FACULDADE DE FISIOTERAPIA MAYRA SHANKARA MISAKI RODRIGUES RAYANA GILDA SCHARRA DE SOUZA

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1 FACULDADE DE FISIOTERAPIA MAYRA SHANKARA MISAKI RODRIGUES RAYANA GILDA SCHARRA DE SOUZA A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES Juiz de Fora 2011

2 FACULDADE DE FISIOTERAPIA MAYRA SHANKARA MISAKI RODRIGUES RAYANA GILDA SCHARRA DE SOUZA A INFLUÊNCIA DA SHANTALA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR, NO COMPORTAMENTO, NA INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E NO AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II. Orientadora: Professora Drª. Jaqueline da Silva Frônio Co-orientadora: Professora Drª. Maria Alice Junqueira Caldas Juiz de Fora 2011

3 Rodrigues, Mayra Shankara Misaki. A influência da Shantala no desenvolvimento motor, no comportamento, na interação cuidador-bebê e no ambiente de lactentes de 1 a 6 meses / Mayra Shankara Misaki Rodrigues, Rayana Gilda Scharra de Souza f. : il. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Massagem. 2. Desenvolvimento Infantil. 3. Relações Mãe-Filho. I. Souza, Rayana Gilda Scharra de II. Título. CDU

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5 AGRADECIMENTOS Com imensa gratidão: À orientadora Jaqueline Frônio, por toda atenção e carinho, por nos ensinar a projetar e realizar este trabalho, e por mostrar que para se concretizar um estudo é necessário muita dedicação e amor. À co-orientadora Maria Alice, que sempre se mostrou disposta, trazendo sua visão qualitativa e descontraindo os momentos de reuniões. À minha colega Rayana, por sua enorme contribuição, nada seria possível sem o seu apoio, serei eternamente agradecida por tudo isso! Ao Luiz Cláudio, por ensinar a compreender o mundo da estatística. À Tia Érica, que sempre contribuiu para a realização deste estudo, me motivando desde o início e posteriormente nos ensinando a construir o banco de dados. À equipe da coleta por toda dedicação: Ana Paula, Clarice, Mariana e Pollyanny. A toda a minha família e amigos que sempre me apoiaram, me motivaram, me deram tanto amor e carinho e sempre entenderam a importância deste momento na minha vida. A todos os pais e lactentes que, com enorme prazer, nos receberam em suas casas e contribuíram de forma essencial dedicando momentos de suas vidas para as avaliações e para a realização da massagem Shantala. A todos que de alguma maneira participaram dessa conquista. Mayra Shankara Misaki Rodrigues

6 AGRADECIMENTOS A Deus, autor da vida, sem Ele nada seria possível. Aos meus pais, por todo o apoio e por me ensinarem o valor do saber. Ao meu amor, Rafael, por estar ao meu lado em todos os momentos sempre com tanto carinho. À vovó Dila, em memória, por todas as suas orações. À Mayra, pela dedicação ao nosso trabalho. À Jaqueline e à Alice por acreditarem em nós e nos orientaram neste percurso. Ao Luiz Cláudio pela sua ajuda no universo dos números. E à Érica, por todas as suas contribuições, sempre disposta a nos ajudar. À nossa equipe: Ana Paula, Clarice, Mariana e Pollyanny, pelo empenho e competência na realização da coleta. Às mães dos lactentes por nos receberem e nos emprestarem um pouco de seus pequeninos. E a todos, familiares e amigos que contribuíram de alguma forma para que esse sonho pudesse ser concretizado. Rayana Gilda Scharra de Souza

7 RESUMO O desenvolvimento de uma criança é influenciado pelo ambiente externo, o qual oferece oportunidades e estímulos para que ela adquira novas experiências e habilidades, e desenvolva total ou parcialmente o seu potencial genético. A massagem é citada como um recurso que pode gerar benefícios no desenvolvimento, mas não existem evidências suficientes comprovando os mesmos. Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de verificar se há associação do uso da massagem Shantala com o desenvolvimento motor, comportamento, vínculo cuidador-bebê e oportunidades de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes de um a seis meses de idade. A amostra foi composta por 12 lactentes no grupo controle e 6 no grupo experimental, sendo que nesse último as mães realizaram a Shantala dos 45 dias até os 4 meses de idade. Aos 4 e 6 meses de idade, os cuidadores responderam o Affordances in the Home Enviroment for Motor Development Infant Scale (AHEMD-IS) e o Questionário Comportamental e de Vínculo, enquanto uma avaliadora cegada avaliou o desenvolvimento motor do lactente através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Para análise foram utilizados os testes não paramétricos: Mann-Whitney, Qui-quadrado ( 2 ) ou Exato de Fischer, quando necessário, e considerado um nível de significância α=0,05. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as variáveis testadas, porém os valores referentes ao desempenho na AIMS (Escore Bruto e Percentil Exato), no AHEMD-IS e no Vínculo Cuidador-Bebê foram superiores no grupo experimental. O escore Comportamento dos lactentes do grupo experimental aos 4 meses de idade foi superior em relação ao grupo controle e aos 6 meses de idade foi inferior, sugerindo que os efeitos da massagem neste aspecto perduram apenas enquanto essa é realizada e que há uma fase de síndrome de abstinência que ocorre pela falta de continuidade da aplicação da massagem. Sugere-se que a massagem Shantala pode influenciar positivamente o desenvolvimento, o comportamento, a interação cuidador-bebê e as oportunidades de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes a termo de um a seis meses de idade. Palavras-Chaves: Massagem. Desenvolvimento Infantil. Ambiente. Comportamento Infantil. Interação mãe-filho. Desempenho sensório-motor.

8 ABSTRACT A child s development is influenced by external environment, which provides opportunities and stimuli for the child to acquire new experiences and skills, and to fully or partially develop his/her genetic potential. Massage is cited as a resource that can improve development, but there is insufficient evidence proving its benefits. Thus, this study was developed in order to verify if there is association between the use of Shantala massage and motor development, behavior, caregiver-infant bonding, and opportunities for stimulation in the home environment of infants from one to six months old. The sample consisted of 12 infants in the control group and 6 in the experimental group, where, in the latter one the mothers administered Shantala massage to the infants from 45 days until 4 months of age. At 4 and 6 months of age, caregivers responded to the Affordances in the Home Environment for Motor Development - Infant Scale (AHEMD-IS) assessment, and the Behavioral and Bonding Questionnaire, while a blinded evaluator assessed the motor development of infants with the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). For analysis were used nonparametric tests: Mann-Whitney, chi-square ( 2 ) or Fisher exact, when necessary, and considered a significance level of α=0.05. There was no significant difference between tested variables, but the values of AIMS performance (Raw Score and Centile Ranking), AHEMD-IS and Caregiver-Infant Bond were higher in the experimental group. The Behavior score of infants in the experimental group at 4 months of age was higher than in the control group, and at 6 months of age was lower, suggesting that the effects of massage in this aspect persist only while it is ongoing, and that there is a "withdrawal" stage that occurs due to lack of continuity in the application of massage. It can be suggested that Shantala massage may positively influences the development, behavior, caregiver-infant interaction, and opportunities for stimulation in the home environment of infants born at term from one to six months of age. Key Words: Massage. Child Development. Environment. Child Behavior. Mother- Child Relations. Psychomotor Performance.

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3. Características dos participantes por grupo quanto ao sexo, classificação socioeconômica (ABEP), aleitamento materno ao 4º e 6º mês (frequência absoluta e relativa), idade da mãe, anos de estudo com aproveitamento da mãe e renda per capita (média e desviopadrão) Associação entre os desempenhos na AIMS (Escore Bruto e Percentil Exato) entre os grupos (Teste de Mann- Whitney) Associação entre os desempenhos no AHEMD-IS (Escore Total, Escores Dimensões) entre os grupos (Teste de Mann- Whitney) Tabela 4. Associação entre os desempenhos no Questionário Comportamental e de Vínculo (Escore Comportamento e Escore Vínculo Cuidador-Bebê) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney)... 35

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DESENHO DE ESTUDO SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA Critérios de inclusão Critérios de exclusão VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS Variáveis independentes Variáveis dependentes Variáveis de controle Variáveis moderadoras PROCEDIMENTOS PARA COLETA DOS DADOS PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DOS DADOS Análise estatística ARTIGO CIENTÍFICO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES... 63

11 11 1 INTRODUÇÃO Da interação entre o meio ambiente e a natureza ocorre o processo de desenvolvimento de uma criança. A natureza ou genética é considerada um fator intrínseco e o ambiente um fator extrínseco, o qual oferece oportunidades e estímulos para que o lactente adquira novas experiências e habilidades, e possa desenvolver total ou parcialmente o seu potencial genético. Sendo assim, todo o desenvolvimento, inclusive o cerebral, é influenciado pelo ambiente, de maneira que um ambiente mais rico em estímulos vai determinar a formação de uma rede mais densa de sinapses se comparado a um ambiente menos estimulante. Nesse contexto, os primeiros anos do bebê são cruciais, pois as conexões que não se formarem nesta fase, podem não se formar mais tarde (BEE, 2003). A estimulação tátil na forma de massagem atua como mais um estímulo externo ao lactente, favorecendo o seu desenvolvimento. Um dos tipos de massagem para bebês, originou-se no sul da Índia, numa região chamada Kerala, e foi transmitida à população pelos monges, tornando-se, posteriormente, uma tradição repassada de forma natural de mãe para filha. Em meados de 1970, o obstetra francês Frédérick Leboyer trouxe esta técnica para o ocidente e a batizou com o nome Shantala, em homenagem à mulher indiana que ele observou, em Calcutá, Índia, massageando delicadamente todo o corpo do seu bebê (LEBOYER, 2009). A Shantala estimula o contato diário entre a mãe e o seu bebê, e neste momento especial, a mãe entrega ao seu filho os múltiplos benefícios da massagem. As indianas acreditam que o ato de massagear seus bebês se relaciona com o que é ser uma boa mãe e um bom pai (LEBOYER, 2009). A literatura traz como efeitos da Shantala a melhora do desenvolvimento psicomotor, do sono, das cólicas, da amamentação do bebê, do vínculo mãe-filho e dos níveis de estresse no bebê (BRÊTAS, 1999; CRUZ e CAROMANO, 2005; CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FOGAÇA et al., 2005; LIMA, 2004; VICTOR e MOREIRA, 2004). Dois estudos utilizaram a massagem Shantala e tiveram como objetivo ensinar a terapia à mãe, ao pai ou ao cuidador da criança em forma de oficinas divididas em etapas (BRÊTAS, 1999; VICTOR e MOREIRA, 2004). No estudo de

12 12 Victor e Moreira (2004), houve a avaliação desta experiência através dos relatos dos cuidadores, que avaliaram as sensações ao massagear o seu bebê. Foram encontradas, nos depoimentos, reações semelhantes de satisfação, amor e carinho para com os bebês e manifestado o desejo de partilhar o aprendizado com outras pessoas, comprovando a melhora do vínculo cuidador-bebê, porém não foi utilizado um método que avaliasse o desenvolvimento motor do lactente. Já Brêtas (1999), apesar de afirmar em sua conclusão que a massagem foi benéfica em relação ao vínculo cuidador-bebê, não utilizou instrumentos que pudessem verificar melhor e comprovar estes benefícios, tendo apenas sido ensinada a Shantala aos cuidadores e retiradas suas conclusões a partir desta experiência. Outro estudo desenvolvido também com a Shantala teve como objetivo avaliar os níveis de cortisol antes e depois da massagem em bebês saudáveis. Foram medidos os níveis de cortisol salivar em onze bebês com idade entre quatro e seis meses, antes e depois de receberem a massagem. Os níveis de cortisol encontrados após a massagem foram relacionados com o amadurecimento mais rápido do ritmo circadiano, melhorando os ciclos de sono e vigília dos lactentes (FOGAÇA et al., 2005). Em outro estudo, realizado em um centro de educação infantil, baseado em troca de vivências e experiências de formação continuada, foram oferecidos recursos aos professores para que modificassem a sua maneira de interagir com os alunos, aperfeiçoando a sua maneira de cuidar e educar. Entre os recursos, estava a técnica Shantala que, aplicada pelos professores em crianças de 0 a 4 anos, mostrou resultados positivos na aprendizagem dessas. Esses resultados foram obtidos através dos relatos dos professores e da autora (OLIVEIRA, 2009). Pelo levantamento bibliográfico, realizado entre janeiro de 2010 e maio de 2011, (utilizando como palavras-chaves: Shantala, massagem em bebês, massagem terapêutica, nas bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, SciELO e GOOGLE Acadêmico) foi encontrado apenas um estudo que avaliou mais detalhada e sistematicamente os possíveis efeitos da Shantala no desenvolvimento psicomotor, onde foram acompanhados 3 lactentes e 2 crianças, todos com Síndrome de Down e idade entre 0 a 36 meses. Foi utilizado como critério de inclusão não ter recebido nenhuma intervenção fisioterapêutica, terapêutica ocupacional ou outra forma de estimulação. Os participantes receberam a massagem por 120 dias e foi utilizado um check list, baseado na escala de desenvolvimento motor de Britta Holle (HOLLE, 1979), aplicado no início da

13 13 pesquisa, 60 dias após e no final dos 120 dias, além de um questionário com perguntas sobre a qualidade do sono e dos movimentos da criança e a respeito do relacionamento familiar, elaborado pelo pesquisador. Como resultados significativos foram observados: melhor interação das famílias com as crianças e melhor aceitação das limitações de suas crianças, aperfeiçoamento dos movimentos dessas crianças e uma aquisição mais rápida dos movimentos esperados para sua faixa etária, além de um sono mais tranquilo (LIMA, 2004). Porém, este estudo não apresentou um grupo controle, desta forma, não fornece evidências suficientes para que seja afirmado que os resultados foram decorrentes exclusivamente da utilização da massagem Shantala. Dos estudos brasileiros analisados foram encontrados cinco que utilizaram a massagem Shantala em lactentes e crianças (BRÊTAS, 1999; FOGAÇA et al., 2005; LIMA, 2004; OLIVEIRA, 2009; VICTOR e MOREIRA, 2004) e apenas um dedicou atenção especial ao desenvolvimento motor dos participantes (LIMA, 2004). A maioria dos artigos encontrados em literatura internacional e nacional utilizava apenas o termo massagem terapêutica para bebês, e se tratavam em grande parte de revisões da literatura (CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FIGUEIREDO, 2007; FORBES, 2006; KULKARNI et al., 2010; MAINOUS, 2002). Desta forma, pode-se notar que esta prática terapêutica ainda é pouco investigada no Brasil e seus possíveis efeitos são verificados de forma pouco sistemática. Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de avaliar mais detalhadamente os possíveis efeitos da Shantala sobre o desenvolvimento motor e sobre a interação cuidador-bebê, avaliar a massagem como um estímulo influenciador do ambiente e os demais benefícios na rotina do lactente.

14 14 2 OBJETIVO 2.1 OBJETIVO GERAL Verificar se há associação do uso da Shantala com o desenvolvimento motor, comportamento, vínculo cuidador-bebê e oportunidades de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes, de 1 a 6 meses de idade que receberam a massagem Shantala, quando comparados aos seus controles. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar se: - O desempenho motor dos lactentes que receberam a Shantala é superior ao dos lactentes que não receberam (controles), segundo a Alberta Infant Motor Scale - AIMS; - Há diferença entre os grupos em relação ao comportamento dos lactentes (sono, cólicas, amamentação e choro) e ao vínculo cuidador-bebê; - As oportunidades de estímulos ambientais dos lactentes que receberam Shantala são mais favoráveis do que de seus controles, segundo o Affordances in the Home Enviroment for Motor Development - Infant Scale AHEMD-IS.

15 15 3 METODOLOGIA 3.1 DESENHO DE ESTUDO Esta pesquisa se classifica como estudo longitudinal, intervencionista, casocontrole, quantitativo, com avaliadores cegados, com lactentes entre 1 e 6 meses de idade, em que o grupo experimental recebeu a massagem Shantala, de forma sistematizada, entre 1 e 4 meses de idade. 3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA Nos meses de maio a agosto de 2010, foram convidados a participar do estudo os responsáveis por lactentes, de ambos os sexos, com idades entre 1 e 4 meses, usuários de duas Unidades Básicas de Saúde da cidade de Juiz de Fora. A amostra foi composta por um grupo controle e um grupo experimental. Para compor o grupo experimental (Shantala), foram convidadas as mães de lactentes com 30 dias completos ou menos, até que se atingisse o número de 10 díades mãebebê. Aqueles lactentes que já tinham ultrapassado essa idade foram convidados a participar do grupo controle. Durante os meses de recrutamento (maio a agosto 2010), a mãe que não estava aderente ao programa de Shantala foi excluída do estudo. Os lactentes do grupo experimental receberam a massagem Shantala de forma sistematizada, desde os 45 dias até os 4 meses de idade, e foram avaliados aos 4 e 6 meses de idade. O recrutamento deste grupo foi feito antes que o lactente completasse 30 dias, para que fosse possível realizar o treinamento em tempo hábil. O grupo controle foi inicialmente composto por 20 lactentes, pareados com os participantes do grupo experimental quanto ao sexo e ao nível socioeconômico, que também foram avaliados aos 4 e 6 meses de idade. Os lactentes deste grupo não receberam a massagem Shantala enquanto fizeram parte do estudo.

16 16 Todos os responsáveis pelos lactentes, que aceitaram participar da pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (APÊNDICE 1). A seleção dos participantes não foi aleatória e foi realizada com base nos critérios descritos a seguir Critérios de inclusão Grupo experimental: crianças que não apresentaram intercorrências que poderiam levar a alterações no desenvolvimento e que estavam com 30 dias completos ou menos. Grupo controle: crianças que não apresentaram intercorrências que poderiam levar a alterações no desenvolvimento e que estavam com 4 meses completos ou menos. Para cada participante do grupo experimental, eram incluídos dois participantes no grupo controle segundo o pareamento descrito acima (sexo e nível sócio-econômico) Critérios de exclusão Crianças nascidas com menos de 37 semanas, peso inferior a 2500g, Apgar do quinto minuto inferior a 8, e que apresentaram algum comprometimento neurológico, alterações sensoriais, cardiorrespiratórias e ortopédicas, anomalias congênitas ou síndromes e/ou que participassem de algum programa de intervenção ou follow up. Para o grupo experimental, também foram excluídos os participantes que não aderiram ao protocolo de realização da Shantala e, consequentemente, seus pares do grupo controle também foram excluídos.

17 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS Variáveis independentes Shantala A Shantala é uma massagem que deve ser realizada pela mãe ou pelo cuidador, sendo que este deve estar sentado ao chão, com as pernas esticadas, coluna ereta e braços livres. O bebê deve estar despido e apoiado sobre as pernas da mãe/cuidador, este deve conversar com ele durante a massagem, de forma verbal e não verbal, mantendo sempre que possível contato com os olhos do lactente. É orientada a utilização de óleo de origem vegetal e natural. O bebê não deve sentir frio e, para que isso não ocorra, orienta-se aquecer o óleo, realizar a massagem em um ambiente aquecido e em um horário adequado, de acordo com as estações. A massagem é composta por uma sequência de manobras de deslizamento superficial e torceduras, começando pelo peito e continuando nos braços, mãos, barriga, pernas, pés, costas e rosto. Para finalizar a massagem são realizados três exercícios para relaxamento da cintura escapular e pélvica. Recomenda-se dar um banho no bebê após a massagem, para completar o relaxamento e para retirar o excesso de óleo. A Shantala não deve ser realizada após a alimentação e sim entre as refeições, podendo ser na parte da manhã ou na parte da tarde, também não se deve realizá-la quando a criança estiver com fome, frio ou algum tipo de infecção (ANDRADE et al., 2003; LEBOYER, 2009). Toda a técnica e sequência de aplicação da Shantala podem ser encontradas no livro Shantala: uma Arte tradicional: Massagem para Bebês (LEBOYER, 2009), que é ricamente ilustrado. Com base neste material, foram confeccionados uma cartilha e um guia ilustrativos que foram fornecidos e utilizados pelos participantes do grupo experimental (APÊNDICES 2 e 3).

18 Idade do lactente na avaliação motora, comportamental e do ambiente Foi computada em meses, considerando as idades de 4 e 6 meses, permitindo uma variabilidade de 7 dias para mais ou para menos Variáveis dependentes Alberta Infant Motor Scale (AIMS) - (ANEXO 1): É uma escala observacional, de fácil aplicabilidade e baixo custo, que se propõe a avaliar e acompanhar o desenvolvimento motor global de lactentes de 0 a 18 meses de idade e é composta de 58 itens que descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro posições básicas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item corresponde a uma posição adotada pelo lactente e deve ser pontuado como observado (O) ou não observado (NO), de acordo com critérios que avaliam a postura, a distribuição de peso, e os movimentos espontâneos antigravitacionais para cada postura. Ao final da avaliação as respostas obtidas são anotadas em uma folha de registro (Score Sheet) formada por desenhos que correspondem aos itens avaliados, seguindo uma ordem crescente de aparecimentos esperados e complexidade, da esquerda para direita. Para cada item observado (O) atribui-se um ponto, que deve ser somado aos itens que ficaram à esquerda do primeiro item observado. A pontuação obtida em cada uma das posturas deve ser somada, chegando-se à pontuação total. Desta forma, obtêm-se o Escore Bruto (Raw Score) que deve ser convertido para Índices Percentis (Centile Ranks) e comparado às curvas normativas para cada idade, através do gráfico que acompanha a escala (PIPER e DARRAH, 1994).

19 Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD-IS) - (ANEXO 2) O AHEMD-IS (Affordance in the Home Environment for Motor Development Infant Scale) é um questionário desenvolvido pelos Laboratórios de Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e da Texas A&M University (EUA) em colaboração com o Laboratório de Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor - Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP (Brasil) e está em processo de validação no Brasil, o que permite torná-lo mais adequado ao perfil de nossas crianças. O questionário visa avaliar de forma simples, rápida e eficaz as oportunidades (affordances) presentes no contexto do ambiente domiciliar para o desenvolvimento motor (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES & GABBARD, 2007a.; RODRIGUES & GABBARD, 2007b). O roteiro deve ser preenchido pelos próprios pais ou cuidador principal da criança. O AHEMD-IS é constituído por quatro seções distintas: caracterização familiar; espaço físico da residência; atividades diárias; e brinquedos e materiais existentes. Todas as 48 questões específicas sobre as oportunidades (affordances) presentes na casa foram formuladas com clareza para serem respondidas pelos pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim ou não), de escala de Likert (nunca/às vezes/quase sempre/sempre), e de descrição de materiais com imagens ilustrativas dos brinquedos. As questões foram agrupadas em cinco subescalas: espaço interior, espaço exterior, variedade de estimulação; materiais de motricidade fina e materiais de motricidade grossa (Projecto AHEMD, 2010). O escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todas as questões dentro de cada dimensão. Um escore total é obtido pela soma dos escores das três dimensões. Serão consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS como um todo (amplitude de pontos) e em cada uma das suas três dimensões: espaço físico (amplitude de 0 16 pontos), variedade de estimulação (0 25 pontos) e brinquedos (0 126 pontos), sendo esta última a que mais contribui para a composição da pontuação total (75,45%). Para a análise e comparação entre os grupos, será utilizado o Escore Bruto do AHEMD-IS total e de suas dimensões.

20 Questionário Comportamental e de Vínculo Foi elaborado um roteiro com questões fechadas e abertas, baseado na experiência dos autores e em artigos relacionados ao tema (HABIB e MAGALHÃES, 2007; VICTOR e MOREIRA, 2004), o qual foi preenchido pela mãe/cuidador principal do lactente no momento das avaliações. Consta de perguntas relacionadas ao sono, à alimentação, à irritabilidade, às cólicas e à interação cuidador bebê (APÊNDICE 4), sendo dividido basicamente em duas dimensões, comportamento (questões 1 a 5) e vínculo cuidador-bebê (questões 6 a 8). Para efeito de análise dos dados do presente estudo, foi criado um sistema de pontuação para cada uma das dimensões, considerando apenas as questões fechadas. As questões abertas não serão analisadas no presente estudo. Baseado neste sistema cada item recebe pontuação de zero até o número de opções de respostas correspondentes a ele, sendo considerado o maior valor como a melhor resposta possível. Com isto, o escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todos os itens dentro daquela dimensão. O escore total da dimensão comportamento pode variar de 0 a 14 pontos e o da dimensão vínculo cuidador-bebê de 0 a 8 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, melhor o comportamento do lactente e a interação cuidador-bebê, segundo a avaliação do cuidador. Assim que foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFJF sob parecer nº 096/2010 (ANEXO 3), foi realizado um estudo piloto com três mães para treinamento da equipe e realização de possíveis ajustes no roteiro. Não foram necessárias alterações em razão das perguntas serem de fácil entendimento e fornecerem as informações adequadas aos objetivos do estudo Variáveis de controle As variáveis de controle, utilizadas no pareamento entre os grupos, foram registradas em um cartão de registro dos dados individuais coletados (APÊNDICE 5) sendo elas, sexo do bebê e nível socioeconômico. Foi utilizado o Critério de

21 21 Classificação Econômica Brasil (CCEB) (ANEXO 4), que corresponde a uma classificação em classes econômicas, segundo o Levantamento Socioeconômico 2008 do IBOPE, o qual estima o poder de compra das famílias urbanas brasileiras. Considera posse de bens de consumo e grau de instrução do chefe da família para classificar as famílias em classes de A a E (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E), em que A é considerada a classe com maior poder aquisitivo e E a classe de menor poder aquisitivo (ABEP, 2010). No pareamento, poderia haver uma diferença de classe de um nível acima e um nível abaixo entre os pares, considerando as subclasses existentes Variáveis moderadoras Também foram registradas no cartão de registro as variáveis moderadoras: idade da mãe, renda mensal familiar, número de moradores da casa, renda per capita, número de irmãos, estado civil da mãe (casada, solteira, divorciada e viúva), convívio com o pai do lactente (nunca, quase nunca, quase sempre e sempre), escolaridade da mãe (em anos de estudo com aproveitamento). A variável aleitamento materno (exclusivo ou não, no quarto e sexto mês), por ser de importante relevância foi incluída com a pesquisa já em andamento e obtida ao final da coleta de dados. 3.4 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS Para treinamento da equipe que avaliou os lactentes por meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) foram realizadas quatro etapas: teórica, treinamento prático, piloto e cálculo do índice de concordância (ICC). O ICC, calculado com base em 10 avaliações, foi de 0,99. Para a aplicação do AHEMD-IS foi feita a leitura e discussão do material relacionado. Como este é preenchido pelos pais/responsáveis, não foi calculado índice de concordância, sendo realizada apenas uniformização na conduta da equipe quanto às instruções passadas para os

22 22 pais e esclarecimentos permitidos diante de possíveis dúvidas que poderiam surgir durante o preenchimento do mesmo. A equipe que ensinou a Shantala às mães/cuidadores recebeu o seguinte treinamento: - 1ª etapa: leitura e discussão do material relacionado à aplicação da Shantala; - 2ª etapa: realização da massagem em alguns lactentes que pertencem ao ambulatório de Pediatria do HU/CAS, cujas mães permitiram; - 3ª etapa: confecção do material instrucional: uma cartilha (APÊNDICE 2) com a descrição detalhada da sequência da massagem com base no livro Shantala: uma Arte tradicional: Massagem para Bebês de Leboyer (2009), e um guia ilustrativo (APÊNDICE 3) com fotos da sequência da massagem feitas durante a 2ª etapa, sendo o uso autorizado pelas mães, através do Termo de Autorização para Utilização de Imagem (APÊNDICE 6); - 4ª etapa: estudo piloto: foi realizado com três díades cuidador-bebê, sendo que para duas díades o ensino da Shantala foi realizado no domicílio e para outra no HU/CAS, pelo fato desta já frequentar o serviço de fisioterapia e por seu domicílio ser de difícil acesso. Foram realizadas quatro visitas para ensinar a massagem e fornecido na primeira visita, um vidro com óleo vegetal, uma cartilha e um guia ilustrativo. A sequência da massagem foi dividida em duas etapas, sendo assim, essa foi ensinada nas duas primeiras visitas e as outras duas foram realizadas para observar a mãe/cuidador realizando a massagem completa e as pesquisadoras corrigindo as manobras e esclarecendo as dúvidas. Apenas em uma díade a quarta visita não foi realizada devido a problemas pessoais da mãe/cuidador. Foi solicitado às mães/cuidadores lerem o material e darem um retorno para as pesquisadoras a respeito da linguagem e ilustrações do material desenvolvido. Os retornos foram de que o material encontrava-se com boa qualidade, fácil compreensão, sendo suficiente para relembrar as manobras da massagem e solucionar dúvidas; - 5ª etapa: revisão dos procedimentos, inclusive do Questionário Comportamental e de Vínculo, mesmo sem sugestões dos entrevistados e das mães/cuidadores o material foi revisado, porém não foi necessário realizar modificações. Após estas etapas, foi iniciada a fase de coleta de dados. Para o grupo experimental, foi recomendada a realização da Shantala em todos os dias da semana até o quarto mês, mas foi considerado aderente ao programa quando esta foi realizada, em média, pelo menos 4 dias por semana. As díades mãe-bebê que

23 23 não estavam aderentes foram excluídas e substituídas por outra díade, assim como seus controles. Foram realizadas visitas ao domicílio dos lactentes que fizeram parte do grupo experimental para o treinamento das mães e acompanhamento da aplicação da Shantala. Nas duas primeiras semanas, foram realizadas aproximadamente 4 visitas, com um intervalo de 3 a 4 dias entre elas, com o objetivo de ensinar à mãe a prática da Shantala. Após esse período, foram feitas duas visitas nas duas semanas seguintes, duas visitas a cada quinze dias e mais uma após um mês, para acompanhamento da aplicação da massagem. Uma última visita foi realizada com o lactente aos 6 meses, nos dois grupos (experimental e controle), para finalizar a pesquisa e para agradecimentos, totalizando 12 visitas no grupo experimental e 3 no grupo controle. Nessa última visita foram fornecidas informações sobre o desenvolvimento motor do lactente e como ele evoluiu nas duas avaliações. Também foram dadas orientações às mães/cuidadores dos lactentes que apresentaram desenvolvimento abaixo do esperado (percentil 10) segundo a AIMS e os mesmos foram reavaliados após o término do período de coleta de dados até que seu desenvolvimento estivesse adequado para a idade ou fosse iniciada a intervenção fisioterapêutica. As aplicações da AIMS, do AHEMD-IS e do Questionário Comportamental e de Vínculo foram realizadas também no domicílio dos participantes dos dois grupos da amostra, aos 4 e 6 meses de idade de cada lactente. Essas avaliações foram feitas por uma equipe treinada que desconhecia a que grupo o lactente pertencia (cegados). A escolha do período de realização da massagem e das avaliações foi baseada principalmente nos seguintes aspectos: a recomendação do autor (LEBOYER, 2009) de que a massagem seja realizada até o lactente começar a rolar, o que acontece por volta do quarto/quinto mês; após os quatro meses algumas mães podem ter dificuldades em realizar a massagem devido ao retorno ao trabalho; por esta ser uma fase de rápida aquisição de controle motor voluntário; e por ter-se interesse em verificar se os possíveis efeitos da massagem são continuados, respeitando o período disponível para a realização da pesquisa (um ano de duração por se tratar de um TCC). Para a realização do programa de Shantala foram fornecidos às mães, durante a primeira visita, o guia ilustrativo, a cartilha, um vidro com óleo vegetal e um diário com folhas para registro do tempo de duração da massagem, dificuldades

24 24 encontradas ao realizar a técnica, comportamento do lactente e os dias em que foi realizada, para ser preenchida (APÊNDICE 7). Também foi solicitado que fossem registrados os dias e motivos para não realização da Shantala. No grupo experimental, após o lactente completar quatro meses, a aplicação ou não da Shantala foi opcional, sendo que aqueles que continuaram deveriam registrar no diário os dias em que a mesma foi realizada. 3.5 PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DOS DADOS: Análise estatística Os dados individuais coletados e registrados no cartão e instrumentos utilizados (APÊNDICE 4 e 5, ANEXO 1 e 2) foram arquivados no programa SPSS Para permitir maior confiabilidade dos achados, para a análise estatística, algumas variáveis foram agrupadas em categorias: o idade da mãe, em anos: até 20 anos ou acima de 20 anos; o renda mensal familiar, correspondendo a soma dos salários de todos os residentes do domicílio: até R$1.000,00 ou acima de R$1.000,00; o número de moradores da casa: até 4 ou acima de 4 pessoas; o presença de irmãos: sim ou não; o estado civil da mãe: reside com companheiro ou não; o convívio com o pai: sim ou não; o anos de estudo com aproveitamento da mãe: até 8 anos ou acima de 8 anos; o classificação econômica segundo a ABEP: classes A, B, C, D ou E; o percentis obtidos na escala AIMS: abaixo do percentil 10 ou maior ou igual ao percentil 10. Esse ponto de corte da AIMS foi escolhido, pois representa o limiar para o desenvolvimento adequado, segundo recomendação dos autores (DARRAH et al., 1998).

25 25 Para a análise dos dados obtidos no AHEMD-IS foram utilizados o escore total do questionário e o escore total de cada dimensão, não sendo feitas categorizações para esta variável. Como alguns dos dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para a análise estatística, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, considerando um nível de significância α=0,05. Esse teste comparou as variáveis dependentes entre os grupos (Escore Bruto e o Percentil Exato da AIMS; Escore Total e de cada dimensão do AHEMD-IS; e os escores de cada dimensão do Questionário Comportamental e de Vínculo). Para comparação das outras variáveis entre os grupos, foi utilizado o teste Qui-quadrado ( 2 ) ou Exato de Fischer, para as variáveis categóricas, e o Levene s Test, para as variáveis contínuas. Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato de artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação na Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano e será adequado às normas do periódico após sugestões da banca.

26 26 4 ARTIGO CIENTÍFICO SHANTALA E DESENVOLVIMENTO MOTOR, COMPORTAMENTO, INTERAÇÃO CUIDADOR-BEBÊ E AMBIENTE DE LACTENTES DE 1 A 6 MESES Introdução O desenvolvimento de uma criança é influenciado pelo ambiente externo, o qual oferece oportunidades e estímulos para que o lactente adquira novas experiências e habilidades, e possa desenvolver total ou parcialmente o seu potencial genético. Um ambiente mais rico em estímulos vai determinar a formação de uma rede mais densa de sinapses se comparado a um ambiente menos estimulante. Nesse contexto, os primeiros anos do bebê são cruciais, pois as conexões que não se formarem nesta fase, podem não se formar mais tarde (BEE, 2003). A estimulação tátil na forma de massagem atua como mais um estímulo externo ao lactente. Um dos tipos de massagem para bebês originou-se no sul da Índia e foi transmitida à população pelos monges, tornando-se uma tradição repassada de mãe para filha. Em meados de 1970, o obstetra francês Frédérick Leboyer trouxe esta técnica para o ocidente e a batizou com o nome Shantala, em homenagem à mulher indiana que ele observou, em Calcutá, massageando o seu bebê (LEBOYER, 2009). A Shantala estimula o contato diário entre a mãe e o seu bebê, e neste momento, a mãe entrega ao seu filho os múltiplos benefícios da massagem (LEBOYER, 2009). A literatura traz como efeitos da Shantala a melhora do desenvolvimento psicomotor, do sono, das cólicas, da amamentação do bebê, do vínculo mãe-filho e dos níveis de estresse no bebê (CRUZ e CAROMANO, 2005; CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FOGAÇA et al., 2005; LIMA, 2004; VICTOR e MOREIRA, 2004).

27 27 Victor e Moreira (2004) ensinaram a massagem Shantala na forma de oficinas de trabalho a pais e cuidadores que, no final dos encontros, relataram melhora no vínculo com seus bebês. Fogaça e colaboradores (2005) analisaram os níveis de cortisol de lactentes que receberam a Shantala e relataram melhora nos ciclos de sono e vigília. Foi encontrado apenas um estudo que avaliou sistematicamente os possíveis efeitos da Shantala no desenvolvimento psicomotor, onde foram acompanhados 3 lactentes e 2 crianças, todos com Síndrome de Down e idade entre 0 a 36 meses. Os participantes receberam a massagem por 120 dias e foi utilizado um check list, baseado na escala de desenvolvimento motor de Britta Holle (HOLLE, 1979), além de um questionário com perguntas sobre a qualidade do sono e dos movimentos da criança e a respeito do relacionamento familiar, elaborado pelo pesquisador. Foram observados: melhor interação das famílias com as crianças e melhor aceitação das limitações de suas crianças, aperfeiçoamento dos movimentos dessas crianças e uma aquisição mais rápida dos movimentos esperados para sua faixa etária, além de um sono mais tranquilo (LIMA, 2004). Porém, este estudo não apresentou um grupo controle, desta forma, não fornece evidências suficientes para que seja afirmado que os resultados foram decorrentes exclusivamente da utilização da massagem Shantala. Dos estudos brasileiros analisados foram encontrados cinco que utilizaram a massagem Shantala em lactentes e crianças (BRÊTAS, 1999; FOGAÇA et al., 2005; LIMA, 2004; OLIVEIRA, 2009; VICTOR e MOREIRA, 2004) e apenas um dedicou atenção especial ao desenvolvimento motor dos participantes (LIMA, 2004). A maioria dos artigos encontrados em literatura internacional e nacional utilizava apenas o termo massagem terapêutica para bebês, e se tratavam em grande parte de revisões da literatura (CRUZ e CAROMANO, 2007; DOREN et al., 2007; FIGUEIREDO, 2007; FORBES, 2006; KULKARNI et al., 2010; MAINOUS, 2002). Desta forma, pode-se notar que esta prática terapêutica é pouco investigada em bebês a termo e seus possíveis efeitos são verificados de forma pouco sistemática. Neste sentido, este estudo surgiu com o objetivo de avaliar os possíveis efeitos da Shantala sobre o desenvolvimento motor, avaliar a massagem como um estímulo influenciador do ambiente e os demais benefícios na rotina do lactente.

28 28 Métodos Trata-se de um estudo do tipo longitudinal, quantitativo, intervencionista, caso-controle e com avaliadores cegados. Foi realizada capacitação prévia e estudo piloto pelas pesquisadoras para que estivessem aptas a ensinar a massagem. Nesse momento, também foram confeccionados o Guia e a Cartilha Ilustrativos, baseados na leitura de Leboyer (2009). Para participar do estudo, foram convidados os responsáveis por lactentes, de ambos os sexos, com idades entre 1 e 4 meses, usuários de duas Unidades Básicas de Saúde da cidade de Juiz de Fora MG. Os lactentes com 30 dias completos ou menos foram incluídos no grupo experimental (Shantala) e aqueles que já tinham ultrapassado essa idade, no grupo controle. Foram utilizados como critérios de exclusão, crianças nascidas com menos de 37 semanas, peso inferior a 2500g, Apgar do quinto minuto inferior a 8 e crianças que apresentaram qualquer alteração ou intercorrência pré, peri e pós natal que pudesse afetar o desenvolvimento neuromotor e/ou que participassem de algum programa de intervenção ou follow up. As mães dos lactentes, que eram as cuidadoras principais, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e forneceram as seguintes informações: identificação do lactente e alguns dados pessoais (nome, endereço, telefone, data de nascimento do lactente, idade materna, estado civil e escolaridade da mãe), aleitamento materno, presença de irmãos, convívio com o pai, renda mensal familiar, número de moradores da casa e itens do Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) (ABEP, 2010). O CCEB considera posse de bens de consumo e grau de instrução do chefe da família para classificar as famílias em classes de A a E (subclasses: A1, A2, B1, B2, C1, C2 e ainda as classes: D e E), em que A é considerada a classe de maior poder aquisitivo e E a de menor poder aquisitivo. O pareamento dos grupos foi feito a partir do sexo e do CCEB, considerando todos os níveis das classes, podendo haver uma diferença de um nível acima ou um nível abaixo entre os pares. Posteriormente, foi feito o agrupamento considerando as classes A a E, sem as subclasses. Ao final, a amostra foi de 12 participantes para o grupo controle e 6 para o grupo experimental.

29 29 No grupo experimental, foram realizadas visitas regulares ao domicílio pelas pesquisadoras para o treinamento das mães e acompanhamento da aplicação da Shantala, sendo que na primeira visita eram fornecidos às mães o Guia e a Cartilha Ilustrativos, o óleo e o diário para registro da realização da massagem. A mãe foi orientada a realizar a Shantala com óleo e em ambiente aquecido, com bebê despido e apoiado sobre as pernas da mãe, esta deveria conversar com ele durante a massagem, de forma verbal e não verbal, mantendo sempre que possível contato com os olhos do lactente. A massagem é composta por uma sequência de manobras de deslizamento superficial e torceduras, começando pelo peito e continuando nos braços, mãos, barriga, pernas, pés, costas e rosto. Para finalizar são realizados três exercícios para relaxamento da cintura escapular e pélvica. Ao término recomenda-se dar um banho no bebê para completar o relaxamento e para retirar o excesso de óleo. A Shantala não deve ser realizada quando a criança estiver com fome, frio ou algum tipo de infecção (ANDRADE et al., 2003; LEBOYER, 2009). Foi solicitada a realização da massagem em todos os dias da semana dos 45 dias até o 4º mês de vida, sendo considerada aderente as díades que realizavam em média 4 vezes por semana. As díades mãe-bebê que não estavam aderentes foram excluídas e substituídas por outra díade, assim como seus controles. Os lactentes dos dois grupos foram avaliados, em seu domicílio, aos 4 e 6 meses de idade. Os avaliadores treinados e cegados aplicavam a Alberta Infant Motor Scale AIMS (PIPER e DARRAH, 1994), enquanto o responsável respondia o questionário Affordance in the Home Environment for Motor Development Infant Scale AHEMD-IS (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES & GABBARD, 2007a; RODRIGUES & GABBARD, 2007b) e o Questionário Comportamental e de Vínculo, desenvolvido pelas pesquisadoras. Para avaliar o desenvolvimento motor foi utilizada a AIMS, desenvolvida por Piper e Darrah (1994), que é uma escala observacional, de fácil aplicabilidade e baixo custo, que se propõe a avaliar e acompanhar o desenvolvimento motor global de lactentes de 0 a 18 meses de idade e é composta de 58 itens que descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades motoras em quatro posições básicas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). A pontuação obtida em cada uma das posturas deve ser somada, chegandose à pontuação total. Desta forma, obtêm-se o Escore Bruto (Raw Score) que deve ser convertido para Índices Percentis (Centile Ranks). A equipe que avaliou os

30 30 participantes recebeu treinamento realizado em quatro etapas: teórica, prática piloto, treinamento prático e cálculo do índice de concordância (ICC), baseado em 10 avaliações, obtendo 0,99. O instrumento utilizado para avaliar as oportunidades presentes no contexto domiciliar para o desenvolvimento motor foi o AHEMD IS. Trata-se de um questionário desenvolvido pelos Laboratórios de Desenvolvimento Motor do Instituto Politécnico Viana do Castelo (Portugal) e da Texas A&M University (EUA) em colaboração com o Laboratório de Pesquisa em Desenvolvimento Neuromotor - Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP (Brasil) e que está em processo de validação no Brasil, o que permite torná-lo mais adequado ao perfil de nossas crianças (GABBARD et al., 2008; RODRIGUES & GABBARD, 2007a; RODRIGUES & GABBARD, 2007b). O AHEMD-IS é constituído por quatro seções distintas: caracterização familiar; espaço físico da residência; atividades diárias; e brinquedos e materiais existentes. Todas as 48 questões específicas sobre as oportunidades (affordances) presentes na casa foram formuladas com clareza para serem respondidas pelos pais, sendo divididas em questões dicotômicas (sim ou não), de escala de Likert (nunca/às vezes/quase sempre/sempre), e de descrição de materiais com imagens ilustrativas dos brinquedos (Projecto AHEMD, 2010). E ainda recomenda que o roteiro seja preenchido pelos próprios pais ou pelo cuidador principal da criança. Foram consideradas as pontuações obtidas pelo AHEMD-IS total (amplitude de pontos) e em cada uma das suas três dimensões: espaço físico (amplitude de 0 16 pontos), variedade de estimulação (0 25 pontos) e brinquedos (0 126 pontos), sendo esta última a que mais contribui para a composição da pontuação total (75,45%). Os responsáveis pelos lactentes também preenchiam no momento da avaliação o Questionário Comportamental e de Vínculo, desenvolvido pelas pesquisadoras, composto por um roteiro com questões fechadas e abertas, baseado na experiência dos autores e em artigos relacionados ao tema (HABIB e MAGALHÃES, 2007; VICTOR e MOREIRA, 2004). Consta de perguntas relacionadas ao sono, à alimentação, à irritabilidade, às cólicas e à interação cuidador bebê, sendo dividido basicamente em duas dimensões, comportamento e vínculo cuidador-bebê. Para efeito de análise dos dados do presente estudo, foi criado um sistema de pontuação para cada uma das dimensões, considerando

31 31 apenas as questões fechadas. Baseado neste sistema cada item recebe pontuação de zero até o número de opções de respostas correspondentes a ele, sendo considerado o maior valor como a melhor resposta possível. Com isto, o escore de uma dimensão é calculado pela soma dos pontos obtidos para todos os itens dentro daquela dimensão. O escore total da dimensão comportamento pode variar de 0 a 14 pontos e o da dimensão vínculo cuidador-bebê de 0 a 8 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, melhor o comportamento do lactente e a interação cuidador-bebê, segundo a avaliação do cuidador. Para verificar se outros aspectos além da Shantala influenciavam no desenvolvimento motor, as seguintes variáveis foram testadas quanto à semelhança entre os grupos: idade da mãe, renda mensal familiar, número de moradores da casa, renda per capita, número de irmãos, estado civil da mãe, convívio com o pai do lactente, aleitamento materno (exclusivo ou não, no quarto e sexto mês), sexo do bebê e escolaridade da mãe (em anos de estudo com aproveitamento). Os dados individuais coletados e os obtidos através dos instrumentos utilizados foram posteriormente arquivados no programa SPSS Para permitir maior confiabilidade dos achados, para a análise estatística, algumas variáveis foram agrupadas em categorias: idade da mãe, em anos: até 20 anos ou acima de 20 anos; renda mensal familiar, correspondendo à soma dos salários de todos os residentes do domicílio: até R$1.000,00 ou acima de R$1.000,00; número de moradores da casa: até 4 ou acima de 4 pessoas; presença de irmãos: sim ou não; estado civil da mãe: reside com companheiro ou não; convívio com o pai: sim ou não; anos de estudo com aproveitamento da mãe: até 8 anos ou acima de 8 anos; classificação econômica segundo a ABEP: classes A, B, C, D ou E; percentis obtidos na escala AIMS: abaixo do percentil 10 ou maior ou igual ao percentil 10. Esse ponto de corte da AIMS foi escolhido, pois representa o limiar para o desenvolvimento adequado, segundo recomendação dos autores (DARRAH et al., 1998). Para a análise dos dados obtidos no AHEMD-IS foram utilizados o escore total do questionário e o escore de cada dimensão, não sendo feitas categorizações para esta variável. Como alguns dos dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para a análise estatística, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, considerando um nível de significância α=0,05, para comparar as variáveis dependentes entre os grupos (experimental e controle). Para comparação das outras

32 32 variáveis entre os grupos, foi utilizado o teste Qui-quadrado ( 2 ) ou Exato de Fischer, para as variáveis categóricas, e o Levene s Test, para as variáveis contínuas. Resultados Foram recrutados 17 participantes para o grupo experimental e 26 para o grupo controle. No grupo experimental, 3 participantes foram excluídos por não aderirem ao programa, 1 por apresentar fator de risco durante a coleta de dados e 7 desistiram. No grupo controle, 2 foram excluídos por erro nos dados de identificação, 11 porque seus pares do grupo experimental foram excluídos e 1 por mudar de cidade antes da segunda avaliação. Portanto, chegou-se a uma amostra final de 6 participantes no grupo experimental e 12 no grupo controle. As características da amostra estão descritas na Tabela 1. As variáveis sexo e classificação socioeconômica (ABEP) foram pareadas e nas outras variáveis não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos (Qui-quadrado ( 2 ) ou Exato de Fischer). A idade da mãe variou entre 20 e 46 anos no grupo experimental e entre 15 e 39 anos no grupo controle. O número de anos de estudo com aproveitamento da mãe variou entre 5 e 16 anos no grupo experimental e entre 4 e 11 anos no grupo controle. A renda per capita (em reais) da família variou entre 30 a 500 reais no grupo experimental e entre 83,33 e 500 reais no grupo controle e a mensal variou, respectivamente, entre 200 a 1600 reais e entre 500 e O número de pessoas que residem no domicílio ficou entre 3 a 7 pessoas nos dois grupos e o número de irmãos do lactente entre 0 a 3 e 0 a 2, respectivamente, no grupo experimental e controle. No grupo experimental todos os lactentes conviviam com o pai e no grupo controle apenas um lactente não. Quatro mães viviam com o companheiro, no grupo experimental e duas não, já no grupo controle, nove viviam com o companheiro e três não viviam. Durante o protocolo da massagem Shantala (de 45 dias a 4 meses de idade) no grupo experimental, a média de realização da massagem foi 5,17 vezes por semana, variando entre 4 e 6. Após os 4 meses, apenas duas mães continuaram a realizar a massagem, porém com uma frequência média de 1,16 e 2,1 vezes por semana.

33 33 Tabela 1 - Características dos participantes por grupo (experimental e controle) quanto ao sexo, classificação socioeconômica (ABEP), aleitamento materno ao 4º e 6º mês (frequência absoluta e relativa), idade da mãe, anos de estudo com aproveitamento da mãe e renda per capita (média e desvio-padrão). Variáveis Grupo experimental Grupo controle p-valor (teste utilizado) Sexo ABEP Masculino 4 (66,7%) 8 (66,7%) 1 (Fisher) Feminino 2 (33,3%) 4 (33,3%) Aleitamento ao 4º mês B 1 (16,7%) 2 (16,7%) C 2 (33,3) 6 (50%) D 3 (50%) 3 (25%) E 0 (0%) 1 (8,3%) Exclusivo 3 (50%) 3 (25%) Não exclusivo 3 (50%) 6 (50%) Não amamenta 0 3 (25%) Aleitamento ao 6º mês Exclusivo 2 (33,3%) 1 (8,3%) Não exclusivo 4 (66,7%) 8 (66,7%) Não amamenta 0 (0%) 3 (25%) 0,682 ( 2 ) 0,325 ( 2 ) 0,223 ( 2 ) Idade da mãe (anos) 29,50 ± 9,77 25,67 ± 6,61 0,321 (Levene) Anos de estudo da mãe 10,17 ± 3,82 8,08 ± 2,28 0,253 (Levene) Renda per capita (reais) 218,43 ± 194,82 267,17 ± 122,05 0,117 (Levene) Para comparar os desempenhos na AIMS, no AHEMD-IS e no Questionário Comportamental e de Vínculo, dos participantes do grupo experimental e do grupo controle, foi realizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Os valores encontrados podem ser visualizados nas Tabelas 2, 3 e 4. Nas variáveis Percentil Exato da AIMS aos 4 meses para os dois grupos, Percentil Exato da AIMS aos 6 meses para os dois grupos, AHEMD-IS Espaço Físico aos 4 e 6 meses no grupo Shantala, AHEMD- IS Brinquedos aos 4 meses no grupo controle e AHEMD-IS Brinquedos aos 6

34 34 meses nos dois grupos, foram encontrados altos desvios padrões gerando grandes dispersões nos resultados. Apesar de não ter sido encontrada diferença estatisticamente significativa, os participantes do grupo experimental apresentaram, em quase todas as variáveis, desempenho superior aos participantes do grupo controle. Foram feitas análises univariadas com as seguintes variáveis moderadoras: escolaridade da mãe, renda mensal familiar, convívio com o pai, estado civil da mãe, número de irmãos, número de moradores da casa, porém, devido ao pequeno número de participantes os achados foram inconsistentes, não permitindo verificação das possíveis interferências destas variáveis moderadoras nos resultados. Desta forma, estes dados não serão apresentados. Tabela 2 - Associação entre os desempenhos na AIMS (Escore Bruto e Percentil Exato) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney). Variáveis Grupos Média ± DP p-valor Escore Bruto AIMS 4 Meses Shantala 13,83 ± 3,43 Controle 12,25 ± 3,08 0,371 Escore Bruto AIMS 6 Meses Shantala 25,33 ± 6,31 Controle 22,00 ± 4,33 Percentil Exato AIMS 4 Meses Shantala 35,97 ± 23,73 Controle 25,35 ± 23,87 Percentil Exato AIMS 6 Meses Shantala 39,93 ± 29,37 DP= desvio-padrão Controle 24,90 ± 21,19 0,221 0,260 0,281

35 35 Tabela 3 - Associação entre os desempenhos no AHEMD-IS (Escore Total, Escores Dimensões) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney). Variáveis Grupos Média ± DP p-valor AHEMD-IS Pontuação Total 4 Shantala 41,17 ± 17,15 Meses Controle 31,83 ± 8,37 0,399 AHEMD-IS Pontuação Total 6 Meses AHEMD-IS Espaço Físico 4 Meses AHEMD-IS Espaço Físico 6 Meses Shantala 44,00 ± 14,75 Controle 33,67 ± 8,37 Shantala 7,17 ± 5,00 Controle 6,50 ± 2,11 Shantala 7,50 ± 5,21 Controle 6,00 ± 1,65 AHEMD-IS Atividades 4 Meses Shantala 18,00 ± 2,37 Controle 16,33 ± 2,64 AHEMD-IS Atividades 6 Meses Shantala 18,17 ± 2,40 AHEMD-IS Brinquedos 4 Meses AHEMD-IS Brinquedos 6 Meses DP= desvio-padrão Controle 16,50 ± 2,36 Shantala 16,00 ± 2,90 Controle 9,00 ± 6,80 Shantala 18,33 ± 10,67 Controle 11,17 ± 7,37 0,222 0,775 0,850 0,257 0,167 0,348 0,301 Tabela 4 - Associação entre os desempenhos no Questionário Comportamental e de Vínculo (Escore Comportamento e Escore Vínculo Cuidador-Bebê) entre os grupos (Teste de Mann-Whitney). Variáveis Grupos Média ± DP p-valor Escore Comportamento 4 Meses Escore Comportamento 6 Meses Escore Vínculo Cuidador-Bebê 4 Meses Escore Vínculo Cuidador-Bebê 6 Meses DP= desvio-padrão Shantala 9,17 ± 2,99 Controle 8,75 ± 2,99 Shantala 9,33 ± 1,63 Controle 9,83 ± 3,22 Shantala 7,17 ± 0,41 Controle 6,33 ± 1,37 Shantala 7,33 ± 0,52 Controle 7,17 ± 0,94 0,777 0,418 0,236 0,918

36 36 Discussão O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da massagem Shantala no desenvolvimento motor, no ambiente domiciliar, no comportamento e no vínculo cuidador bebê de lactentes a termo de 1 a 6 meses de idade. Desta forma, os resultados podem acrescentar considerações importantes a respeito deste tema, visto que a literatura existente é insuficiente, principalmente, em âmbito nacional e quando se trata de lactentes a termo. Para a discussão dos dados, não foi encontrada bibliografia que utilizasse os instrumentos aqui empregados, sendo que o AHEMD-IS ainda está em processo de validação no Brasil. Logo, o embasamento para a discussão foi feito de forma indireta com estudos que investigaram os aspectos aqui analisados por meio de outros instrumentos de avaliação. Apesar de não terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas nas variáveis testadas, os valores referentes ao desempenho na AIMS (Escore Bruto e Percentil Exato), no AHEMD-IS e no Vínculo Cuidador-Bebê foram superiores no grupo experimental, o que pode sugerir que existem benefícios para o desenvolvimento motor, para o ambiente domiciliar e para a relação mãe-bebê de lactentes que recebem a técnica de massagem Shantala. Esses achados corroboram os de Kulkarni e colaboradores (2010), que em seu artigo de revisão sobre massagem terapêutica citam haver melhoras no desenvolvimento neuromotor e na interação mãe-filho em estudos que, em sua maioria, empregaram a massagem em lactentes prematuros. Outro artigo de revisão também indicou melhora do desenvolvimento neurosensorial em bebês prematuros ou hospitalizados que recebiam a massagem Shantala (DOREN et al., 2007). Porém, não há estudos que avaliem a possível associação entre a Shantala, ou outra técnica de massagem, e a qualidade de estimulação presentes no ambiente domiciliar de lactentes. A diferença nas médias encontrada no Percentil Exato da AIMS aos 4 e 6 meses nos participantes do presente estudo pode indicar a associação positiva da técnica de massagem Shantala com o desenvolvimento motor. Esses resultados vão ao encontro dos de Lima (2004), realizado com lactentes e crianças com Síndrome de Down, em que os participantes mostraram aumento no ritmo de aquisição das habilidades motoras após iniciar a Shantala.

37 37 Os valores superiores encontrados na pontuação total do AHEMD-IS aos 4 e 6 meses, podem sugerir que as mães do grupo experimental, com a realização da massagem, tornaram-se mais perceptivas às necessidades de seus bebês e, com isso, puderam oferecer mais oportunidades de estímulos a eles. Verificou-se que o que mais contribuiu para essa diferença foram as Dimensões Brinquedos e Atividades. A realização da massagem é uma oportunidade de contato a mais que a mãe tem com seu filho durante o dia, isso pode ser reforçado pelos valores superiores no grupo Shantala dos escores referentes ao Vínculo Cuidador-Bebê, com 4 e 6 meses. Notou-se também que, aos 6 meses, a diferença dessa variável entre os grupos diminuiu, fato que possivelmente pode ser explicado pela realização opcional da massagem após os 4 meses, sendo que apenas duas mãe continuaram a realizar a massagem até os 6 meses de idade, mas com frequências muito baixas (em média 1,16 e 2,1 vezes por semana). O achado do presente estudo vai ao encontro dos de Victor e Moreira (2007), que referem melhora da relação cuidador-bebê de participantes de oficinas de Shantala. Em um estudo de revisão, Cruz e Caromano (2007) também afirmam que dentre os efeitos da massagem os mais referidos são o fortalecimento do vínculo cuidador-bebê e a diminuição dos níveis de estresse do lactente. Nota-se que as mães não incorporaram a prática da Shantala em seu cotidiano, visto que enquanto a realização da massagem era recomendada e acompanhada de forma sistemática pelo protocolo de estudo, elas mostraram-se satisfeitas, porém, quando a sua realização passou a ser opcional (após os 4 meses de idade), a maior parte do grupo interrompeu ou teve uma frequência muito baixa. Estes achados alertam para possíveis adaptações necessárias à técnica que considerem aspectos regionais e culturais específicos do Brasil, como por exemplo, a postura de realização da massagem, a disponibilidade de tempo livre dos cuidadores e a existência de grandes alternâncias climáticas entre as épocas do ano, em alguns locais. O escore Comportamento dos lactentes do grupo experimental aos 4 meses de idade foi superior em relação ao grupo controle, corroborando os achados de Cruz e Caromano (2007), Figueiredo (2007) e Kulkarni e colaboradores (2010), que referenciaram melhora do comportamento, dentre eles o sono e a diminuição do estresse, em lactentes que recebiam massagem. Ferber e colaboradores (2002),

38 38 também encontraram melhora do ritmo circadiano, influenciando os ciclos sonovigília de lactentes a termo que recebiam massagem à noite antes de dormirem. Esses achados também corroboram os de Doren e colaboradores (2007) que referiram, dentre os resultados dos estudos por eles analisados, melhora da amamentação, do sono e diminuição dos hormônios de estresse nos bebês. Cruz e Caromano (2005) também relatam que a massagem diminui as cólicas e acalma o bebê. Um aspecto a ser considerado é o fato de que nenhum participante do grupo Shantala deixou de ser amamentado nos seis primeiros meses (de forma exclusiva ou não), enquanto que no grupo controle ¼ dos participantes não eram mais amamentados desde os 4 meses. Devido ao pequeno número de participantes, não foi possível verificar se este achado foi decorrente da maior percepção e conscientização destas mães quanto às necessidades de seus filhos. O estudo de revisão de Doren e colaboradores (2007) aponta melhoras na amamentação como um dos benefícios da massagem, o que aumenta a possibilidade dos resultados terem sido decorrentes de uma mudança de postura das mães que praticaram a Shantala. Aos 6 meses de idade o escore Comportamento dos lactentes do grupo experimental foi inferior aos do grupo controle, o que pode indicar que, diferentemente dos outros aspectos aqui investigados, os benefícios da massagem no comportamento perduram apenas enquanto a mesma estava sendo empregada, não sugerindo efeitos a médio/longo prazo após sua interrupção. Relembrando que apenas duas mães continuaram a realizar a massagem após os 4 meses e com uma frequência semanal muito baixa, uma das possíveis hipóteses para o achado é que os lactentes do grupo experimental podem ter adaptado seu organismo para receber aquela intensidade de estimulação, devido às mudanças fisiológicas, de funcionamento e de ativação de diferentes áreas do sistema nervoso central que ocorrem com a massagem, levando-os a sentir falta da mesma. Isto pode ter gerado uma mudança comparável ao que se observa nos casos de síndrome de abstinência (REIS et al., 2010), fazendo com que houvesse piora nos aspectos comportamentais, influenciando a qualidade do sono, a alimentação e a irritabilidade desses lactentes. Estudos anteriores afirmam que a massagem gera importantes benefícios sobre os mecanismos fisiológicos do organismo (COSTA et al., 2010;

39 39 DOREN et al., 2007; ELSA et al., 2008; FERBER et al., 2002; FOGAÇA et al., 2005; TALARICO e SILVA, 2008). O acompanhamento regular dos participantes do grupo experimental, a proposição de um protocolo de realização da massagem com frequência mínima, a existência de um grupo controle pareado, o cegamento das avaliações e a confecção dos manuais ilustrativos (Guia e Cartilha) podem ser considerados pontos positivos do presente estudo. Contudo, houveram algumas limitações como a dificuldade da adesão ao programa de Shantala, o que gerou muitas desistências ao longo da pesquisa, acarretando um pequeno número da amostra e a interrupção da mesma após os 4 meses. Isto e o fato de ter sido proposta a realização da massagem por um período de apenas 2 meses e meio (de 45 dias a 4 meses de idade) no grupo experimental pode ter influenciado os resultados, pois foi observada grande instabilidade dos dados, podendo ser esses os motivos de não terem sido encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Desta forma, sugere-se a realização de estudos posteriores, com amostras maiores e mais estáveis para comprovar estatisticamente ou não os resultados aqui encontrados. Também seria interessante a realização da Shantala por um período mais longo e a avaliação do desenvolvimento motor a longo prazo. Outros estudos poderiam investigar, de forma qualitativa, o impacto da massagem, no ambiente domiciliar dos lactentes. Caso seja comprovada cientificamente, esta técnica poderia ser acrescentada às práticas do Sistema Único de Saúde já existentes, dentro da Política Nacional das Práticas Integrativas e Complementares (BRASIL, 2006), pois trata-se de uma técnica de baixo custo e fácil aplicabilidade, podendo ser implementada, por exemplo, na rede de atenção primária à saúde. Apesar disto, deve-se dar atenção especial a aspectos da técnica que podem dificultar a adesão dos cuidadores, sendo alguns decorrentes, inclusive, de diferenças culturais e climáticas, como a necessidade de realização da massagem no lactente totalmente despido, independente da estação, e a permanência da mãe na postura sentada em postura ereta e com os membros inferiores alongados para colocação do bebê sobre os mesmos, situação comum na cultura indiana, mas não na brasileira. Sugere-se que a massagem Shantala pode influenciar positivamente o desenvolvimento, o comportamento, a interação cuidador-bebê e as oportunidades de estímulos no ambiente domiciliar de lactentes a termo de 1 a 6 meses de idade, sendo necessário estudos adicionais para confirmação ou não dos achados.

40 40 REFERÊNCIAS ABEP. Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB). Disponível em: Acesso em: 14 de março de ANDRADE, C. K.; CLIFFORD, P.; FIGUEIREDO, J. E. F.; Massagem técnicas e resultados. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BEE, H. A criança em desenvolvimento. 9ª ed. Porto Alegre: Artmed, BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Portaria n 971, de 3 de maio de Disponível em: < Acesso em: 24 de maio de BRÊTAS, J. R. S. A arte de massagear bebês: a qualidade no tocar. Acta Paul. Enf., São Paulo, v. 12, n.2, p , COSTA, G. A.; URZEDA, R. N.; SANTOS, F. R. M.; CUNHA, J. R.; BRITO, P. N.; FORMIGA, C. K. M. R. Programa de massagem terapêutica shantala em crianças pré-escolares. Rev. Movimenta, v. 2, n. 3, p , CRUZ, C. M. V.; CAROMANO, F. A. Características das técnicas de massagem para Bebês. Rev. Ter. Ocup. Univ., São Paulo, v.16, n.1, p , jan/abr, CRUZ, C. M. V.; CAROMANO, F. A. Levantamento de conteúdos para fundamentação do ensino dos efeitos psicocomportamentais da massagem para bebês. Acta Fisiatr., São Paulo, v.14, n,1, p , DARRAH J.; PIPER, M.; WATT, M. I. Assessement of Gross Motor Skills of at risk infants: Predictive validity of the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol, v.40, p , DOREN, F. M.; BERTONI, L. P.; RAIES, C. L. Efectos del masaje en el recién nacido y el lactante. Index Enferm., Granada Verano, v.16, n.57, ELSA RUGIERO P.; RODERICK WALTON L.; FABIOLA PRIETO P.; EDUARDO BRAVO A.; JUAN NÚÑEZ M.; JUAN MÁRQUEZ N.; GERMÁN MÜHIHAUSEN M. Efecto del masaje terapéutico en prematuros del servicio de neonatología del hospital san José. Rev. Chil. Obstet. Ginecol., v. 73, n. 4, p , 2008.

41 41 FERBER, S. G.; LAUDON, M.; KUINT, J.; WELLER, A.; ZISAPEL, N. Massage Therapy by Mothers Enhances the Adjustment of Circadian Rhythms to the Nocturnal Period in Full-Term Infants. Developmental and Behavioral Pediatrics, v. 23, n. 6, p , december, FIGUEIREDO, B. Massagem ao bebé. Acta. Pediatr. Port., v.38, n. 1, p , FOGAÇA, M. C.; CARVALHO, W. B.; PERES, C. A; LORA, M. I; HAYASHI, L. F.; VERRESCHI, I. T. N. Salivary cortisol as na indicator of adrenocortical function in healthy infants, using massage therapy. Med J., São Paulo, v. 123, n. 5, p , FORBES, E., A. Behavioral and massage treatments for infant sleep problems. Rev. Medicine Health Rhode Island, v. 89, n. 3, p , mar., GABBARD, C.; CAÇOLA, P.; RODRIGUES, L. P. A New Inventory for Assessing Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD- SR). Early Childhood Educ J, HABIB, E. S.; MAGALHÃES, L. C. Criação de questionário para detecção de comportamentos atípicos em bebês. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 11, n. 3, p , maio/jun, HOLLE, B. Desenvolvimento motor na criança normal e retardada. São Paulo: Ed. Manole, KULKARNI, A.; KAUSHIK, J., S.; GUPTA, P.; SHARMA, H.; RK AGRAWAL. Massage and Touch Therapy in Neonates: The Current Evidence. Rev. Indian Pediatrics, v. 47, p , 17 setembro, LEBOYER, F. Shantala: uma arte tradicional massagem para bebês. 8ª ed. Rev. São Paulo: Ground, LIMA, P. L. S., Estudo exploratório sobre os benefícios da Shantala em bebês portadores de Síndrome de Down. Curitiba, Disponível em: < Acesso em: 10 de fevereiro de MAINOUS, R., O. Infant massage as a componente of developmental care: past, present and future. Holistic Nursing Practice, v. 20, n. 13, p. 1-7, out., OLIVEIRA, R. P. Tocar e trocar... o corpo, o afeto, a aprendizagem: uma experiência de formação continuada em um Centro de Educação Infantil. Constr. psicopedag., São Paulo, v.17, n.15, 2009.

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43 43 ANEXOS ANEXO 1: ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)

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49 ANEXO 2: AFFORDANCES IN THE HOME ENVIRONMENT FOR MOTOR DEVELOPMENT - INFANT SCALE (AHEMD - IS) 49

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58 ANEXO 3: PARECER DO CEP (n. 096/2010) 58

59 59 ANEXO 4: ABEP ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP): Critério de classificação econômica Brasil Disponível em: < Acesso em: 14 de março de 2010

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