodepressão - Doença invasiva apenas ~ 5% dos casos - Hia e Hic-f (1 2%) - Raramente provocam doença 6

7 Diagnóstico Precoce - Instituição de terapêutica com o antibiótico adequado - Resistência a várias famílias de antibióticos Diagnóstico presuntivo Histórico, exame físico e sintomatologia Amostras: swab nasofaringe, pus, sangue e LCR para esfregaços e culturas Hemoculturas - > 50% pacientes sintomáticos - Exceto conjuntivite Sorologia - PRP no soro, LCR e urina concentrada > 95% dos casos meningite por Hib (kits) Coloração de Gram (LCR) - > 80% dos casos de meningite por Hib (LCR) - Diagnóstico rápido para artrite séptica, pneumonia, bronquite e epiema 7

8 Tratamento Ampicilina - ~25% β-lactamases + (plasmidial) Cefalosporinas de 3ª geração Drenagem cirúrgica de líquido acumulado (complicações tardias da meningite) Prevenção e controle Vacinação (95% a 100%) - Vacina conjugada de Hib Vacinas polissacarídicas ligadas quimicamente a uma proteína, que potencializa a ação antigênica do polissacarídeo - 3 doses (2, 4 e 6 meses) Polissacarídeos conjugados - Vacinas que contêm p olissacarídeo bacteriano, conjugado a uma proteína antigênica bacteriana Designadas a aumentar resposta imunológica, principalmente em cria nças menores de 2 anos, que não resp ondem bem à vacina não-conjugada Polissacarídeo antigênico Proteína antigênica 8

9 1. PRPHbOC Conjugado: CRM197, toxina diftérica atóxica Também juntamente com tríplice DTP 2. PRP-OMP Complexo da membrana externa de Neisseria meningitidis 3. PRP-T Toxóide tetânico Juntamente com tríplice DTP 4. PRP-D Toxóide diftérico Não licenciada para < 12 meses Cobertura vacinal - 89 países (a partir de 2004) - 92% dos países desenvolvidos (desde 2003) - 42% países desenvolvidos; 8% dos países menos desenvolvidos (África) - Malásia: programa de vacinação em

10 Brasil - Hib + DPT - Grupos com situações clínicas especiais procurar os Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais dos estados respectivos (CRIE) Controle - Quimioprofilaxia para: a) Todos os contatos domiciliares (incluindo adultos), desde que existam crianças menores de 4 anos de idade, além do caso índice sem vacinação ou com esquema de vacinaçãoincompleto; b) Para creches ou escolas onde existam crianças expostas com idade inferior a 24 meses e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado. Indicase, então, para os contatos íntimos, incluindo os adultos; c) Por ocasião da alta hospitalar, para aqueles pacientes que possuam, entre seus contatos domiciliares, crianças menores de 48 meses de idade. Crianças com esquema vacinal completo para Hib não necessitam fazer quimioprofilaxia. 10

11 Epidemiologia Transmissão do Hib encapsulado via respiratória Taxa de mortalidade de meningite por Hib sem tratamento 90% Pacientes com infecção clínica - Pouco risco para adultos - Profilaxia para crianças abaixo de 4 anos em contato íntimo com paciente 90 s: 2-3 casos / hab. < 5 anos Canadá : 485 casos : 4 casos Vigilância - Redução da morbidade, letalidade e ocorrência de sequelas através do diagnóstico e tratamento precoces; - Acompanhamento e monitoramento da meningite por Hib, bem como da eficácia das medidas de prevenção e controle 11

12 Notificação compulsória e investigação obrigatória Definição de caso a) Suspeito - Todo paciente com sinais e sintomas de meningite b) Confirmado - Caso suspeito que apresente pelo menos cultura positiva para Haemophilus influenzae do líquor ou sangue, ou PCR positivo, ou detecção de Ag no LCR ou sangue através de CIE ou látex - Confirmação clínico- epidemiológica H. ducreyi Úlceras genitais (cancróide) Ásia, África e EUA - menos comum Incidência: ~ /ano Califórnia, Flórida, Georgia, NY 12

13 Infecção assintomática em mulheres ~1 semana após transmissão: pápulas com base eritomematosa na genitália masculina e área periférica Distinção da sífilis: lesão mais suave Mais exigente que H. influenzae H. influenzae aegyptius Oportunista Doença pediátrica fulminante - Febre purpúrica brasileira Doença infecciosa aguda, com manifestações clínicas sistêmicas Acomete crianças após conjuntivite Sinais e sintomas que seguem uma certa cronologia em curto espaço de tempo: Início com febre alta (acima de 38,5ºC), taquicardia, erupção cutânea macular difusa, tipo petéquias, púrpuras e outras sufusões hemorrágicas, alémde hipotensãosistólica Manifestações digestivas Mialgias, sinais de insuficiência renal (oligúria e anúria), plaquetopenia, leucopenia com linfocitose ou leucocitose com linfocitopenia Observa-se agitação, sonolência, cefaleia e convulsão. A cianose e taquidispneia, consequente à acidose, faz parte da progressão da doença 13

14 1 a 3 dias Quadro grave, fulminante, com choque séptico e coagulação intravascular disseminada (CIVD), cuja letalidade varia de 40% a 90%. Quando o paciente sobrevive, pode vir a apresentar gangrenas, comou sem mutilações Notificação compulsória Agravo inusitado 1976 Surto de pneumonia em um grupo de legionários em convenção na Filadélfia Legionella pneumophila Referida como doença dos legionários Forma Flu-like: febre de Pontiac Diagnóstico retrospectivo (surtos desde 1947) Espécies Pneumonia Febre do Pontiac L. pneumophila + Sorotipos 1 e 6 L. micdadei + L. gormanii + L. dumofii + L. bozemanii + L. longbeachae + L. wadsworthii + L. jordanis + L. feeleii + + L. oakridgensis + 14

15 L. pneumophila Aquática saprófita ubíqua Infecções epidêmicas esporádicas Transmissão pelas vias aéreas / contato direto Gram-negativos, aeróbios e exigentes - 0,5 a 1 µm de largura/ 2 a 50 µm comprimento Gram deve ser feito com fucsina Cultivo em meio de cultura complexo Ágar extrato de levedura-carvão tamponado (BCYE); ph 6,9; 35º C; 90% umidade Crescimento lento (3-4 dias) Colônias redondas ou achatadas Incolor a rosa ou azul iridescente 15

16 Patógenos intracelulares facultativos Antigenicidade > 10 sorotipos Não podem ser identificadas apenas pelo sorotipo reação cruzada entre diferentes espécies Caracterização por HPLC (ác. graxos cadeia longa) Proteases, fosfatase, lipase, DNase e RNase Metaloprotease secretada - Atividades hemolítica e citotóxica Patogênese Ambientes quentes e úmidos Multiplicação possível em amebas de vida livre ou co-existência em biofilmes Indivíduos imuno-comprometidos Inalação a partir de ar-condicionado contaminado, chuveiros,... Indução de apoptose 16

17 Imunidade humoral pouco efeito Th1 necessário para ativação das células infectadas IFN-γ papel crítico na eliminação Manifestações clínicas Infecção assintomática - Título Acs específicos Legionelose - Imunodepressão, tabagismo, bronquite crônica e enfisema - Febre indefinida curta - Doença grave rapidamente progressiva - Febre alta, mal-estar, calafrios, tosse improdutiva, hipóxia, diarréia e delírio - Incubação: 2 a 10 dias - Taxa de mortalidade - < 20% indivíduos saudáveis - > 75% imuno-comprometidos - Tratamento com eritromicina 17

18 Febre do Pontiac - Incubação: 1 a 2 dias - Duração: 6 a 12 h - Auto-limitada - Sintomas Flu-like - Sem comunicação de mortalidade Diagnóstico Amostras - Lavados brônquicos, líquido pleural, biopsia pulmonar ou sangue CDC - Cultura, detecção de Ag na urina, sorologia pareada, IF - PCR não é recomendado para rotina ou detecção a partir de amostras clínicas Epidemiologia e controle Incidência varia de acordo com métodos de diagnóstico empregados Magnitude real do problema é desconhecida - Países não possuem métodos apropriados para diagnóstico ou vigilância 18

19 países comunicaram 4578 casos casos/1 milhão hab. Dinamarca - Situação mais realista casos/ano (36 países do Grupo Europeu de Trabalhopara Infecções porlegionella) Fatores de risco para legionelose comunitária ou associada a viagem - Homens, > 50 anos, fumantes, alcoólicos, com casos de morte por doença pulmonar, imunossupressão e doença debilitante crônica Fatores de risco para pneumonia (hospitalar) - Cirurgia recente, traqueostomia, ventilação mecânica, aspiração, tubos nasogástricos, equipamentos de terapia respiratória - Imuno-comprometidos 19

20 - Demora no diagnóstico e tratamento, idade e presença de doenças co-existente são predizentes de morte por legionelose Não há vacina Infecção não-pneumônicas: tratamento dos sintomas Medidas de prevenção - Impossível erradicar a fonte de infecção - Redução dos riscos - Devem ter acompanhamento de vigilância apropriada nos serviços de saúde comunitária para detecção de casos 20

21 ... FIM 21