Controlar infecções, vencer resistencias

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1 April 2015 Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Rosana Richtmann Médica Infectologista do Instituto de Infectologia Emilio Riba Presidente da CCIH do Hospital e Maternidade Santa Joana e Pro Matre Paulista Doutora me Medicina pela Universidade de Freiburg - Alemanha Para discutir as perspectivas de adesão da CCIH... temos que saber as nossas responsabilidade Controlar infecções, vencer resistencias Controlar infecções Todas as IRAS Todos os setores Para todos as pessoas (profissional da saúde, pacientes, visitantes, etc.) 1

2 Importância da globalização X controle de infecções... Mudanças Geo-temporais Sec. 19 ( 1850) Patogenos podem ser População mundial = 1,2 bilhões carreados e disseminados Homem precisava de 1 ano para fazer a circunavegação muito rápido pelo globo SARS (2003) Sec. 21 (2000) H1N1(2009) População mundial > 6 bilhões Volta ao globo em < 48h KPC (2008) Germes PAN-R Controlador de infecção X Progressos... Nossas responsabilidades: medicina interna cirurgia enfermagem saúde ocupacional farmácia esterilização/desinfecção Microbiologia serviço de emergencia tecnologia da informação Passado recente anônimos apaixonados Éramos chamados de : Infection Control Practitioner Infection Control Professional Infection Preventionist Presente campo multidisciplinar Elevada importância! segurança do paciente e Profissional da Saúde regulamentação Acreditação finanças Foco muito voltado a PREVENÇAO x CONTROLE 2

3 Qual o tamanho da nossa responsabilidade? Características Básicas do Controlador de Infecção Características básicas do Controlador de infecção: Paciência Poder de convencimento, mesmo sem evidencia Intransigência/insatisfação Poder de sedução Poder de investigação 3

4 Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Cirurgiões? CCIH? Setor de Compras? Enfermagem? Secretaria da Saúde? Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Cirurgiões/ anestesistas?? < tempo < lesão cutanea > praticidade 4

5 Recomendacoes waterless Waterless antiseptic agent: um agente antissépticoque não requer água exógena. Apos sua aplicação, as mãos deverão ser friccionadas, até que o agente secar. Consenso: Práticas de higiene! Háconsenso???? Sellors JE, 2002 Austrália 367 anestesistas consultados O que faziam? Inserção de cateter epidural em obstetrícia Não é essencial: Remover relógio antes de lavar as mãos: 14% Usar máscara: 29% Usar luvas estéreis: 12% É essencial: Usar antséptico no preparo da pele: 100% Sellors JE e cols. Anaesthesia, 2002;57(6):

6 Controlando infecções, vencendo resistencias X ISC Resistencia dos CIRURGIÕES: Aceitar que o maior risco de Contaminação acontece DURANTEa cirurgia Aceitar a temperatura adequada da sala cirúrgica EVITAR HIPOTERMIA DA PACIENTE, devido a HIPERTERMIA DELES... Lembrar de dar dose dobrada de ATB nas pacientes com sobrepeso Aceitar que a profilaxia antibiótica cirúrgica é < que 5 a 7 dias... Acreditar que a tricotomia NÃO previne infecção Aceitar que bactérias existem,e realizar antisepssia do campo operatório Acreditar que infecção a distancia aumenta risco de ISC Acreditar que o ATB deve estar presente nos tecidos ANTESda incisão cirúrgica Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? CCIH? adoramos a Clorexidina!!! adoramos o álcool!! confiamos em ambos! 6

7 Temos larga experiência com soluções a base de clorexidinapara prevenção de infecção relacionada a cateteres vasculares e infecção cirúrgica Preparo da pele para inserção e manutenção dos CVC Preparo cirúrgico da pele e das mãos do cirurgião Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Setor de Compras? custo efetividade fornecimento/ disponibilidade do produto? Empresa já cliente? 7

8 Quanto custa???? Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Enfermagem? acredita na clorhexidina Acredita no álcool só teremos que PROVAR que funciona! 8

9 Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Secretaria da Saúde? Método Waterless? Cantareira... 9

10 Name of the Presentation Perspectivas da CCIH na adesão do método WATERLESS no Brasil Adesão do Método WATERLESS: onde encontraremos dificuldade? Cirurgiões/anestesistas?? CCIH? Setor de Compras? Enfermagem? Secretaria da Saúde? Temos larga experiência com soluções a base de clorhexidinapara prevenção de infecção relacionada a cateteres vasculares e infecção cirúrgica Preparo da pele para inserção e manutenção dos CVC Preparo cirúrgico da pele e das mãos do cirurgião 10

11 Infecção de Sítio Cirúrgico em números Nossa 2,7% das cirurgias = ISC 17% das IH = ISC HOJE: ISC é a campeã das IRAS! 3% das mortes hospitalares hospitalização 7-10 dias custos de internação(us$ 3200 a 9000) SHEA /IDSA recommendation Surgical site infections ICHE, June 2014 Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 CDC Zero Surgical Site Infections, Is It Possible? Advances in Surgery 46 (2012) Mortalidade atribuida: 4,3% (RR= 2,2) Risco de morrer é 2x > em pacientes com a ISC comparado com pacientes sem ISC Proteja-me da anestesia! ISC - Importancia 11

12 Fatores de risco Natureza e número de patógenos Relacionados ao paciente e sua saúde Cirurgião e técnica cirúrgica Fontes da ISC Endógenas GI, Oro-faringe, mucosa GU Propria flora? do paciente Exógenas Contato com o meio ambiente Profissionais da sala cirúrgica Ar Instrumental cirúrgico 12

13 Princípios gerais Preparo Cirúrgico das mãos Uso de luvas estéreis Uso de campos estéreis Gorros e máscaras pela equipe cirúrgica Uso de antissépticos Pra que serve? na pele do paciente (clorexidine) Técnica cirúrgica adequada Reduzir a chance de contato da microbiota dos profissionais com o paciente A UTILIZAÇÃO DA MÁSCARA É IMPORTANTE NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA?? Trabalho feito na Suécia demonstra que mais vale um cirurgião calado sem máscara do que um cirurgião falante com máscara World Journal Surg vol 15 Revisão e análise crítica do uso de máscaras: Journal Hospital Infection, 2001, 47:

14 USO DE LUVAS - SÃO AS LUVAS UMA BARREIRA EFETIVA? Luvas testadas pelo FDA: luvas cirúrgicas de látex novas 2.5% de defeitos (furos) luvas de procedimento de látex estéreis 4.0% de defeitos luvas de procedimento não estéreis 0-52% (penetração de S. marcescens em até 20%) luvas cirúrgicas novas examinadas ao término da cirurgia 58.5% Mayhall, Hosp Epidemiol Infec control, 1996 Pré operatório Intra operatório Pós operatório 14

15 Pré operatório Antibioticoprofilaxia Remoção de pelos Descolonização S. aureus Anemia e transfusões Banho com clorexidina Preparo cirurgico as mãos!! Racional 15

16 História da antissepsia de mãos Inácio Felipe Semmelweis Louis Pasteur - Teoria das doenças infeciosas Joseph Lister - Ácido carbólico Willian Stewart Halsted- Luvas Cirúrgicas ( luvas do amor ) - Goodyear Rubber Company Evolução da técnica de antissepsia de mãos 16

17 ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DE MÃOS Objetivo Eliminar a microbiota transitória e diminuir a residente Inibir a rápida recuperação de micro-organismos Reduzir a liberação de micro-organismos das mãos da equipe cirúrgica durante todo o procedimento Garantir baixa contagem microbiana durante todo o procedimento cirúrgico para minimizar o risco de bactérias alcançarem o sítio cirúrgico se as luvas sofrerem perfuração Ann Acad Med Singapore Jan;41(1):12-6 Desenho: Estudo experimental para avaliar a efetividade de duas técnicas de higiene das maos: Fricção com clorhexidina 1%+alcool 61% Escovação com PVP-I degermante Objetivo: Determinar os niveis de microorganismos na superficie das maos, apos 60 minutos da realizaçao dos procedimentos Resultados: Maior redução da carga bacteriana com uso de clorhexidina 1%+ alcool 61% 34 17

18 FALHAS NA ANTISSEPSIA CIRÚRGICA DAS MÃOS Micro-perfurações nas luvas 18% a 82% 80% dos casos os microfuros não são percebidos pela equipe cirúrgica Após 3 horas de cirurgia, 35% das luvas com microperfurações 57% em cirurgias ortopédicas Antissepsia cirúrgica de mãos é uma medida essencial para redução de ISC. Esta prática necessita garantir segurança e eficácia. RabussayD, KorniewiczDM. The risks and challenges of surgical glove failure. AORN J. 1997; 66: Teste com 400 luvas 154 (39%) apresentou perfurações Cirurgias até 3 horas 65% em cirurgias acima de 5horas Obs: Contagem bacteriana > das mãos em cirurgias prolongadas 18

19 DANOS A PELE Irritant Allergic Hypersensitivity Lavagem excessiva pode danificar a pele. Pele irritada aumenta risco de até 2 vezes de colonização por Gram negativo. Guideline for Hand hygiene in Health Care Setting CDC Esponja ou escova não são necessarias para reduzir a contagem bacteriana nas mãos. Danosa pele açãomecânica e química (produtos irritantes a pele) Aumenta a concentração de bactérias sobre as mãos Danos a pele diminui a adesão a técnica adequada e aumenta o risco para ISC 19

20 O ANTISSÉPTICO IDEAL É DEFINIDO PELO CDC DESDE 1994 E ENDOSSADO POR OUTROS GUIDLINES IV.B.1. Características dos Produtos Antimicrobianos de higienização cirúrgica das mãos: reduzir significativamente os micro-organismos em pele intacta, conter emolientes e umectantes para evitar a irritação da pele, ser de amplo espectro, ser de ação rápida, ter um efeito persistente e cumulativo. Centers for Disease Control and Prevention CDC 1994 Association of perioperative Registered Nurses AORN

21 Critérios estabelecidos pelo FDA para os produtos de antissepsia de mãos Amplo espectro: Ação imediata: Persistente: Cumulativo: Ação efetiva paragram negativose Gram positivos, bactérias antibiótico resistentes, virus e fungos após a aplicação Morte bacteriana imediata após aplicação (1 minuto), remove a microbiota e reduz a microbiota residente das mãos Mantem eliminada a flora transitória e reduzida a flora residente por 6 horas Mantema contagem bacterianaa níveis baixos por pelo menos5 dias após aplicações repetidas Propriedades dos ingredientes ativos utilizados no preparo cirúrgico de mãos Álcool De ação imediata, mas de acordo com o FDA, CDC e AORN, não possui atividade persistente e cumulativa apreciáveis. Em concentrações adequadas de 60 a 95%, os álcoois fornecem a maior e mais rápida redução em contagem microbiana na pele. Gluconato de clorexidina De amplo espectro de ação. Dois dos maiores atributos do CHG são a atividade persistente e cumulativa. As reações alérgicas são raras. 21

22 Curva de redução das bactérias frente aos anti-sépticos % log 10 Sabão Líquido Povicline - Iodine Degermante 0,8 % Clorexidine Degermante PVO-I Aquoso 10% ISO - Propanol 60% Hexa Clorofeno 3% degermante ISO-propanol 70% N - Propanol 60% ISO - Propanol 70% + Clorexidine 0,5% Após Desinfecção Adaptado de: Hospital Epidemiology and Infection Control, May hall Ação dos anti-sépticos segundo Guideline do CDC AGENTE GRAM + GRAM - FUNGO VÍRUS AÇÃO RÁPIDA AÇÃO RESIDUAL ÁLCOOL EXCELENTE EXCELENTE BOA BOA MAIS RÁPIDO NENHUMA CLOREXIDINA EXCELENTE BOA FRACA BOA INTERMEDIÁRIA EXCELENTE IODO EXCELENTE BOA BOA BOA INTERMEDIÁRIA MÍNIMA Qual a recomendação? Solução degermante de clorexidina 22

23 Qual o melhor anti-séptico para pele do paciente? R: Clorexidina alcoólica Por quê? Clorexidina versus soluções de PVP-I: Ação residual mais duradoura MelhoraçãosobreoscocosGram+ Menor toxicidade para o profissional da saúde Menor impregnação ambiental Menor risco de danos a pele da paciente, como dermatites físico-químicas e portanto menos passíveis de implicações legais MÉTODO SEM ESCOVAÇÃO E SEM ENXÁGUE O conceito da antissepsia cirurgica de mãos sem água e sem enxague é consolidado ha mais de 15 anos e difundido em vários países do mundo, inclusive no continente americano. Menor agressão a pele Facilidade no preparo Menor tempo de aplicação Segurança e eficácia 23

24 GUIDELINES CDC*¹ WHO *² AORN *³ Preparações antissépticas destinadas a fricção das mãos cirúrgicas são avaliadas quanto capacidade para reduzir o número de bactérias das mãos em momentos diferentes, incluindo 1) ação imediata, 2) atividade persistente, e 3) atividade cumulativa ". "... A adição de baixas concentrações (0,5% -1,0%) de clorexidina a preparações à base de álcool resulta em maior atividade residual comparada ao alcool isoladamente. Quando usada como recomendado, a clorexidina oferece uma boa segurança " A clorexidina tem atividade residual significativa. A adição de concentrações baixas (0,5-1%) de clorexidina nas preparações à base de álcool tem significativamente maior atividade residual do que o álcool isoladamente " Uma preparação cirúrgica de mão usando um produto para fricção das mãos à base de álcool cirúrgico com atividade persistente demonstrada e atividade cumulativo deve ser realizada de acordo com instruções descritas pelo fabricante. Um produto a base de álcool e clorexidina de secagem rápida com efeito residual é preferido. " O CDC, WHO e AORN reconhecem que as soluçóes preparadas a base de álcool para antissepsia cirúrgica de mãos sem água e sem escovação, quando associadas a clorexidina em concentrações baixas (0,5-1%) resultam em maior atividade residual. 3M Avagard CHG Suspensão das vendas do produto Antisséptico cirúrgico para AVAGARD mãos CHG sem escovação e sem enxague A decisão tomada pela ANVISA, foi baseada na Resolução 29, sobre produtos Álcool etílico conservantes, a 61% p/p o qual no entendimento Gluconato dela o Gluconato de Clorexidina de Clorexidina, a ingrediente ativo na formulação do Avagard, apresenta concentração 1% acima do estabelecido. Sendo assim, o Avagard Emolientes não se enquadraria e umectantes como cosmético. Tal alteração de enquadramento em nada altera as características técnicas, propriedades, qualidade e uso 2 ingredientes recomendado doativos produto, presentes que permanecem no Avagard inalterados. de ação Tampouco representa qualquer risco à saúde ou a segurança bastante conhecida associada a ele. 24

25 O ANTISSÉPTICO IDEAL DEFINIDO PELO CDC DESDE 1994 X AVAGARD Características do antisséptico ideal Serde amplo espectro de ação Ser de ação rápida Características do Avagard CHG 2 ingredientes com amplo espectro Comprovação atravésde estudos in vitroe in vivo Álcool possui ação imediata comprovada Ser de ação residual e cumulativa Gluconato de clorexidina a 1% comprovadaação residual em 6 horas e cumulativa em 5 dias Reduzir significativamente os microorganismos da pele intacta Conter emolientes e umectantes para evitar irritação da pele Estudos clínicos comprovam redução de 2,5 logsna primeira aplicação e 3,7logs na 10 aplicação. Contem emolientes e umectantes de formulação avançada com comprovaçãoatravés de estudos clínicos resultando melhor integridade e hidratação AVAGARD CHG SEGURANÇA E EFICÁCIA COMPROVADAS ALEM DE MÃOS PROTEGIDAS Dispensa escovação e enxágue Amplo espectro de ação Ação rápida do álcool a 61% p/p Atividade persistente (6horas) e cumulativa do CHG a 1% Emolientes e umectantes para evitar a irritação da pele Rapidez e facilidade na antissepsia cirúrgica de mãos Menor tempo de aplicação Melhor adesão á técnica dos profissionais de saúde Economia de água e menos resíduos Estudo realizado no Reino Unido: 18,5 L/ água por procedimento 931,938 L de água gastos por ano 25

26 Vantagens e desvantagens Waterless > eficácia Ação + rápida < eventos adversos < risco de recontam inação durante o enxágüe < consumo de água < resíduos Escovaçao + enxague Ritual para preparo para cirurgia (momento de concentração da equipe) Questões culturais Journal Hospital Infectopm(2010), 74; WHO 2009 Apesarde váriasdúvidase dilemas não esclarecidos Bigstock 26

27 Perspectivas da adesão da CCIH para método waterless... Minha visão: Muito otimista! Poucas barreiras Aproveitar o momento atual Sustentabilidade Desafio da adesao ao método Waterless pela CCIH 27