PERFIL DA FARMACOTERAPIA DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DE UMA CIDADE NO VALE DO AÇO MINAS GERAIS

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1 PERFIL DA FARMACOTERAPIA DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS DE UMA CIDADE NO VALE DO AÇO MINAS GERAIS Mariana Souto Giacomin 1*, Ana Teresa França Lima 1, Ana Cristina Poletto Chaves 2 RESUMO Este trabalho teve como objetivo analisar o perfil e a qualidade da farmacoterapia prescrita a uma população idosa residente em um asilo no Vale do Aço, Minas Gerais, sendo a amostra composta por 33 prontuários dos idosos. De acordo com os dados levantados, todos os idosos fazem uso de medicamentos, sendo que 95,45% são adeptos da polifarmácia, e foram encontrados 75,75% de interações medicamentosas nas associações citadas pelas mesmas. E ainda observou se um número elevado de medicamentos utilizados pelos idosos, e muitas foram as interações medicamentosas encontradas, quando comparados aos dados da literatura. Foi ainda observado que grande parte das interações encontradas são interações graves. Ressalta se dessa forma a necessidade de acompanhamento dos idosos institucionalizados. Palavras-chave: Interações. Idosos. Polifarmácia. Asilo. ABSTRACT This work intended to analyze the profile and quality of pharmacotherapy prescribed to an elderly resident in a nursing home in Vale do Aço, Minas Gerais, the sample consists of 33 medical records. According to the data collected, all elderly people use drugs, of which 95.45% are adherents of polypharmacy, and it was found 75.75% of drug interactions in the associations analysed. It further noted that a large number of drugs used by seniors, and many drug interactions were found when compared to literature data. It was observed that most of the interactions found are serious interactions. It is necessary emphasize the need for monitoring the institutionalized elderly people. Keywords: Drug interaction. Elderly people. Polypharmacy. Nursing Home 1 Farmacêutica graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais;; 2 Farmacêutica. Profa. do curso de Farmácia. Centro Universitário do Leste de Minas Gerais UnilesteMG. Rua Bárbara Heliodora 725, Bom Retiro, Ipatinga-MG; marisgiacomin@hotmail.com

2 INTRODUÇÃO A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida e é acompanhada pelo surgimento de múltiplas doenças, sobretudo as crônicas, o que sujeita a população idosa a uma demanda aumentada por medicamentos. Esse grupo etário consiste no seguimento social mais medicamentado, chegando a constituir mais de 50% dos usuários de múltiplos medicamentos (CASTELLAR J. et al., 2006). Dessa forma, o conhecimento e o estudo da utilização de medicamentos pela população idosa são de fundamental importância para as estratégias de prescrição racional de fármacos na prática geriátrica (CASTELLAR J. et al., 2006). Os principais objetivos das associações medicamentosas são: a potencialização dos efeitos terapêuticos, a diminuição de efeitos adversos e das doses terapêuticas, a prevenção de resistência, a obtenção de ações múltiplas e amplas, além de proporcionar maior bem estar ao paciente (SIMÕES, M.J.S.; MARQUES, A.C., 2005). Grande parte dos idosos consome pelo menos um medicamento e cerca de um terço fazem uso de cinco ou mais associações. A média de medicamentos utilizados entre os idosos brasileiros varia entre dois e cinco princípios ativos simultaneamente. Os grupos farmacológicos mais consumidos normalmente consistem naqueles utilizados para o tratamento das doenças crônicas mais prevalentes na terceira idade, podendo-se destacar os anti-reumáticos, os analgésicos e os medicamentos cardiovasculares (CASTELLAR J. et al., 2006). A terapêutica deve iniciar-se com um diagnóstico correto e uma prescrição racional. Diagnósticos incorretos conduzem ao uso de medicamentos inadequados e os corretos quase sempre conduzem ao uso de múltiplos medicamentos (NOVAES, 2007). Entre os principais indicadores da qualidade de uma farmacoterapia prescrita aos idosos pode se destacar o número de medicamentos empregados, a proporção dos fármacos contra-indicados à faixa etária, além das associações que possam provocar interações medicamentosas potencialmente perigosas e as redundâncias farmacológicas (CASTELLAR. J. et al., 2006). Segundo o Decreto nº 1.948, de 03 de julho de 1996, artigo 3, a modalidade asilar é o atendimento, em regime de internato, ao idoso sem vínculo familiar ou sem

3 condições de prover a própria subsistência, de modo a satisfazer as suas necessidades de moradia, alimentação, saúde e convivência social, que rege a vida do mesmo por meio de normas específicas (YAMAMOTO, A.; DIOGO, M.J.D., 2002) Nesse sentido o objetivo do presente artigo é analisar o perfil e a qualidade da farmacoterapia prescrita a uma população idosa residente em um asilo no Vale do Aço, Minas Gerais. METODOLOGIA Este trabalho foi baseado em uma pesquisa descritiva, quantitativa e qualitativa que visou analisar as prescrições de medicamentos utilizados por uma população de indivíduos idosos residentes em uma instituição asilar. O asilo pesquisado é custeado pela prefeitura, no que concerne ao pagamento dos funcionários, conta de água, luz, telefone, materiais de limpeza e material médico hospitalar são pagos pelo município. Já as necessidades básicas e individuais dos idosos como roupa, e alimentos são custeadas com a renda dos próprios idosos, sendo que a maioria dos idosos recebe um salário mínimo por mês. Para a realização desse trabalho, primeiramente a instituição foi consultada para solicitação da autorização da pesquisa. A coleta de dados foi realizada durante o mês de março do ano de A amostra foi composta por 33 idosos que constavam na relação dos internos naquele mês. Os dados foram obtidos a partir de um questionário aplicado ao cuidador e da análise de 33 prontuários referente a todos os residentes. Os prontuários foram solicitados junto aos responsáveis técnicos do respectivo asilo. Foram coletados dados referentes ao gênero, idade e farmacoterapia. Esses dados foram tabulados e analisados de acordo com a literatura. No estudo foram verificadas as seguintes informações a respeito da farmacoterapia: nome dos medicamentos prescritos, forma farmacêutica e posologia (dose e freqüência). Registrou-se o nome comercial e o princípio ativo de cada medicamento. Todos os produtos farmacêuticos industrializados foram incluídos no banco de dados e analisados, exceto os que não puderam ter a sua composição claramente determinada.

4 As interações medicamentosas foram estabelecidas através de consultas em livros de farmacologia e ao programa Drug Interaction Facts on disc. Este último serviu como base para a classificação das interações medicamentosas conforme grau de severidade, início dos efeitos e documentação. No que se refere ao grau de severidade foram classificadas como interações graves, aquelas potencialmente fatais ou capazes de provocar danos irreversíveis; interações moderadas aquelas que provocam alterações clínicas as quais exigem intervenções e tratamentos, e interações leves, aquelas cujos efeitos são mínimos ou até imperceptível ao paciente. Quanto ao início dos efeitos, foram classificadas como de início rápido aquelas cujos efeitos são evidentes nas 24 horas após a administração dos medicamentos e de início lento aquelas cujos efeitos se processam e se tornam evidentes após dias ou semanas da administração dos medicamentos. E por fim classificadas quanto a existência de documentação científica capaz de embasar a sua ocorrência, sendo então classificados como documentação estabelecida, provável, suspeita, possível e improvável. Os dados foram tabulados e apresentados na forma de tabela e gráficos de acordo com o programa Microsoft Excel. RESULTADOS E DISCUSSÃO O questionário aplicado ao cuidador forneceu algumas informações sobre o funcionamento do asilo, sendo que as mais relevantes estão listadas abaixo: o cuidador tem o 3º grau completo, sendo graduado em enfermagem e trabalha todas as tardes no asilo; o asilo conta com 07 técnicos de enfermagem que são supervisionados pela enfermeira (cuidador) e que ajudam nos cuidados com os idosos; o asilo recebe visitas semanais de um médico clínico geral e de uma nutricionista, os quais atendem as necessidades do dia; o asilo conta com uma sala de fisioterapia, onde acontecem atividades diárias, pois um fisioterapeuta trabalha diariamente no asilo;

5 os medicamentos são armazenados na sala da enfermagem, em um armário com chave e também na geladeira, quando necessário. Observa-se assim que a partir das informações obtidas, é possível verificar que os idosos estão sendo cuidados e atendidos por profissionais da área de saúde, sendo todos treinados para suprir as necessidades dos idosos. Foram analisados 33 prontuários dos idosos residentes em um asilo no Município do Vale do Aço, MG, sendo 17 de homens e 16 de mulheres. A faixa etária e gênero estão distribuídos conforme a tabela 1. Tabela 1 Faixa etária e gênero dos idosos Características Sócio-econômicas Gênero Feminino Masculino Idade (21,2%) (n=07) (33,3%) (n=11) ,50% 51,50% (9,1%) (n=16) (n=17) (n=03) (24,2%) (n=08) (12,1%) (n=04) Fonte: Dados da Pesquisa.

6 De acordo com a tabela 1 observa-se uma concentração maior de idosos entre 60 e 69 anos, seguido da segunda maior concentração que é de 80 e 89 anos. Ressalta-se que o asilo preconiza o atendimento aos maiores de 60 anos com exceção para casos especiais como, abandono e condições sócio financeiras da família. Como mostra o trabalho feito por Coelho Filho et al.,(2004) a prevalência de idade em estudos é inferior a 70 anos. Foi também verificado um equilíbrio entre a população de idosos do gênero feminino e masculino, existindo uma diferença de apenas 3% a mais para o gênero masculino. Quanto ao gênero dos idosos foi encontrado no trabalho feito por Castellar. J. et al., (2006) uma prevalência do gênero masculino, com uma pequena diferença do gênero feminino. Tabela 2 - Número de medicamentos utilizado por idoso residente no asilo Número de Quantidade de medicamentos idosos Outros trabalhos pesquisados foram encontrados resultados diferentes do da pesquisa como, por exemplo, mostra o trabalho de Bueno (2009) onde a prevalência maior de idosos é do gênero feminino. A tabela 2 mostra o número de medicamentos utilizado por cada idoso, continuamente, de acordo com os prontuários analisados. 1 4,55% (n=01) 2 4,55% (n=01) 3 a 5 15,20% (n=06) 6 ou mais 75,70% (n=25) Total 100% (n=33) Fonte: Dados da Pesquisa Observa-se que 75,70% dos idosos faz uso de 06 ou mais medicamentos, enquanto que 15,2% faz uso de 3 a 5 e 9,1% faz uso de 1 a 2 medicamentos.

7 Conforme visto neste trabalho, mais de 80% dos idosos fazem uso de mais de 01 medicamento, como também foi observado no estudo feito por Teixeira, J. J. V. & Levefre, F., (2001). Como esperado, a utilização de medicamentos em grande quantidade nos prontuários analisados é de grande relevância, concluindo-se que 90,9% dos idosos utilizam mais de 03 medicamentos. De acordo com estudos feitos por Andrade (s/d); Aguiar, P. M. et al. (2008) e Simões, M.J.S.; Marques, (2005), mostram que a média de medicamentos prescritos para idosos foi de 03 medicamentos. Estudos feitos por Castellar J. et al., (2006) e Secoli (2010), mostraram uso de 06 ou mais medicamentos por idosos por dia.percebe-se então a existência de polifarmácia nos idosos pesquisados, podendo a mesma ser justificada pela presença de patologias diversas. A polifarmácia é conceituada como o uso de vários medicamentos concomitante (ROCHA et al., 2008), e está associada ao aumento do risco e da gravidade das RAM (reações adversas medicamentosas), de causar toxicidade, de ocasionar erros de medicação e mortalidade (SECOLI, 2010). O risco de reações medicamentosas aumenta de três a quatro vezes em pacientes submetidos a polifarmácia, podendo imitar síndromes geriátricas ou precipitar quadros de confusão, incontinências e quedas. É freqüente o idoso apresentar mais de duas receitas médicas. Uma revisão sobre os óbitos mostrou que 18,2% das mortes foram diretamente associadas ao uso de mais de um medicamento (SECOLI, 2010). O uso de medicamento por idosos tem uma pequena diferença entre o risco e o benefício, o uso de inúmeros medicamentos pode afetar a qualidade de vida do idoso, mas também são os mesmos que ajudam na melhoria da qualidade de vida, após certa idade. Não se pode dizer que somente o uso contínuo de vários medicamentos é um problema, mas também a irracionalidade do seu consumo (ANDRADE et al., s/d). A tabela 3 mostra os diferentes tipos de medicamentos utilizados por cada idoso.

8 Tabela 3 Descrição dos medicamentos utilizados por cada idoso Idoso Medicamentos Via de administração Forma farmacêutica Clorpromazina oral Comprimido Carbonato de lítio oral Comprimido 1 Glibenclamida oral Comprimido Diazepan oral Comprimido Dclofenaco oral Comprimido Carbamazepina oral Comprimido Ultracet oral Comprimido Diclofenaco oral Comprimido 2 Cetoconazol e dexametasona Tópico Pomada Desclorfeniramida oral Gotas Paracetamol oral Comprimido AAS oral Comprimido Dimeticona oral Gotas 3 Insulina SC Periciazina oral Gotas Nifedipina oral Comprimido Polivitaminico oral Solução Alendronato sodico oral Comprimido 4 Clorpromazina oral Comprimido Acido valproico oral Comprimido Sulfato ferroso oral Comprimido

9 Paracetamol oral Comprimido Bromazepam oral Comprimido Escopolamina oral Comprimido Diclofenaco oral Comprimido Ginkgo Biloba oral Comprimido Dexclorfeniramina oral Comprimido Clorpromazina oral Comprimido Bromazepam oral Comprimido Cetoconazol Tópico Pomada Carbonato de lítio oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido Clonazepam oral Comprimido Propanolol oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido Diazepan oral Comprimido Dipirona oral Gotas Oxibutinina oral Comprimido Metformina oral Comprimido Paracetamol oral Comprimido Bromazepam oral Comprimido Complexo B oral Comprimido Fluir oral Comprimido Levotiroxina oral Comprimido Sulfato ferroso oral Comprimido Proctyl pam Tópico Pomada

10 AAS oral Comprimido Brimonidina Ocular Gotas Escopolamina oral Comprimido Diazepan oral Comprimido Dipirona oral Gotas Fresh teens Ocular Gotas Espirolactona oral Comprimido Azarga Ocular Gotas Carvedilol oral Comprimido Digoxina oral Comprimido Doxazosina oral Comprimido Fluormetalona Ocular Gotas Finasterida oral Comprimido Furosemida oral Comprimido Glaub Ocular Gotas Losartan oral Comprimido Clonazepam oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido Acido cromoglicico Ocular Gotas Ambrord oral Solução Dexclorfeniramina oral Comprimido AAS oral Comprimido Nifedipina oral Comprimido Digoxina oral Comprimido Usador oral Gotas Vi ferrin oral Gotas

11 Furosemida oral Comprimido Seroquel oral Comprimido Tramadol oral Gotas Amoxicilina + Clavulanato oral Comprimido Fenoterol oral Gotas Oleo mineral oral Solução AAS oral Comprimido Espirolactona oral Comprimido Castanha da india oral Comprimido Dipirona oral Gotas Sulfato ferroso oral Comprimido Anlodipina oral Comprimido Dipirona oral Gotas Furosemida oral Comprimido AAS oral Comprimido Ibuprofeno oral Comprimido Clonazepam oral Gotas Levotiroxina oral Comprimido Alendronato sodico oral Comprimido Escopolamina oral Comprimido Periciazina oral Gotas Clorpromazina oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido Acido valproico oral Comprimido

12 Sinvastatina oral Comprimido Paracetamol oral Comprimido Clonazepam oral Comprimido 19 Escopolamina oral Comprimido Metformina oral Comprimido Clorpromazina oral Comprimido Furosemida oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido 20 Insulina VI SC Hipromelose Ocular Gotas Metformina oral Comprimido Propanolol oral Comprimido Timolol Ocular Gotas 21 Glibenclamida oral Comprimido Anlodipina oral Comprimido Citalopram oral Comprimido 22 Diclofenaco de sódio oral Comprimido Haloperidol oral Gotas Losartan oral Comprimido Paracetamol oral Comprimido 23 Clorpromazina oral Comprimido Diazepan oral Comprimido Diclofenaco de sódio oral Comprimido

13 Nifedipina oral Comprimido Carbamazepina oral Comprimido AAS oral Comprimido Escopolamina oral Gotas Docusato sódico oral Comprimido Dipirona oral Gotas Diclofenaco oral Comprimido Polivitaminico oral Solução Espirolactona oral Comprimido Glibenclamida oral Comprimido Furosemida oral Comprimido Haloperidol oral Gotas Neozine oral Comprimido Sulfato ferroso oral Comprimido Nifedipina oral Comprimido Escopolamina oral Comprimido Hidroxido de alumínio oral Comprimido Dimeticona oral Comprimido Magnazia oral Comprimido Maleato de timolol oral Comprimido Periciazina oral Comprimido AAS oral Comprimido Amiodarona oral Comprimido

14 Polivitaminico oral Comprimido Dexametasona + Cetoconazol Tópico Pomada Dipirona oral Gotas Paracetamol oral Comprimido Metoclopramida oral Comprimido Bromazepam oral Comprimido Dexametasona + Cetoconazol oral Comprimido Dipirona oral Comprimido Furosemida oral Comprimido Propanolol oral Comprimido Toridazina oral Comprimido Clonazepam oral Comprimido Nifedipina oral Comprimido Metildopa oral Comprimido Clorpromazina oral Comprimido Prometazina oral Comprimido Fenitoína oral Comprimido Furosemida oral Comprimido Propanolol oral Comprimido AAS oral Comprimido

15 Clorpromazina oral Gotas Finasterida oral Comprimido Haloperidol oral Gotas Paracetamol oral Gotas Propanolol oral Comprimido 32 Clorpromazina oral Comprimido Fenobarbital oral Comprimido 33 Clorpromazina oral Comprimido Prometazina oral Comprimido Fonte: Dados da Pesquisa. Conforme a tabela 3, verificou-se uma amplitude de medicamentos prescritos por idoso muito grande, que variou de 1 a 13 medicamentos entre os 33 idosos que receberam prescrições. Essa quantidade assemelha-se à encontrada em instituições de internação geriátrica na medida em que, um estudo sobre medicamentos utilizado por idosos, foi verificado uma diversidade numérica de 1 a 15 medicamentos prescritos simultaneamente a um mesmo idoso (CASTELLAR et al., 2006). Foram analisados os medicamentos de acordo com os prontuários, onde 59 variedades de medicamentos foram encontradas, sendo que dos 33 idosos do asilo que utilizam medicação, apenas 1 não faz uso de associações e foi visto que ocorreram interações na prescrição de 26 (78,78%) idosos. De acordo com a tabela 4, foram encontradas um total de 105 interações. Tabela 4 - Número e tipos de interações encontradas Número de Tipos interações encontradas interações 9 Severidade grave (8,6%) Severidade moderada (52,4%) Severidade leve 41

16 Fonte: Dados da Pesquisa (39%) Das 105 interações encontradas, 9 (8,6%) são de severidade grave, 55 (52,4%) de severidade moderada, 41 (39%) de severidade leve. Ressalta se o número elevado de interações de severidade grave em comparação com o trabalho de Bueno (2009), onde mostra um número não muito alto de severidade grave. Das interações de severidade grave encontradas, a associação entre haloperidol e propranolol foi a que mais apareceu, ocorrendo em 4 idosos, conforme a tabela 5. Tabela 5 - Associações de severidade Grave Número de vezes que Associação apareceram Haloperidol + Propranolol 4 Haloperidol + Lítio 2 Furosemida + Digoxina 2 Propranolol + Metiformina 1 Fonte: Dados da Pesquisa. De acordo com Tatro (2002) a interação entre propranolol e haloperidol, que embora tenha aparecido mais vezes, é a interação com efeitos menos severos que as anteriores. De acordo com Tatro (2002) a associação dos medicamentos pode causar potencialização dos efeitos farmacológicos dos mesmos, não sendo recomendável tal combinação, e quando necessária, as doses devem ser as mais baixas e eficazes possíveis. Ocorreu interação grave também entre o haloperidol e o lítio pode provocar efeitos como: encefalopatia, febre, leucocitose e aumento das enzimas, e o autor sugere que o manejo seja feito no sentido de monitorar os pacientes, principalmente nas 3 primeiras semanas da terapia. Em caso de suspeita de interação, é preciso

17 suspender a droga e tratar os sintomas. O mecanismo que explica a interação é desconhecido segundo o autor (TATRO, 2002). E por último foi visto interação entre digoxina e furosemida, podendo a mesma induzir um distúrbio hidroeletrolítico e consequente intoxicação digitálica, além do aparecimento de arritmias cardíacas. Quanto ao manejo é ideal o monitoramento dos níveis plasmáticos de potássio e magnésio e dieta hiposódica. O mecanismo responsável pela interação se dá pela perda dos íons potássio e magnésio e consequente interferência na função do músculo cardíaco (TATRO, 2002). Nas interações de severidade grave é visto que seus efeitos interferem de forma potencial na vida do indivíduo ou são capazes de causar danos permanentes (TATRO, 2002). As associações também foram classificadas de acordo com o início dos efeitos, sendo que 77 (73,3%) apresentaram início dos efeitos lento e 28 (26,7%) de início rápido. E de acordo com os dados da literatura encontrados, 8 (7,6%) foram classificadas como prováveis, 40 (38,1%) como suspeitas, 53 (50,5%) como possíveis e 4 (3,8%) como improvável. O idoso por ser mais vulnerável ao uso de muitos medicamentos, e sabendo das condições fisiológicas que eles têm, contribui para que ocorram as interações medicamentosas em maior proporção nesses pacientes, o que justifica maior preocupação com essa população. A literatura mostra que os pacientes que apresentam interações de severidade grave precisam de um acompanhamento próximo, o que provavelmente não acontece no asilo. CONCLUSÕES Observou-se um número elevado de medicamentos utilizado por cada idoso, o que já era o esperado devido as características do grupo institucionalizado, sendo necessário o acompanhamento da polifarmácia dos usuários, visando melhor expectativa de vida e melhor qualidade na adesão ao tratamento. Foram encontradas muitas interações medicamentosas quando comparado com dados encontrados na literatura.

18 Conclui-se ainda que grande parte da população em estudo apresenta interações graves. A literatura mostra que os pacientes que apresentam interações de severidade grave precisam de um acompanhamento próximo, devido aos efeitos que interferem de forma potencial na vida do indivíduo ou são capazes de causar danos permanentes. REFERÊNCIAS AGUIAR, P. M. et al. Avaliação da Farmacoterapia de Idosos Residentes em Instituições Asilares no Nordeste do Brasil. Latin American Journal of Pharmacy, p , out. 2007/ mar ANDRADE, M. A.; SILVA, M. V. S.; FREITAS, O. Assistência Farmacêutica como Estratégia para o Uso Racional de Medicamentos em Idosos. s/d. BUENO, C.S. et al. Utilização de medicamentos e risco de interações medicamentosas em idosos atendidos pelo Programa de Atenção ao Idoso da Unijuí. Rev Ciênc Farm Básica Apl ;30(3): CASTELLAR. J. et al. Estudo da farmacoterapia prescrita a idosos em instituição brasileira de longa permanência COELHO FILHO, J. C. et al. Perfil de utilização de medicamentos por idosos em área urbana do Nordeste do Brasil. São Paulo, Ago v.38, n.4. NOVAES, M. R. C. G. Atenção Farmacêutica ao Idoso. Rev. Prática Hospitalar, n.52, p.85-88, jul./ago.2007 ROCHA, C. H.; OLIVEIRA, A. P. S. de; FERREIRA, C. et al. Adesão à prescrição médica em idosos de Porto Alegre, RS. Ciênc. saúde coletiva, abr., vol.13 supl, p , SECOLI, S.R. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de medicamentos por idosos. Rev. bras. Enferm

19 SIMÕES, M.J.S.; MARQUES, A.C. Consumo de medicamentos por idosos segundo prescrição médica em Jaú-SP. Rev. Ciênc. Farm. Básica ApL., v.26, n.2, p ,2005 TATRO D. S, Drugs interactions facts. Saint Louis: Facts and comparisons, TEIXEIRA, J. J. V. & LEFEVRE, F. A prescrição medicamentosa sob a ótica do paciente idoso. Rev. Saúde Pública. 35(2): , YAMAMOTO, A.; DIOGO, M.J.D. Os idosos e as instituições asilares do município de Campinas. Rev Latino-am Enfermagem. set-out; 10(5):