FACULDADE TECSOMA Curso de Enfermagem

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1 FACULDADE TECSOMA Curso de Enfermagem CONHECIMENTOS DOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS DO TIPO Ι EM RELAÇÃO AO AUTOCUIDADO NO MUNICÍPIO DE PARACATU-MG Lívia Oliveira Silva Paracatu 2010

2 Lívia Oliveira Silva CONHECIMENTOS DOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS DO TIPO Ι EM RELAÇÃO AO AUTOCUIDADO NO MUNICÍPIO DE PARACATU-MG Trabalho apresentado à disciplina TCC II, ministrada pelo professor Geraldo Benedito Batista de Oliveira, do Curso de Enfermagem da Faculdade Tecsoma, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Iris Leda Camargo Silva Nery Ferreira Paracatu 2010

3 Ficha Catalográfica Silva, Lívia Oliveira Conhecimento dos portadores de Diabetes Mellitus do tipo 1 em relação ao autocuidado, no município de Paracatu/MG. 2010/ Lívia Oliveira Silva; orientador: Iris Leda Nery Ferreira 2010 Trabalho de Conclusão de Curso Faculdade Tecsoma. Curso de Graduação em Enfermagem Bacharel em Enfermagem 1. Introdução. 2. Fundamentação Teorica. 3. Metodologia. 4. Apresentações e discussões dos resultados. 5. Considerações Finais. 6. Referencias. 7 Apêndices.

4 Lívia Oliveira Silva CONHECIMENTOS DOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS DO TIPO Ι EM RELAÇÃO AO AUTOCUIDADO NO MUNICÍPIO DE PARACATU-MG Trabalho apresentado à disciplina TCC II, ministrada pelo professor Geraldo Benedito Batista de Oliveira, do Curso de Enfermagem da Faculdade Tecsoma, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Iris Leda Camargo Silva Nery Ferreira (Orientadora) Geraldo Benedito Batista de Oliveira (Orientador metodológico) Paracatu 2010

5 AGRADECIMENTO Primeiramente a Deus pela sabedoria, inteligência e oportunidade de estar concluindo um curso que sempre desejei. Agradeço a minha orientadora Iris Leda Ferreira pela sua boa vontade, clareza e amizade, aos meus colegas pelo apoio e carinho ao longo dessa jornada, a todos da unidade de Saúde Bela Vista, pela paciência e motivação para a realização deste trabalho. Aos portadores de diabetes mellitus agradeço pela boa recepção em suas casas, e pela oportunidade de enriquecer os meus conhecimentos.

6 Ao meu Pai, minha mãe, pelo amor, oportunidade e motivação, ao meu irmão por me mostrar razoes para ser forte e lutar pelos meus ideais. Ao Murilo meu namorado pelo apoio, afeto e companheirismo. DEDICO

7 RESUMO Essa pesquisa teve como objetivo detectar o conhecimento dos portadores de diabetes mellitus tipo I em relação ao autocuidado na faixa etária de 18 a 35 anos de idade no qual obteve 16 portadores cadastrados na Unidade de Saúde Bela Vista no município de Paracatu-MG, no período de março a maio de O trabalho constituiu de duas fases, a primeira objetivou realizar entrevistas para coletar dados pessoais sobre o autocuidado, e a segunda os dados foram quantificados e expressos em gráficos para discussão. Os resultados encontrados apontam que 56% dos portadores eram do sexo feminino e 44% do sexo masculino, o que está relacionado com os altos níveis de estrógeno e progesterona, 69% concluíram o ensino médio, 19% o ensino fundamental e 12% o ensino superior, o que dificulta no aprendizado do portador de diabetes no seu cuidado, 87% conseguiu eliminar o açúcar e substituí-lo por adoçante e 13% o carboidrato, 75% realizava a auto-aplicação da insulina e 25% não realizava a auto-aplicação, além desses portadores de diabetes desconhecerem os conceitos básicos sobre sua doença, e sentirem pessoas sem perspectiva de vida. Dados como este comprovam a necessidade de ações educativas e profissionais capacitados para atuar junto a um programa de diabetes de promoção e prevenção da doença para melhor qualidade de vida Unitermos: Diabetes; autocuidado; atividades educativas.

8 ABSTRACT This study aimed to detect the knowledge of patients with type I diabetes mellitus in relation to self-care in the age group years of age in which obtained 16 registered patients at the Health Unit Bela Vista in Paracatu-MG in the period March-May The study consisted of two phases, the first aimed to conduct interviews to collect personal information on selfcare and the second the data were quantified and expressed in graph for discussion. The results shows that 56% of patients were female and 44% male, which is associated with high levels of estrogen and progesterone, 69% completed high school, 19% of primary school education and 12% higher, make difficult the learning of people with diabetes in their care, 87% succeeded in eliminating the sugar and replace it with sweetener and 13% carbohydrate, 75% performed the self-administration of insulin and 25% did not perform self-application beyond those with diabetes unaware of the basics of their disease, and people feel hopeless life. Data like this show the need for educational and trained professionals to act close to a diabetes program for the promotion and disease prevention to improve quality of life. Key words: Diabetes, self-care, educational activities.

9 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 Distribuição dos portadores de Diabetes por gênero do período de março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 2 Distribuição dos portadores de Diabetes por faixa etária no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG...27 GRÁFICO 3 Distribuição dos portadores de Diabetes por nível de instrução no período de março a maio de 2010 Paracatu/ MG GRÁFICO 4 Distribuição dos portadores de Diabetes por renda familiar no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 5 Distribuição dos participantes da pesquisa em relação aos alimentos eliminados da dieta dos portadores Diabetes Mellitus, março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 6 Freqüência com que os portadores de Diabetes Mellitus realizam exercício físico no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 7 Participação da família no tratamento do portador de Diabetes Mellitus no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 8 Distribuição dos portadores de Diabetes Mellitus que fazem auto-aplicação da insulina, março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 9 Distribuição dos participantes da pesquisa em relação as principais dificuldades encontradas pelo portador de Diabetes Mellitus em seu tratamento, março a maio de 2010 Paracatu/MG GRÁFICO 10 Distribuição dos portadores de Diabetes Mellitus que considera o serviço de saúde e tratamento de fácil acesso, março a maio de 2010 Paracatu/MG... 33

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Falas mais importantes dos portadores de diabetes mellitus quando questionado sobre: O que sabe sobre a doença março a maio de 2010 Paracatu/MG Tabela 2 Falas mais importantes, quando questionado sobre: Como você se vê perante sua doença março a maio de 2010 Paracatu/MG... 34

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS a.c Antes de cristo d.c Depois de cristo DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus tipo 2 DMD Diabetes Mellitus insulino dependente NPH Protamine Hangerdarn

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos FUNDAMENTAÇÃO TEORICA Perspectiva Histórica Perfil Epidemiológico Conceito e Classificação das Diabetes Mellitus Classificação Diabetes Mellitus Tipo Diabetes Mellitus Tipo Fisiopatologia Diagnostico Manifestações Clinicas Tratamento Tratamento Medicamentoso Importância da Dieta Importância do Exercício Físico Monitorizarão da Glicemia Capilar Planos de Educação de portador de Diabetes Mellitus A adesão do portador de Diabetes Mellitus em relação ao autocuidado METODOLOGIA APRESENTAÇÕES E DISCUSSÕES DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS...35

13 REFERÊNCIAS...37 APÊNDICES...42

14 12 1 INTRODUÇÃO Diabetes Mellitus (DM), é uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. A insulina é produzida pelo pâncreas e é responsável pela manutenção do metabolismo da glicose e a falta desse hormônio provoca déficit na metabolização da glicose e, conseqüentemente, diabetes. Caracteriza-se por altas taxas de açúcar no sangue (hiperglicemia) de forma permanente. A estimativa da Área Técnica da Saúde é de que 5.3% da população, na faixa etária de 18 a 39 anos tenham o Diabetes Mellitus. Já na população da faixa etária a partir de 40 anos a estimativa dos que desenvolvem a doença chega a 11% (BRASIL, 2008). A Diabetes Mellitus Tipo um (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela destruição das células beta produtoras de insulina. DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma quantidade muito pequena). Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se manter saudável. As pessoas precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar. Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até as células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração. (BRASIL, 2010). Diabetes Mellitus tipo dois apresentam defeitos na secreção de insulina em resposta à carga de glicose e resistência à ação da insulina. Três fases podem ser reconhecidas na patogênese do diabetes mellitus tipo dois. Na primeira fase, a glicose plasmática permanece normal apesar da resistência à insulina, por que os níveis de insulina estão elevados. Na segunda fase, a resistência à insulina piora, apesar das concentrações elevadas de insulina e a intolerância à glicose manifesta-se sob a forma de hiperglicemia pós-prandial. Na terceira fase, a secreção de insulina diminui com perda progressiva das células beta as concentrações de insulina no plasma são determinadas pela resistência à insulina e pela secreção de insulina Consegue chegar até as células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração. (STACCIARINE, HAAS e PACE, 2008). De acordo com Assunção e Ursine (2010), o tratamento básico e o controle da doença consistem, primordialmente, na utilização de uma dieta específica baseada na restrição de alimentos ricos em carboidratos, gorduras e proteínas, atividade física regular e no uso

15 13 adequado de medicação. Entretanto, a adesão a esse tratamento exige comportamentos de alguma complexidade que devem ser integrados na rotina diária do portador de diabetes mellitus. Segundo Stacciarine, Hass e Pace (2008), a terapia com insulina visa mimetizar o perfil fisiológico da secreção pancreática da insulina nos quais vários hormônios no tecido cutâneo proporcionam o controle glicêmico como condição para a prevenção do controle agudo e crônico da diabetes. Mas para conseguir atingir um bom controle glicêmico é necessário que o portador de diabetes aprenda vários aspectos de utilização da insulina, pois sua eficácia esta diretamente relacionada com sua aquisição e aplicação, para alcançar esses objetivos é preciso de pratica, habilidade técnica e confiança No Brasil apontou 7,6% de entre brasileiros de anos são diabéticos, alcançando 20% na população acima de 70 anos. Informações mais recentes mostram que no Brasil, no ano de 2007, DM foi responsável por internações. (PROCHNOW et al., 1997). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2003), cerca de 177 milhões de pessoas sofre da diabetes Mellitus, numero que devera duplicar ate E são por esses agravos que a diabetes se tornou um grande problema de saúde pública fazendo com que os profissionais que atuam no sistema único de saúde desenvolvam ações educativas de prevenção, tratamento e autocuidado para minimizá-las, e sensibilizada com a situação e percebendo a dificuldade de dois amigos que enfrentavam a diabetes foi o que me despertou a compreender mais sobre a doença e conhecimentos de autocuidado dos portadores, para que eu posso como acadêmica do curso de enfermagem da Faculdade Tecsoma buscar nas diversas literaturas sobre o que é a doença e principalmente promoção sobre autocuidado para conseguir ajudá-los a enxergar a vida de uma boa forma, que seria uma nova etapa em sua vida, um período de adaptação.

16 14 2 JUSTIFICATIVA No mundo cerca de 177 milhões de pessoas são portadores de diabetes, e no Brasil ela varia de 3% a 17% na faixa etária de e de anos. Cerca de 50% não conhecem o diagnóstico e 24% não fazem nenhum tipo de tratamento. (GUEDES, 2009). Segundo Oliveira e Milech (2004), a diabetes é um grande problema de saúde pública, pois vem aumentando de uma forma exponencial a incidência e a prevalência, adquirindo características epidêmicas e por estar associadas a altas taxas de mortalidades, hospitalizações e amputações não-traumáticas de membros inferiores. De acordo com Pace, et al. (2006), devido às altas taxas de morbimortalidade o portador de diabetes mellitus requer cuidados clínicos e educação continua para a prevenção das complicações agudas e crônicas, sendo esta educação terapêutica fundamental para informar, motivar e fortalecer a pessoa e a família. Para Pereira, Francischi e Lancha (2003), os fatores psicológicos estão bastantes presentes em pessoas com a diabetes mellitus e poderão influenciar na aceitação da doença e na adaptação ao tratamento. É necessário que a pessoa tenha consciência da importância dos cuidados com a doença para o seu bem-estar e se dedique ao aprendizado de novas estratégias para administrar as recomendações básicas de tratamento e as situações do seu dia-a-dia Um dos motivos que me sensibilizou a desenvolver este trabalho foi devido ao convívio com pessoas portadoras da doença durante a graduação de enfermagem, mais especificamente nas atividades de ensino clínico onde pude observar diversos casos de complicações decorrentes da diabetes. Considerando as informações expostas acima, este trabalho tem como propósito identificar o grau de conhecimento dos portadores de diabetes mellitus em relação ao autocuidado bem como verificar a procedência destas orientações, visando assim contribuir com informações para subsidiar as políticas públicas municipais associadas a esta patologia

17 15 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Identificar o conhecimento sobre o auto cuidado dos portadores de diabetes mellitus tipo I assistidos na unidade de saúde bela Vista, em Paracatu-MG 3.2 Objetivos Específico Conhecer o perfil sócio demográfico do público em estudo; Identificar a adesão dos portadores de diabetes mellitus do tipo I em relação às orientações relacionadas à dieta alimentar e atividade física; Conhecer os fatores dificultadores da adesão às orientações de autocuidado; Conhecer a percepção do portador de diabetes mellitus tipo I em relação a sua doença.

18 16 4 FUNDAMENTAÇAO TEÓRICA 4.1 Perspectiva Histórica De acordo com Oliveira e Milech (2004), a diabetes mellitus já se descreve de séculos passado. O papiro egípcio Ebers, em 1500 a.c. dizia que era uma doença com grande quantidade de urina.o que marcou realmente foi o que Arataeus da capadócia no século II, falava que a carne do corpo e do membro se derretia e se convertia em urina. Na china, Japão e índia descreviam que certas pessoas ocorriam poliúria com urina doce e espessa. E Willis em 1675, observava a semelhança doce e mel e estabelecia o nome diabetes mellitus. No século XlX as ilhotas de Lagerhans foram descobertas em Foi realizada por Minkowski e Von Mering uma experiência em que a retirada do pâncreas causava diabetes em cães. Em 1921 foi coroado com o isolamento da insulina através da extração do pâncreas, evitando morte de várias pessoas portadoras da doença. Em 1950 caracteriza da por ph neutro surgiu a insulina NPH (Protamine Hangerdarn) a presença de protamine aumentava o tempo de ação e o nome de seu descobridor e um tempo de ação mais prolongado do que a insulina regular. Com o tempo a insulina foi sendo purificada, com monocomponentes até chegar à insulina humana, sendo o primeiro medicamento a ser desenvolvido na engenharia genética. Os hipoglicemiantes orais também estavam se desenvolvendo, e estas foram enriquecendo devido os inibidores da alfa-glicosidaes, acarbone,liberadores rápido de insulina. Em 1955 a carbutamina foi a primeira sufonilureia utilizada. Os aparelhos, os glicosímetros e a bomba de infusão contribuíram bastante para o controle da diabetes. O planejamento alimentar com o tempo foi sendo modificada, a dieta era constituída de lipídios e proteína, mais a proporção de glicídio foi sendo aumentada, e para os diabéticos tipo um a dieta foi sendo adaptada ao paciente com contagem de carboidrato e uma quantidade de insulina de ação rápida. Esta importante descoberta levou ao tratamento do portador de diabetes mellitus, que atualmente ainda é utilizada.

19 Perfil Epidemiológico De acordo com o Ministério da Saúde Brasil (2010), no mundo cerca de 285 milhões de pessoas tem doença diabetes mellitus. Em 2030, caso esta progressão continue, serão 435 milhões de pessoas. A maioria está em países desenvolvidos. A Índia com 50 milhões é o maior deles, seguido pela China com 43,2 milhões. Os Estados Unidos tem 26,2 milhões. No Brasil a cada dia que passa está morrendo mais pessoas com diabete, em 1996, as mortes pela doença diabetes mellitus eram de 16,3 habitantes em cada 100 mil, taxa que passou para 24 a cada 100 mil em Os dados se destinam à população entre 20 e 74 anos. O aumento ocorre principalmente entre os homens com mais de 40 anos, 2,3% ao ano, em média, considerado todo o período. Entre as mulheres da mesma faixa etária, o crescimento foi de 1% ao ano. Alguns estudos mais recentes apontam para a presença de 12 milhões de pessoas com diabetes no país, dos quais 50 % desconhecem que tem a doença. Em 1988, quando foi publicado o primeiro censo sobre a prevalência no Brasil, este número era de 7 milhões. Foram por esses dados que a diabetes se tornou um grande problema na saúde. 4.3 Conceito e Classificação das Diabetes Mellitus Para Marcelino e carvalho (2005), a diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, uma doença crônica que ocorre devido à elevação da glicose (açúcar) no sangue acima da taxa normal (hiperglicemia). A taxa normal é de aproximadamente 60 a 110 mg%. A diabetes mellitus pode ser causada por fatores genéticos (herdados) e ambientais Classificação Segundo Guimarães e Takayanagui (2010), a classificação da diabetes incorpora os estágios clínicos da diabetes, desde a normalidade, passando pela tolerância à glicose diminuída e/ou glicemia de jejum alterada, até o diabetes mellitus propriamente dito. A

20 18 classificação nova da diabetes baseia-se na etiologia da doença, podendo ser do tipo um (DM1) e do tipo dois (DM2) Diabetes Mellitus Tipo 1 Segundo Brasil (2010), a diabetes Tipo um (DM1) é uma doença auto-imune que ocorre pela destruição das células beta produtoras de insulina. Ocorre por engano porque o organismo as identifica como corpos estranhos. A sua ação é uma resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lúpus e doenças da tireóide. A diabetes tipo um (DM1) ocorre quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma quantidade muito pequena). Quando isso acontece, é necessário que se tome insulina para viver e se manter saudável. Os portadores de diabetes precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar. Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até as células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia Diabetes Mellitus Tipo 2 De acordo com Brasil (2010), a diabetes do tipo dois (DM2) possui um fator hereditário maior do que no tipo um e tem uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos. Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por esta razão, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência Insulínica". O diabetes tipo dois (DM2) é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e o pode ser realizado com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina.

21 Fisiopatologia Segundo Smeltzer e Bare (2005), as células beta secretam a insulina e constituem quatro tipos de células ilhotas de Langherans no pâncreas. A insulina apresenta como um hormônio anabólico ou de armazenamento, no entanto quando uma pessoa ingere uma refeição a secreção de insulina aumenta e movimenta a glicose do sangue para o músculo, fígado e células adiposas, nas células betas a insulina transporta e metaboliza a glicose para a energia, estimula o armazenamento de glicose no fígado e músculo, sinaliza ao fígado para interromper a liberação de glicose, estimula o armazenamento de lipídio da dieta no tecido adiposo e acelera o transporte de aminoácido para as células. A insulina inibe a clivagem da glicose, proteína e lipídios armazenados. Durante os períodos de jejum o pâncreas libera continuamente uma pequena quantidade de insulina, outro hormônio pancreático, o glucagon, é liberado quando os níveis de glicose no sangue diminuem e estimulam o fígado a liberar a glicose armazenada. A insulina e o glucagon liberam níveis de glicose no sangue ao estimular a liberação de glicose pelo fígado. Primeiramente o fígado produz glicose através da clivagem do glicogênio. Depois de 8 a 12 horas sem alimento, o fígado forma glicose a partir da clivagem de substancias diferente do carboidrato incluindo aminoácidos. 4.5 Diagnóstico De acordo com Smeltzer e Bare (2005) os Níveis sanguíneos de glicose anormalmente altos é critério básico para o diagnostico de diabetes. Níveis de glicose superior a 126mg/dl ou mais, ou níveis de glicose plasmática superior a 200mg/dl em mais de uma ocasião são diagnóstico de diabetes. Os valores de glicose plasmática podem ser 10 a15% mais elevados que o valor no sangue total no qual são obtidos por punções digitais e também históricos e avaliação diagnostica realizado para diagnosticar a diabetes. São critérios de diagnostico de diabetes, sintomas de diabetes mais concentração de glicose plasmática casual igual ou superior a 200mg/dl, glicose plasmática em jejum superior ou igual a 126 mg/dl, glicose em 2 horas pós-carga igual ou superior a 126 mg/dl durante um teste de tolerância á glicose oral.

22 Manifestações Clinicas De acordo com Faeda e Leon (2006), as manifestações clínica mais freqüente devido o aumento da glicemia são: poliúria, nictúria, polidipsia, boca seca, polifagia, emagrecimento rápido, fadiga, fraqueza, tonturas, etc. Caso não haja o controle dos índices glicêmicos, além dos sintomas citados, o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabética e Coma Hiperosmolar. Podendo essas manifestações se em maior prazo levar a complicações tardias podendo atingir órgãos vitais, são a Retinopatia Diabética, problemas cardiovasculares, alterações circulatórias e problemas neurológicos. Em relação à Retinopatia diabética, esta pode ir desde uma turvação da visão até a presença de catarata, descolamento da retina, hemorragia vítrea e cegueira; os problemas Cardiovasculares estão associados à obesidade, tabagismo, que pode precipitar o Infarto Agudo do miocárdio, a Insuficiência Cardíaca Congestiva e as arritmias; as alterações circulatórias podem ocasionar uma lesão no membro inferior, acarretando um problema denominado "Pé Diabético". 4.7 Tratamento Para Dib, Tschiedel, Nery (2008), o tratamento do diabético é proporcionar condições para o crescimento e o desenvolvimento normais associados à prevenção das complicações agudas e crônicas da doença. Segundo Nunes, Dupas e Ferreira (2007), o tratamento da diabetes mellitus tipo um (DM1) é realizado por: dieta alimentar; prática de exercícios físicos; monitorizarão de glicose e cetônicos, insulinoterapia, e educação diabetológica Tratamento Medicamentoso Segundo Smeltzer e Bare (2005), no diabético do tipo I, o corpo perde a capacidade de produzir insulina, portanto a insulina exógena deve ser administrada durante a vida. Em vários casos insulinas são administradas duas ou mais vezes ao dia, para controlar os níveis

23 21 sanguíneos de glicose, como a dose de insulina necessária pelo paciente é determinada pelo nível de glicose no sangue, faz-se necessário a monitorização exata dos níveis glicêmicos. As preparações de insulinas podem ter três características principais: evolução temporal da ação, podendo ser agrupadas em várias categorias com base no início, pico máximo e duração da ação. As insulinas de ação rápida, como a insulina lispro e insulina aspart, são agentes redutoras e glicose sanguínea que produzem um efeito mais rápido, o que tem duração mais curta que a insulina regular, elas apresentam, inicia de ação em 5 a 15 min. Uma ação máxima de 1 hora depois da injeção e uma duração de ação de 2 a 4 horas. Por causa de início rápido, os pacientes devem ser instruídos a se alimentar de 5 a 15 min depois da injeção. Por causa da curta duração desses análogos da insulina, os pacientes precisam de insulina de ação prolongadas para manter o controle da glicose, independente das refeições, as insulinas basais intermediárias precisam ser desdobradas em duas injeções para alcançar a cobertura de 20 horas, As insulinas de ação curta possuem início de 30min a 1 hora, as insulinas de ação intermediarias possuem um inicio de 3 a 4 ;máximo4a 12 horas e duração de 16 a 20 horas. As insulinas de ação prolongadas são referidas de insulinas sem pico, pois tem uma ação longa, lenta e sustentada em lugar de pico agudo. A insulina basal é absorvida muito lentamente durante 24 horas e pode ser administrada uma vez ao dia, na hora de dormir. As insulinas humanas são produzidas por tecnologia de DNA recombinante e substituíram, em grande parte a insulina de origem animal. As insulinas produzidas por diferentes companhias possuem diferentes nomes comerciais, exemplo: 20 unidades de insulina humana podem esta usando Humulin N ou Novolin N Importância da Dieta De acordo com Lottenberg (2008), a terapia nutricional é de grande importância no tratamento do diabético tipo I, devido às diabetes ser diretamente relacionado ao metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, a nutrição desempenha importante papel no seu controle. Até o advento da terapia insulínica, pela ausência de outros recursos disponíveis, apenas o tratamento dietético viabilizava o controle da doença. A restrição de diversos alimentos seria a melhor forma de tratamento, pois preveniria a elevação glicêmica. Esta conduta, porém, provocava desnutrição grave, levando os indivíduos á morte precocemente.

24 22 Os indivíduos diabéticos devem ser encorajados a ingerir dieta balanceada, que forneça todos os macro e micronutrientes essenciais, em quantidades corretas. Para Mahan (2005), para qualquer pessoa que necessite de terapia de insulina prioridade determinar o plano de alimentos e refeições e integrar um regime de insulina a seus hábitos alimentares usuais e horários de atividade física, regime flexível de insulina envolvem varias injeções ao dia, ou o uso de uma bomba de infusão de insulina, metade da dose de insulina é dada com insulina basal,e a outra metade é dividida e dada antes das refeições, esse tipo de regime de insulina permite escolher quando e o que comer.o total de carboidrato nas refeições é o principal determinante de dose de insulina de ação rápida no momento das refeições e da resposta de glicose pós-prandial.os portadores de diabete são ensinados como ajustar as doses de insulina das horas das refeições com base no teor de carboidrato das refeições e do quando retardar a insulina da hora das refeições para refeições tardias. Segundo Farrell (2005), o metabolismo de gordura, proteína e carboidrato são atingidos. A ausência de insulina causa o desdobramento de proteína e gordura o que causa uma perda de peso. Para adulto, 55% a 60% do total de calorias devem ser derivados de carboidratos, menos de 30% de gordura e 15% a 20% de proteína. Considera, no entanto que é necessário que se desenvolva um plano alimentar baseado no consumo alimentar do individuo de maneira que as refeições possam ser planejadas de acordo com os momentos de ação máxima da insulina Importância do Exercício Físico Segundo Smeltzer e Bare (2005), os exercícios são de extrema importância no controle da diabetes por causa de seus efeitos no controle da glicemia, os níveis de glicose no sangue diminuem com os exercícios ao aumentar a captação de glicose pelos os músculos corpóreos e melhora a utilização de insulina. Pacientes com glicemia superior a 250mg/dl, e que possuem cetona na urina, não devem começar os exercícios antes que os exames de urina sejam negativos, No entanto os pacientes que precisam de insulina devem aprender a ingerir um lanche com 15g de carboidratos ou um lanche com carboidratos completos e uma proteína antes de começar os exercícios, para que não ocorra uma hipoglicemia inesperada. Para evitar essa hipoglicemia o paciente pode precisam ingerir um lanche no final dos exercícios e na hora de dormir e juntamente com monitorização continua de glicose.

25 Monitorizarão da Glicemia Capilar Para Mira, Candido e Yale (2006), automonitoramento da glicose é um tipo de ferramenta importante para o controle do portador de diabetes mellitus tipo I. Vários estudos demonstraram o impacto benéfico do autocontrole glicêmico com diminuição dos riscos de retinopatias, nefropatias e neuropatias. O acompanhamento do DM que prevê entre outras ações teste de hemoglobina glicosilada a cada 2 a 4 meses e o automonitoramento da glicose com, no mínimo, 4 testes ao dia. Este hábito ainda não é uma constante, sendo uma das principais causas o alto custo com o aparelho e fitas reagentes; desta forma, o tratamento preventivo ainda não é praticado fora dos grandes centros de atendimento ao portador de diabetes mellitus. O avanço tecnológico dos glicosímetros vem permitindo a realização da glicemia capilar pelo próprio paciente no mínimo 3 vezes ao dia, sem ter necessidade de recorrer ao laboratório. No entanto, alguns fatores são determinantes na eficácia destes aparelhos, como o grau de dor, a facilidade do uso dos monitores e a fidedignidade dos resultados. 4.8 Planos de Educação de portador de Diabetes Mellitus De acordo com Oliveira (2000), a educação do portador de diabetes mellitus tipo um (DM1) é composto de um processo continuo de alterações de hábitos de vida que exige tempo, espaço, planejamento, profissionais capacitados e material didático. O plano de educação em diabéticos pode ser desenvolvido de várias formas, através de folhetos informativos, colônias de fim de semana. As colônias educativas fazem com que a cultura e o lazer tragam ao diabético aquisição de conhecimento, e melhor aceitação da doença através de equipes multiprofissionais. Segundo Oliveira e Milech (2004), educar um portador de diabetes consiste em um processo criativo, uma atividade dinâmica que capacita o diabético melhorar o autocuidado e autocontrole. No planejamento da assistência é preciso levar em consideração o nível de instrução, os hábitos sociais e alimentares para melhor educação. Em primeiro contato com o portador de diabetes mellitus deve-se realizar uma avaliação individual, com historia pessoal, familiar e clínica a situação presente, o conhecimento sobre sua doença, e é de extrema

26 24 importância em primeiro contato para criar um plano de educação de acordo com as necessidades individuais. 4.9 A adesão do portador de Diabetes Mellitus em relação ao autocuidado A estratégia do autocuidado fundamenta-se na concepção do homem como um ser capaz de refletir sobre si mesmo e seus ambientes, simbolizar aquilo que experimenta, desenvolver e manter a motivação essencial para cuidar de si mesmo e de seus familiares dependentes. O autocuidado implica na execução de ações dirigidas pela e para a própria pessoa ou em direção ao ambiente com a finalidade de atender às necessidades próprias identificadas, de maneira a contribuir para a manutenção da vida, saúde e bem-estar (Bub, 2006). Para Pace, et al. (2006), o conhecimento sobre o diabetes e sobre o processo de autocuidado permite valorizar a necessidade de conscientizar a população acerca de suas complicações crônicas. Tais aspectos devem ser contemplados nos programas educativos e nas campanhas de rastreamento do diabetes Mellitus para despertar motivação e interesse, relatam que a maiores dificuldades das pessoas para participarem dos grupos de educação era a falta de interesse, horário inadequado dificuldade no transporte entre outras. O pequeno conhecimento, associado ao tempo de doença, à idade e escolaridade e, por outro, tem-se o complexo processo de apreensão de informações e de conhecimentos relacionados à patogenia do diabetes, bem como sua incorporação no cuidado, caracterizando, problema que merece destaque e que reforça a necessidade de buscar estratégias para promover adesão dessa população ao tratamento instituído, bem como conseguir maior participação nos programas educativos Para Leite (2008), o autocuidado em pacientes portadores de DM1 deve ser analisado de acordo com a situação econômica, o nível educacional, a condição social e a disponibilidade de recursos. Aqueles com condições socioeconômicas baixas apresentam maior incidência de complicações e hospitalizações. Outro ponto a ser considerado é a viabilidade do método de educação para as instituições e os profissionais envolvidos. Os programas ser coerente quanto à abrangência, acesso, custo-benefício e metas propostas, devendo ser adaptados conforme o sistema de saúde. A principal meta do aprendizado é treinar o portador de diabetes mellitus a fazer decisões em seu autocuidado, tornando-se, um

27 25 gerente de seu próprio tratamento, utilizando o sistema de saúde como uma ferramenta para seu controle.

28 26 5 METODOLOGIA O presente estudo foi realizado no município de Paracatu MG, localizado na região Noroeste do Estado de Minas Gerais. O município possui área geográfica de 8.232,11 Km 2. A população de Paracatu é de aproximadamente habitantes. Situa-se a 500 Km de Belo Horizonte, a capital do estado, e a 220 Km de Brasília, capital do Brasil (IBGE, 2007). Em Paracatu, existem 11 Equipes da ESF localizadas em diferentes bairros. A unidade básica de Saúde do bairro Bela Vista é centro de referência para o atendimento dos diabéticos do município, e conta em sua equipe com um médico, um enfermeiro e um técnico de enfermagem. O presente trabalho apresenta abordagem quantitativa e qualitativa, foi realizado junto a Unidade de Saúde Bela vista um levantamento do numero de portadores de diabetes Mellitus tipo I cadastrados no serviço de saúde no qual foi identificado 70 portadores. A amostra se constitui com 16 portadores de diabetes Mellitus entre 18 e 35 anos cadastrados naquela unidade de saúde, foi realizada uma entrevista semi-estruturada, composto de perguntas abertas e fechadas. O estudo qualitativo preocupa em analisar e interpretar aspectos mais profundos, descrevendo a complexidade do comportamento humano. Fornece análise mais detalhada sobre as investigações, hábitos, atitudes, tendência de comportamento. E no método quantitativo os pesquisadores valem-se de amostras amplas e de informações numéricas (Lakatos e Marconi, 2006). As entrevistas foram realizadas no período de março a maio de 2010 nos domicílios onde os portadores de diabetes mellitus residentes na zona urbana de Paracatu, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido em conformidade com a resolução de 196. Foi explicado o propósito e objetivo do estudo e a entrevista foi feita por livre e espontânea vontade, e os entrevistados tiveram garantia de seus nomes resguardados e o sigilo das informações. As entrevistas foram realizadas no período matutino e vespertino nos domicílios. Para Lakatos e Marconi (2006), a entrevista semi-estruturada também chamada de assimétrica, antropológica e livre é quando a pessoa que irá entrevistar tem liberdade para desenvolver as situações em qualquer direção. É uma forma de explorar mais a questão.

29 27 6 APRESENTAÇÕES E DISCUSSÕES DOS RESULTADOS GRÁFICO 1 Distribuição dos portadores de Diabetes por gênero no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 1 que diz respeito á variável sexo observa-se que dos diabéticos em estudo 9 (56%) eram do sexo feminino e 7 (44%) do sexo masculino Confirmando os resultados encontrados, Prochnow, et a.l (1997), em um estudo realizado no Rio Grande do Sul,com 135 pacientes portadores de diabetes mellitus, revelou que 64 (47,4%) eram do sexo masculino e 71% (52,6%) eram do sexo feminino. Para Zimmerman, et al. (2002), a diabetes teve maior proporção no sexo feminino, por está diretamente relacionado com a interferência do estrógeno e da progesterona no metabolismo e utilização do carboidrato, pois os altos níveis de estrógeno e progesterona podem altera o controle glicêmico em algumas mulheres durante a semana que antecede a menstruação. GRÁFICO 2 Distribuição dos portadores de Diabetes por faixa etária no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 2 que refere-se a variável idade observa-se que da população em estudo 7(44% ) pertence a faixa etária entre 18 a 20 anos, 6 (37%) 21 a 25 anos 2 (13% ) 26 a 30

30 28 anos e 1( 6%) 31 a 35 anos. Segundo o Ministério da Saúde Brasil (2010), não se sabe realmente o porquê as pessoas desenvolvem diabetes mellitus tipo I sabem-se que algumas pessoas nascem com o gene que predispõe à doença. Confirmando os achados acima, em estudos certifica-se que a diabetes mellitus tipo I é mais freqüente em pessoas com menos de 35 anos. Pode-se verificar no gráfico 2 que dos portadores de diabetes mellitus tipo I de 18 a 35 anos encontraram-se a maior predominância na faixa etária dos 18 a 20 anos. GRÁFICO 3 Distribuição dos portadores de Diabetes por nível de instrução no período de março a maio de 2010 Paracatu/ MG Quanto ao nível de instrução o gráfico 3 demonstra que 11(69%) possuem o ensino médio, 3 (19%) possuem o ensino fundamental e somente 2 (12%) o ensino superior. Segundo Prochnow, et al. (1997), em um estudo realizado no hospital universitário de Santa Maria-Rio Grande do Sul, frente ao grau de instrução,demonstrou que 5 (3,7%) eram analfabeta e que 73 (54,1%) tinha o segundo grau completo, o que confirma esse estudo. GRÁFICO 4 - Distribuição dos portadores de Diabetes por renda familiar no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG

31 29 No gráfico 4 diz respeito à variável renda familiar, observa-se que 14 (88%) dos portadores de diabetes mellitus recebem de 2 a 3 salários mínimos e que 2 (12% ) recebem 1 salário mínimo. Com a pesquisa foi possível observar que 100% da amostra estudada percebe até 3 salários mínimos o que significa um rendimento familiar pequeno quando se tem principalmente um portador de diabetes mellitus na família. Em estudo realizado por Cazarini (2002), com 66 portadores de diabetes, encontrou em seus estudos que 41 (62,1%) deles possuem renda familiar entre um e três salários mínimos e que pode comprometer a adesão do paciente ao tratamento, pois para a obtenção de um bom controle metabólico são necessários uma dieta balanceada, controle domiciliar através de utilização de materiais e aparelhos, bem como o uso adequado de calçados, entre outros. GRÁFICO 5 Distribuição dos participantes da pesquisa em relação aos alimentos eliminados da dieta dos portadores Diabetes Mellitus, março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 5 refere-se aos alimentos eliminados na dieta diária, 14 (87%) conseguiu eliminar o açúcar, 2 (13%) o carboidrato, e nenhum portador de diabetes mellitus conseguiu eliminar frituras e carnes gordas. Confirmando os dados analisados, segundo Pace, et al. (2006), em seus estudos, 89 pacientes moradores na Vila Santos Dumont, que tinham diagnóstico de Diabetes mellitus nos registros do Posto de Saúde da Vila Municipal que 88,8% dos participantes foram orientados a diminuir o consumo de açúcar entre os 79 pacientes orientados para diminuírem o consumo de açúcar, 84,8% referiram seguir a medida. Pode-se perceber que a adesão dos portadores de diabetes quanto à retirada do açúcar se encontra maior isso pelo fato do açúcar trazer maiores malefícios para o portador de diabetes e de forma rápida.

32 30 GRÁFICO 6 Freqüência com que os portadores de Diabetes Mellitus realizam exercício físico no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 6 relacionado à freqüência dos exercícios físico realizado pelos portadores de diabetes,o percentual (%) foram relativamente iguais para a realização de exercícios físico duas vezes na semana e três ou mais vezes com 31 %, e foram também semelhantes o percentual (%) para uma vez na semana e nunca com 19%. Neste trabalho 3 (19%) dos pacientes realizavam exercícios físicos uma vez na semana, 5 (31%) pessoas realizavam duas vezes e também 5 (31%) realizavam três ou mais vezes por semana. Para Silva e Silva (2005), Smeltzer e Bare (2005), o exercício físico melhora a sensibilidade periférica á ação da insulina, diminui os fatores de risco para as doenças cardiovasculares,controla o peso corporal e contribui para o humor dos pacientes. De acordo com Costa e Neto (1998), a prática de exercício físico reduz o colesterol e triglicérides do sangue, reduzem também a pressão arterial a quantidade diária de insulina, além de promover uma sensação de bem estar no indivíduo. GRÁFICO 7 Participação da família no tratamento do portador de Diabetes Mellitus no período de março a maio de 2010 Paracatu/MG

33 31 No gráfico 7 mostra a participação das famílias nos tratamentos dos portadores de diabetes mellitus, no qual se pode verificar que 94% das pessoas entrevistadas tem a participação dos familiares e 6% não tem a participação dos familiares. Confirmando os achados desta pesquisa Zanetti et al. (2008), em seus estudos no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e idoso, também comprovou o apoio da família, obteve-se que 75,9% dos pacientes relataram que recebiam suporte familiar. Esse índice aumentou para 98,1% dos pacientes no final do programa. Esse resultado aponta que, na percepção dos usuários, houve integração da família ao grupo de educação em diabetes no Centro Educativo em questão, Neste trabalho percebe-se que os portadores de diabetes a maioria deles tem o apoio dos familiares, e somente minoria não tem esse apoio. É muito importante também compreender o processo de viver da família, que é dinâmico e sujeito a modificações ao longo dos diferentes estágios do ciclo de vida familiar. Estes resultados se devem principalmente pelas oportunidades de familiares estarem sempre participando em centros educativos juntamente com portadores de diabetes mellitus, e podendo assim ter melhor participação em seus tratamentos. GRÁFICO 8 Distribuição dos portadores de Diabetes Mellitus que fazem autoaplicação da insulina, março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 8 que faz referencia aos diabéticos que fazem auto aplicação de insulina 25% não realizam,e os outros 75% ou seja,a grande maioria realizam a auto aplicação. Segundo Stacciarini, Haas e Pace (2008), estudos desenvolvido em 37 unidades da Estratégia Saúde da Família da área urbana de um município mostra uma freqüência de 52% a 71% para a auto-aplicação de insulina o que confirma os achados acima. Alguns justificam que a autoaplicação da insulina reflete o grau de independência, leva ao autocuidado e ao melhor controle metabólico. Nesta pesquisa observa-se que a grande maioria realiza a auto aplicação

34 32 da insulina isso se deve pelo fato da cronicidade da doença, desta forma os portadores de Diabetes Mellitus acabam aprendendo a conviver com essa rotina e também pela educação em saúde do portador de diabetes no que acaba ajudando muito no autocuidado. GRÁFICO 9 Distribuição dos participantes da pesquisa em relação as principais dificuldades encontradas pelo portador de Diabetes Mellitus em seu tratamento, março a maio de 2010 Paracatu/MG. O gráfico 9 mostra a dificuldade que o portador de diabetes mellitus encontra em seu tratamento, observa-se que 12 (75%) tem dificuldade quanto ao uso da insulina, 3 (19%) com o controle da alimentação,1 (6%) por falta de informações e quanto a falta de relacionamento social não foi encontrada nenhuma pessoa. No que se pode perceber no gráfico acima é que a maior parte dos portadores de diabétes encontra-se dificuldades quanto ao uso da insulina, isso se deve pela às várias medidas e cuidados que é necessário ter quanto ao uso. Segundo Souza e Zanetti (2000), em seus estudos, conclui-se que a pessoa que está administrando a insulina deve inspecionar o frasco antes de cada uso quanto a sinais de aquecimento, congelamento, precipitação ou mudança na cor que podem significar diminuição da potência. O exame visual deve mostrar que as insulinas de ação rápida devem estar claras, límpidas e outras insulinas NPH, ultra-lentas devem estar uniformemente brancas. Deve-se analisar quanto às complicações locais cutâneas, no início da insulinoterapia, freqüentemente, observava-se uma reação eritematosa e edematosa nos locais de aplicação. Quanto ao local para a aplicação de insulina, esta deve ser aplicada no tecido subcutâneo. Os locais indicados são face anterior e posterior do braço, abdômen, face anterior da coxa, e superior do glúteo. O rodízio nos locais de aplicação torna-se importante para prevenir lipohipertrofia ou lipoatrofia insulínica

35 33 GRÁFICO 10 Distribuição dos portadores de Diabetes Mellitus que considera o serviço de saúde e tratamento de fácil acesso, março a maio de 2010 Paracatu/MG No gráfico 10 diz respeito ao serviço de saúde e tratamento que o portador de diabetes mellitus considera de fácil acesso, no qual se pode analisar que 62% consideram de fácil acesso e somente 38% consideram de difícil acesso. Confirmando esses achados, Segundo Ferraz et al. (2000), em estudos realizados em ambulatório de diabetes do HCFMRP-USP revelou que pacientes com diabetes tem encontrado grande dificuldade para adesão ao tratamento devido a questão econômica principalmente relacionado a transporte. Nesta pesquisa também se verifica que a maior parte dos diabéticos encontram-se também muita dificuldades no tratamento no que diz respeito à locomoção aos serviços de saúde. Tabela 1 Falas mais importantes, quando questionado sobre: O que você sabe sobre sua doença? março a maio de 2010 Paracatu/MG Entrevistados O que o portador de diabetes mellitus sabe sobre sua doença E 1 E 2 E 3 E 4 Se eu não usar a insulina corretamente poderei até ficar cego Se eu não seguir os cuidados certo poderei até morre Eu sei que se não cuidar posso até ter que amputar os membros Que seguindo corretamente o tratamento o diabético poderei vive normalmente como qualquer pessoa Na tabela 1 observa-se as respostas dos entrevistados em relação ao conhecimento sobre sua doença, o que pode concluir que diversas são as falas, percebe-se que no 1 entrevistado relata o conhecimento sobre a conseqüência à cegueira, no 2, relata sobre a morte que pode acometer o diabético, no 3 fala sobre as amputações que pode chegar a ocorrer com portadores de diabetes, e o 4 entrevistado fala que desde que seguida corretamente o

36 34 tratamento o diabético poderá levar uma vida normal, no entanto analisa-se que o conhecimentos desses portadores de diabetes não ocorrem de forma integral, cada um sabe da doença de uma forma e quantidade diferente do outro. De acordo com Pace, et al. (2006), o pouco conhecimento sobre a doença, juntamente com o tempo de doença, à idade e escolaridade, relaciona-se ao processo de apreensão de informações e de conhecimentos relacionados à patogenia da diabetes, como também sua incorporação no cuidado, surgindo problema que merece destaque e que reforça a necessidade de estratégias para promover aceitação dessa população ao tratamento proposto, bem como conseguir maior participação dos portadores de diabetes nos programas educativos para melhor conhecimento da doença. Tabela 2 - Falas mais importantes, quando questionado sobre: Como você se vê perante sua doença? março a maio de 2010 Paracatu/MG. Entrevistados E 1 E 2 E 3 E 4 Como o portador de diabetes mellitus se vê perante sua doença Que se eu não usar corretamente a insulina poderei ficar cego Uma pessoa complicada devido ás limitações existente Triste e sem perspectiva de vida Triste, pois às vezes sento vontade de comer alimentos que não posso A tabela 2 mostra os aspectos psicológicos dos portadores de diabetes mellitus tipo I em relação à sua doença, pode-se perceber que são vários os sentimentos, o 1 entrevistado relata que a utilização de insulina se torna a vida difícil, o 2 entrevistado se acha uma pessoa complicada e com limitações, o 3 entrevistado não tem perspectiva de vida, e o 4 se vê uma pessoa triste,que não pode realizar os seus prazeres alimentares. Nesta pesquisa pode-se perceber que os portadores de diabetes mellitus se vê sobre várias formas sendo a grande maioria de uma forma negativa. De acordo com Ferraz et al. (2000), em seus estudos sobre diabetes mellitus ele enfatiza a necessidade de uma abordagem psicológica, pois a integridade biopsicossocial é condição decisiva para melhorar os cuidados com a doença e como resultado uma melhor qualidade de vida para o diabético.

37 35 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS O trabalho procurou identificar os conhecimentos dos portadores de diabetes mellitus tipo I em relação ao autocuidado, procurando compreender suas dificuldades em relação à doença. Diante da análise demonstrada foi possível perceber que o sexo mais acometido pela diabetes foi o feminino, e que o baixo nível de instrução e a renda familiar variando entre 1 a 3 salários mínimos prejudicavam a adesão do portador de diabetes ao tratamento. É necessário que os governantes criem programas educativos para obterem melhor conhecimento de sua doença e assim se cuidar corretamente. Poderá ser feita a municipalização da assistência ao diabético com autoridades municipais e população para definir o investimento das verbas, rumos e prioridades de saúde em cada município, para isso serão necessário debates com políticos e população, juntamente com o apoio dos profissionais da área da saúde. Os portadores de diabetes mellitus apresentam uma grande dificuldade em relação à dieta e conhecimento de suas doenças, o que se torna necessário um acompanhamento mais próximo desses portadores, como os agentes comunitários que são pessoas que conhecem bem a vida dos diabéticos, que com o passar do tempo se tornam confiáveis por elas, que sabem de suas maiores dificuldades. È importante o acompanhamento de toda equipe, médicos enfermeiros e outros, cada um com o seu papel, pois o que ocorre muita das vezes nas Unidades de Saúde é uma equipe incompleta sem assistência integral ao paciente. Os programas educativos realizados diretamente com a comunidade seriam uma boa alternativa para educação dos portadores, podendo ser criadas formas variadas de ensino por profissionais de saúde. Apesar de não serem todos os portadores que encontram dificuldades no acesso aos serviços de saúde, existem alguns que encontram principalmente no que diz respeito a transporte, o que se faz necessário a implantação deste programa no tratamento. Para o sucesso desse programa é preciso que haja além de uma equipe completa com médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, assistentes sociais, capacitação e treinamento desses profissionais contribuindo assim para melhor qualidade de vida dos portadores de diabetes mellitus e maior eficácia dos tratamentos. Os aspectos psicológicos demonstraram comprometimento na aceitação da doença, os sentimentos dos portadores de diabetes na grande maioria das vezes se encontram de uma forma negativa, sem perspectiva de vida, o que dificulta o tratamento. E necessário uma abordagem psicológica, com terapia em grupos, terapias de auto-ajuda, aceitação, para que os portadores aprendam a conviver com a doença. O apoio familiar também contribui de uma