UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR E PÉLVICA GESTACIONAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA WENIS CAETANO DE ABREU UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR E PÉLVICA GESTACIONAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA SÃO PAULO 2015

2 WENIS CAETANO DE ABREU UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR E PÉLVICA GESTACIONAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação da Prof.ª Dr.ª Lucíola da Cunha Menezes Costa, como requisito para obtenção do título de Mestre. SÃO PAULO 2015

3 SUMÁRIO Prefácio... Resumo... Abstract... Capítulo 1: Introdução... 1 Introdução... 2 Definição... 2 Epidemiologia... 2 Etiologia... 3 Diagnóstico... 4 Prognóstico... 5 Tratamento... 5 Justificativa e objetivos... 7 Referências... 8 Capítulo 2 - Utilização da terapia por exercício no tratamento da dor lombar e pélvica gestacional: uma revisão sistemática... Página de título Resumo Introdução Método Tipo de estudos Tipo de participantes Intervenções Tipos de desfechos Desfechos primários Desfecho secundário Estratégias de busca Coleta de dados e análise Seleção de estudos i ii iii 11

4 Extração de dados Avaliação de viés dos estudos Resultados Seleção dos estudos Características dos estudos Resultados da qualidade metodológica Heterogeneidade dos estudos incluídos Comparação dos estudos conforme o tratamento Exercícios contra não tratamento Exercícios contra intervenção mínima ou cuidados usuais Exercícios contra outro tipo de tratamento Discussão Conclusão Referências Capítulo 3 - Considerações finais Considerações finais Anexos Apêndice A - busca eletrônica Normas de publicação da Revista Brasileira de Fisioterapia - Instruções aos autores 58

5 i PREFÁCIO Esta defesa de mestrado aborda uma revisão sistemática acerca das terapias por exercício utilizadas para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Ela é dividida em três capítulos, que podem ser lidos independentemente, sendo que para cada capítulo há uma lista independente de referências. O Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite incluir artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da defesa. O capítulo 1 é uma introdução à dissertação, fornecendo uma visão geral da literatura sobre a dor lombar e pélvica gestacional. O capítulo 2 tem por objetivo revisar sistematicamente as evidências de estudos controlados aleatorizados que abordem a terapia por exercício na dor, incapacidade, recuperação e saúde geral em mulheres com dor lombar e pélvica gestacional. Este documento está apresentado conforme as exigências da Revista Brasileira de Fisioterapia, em que será submetido para publicação. As normas de publicação da mesma se encontram em anexo ao final da defesa. O capítulo 3 consiste nas considerações finais e as implicações clínicas da pesquisa.

6 ii RESUMO Esta defesa de mestrado objetiva revisar de maneira sistemática as evidências de estudos controlados aleatorizados acerca das terapias por exercício na dor, incapacidade, recuperação e saúde geral de mulheres com dor lombar e pélvica gestacional. Diversas revisões já abordaram tal assunto, porém não revisaram exclusivamente as terapias por exercícios para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. O capítulo 2 descreve o método utilizado para avaliar sistematicamente os estudos controlados aleatorizados de dor lombar e pélvica gestacional. Foram considerados apenas ensaios controlados aleatorizados, com claro desenho metodológico e métodos apropriados de aleatorização. As participantes deveriam ser portadoras de dor lombar e pélvica gestacional, independente do período gestacional. Foram incluídos estudos que utilizaram quaisquer terapias por exercícios para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional, comparada com o não tratamento, intervenção mínima, lista de espera, placebo, quaisquer outros tipos de tratamentos conservadores ou outros tipos de exercícios. Para tal, a descrição da terapia dos estudos precisa sugerir que o principal componente dos mesmos são os exercícios. Os desfechos analisados foram dor, incapacidade, melhora global ou recuperação percebida e qualidade de vida relacionada à saúde. Os estudos foram analisados por dois avaliadores independentes e o risco de viés foi analisado com base nos critérios estabelecidos pela escala PEDro. Foram encontrados 384 estudos, dos quais 20 estudos foram incluídos para análise final. Com base nos dados captados dos estudos incluídos para esta revisão sistemática, não é possível afirmar a superioridade dos exercícios para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional em comparação com o não tratamento, com a intervenção mínima e cuidados usuais, e com outros exercícios. Faz-se necessário a publicação de estudos de melhor qualidade metodológica para fundamentar a utilização dos exercícios para o tratamento de mulheres portadoras de tal condição.

7 iii ABSTRACT The objective of this study is to systematically review the evidence about exercise therapy in pain, disability, recovery and general health of pregnant women with lumbar and pelvic pain. Several revisions have addressed this subject, but they did not revise exclusively the exercise therapy for the treatment of lumbar and pelvic pain. Chapter 2 describes the method used to assess systematically randomized controlled trials. We considered only randomized controlled trials, with appropriate methodological design of randomization methods. The participants should present lumbar and pelvic pain, regardless of the gestational period. We included studies that used any exercise therapy for the treatment of lumbar and pelvic pain, compared with no treatment, minimal intervention, waiting list, placebo, any other conservative treatments or other types of exercises. The description of the studies should suggest that the main component were the exercises. The outcome measures were pain, disability, global improvement or perceived recovery and quality of life related to health. The studies were analyzed by two independent assessors and the risk of bias was assessed based on the criteria established by the PEDro scale. We found 384 studies, of which 20 studies were included for final analysis. Based on the data obtained from the studies included in this systematic review, we can not affirm the superiority of exercises for the treatment of lumbar and pelvic pain compared with no treatment, with minimal intervention and usual care, and other exercises. The publication of studies with better methodological quality is necessary to support the use of exercise for the treatment of women with this condition.

8 1 CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

9 2 INTRODUÇÃO Definição Segundo as diretrizes europeias de diagnóstico e tratamento da dor lombar e pélvica gestacional, três tipos de dor podem ser referidas durante a gravidez: dor lombar, dor pélvica e dor lombopélvica 1. A dor lombar é caracterizada pela sensibilidade dolorosa e desconforto localizados entre a décima segunda costela e as pregas glúteas, podendo ou não vir acompanhada de irradiação para os membros inferiores 2, 3. A dor pélvica gestacional é a dor situada na região das articulações sacroilíacas, entre a espinha ilíaca póstero-superior e a prega glútea, que pode irradiar para a região perineal e/ou para os membros inferiores e provocar instabilidades articulares 3-9. A dor lombopélvica gestacional é assim considerada quando não há distinção entre a dor lombar ou pélvica gestacional 1. Existe um grande número de termos que indicam a presença de dor lombar e pélvica gestacional 1, 4, incluindo: dor lombar, dor pélvica, dor lombopélvica, dor pélvica posterior, síndrome da cintura pélvica, instabilidade pélvica, dor lombossacral e insuficiência pélvica 1, 2, 10. A falta de uniformização das definições gera uma variedade de estudos de incidência e prevalência de dor lombar ou pélvica gestacional, dificultando a comparação dos resultados 2, 10. Sendo assim, para este estudo será utilizado o termo genérico de dor lombar e pélvica gestacional, considerando as definições supracitadas de dor lombar, dor pélvica e dor lombopélvica gestacional. Epidemiologia Ainda que comum durante a gestação, não há um consenso quanto à incidência e a prevalência da dor lombar e pélvica gestacional. Prevalência se refere ao número de casos de uma doença existentes em determinada população em um período de tempo, mensurando a porção de indivíduos acometidos pela doença em determinado momento. Incidência é a quantidade de novos casos de uma doença em dado período do tempo em uma população exposta ao adoecimento no início da observação 11, 12. As diretrizes europeias de diagnóstico e tratamento da dor lombar e pélvica gestacional indicam que a incidência e a prevalência pontual da dor lombar e pélvica gestacional são de 20% das gestantes, na qual 5% apresentam graves problemas dolorosos 8. Alguns autores relatam uma variação da incidência durante a gestação entre 4% e 76% 3, 8, 10. Essa grande variação se deve ao fato de alguns estudos serem prospectivos e outros serem retrospectivos. Outros problemas para tal variação são as

10 3 diferentes definições, a falta de localização correta da dor e as formas de realização do diagnóstico 2, 8, 10. A dor lombar gestacional é uma das complicações mais comuns durante o período gestacional 3, 6, 7, 9, A dor lombar é quatro vezes mais frequente em mulheres grávidas quando comparada às não grávidas 15, apresentando exacerbação no final do dia 7, 14. A dor pélvica gestacional é quatro vezes mais comum que a dor lombar gestacional 10, podendo haver recorrência na gestação subsequente em até 85% dos casos 2. A dor lombar e pélvica gestacional provoca grande impacto econômico, visto que é considerada uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo durante o período da gestação 4, 18. A dor lombopélvica é a mais severa e incapacitante, o que gera mais licenças por doença 19. É um problema mundial, independente das condições socioeconômicas dos países 20, 21. Trata-se de um sintoma clínico preocupante em países escandinavos, pois o número de licenças médicas é considerável, representando a maioria das causas de licenças entre gestantes nesses países 3, 6, 13, 22. Em média, as licenças tendem a durar mais de 15 dias 22. Outro estudo constatou que a dor lombar acarreta 37% de licença médica, e a dor pélvica representa 72% das licenças, por um período aproximado de 12 a 15 semanas 23. O número de licenças médicas também é elevado entre as mulheres suecas 2, tanto que em 1991, 21% das grávidas estavam de licença por dor lombar com duração média de 7,5 semanas. O relatório do Conselho Nacional de Seguros Sociais da Suécia publicado em 1995 constatou que, das mulheres puerperais no ano de 1992, 72% precisaram de licença por doença em algum período gestacional, sendo que 10% destas devido à dor lombar gestacional 16. Visto a alta prevalência e incidência de dor lombar e pélvica gestacional, faz-se necessário medidas de intervenção efetivas para o problema em questão. Etiologia Não há um fator de risco único e dominante para o desenvolvimento e para o curso da dor lombar e pélvica gestacional 23. Consideram-se como fatores de risco para o surgimento da dor lombar e pélvica gestacional: presença de dor lombar antes da gestação 1, 8, 22, dor lombar nas últimas gestações 2, 8, índice de massa corporal elevado 2, 20, 23, aumento de carga na coluna 1, aumento do diâmetro abdominal 1, 23, disfunções musculares 1, 23, nulíparas 20, fetos muito pesados 1, 2, 23, possuir histórico de tabagismo e de trabalhos extenuantes 8, histórico de hipermobilidade 1, 2, 20, 23 e amenorreia 2, 14. A dor lombar e pélvica gestacional é duas vezes mais comum nas mulheres que apresentaram dor lombar nas gestações anteriores, e as mulheres mais jovens apresentam maior risco para o desenvolvimento da dor lombar

11 4 gestacional 2, 14. Além disso, a dor lombar também possui relação com gestações gemelares devido ao aumento do diâmetro abdominal 2 1, 20. Alguns estudos sugerem que o uso de contraceptivos orais pode estar envolvido com o desenvolvimento da dor lombar gestacional, entretanto, não foram encontrados estudos clínicos que comprovem tal afirmação, assim como o aumento da concentração de relaxina 1, causando frouxidão ligamentar 24. A dor lombar pode também ser explicada por fatores psicossociais 23, como a ansiedade 6 e a depressão 20. Ademais, o aumento da lordose lombar também pode estar envolvido com o desenvolvimento da dor lombar e pélvica gestacional, pois ocorrem alterações posturais para equilibrar o peso anterior do corpo em relação ao centro de gravidade, inclinando a pelve e aumentando a tensão na região lombopélvica 3, 25, 26, devido a um encurtamento da musculatura paravertebral e estiramento excessivo dos músculos abdominais. Tais mudanças comprometem a resistência e a estabilidade pélvica 3, predispondo a perda do equilíbrio e aumentando o risco de quedas 24. Todavia, segundo as diretrizes europeias em dor lombar gestacional, há consenso de que o peso, a altura, o tabagismo, a idade, o intervalo de tempo desde a última gravidez e o uso de pílulas anticoncepcionais não são fatores de risco para o surgimento da dor lombar e pélvica gestacional 8. Diagnóstico Respostas álgicas positivas são referidas por mulheres acometidas por episódios de dor lombar e pélvica gestacional mediante determinados testes diagnósticos 5. Recomenda-se fazer mapas de referência de dor 2, 4, 8, de maneira a identificar a localização da dor mediante a marcação de um desenho das partes anterior e posterior do corpo da coluna lombar até os membros inferiores 2-4, 8, 27, 28. Alguns testes específicos são recomendados, tais como: teste de elevação ativa da perna reta, teste de provocação de dor pélvica posterior 1, 8, 19, 27, 29, teste de Gaenslen 8, 19, palpação bilateral dos ligamentos sacroilíacos dorsais, provocação de dor na sínfise púbica pelo teste de Trendelenburg modificado, teste Faber Patrick e palpação da sínfise púbica 8, 29. Sugere-se também a realização de testes de força e de dor isométrica bilateral de adutores da coxa 27, teste de distração ilíaca e teste de impulso sacral 19. Portanto, a utilização de métodos combinados tem sido comum para a realização do diagnóstico. Alguns exemplos são: inspeção da postura ortostática associada à inclinação pélvica, à palpação dos ligamentos e músculos e dos testes de provocação de dor lombar e na sínfise púbica. O teste que apresenta mais confiabilidade para provocar dor na região lombar é

12 5 o Faber Patrick, enquanto para a sínfise púbica tem-se a palpação da sínfise púbica e o teste de Trendelenburg modificado 8. Prognóstico Considerada um relevante problema de saúde, a dor lombar gestacional pode se tornar crônica e levar a incapacidade 22. Os sintomas surgem pouco antes do final do primeiro trimestre da gestação, com tendência a aumentar com o decorrer do período gestacional, com determinados movimentos e com alguns exercícios físicos 3, 7, 14, 21. Normalmente as gestantes adotam padrões anormais de atividade muscular para aliviar a dor, sobrecarregando a musculatura e as articulações, provocando aumento da dor no final da gestação 30. O quadro doloroso provoca efeito negativo sobre as atividades diárias 13, 21, de caminhar, levantar, deitar-se em decúbito dorsal e mudança de decúbito no leito, subida de escadas, exercícios físicos, tarefas domésticas, vida sexual, qualidade do sono, lazer e relações pessoais 21, 30, 31. A dor pélvica gestacional também apresenta sintomas que tendem a maximizar com a progressão da gestação 3, 5-9. Embora seja vista como dor transitória e com tendência a diminuição após o parto 22, a dor lombar e pélvica gestacional pode persistir por três semanas após o parto 19. Há mulheres que referem dor durante os três primeiros meses após o parto 4, que tende a persistir por um ano após o parto 1, 4, 32, embora consta em outro estudo uma incidência de persistência da dor em 40% dos casos em um período de 18 meses pós-parto 22. Além disso, pode persistir por até seis anos após o parto em 7% das mulheres 33. Tais mulheres necessitam de acompanhamento e tratamento especiais 4. Tratamento Os tratamentos mais utilizados para a redução da dor lombar e pélvica gestacional, recomendados pelas diretrizes europeias em dor lombar e pélvica gestacional, são os 8, 30 exercícios específicos de estabilização pélvica, acupuntura e hidroginástica 8. Outras intervenções também já foram utilizadas: outros tipos de exercícios, massagens, tratamentos individualizados, mobilizações, manipulações, informações, eletroterapia, travesseiros e cintos pélvicos, fixadores externos, cirurgias e injeções 8. Entretanto, não existem estudos consistentes e significativos que evidenciam a utilização de algumas das terapias supramencionadas para a prevenção e o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Dentre elas: mobilizações, manipulações, travesseiros e cintos pélvicos. Não se recomendam

13 6 também o uso da eletroterapia, de fixadores externos e de cirurgias, pois não foram encontrados estudos na área 8. Há também a utilização da terapia craniossacral, porém com redução do quadro doloroso apenas no período da manhã. Assim, mais estudos precisam ser realizados para recomendar como tratamento para a dor lombar e pélvica gestacional 34. Já foi utilizado também a reeducação postural global (RPG), contribuindo para as limitações funcionais oriundas da gestação 31. O tratamento através do método yoga também é usado e há relatos de que seja mais eficaz para a redução da dor lombopélvica em comparação com orientações posturais 35. É utilizado também tratamento através da manipulação osteopática, que reduz a dor e melhora a funcionalidade de gestantes com dor lombar e pélvica 36. Recomendam-se também as informações, desde que sejam multiprofissionais. Também são recomendadas a hidroginástica 8 e a acupuntura 8, 29, 30, 33, embora sejam necessários estudos mais aprofundados e com melhor qualidade metodológica por falta de evidências mais concretas 8, 30, 33. Segundo as diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas para o exercício durante a gestação, uma completa avaliação deve ser realizada antes que um programa de exercícios seja iniciado, sendo recomendado todo o pré-natal de rotina. Assim, atenção deve ser dada ao tipo e à intensidade do exercício, sua duração e a frequência das sessões. Adicionalmente deve-se dar atenção a progressão da intensidade dos exercícios ao longo do tempo 24. De acordo com as diretrizes europeias em dor lombar e pélvica gestacional, os programas de intervenção mediante treinamento físico e aconselhamento individual para dor lombar e pélvica gestacional reduzem a intensidade dolorosa, o número de licenças médicas e os custos com a saúde, assim como auxiliam na promoção da saúde das gestantes 8. Porém, seguindo as diretrizes canadenses para reeducação postural de mulheres com dor lombar e pélvica gestacional, os exercícios regulares ainda não produzem efeitos significativos para enfatizar que são benéficos para a postura e para os ajustes posturais 26. Os exercícios durante a gestação minimizam a dor e melhoram a qualidade de vida das mulheres durante o período gestacional e após o parto 3, 37. Ocorre restauração da biomecânica lombopélvica, estabilizando tal região, melhorando a postura e a função muscular, pois gera fortalecimento da musculatura paravertebral e abdominal 3, 13. Devido a redução da frouxidão das articulações sacroilíacas 3, os efeitos são mais significativos sobre a flexibilidade da coluna vertebral, reduzindo significativamente a sensibilidade dolorosa 13. Portanto, os programas de tratamento que incluem exercícios específicos de estabilização são recomendados pelas diretrizes europeias em dor lombar e pélvica gestacional 8, 30. As evidências são significativas, sobretudo em relação à utilização dos exercícios individualizados. As massagens são

14 7 recomendadas como adjuvante dos programas de tratamento que incluem exercícios específicos de estabilização lombopélvica, nunca como terapia única. Todavia, é sabido que os exercícios efetuados no ambiente aquático são benéficos para as gestantes pois, além de reduzir a dor na segunda metade da gestação 16, reduzem o tempo de licenças médicas 5, 16. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS Vários estudos já foram publicados, mas ainda há entre eles uma grande quantidade de nomenclaturas e definições acerca da dor lombar e pélvica gestacional. Há limitações diagnósticas e ainda há estudos discrepantes quanto a localização exata da dor, dificultando a comparação dos resultados 8. Existem muitas revisões sistemáticas que relatam terapias por exercício físico para gestantes com complicações pré-natais portadoras de dor lombar e pélvica gestacional, como a pré-eclâmpsia 38 e o diabetes gestacional 39, visto que são comuns durante o período gestacional. Algumas revisões sistemáticas e outros estudos incluem em seus desfechos a continuidade da dor após o período gestacional 40, enquanto outros se referem apenas ao tratamento da dor lombar e pélvica gestacional após o parto 41-44, e ainda há estudos realizados durante o parto 45. Quanto as terapias fisioterapêuticas para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional, observa-se uma variável quantidade de estudos. Assim, considerando que não foram encontradas revisões sistemáticas publicadas até o presente momento que avaliem apenas os efeitos de terapias por exercícios físicos no tratamento da dor lombar e pélvica gestacional que atendam aos padrões metodológicos atuais, e que tenham incluído apenas pacientes durante o período gestacional, o objetivo do presente estudo é revisar sistematicamente as evidências de estudos controlados aleatorizados acerca da efetividade da terapia por exercício na dor, incapacidade, recuperação e saúde geral de mulheres com dor lombar e pélvica gestacional.

15 8 REFERÊNCIAS 1. Mousavi SJ, Parnianpour M, Vleeming A. Pregnancy related pelvic girdle pain and low back pain in an Iranian population. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(3):E Mogren IM, Pohjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(8): Kluge J, Hall D, Louw Q, Theron G, Grove D. Specific exercises to treat pregnancyrelated low back pain in a South African population. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(3): Van De Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, Van Der Vaart CH. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4): Granath AB, Hellgren MS, Gunnarsson RK. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35(4): Shim MJ, Lee YS, Oh HE, Kim JS. Effects of a back-pain-reducing program during pregnancy for Korean women: a non-equivalent control-group pretest-posttest study. Int J Nurs Stud. 2007;44(1): Wedenberg K, Moen B, Norling A. A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(5): Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6): Martins R, Silva J. Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(5): Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(24): Franco L, Passos A. Fundamentos de Epidemiologia. 2 ed. São Paulo: Manole; p. 12. Medronho R, Block K, Luiz R, Werneck G. Epidemiologia. 2 ed. Rio de Janeiro Atheneu; p. 13. Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet. 2005;88(3): Guerreiro da Silva JB, Nakamura MU, Cordeiro JA, Kulay L, Jr. Acupuncture for low back pain in pregnancy--a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupunct Med. 2004;22(2): Kashanian M, Akbari Z, Alizadeh MH. The effect of exercise on back pain and lordosis in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(2): Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(3): Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD Bandpei M, Ahmadshirvani M, Fakhri M, Rahmani N. The effect of an exercise program and ergonomic advices in the treatment of pregnancy related low back pain: A randomised controlled clinical trial. J Mazand Univ Med Sci. 2010;20(77): Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(5):E

16 20. Bjorklund K, Bergstrom S. Is pelvic pain in pregnancy a welfare complaint? Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(1): Eggen MH, Stuge B, Mowinckel P, Jensen KS, Hagen KB. Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence and severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? A randomized controlled trial. Phys Ther. 2012;92(6): Skaggs CD, Prather H, Gross G, George JW, Thompson PA, Nelson DM. Back and pelvic pain in an underserved United States pregnant population: a preliminary descriptive survey. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(2): Malmqvist S, Kjaermann I, Andersen K, Okland I, Bronnick K, Larsen JP. Prevalence of low back and pelvic pain during pregnancy in a Norwegian population. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(4): Artal R, O'Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med. 2003;37(1):6-12; discussion 25. Keskin EA, Onur O, Keskin HL, Gumus, II, Kafali H, Turhan N. Transcutaneous electrical nerve stimulation improves low back pain during pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 2012;74(1): Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(2): Mens JM, Huis in 't Veld YH, Pool-Goudzwaard A. Severity of signs and symptoms in lumbopelvic pain during pregnancy. Man Ther. 2012;17(2): Margolis RB, Tait RC, Krause SJ. A rating system for use with patient pain drawings. Pain. 1986;24(1): Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial. BMJ. 2005;330(7494): Elden H, Ostgaard HC, Fagevik-Olsen M, Ladfors L, Hagberg H. Treatments of pelvic girdle pain in pregnant women: adverse effects of standard treatment, acupuncture and stabilising exercises on the pregnancy, mother, delivery and the fetus/neonate. BMC Complement Altern Med. 2008;8: V G, M O, A F. Lombalgia durante a gestação: eficácia do tratamento com Reeducação Postural Global (RPG). Fisioterapia e Pesquisa. 2011;18(2): Haugland KS, Rasmussen S, Daltveit AK. Group intervention for women with pelvic girdle pain in pregnancy. A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11): Elden H, Fagevik-Olsen M, Ostgaard HC, Stener-Victorin E, Hagberg H. Acupuncture as an adjunct to standard treatment for pelvic girdle pain in pregnant women: randomised double-blinded controlled trial comparing acupuncture with non-penetrating sham acupuncture. BJOG. 2008;115(13): Elden H, Ostgaard HC, Glantz A, Marciniak P, Linner AC, Olsen MF. Effects of craniosacral therapy as adjunct to standard treatment for pelvic girdle pain in pregnant women: a multicenter, single blind, randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(7): Martins RF, Pinto e Silva JL. Treatment of pregnancy-related lumbar and pelvic girdle pain by the yoga method: a randomized controlled study. J Altern Complement Med. 2014;20(1): Licciardone JC, Buchanan S, Hensel KL, King HH, Fulda KG, Stoll ST. Osteopathic manipulative treatment of back pain and related symptoms during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(1):43 e1-8. 9

17 37. Nilsson-Wikmar L, Holm K, Oijerstedt R, Harms-Ringdahl K. Effect of three different physical therapy treatments on pain and activity in pregnant women with pelvic girdle pain: a randomized clinical trial with 3, 6, and 12 months follow-up postpartum. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(8): Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physical exercise during pregnancy: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(6): Ferreira CW, Alburquerque-Sendi NF. Effectiveness of physical therapy for pregnancy-related low back and/or pelvic pain after delivery: a systematic review. Physiother Theory Pract. 2013;29(6): Bastiaenen CH, de Bie RA, Vlaeyen JW, Goossens ME, Leffers P, Wolters PM, et al. Long-term effectiveness and costs of a brief self-management intervention in women with pregnancy-related low back pain after delivery. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8: Bastiaenen CH, de Bie RA, Wolters PM, Vlaeyen JW, Leffers P, Stelma F, et al. Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery: short-term results of a randomized clinical trial [ISRCTN ]. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7: Gutke A, Sjodahl J, Oberg B. Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized, controlled clinical trial. J Rehabil Med. 2010;42(10): Leung RW, Li JF, Leung MK, Fung BK, Fung LC, Tai SM, et al. Efficacy of birth ball exercises on labour pain management. Hong Kong Med J. 2013;19(5):

18 11 CAPÍTULO 2 UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR E PÉLVICA GESTACIONAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

19 12 UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR E PÉLVICA GESTACIONAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA EXERCISE THERAPY IN THE TREATMENT OF LUMBAR AND PELVIC PAIN DURING PREGNANCY: A SYSTEMATIC REVIEW Título resumido: Exercícios para dor lombar e pélvica gestacional Running title: Exercises for lumbar and pelvic pain during pregnancy WENIS CAETANO DE ABREU 1, LUCÍOLA DA CUNHA MENEZES COSTA 1, FELIPE RIBEIRO CABRAL FAGUNDES 1, CRISTINA MARIA NUNES CABRAL 1* Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo São Paulo SP Brasil * Autor correspondente: (011) , Rua Cesário Galeno 448/475, São Paulo, CEP: , Tatuapé, SP; cristina.cabral@unicid.edu.br Palavras-chaves: exercício; tratamento; dor lombar; dor pélvica; gestação Keywords: exercise; treatment; low back pain; pelvic pain; pregnancy

20 13 RESUMO Introdução: Durante o período gestacional três dores podem ser distinguidas: dor lombar, dor pélvica e dor lombopélvica. Os tratamentos mais utilizados e recomendados para essas dores são exercícios específicos de estabilização lombopélvica, acupuntura e hidroginástica. Até o presente momento não há revisões sistemáticas que avaliem apenas os efeitos das terapias por exercício físico no tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Objetivo: Revisar sistematicamente as evidências de estudos controlados aleatorizados acerca da terapia por exercício na dor, incapacidade, recuperação e saúde geral em mulheres com dor lombar e pélvica gestacional. Métodos: Buscas foram realizadas nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL e PEDro em fevereiro de Algumas palavras-chave utilizadas foram: randomized controlled trial, dorsalgia, back pain, low back pain, exercise, physical exercise e exercise therapy. Apenas estudos controlados aleatorizados de mulheres com dor lombar e pélvica gestacional foram selecionados, cujo tratamento foi baseado em terapias por exercícios, sem restrições ao idioma de publicação. Resultados: Os estudos elegíveis encontrados nas bases de dados totalizaram 384. Tendo os critérios de elegibilidade como base, foram elegíveis 57 estudos para leitura de texto completo, dos quais 20 foram incluídos para a análise. Baseando-se nos dados captados dos estudos incluídos nessa pesquisa, não se pode confirmar que os exercícios são superiores ao não tratamento, à intervenção mínima e aos cuidados usuais, e à outros exercícios para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Estudos com melhor qualidade metodológica precisam ser realizados para fundamentar tal afirmação. Palavras chave: Dor lombar; dor pélvica; terapia por exercício; tratamento

21 14 INTRODUÇÃO Mulheres durante o período gestacional podem referir três tipos de dor: dor lombar, dor pélvica e dor lombopélvica 1. Considera-se como dor lombar gestacional a dor localizada entre a última costela e as pregas glúteas, e pode ou não irradiar para a região dos membros inferiores 2, 3. Localizada nas articulações sacroilíacas, precisamente entre a espinha ilíaca póstero-superior e a prega glútea, a dor pélvica gestacional também pode irradiar para os membros inferiores, além da irradiação para a região perineal 3-8. Quando não se consegue realizar distinção entre a dor lombar e pélvica gestacional, a dor é considerada lombopélvica gestacional 1. Diversas intervenções já foram avaliadas para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Porém, ainda não há estudos que apresentem fortes evidências para a utilização de mobilizações, manipulações, travesseiros e cintos pélvicos na prevenção e no tratamento de tal condição física. Não é recomendada também a utilização da eletroterapia, visto que não foram encontrados estudos na área 7. As informações são recomendadas, desde que sejam multiprofissionais. As massagens também são recomendadas, desde que façam parte de programas de tratamento que incluem exercícios específicos de estabilização, nunca como terapia única 7, 9. A hidroterapia 7 e a acupuntura 7, também são recomendadas, porém estudos mais aprofundados e com melhor qualidade metodológica precisam ser realizados por falta de evidências mais concretas 7, 11, 12, embora sabe-se que os exercícios aquáticos reduzem a intensidade da dor na segunda metade da gestação 13 e o tempo de licenças médicas das gestantes 5, 13. Também é referido na literatura o uso do método yoga como tratamento para a dor lombar e pélvica gestacional. Tal método tende a ser mais eficaz para minimizar a dor lombopélvica em comparação com orientações posturais 14. Os exercícios e os programas de tratamento que incluem exercícios específicos de estabilização são recomendados 7, pois minimizam a dor e melhoram a qualidade de vida das mulheres durante a gravidez e após o parto 3, 15. Evidências significativas foram encontradas, principalmente no que tange à utilização de exercícios individualizados 7. Esses exercícios restauram a biomecânica lombopélvica, melhorando a função muscular e a postura das gestantes 3, 16. São significativos sobre a flexibilidade da coluna vertebral e sobre o quadro doloroso 16, pois reduzem a frouxidão das articulações sacroilíacas 3. Porém, de acordo com as diretrizes canadenses, não foram encontrados efeitos significativos dos exercícios sobre a postura e sobre os ajustes posturais, que consequentemente influenciam no quadro doloroso devido ao aumento da lordose lombar 17.

22 15 Existem várias revisões sistemáticas sobre o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional. Porém, algumas incluem pacientes com complicações pré-natais, como a préeclâmpsia 18 e o diabetes gestacional 19, além de exercícios realizados durante 20 e após o parto A maioria das revisões sistemáticas sobre exercícios para o tratamento dessa condição apresenta evidências limitadas para a redução da dor e baixa qualidade metodológica 26, não atendendo aos padrões metodológicos atuais 27. Além disso, a heterogeneidade dos estudos não permite dizer que as terapias são potencialmente benéficas para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional 28. Portanto, considerando que não foram encontradas revisões sistemáticas publicadas até o presente momento que avaliem apenas as terapias por exercícios físicos no tratamento da dor lombar e pélvica gestacional, exclusivamente durante o período da gestação, e que atendam aos padrões metodológicos atuais, o objetivo deste estudo é revisar de forma sistemática as evidências de estudos controlados aleatorizados a respeito da efetividade da terapia por exercício na dor, incapacidade, recuperação e saúde geral em mulheres portadoras de dor lombar e pélvica gestacional. MÉTODO Tipo de estudos Foram incluídos neste estudo apenas ensaios controlados aleatorizados, com desenho metodológico claramente explicado e métodos apropriados de aleatorização. Os estudos em que o tipo de alocação foi baseado em métodos passíveis de viés não foram elegíveis para a inclusão (por exemplo, alocação por data de nascimento). Tipo de participantes pélvica. Mulheres grávidas em qualquer período da gravidez com queixa de dor lombar ou Intervenções Qualquer terapia por exercício usada no tratamento da dor lombar ou pélvica gestacional comparada com não tratamento, intervenção mínima, lista de espera, placebo ou qualquer outro tipo de tratamento conservador. Foram considerados na revisão apenas estudos cujos delineamentos utilizados sugerem que o principal componente dos mesmos foram os exercícios.

23 16 Tipos de desfechos Foram avaliados os seguintes desfechos: dor, incapacidade, recuperação e saúde geral, além dos efeitos adversos para a mãe, recém-nascido ou ambos, caso tenham sido descritos pelos autores. Desfechos primários Intensidade da dor: foram utilizados dados obtidos por meio da Escala Visual Analógica (EVA), Escala Numérica de Dor e pelo Escore de McGill; Incapacidade: foram extraídos os dados de estudos que utilizaram o Questionário Roland Morris de Incapacidade ou o Índice de Incapacidade de Oswestry; Melhora global ou recuperação percebida. Desfecho secundário Qualidade de vida relacionada à saúde: por meio de dados obtidos pelo SF-36 (medido pela sub-escala estado geral de saúde ), EuroQol, estado geral de saúde (medido em uma EVA) ou semelhante validado. Estratégias de busca A pesquisa eletrônica foi realizada sem limitação de idioma e de data até o dia 24/02/2014. Foram consideradas as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL e PEDro. Foi utilizada a estratégia de busca da Cochrane Back Review Group associada a da Cochrane Pregnancy and Childbirth Group s Trials Register, para procurar ensaios controlados aleatorizados em dor lombar. Foram usadas também palavras do MeSH (Apêndice A). Ao final da seleção, uma busca manual foi realizada nas referências dos artigos incluídos. Coleta de dados e análise Dois avaliadores independentes realizaram a seleção dos estudos e a extração dos dados. Os avaliadores analisaram os critérios de elegibilidade da pesquisa, a extração dos dados, o risco de viés e a importância clínica dos estudos. Quando não houve consenso entre os avaliadores, um terceiro avaliador foi acionado para a resolução das divergências para todas as fases da revisão.

24 17 Os avaliadores dos estudos não ficaram cegos aos autores, às publicações e às instituições. Quando as informações dos estudos foram insuficientes para tal revisão, os autores dos ensaios controlados aleatorizados inseridos foram contatados para o fornecimento ou o esclarecimento de informações adicionais. Seleção de estudos Os resumos dos estudos foram avaliados quanto a sua adequação para a revisão. Os estudos foram incluídos com base no delineamento dos estudos, o tipo de participantes e os tipos de intervenções. Quando surgiram dúvidas quanto à elegibilidade do estudo, analisou-se o texto completo do mesmo. Tal revisão abrange textos na íntegra relevantes após avaliação independente. Foram avaliadas somente publicações com textos completos, sendo excluídos os resumos, trabalhos de congressos e quaisquer outras literaturas não pertinentes para a revisão. Não houve restrição em relação ao idioma de publicação. Extração de dados Foram extraídos dos estudos as características dos mesmos (por exemplo, o local onde foi desenvolvido), assim como as modalidades de recrutamento (anúncios de jornais, por exemplo), a fonte de financiamento e o risco de viés, a população analisada e os critérios de inclusão. Foram analisadas ainda as características da amostra (como exemplo, o número de participantes e idade), a descrição das intervenções experimentais e controle (por exemplo, o tipo de terapia por exercício), além das co-intervenções, os resultados obtidos e as conclusões dos autores. Posteriormente foram utilizados os dados quanto aos resultados primários dos estudos, analisados pelos escores de média e desvio padrão. Avaliação de viés dos estudos O risco de viés dos estudos foi analisado utilizando os critérios estabelecidos pelo banco de dados do PEDro, que compreende estudos controlados aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes para a prática clínica em Fisioterapia. Através da escala PEDro é possível saber a qualidade metodológica dos ensaios clínicos. A escala PEDro compreende 11 critérios de avaliação metodológica, na qual quanto mais alto o escore, melhor é a qualidade metodológica do ensaio controlado e menor é o risco de viés 29.

25 18 Para a avaliação da validade interna dos estudos, a escala PEDro verifica a existência de diversos critérios, que incluem: aleatorização dos grupos, ocultação da distribuição dos grupos, comparação inicial dos grupos, cegamento dos pacientes, terapeutas e avaliadores do estudo, análise por intenção de tratar e adequação do período de follow-up. A interpretabilidade é avaliada constatando a existência de comparações estatísticas entre os grupos, além das estimativas e medidas de variabilidade 29. Uma escala de 11 itens é formada com base nos critérios supracitados. Caso um ensaio controlado não faça referência específica a determinado critério, pontua-se como inexistente. Um dos critérios é referente à validade externa e é relativo aos critérios de elegibilidade do estudo. Tal critério não reflete as dimensões de qualidade ponderadas pela escala PEDro. Assim, não é calculado na pontuação da metodologia apresentada nos resultados da busca e, portanto, apenas 10 dos 11 itens fornecem pontuação (máximo de 10 pontos) 29. RESULTADOS Seleção dos estudos Foram encontrados 384 estudos controlados aleatorizados. Após a exclusão considerando os critérios de elegibilidade, foram elegíveis 57 estudos para leitura de texto completo, dos quais 20 foram incluídos para a análise (Figura 1). Alguns autores foram contatados para o envio de informações pertinentes para tal pesquisa, porém não foi recebida resposta de muitos deles 30-32, nem mesmo após o envio das mensagens em outros dois momentos. Dois autores enviaram os dados solicitados 17, 33. Outros dois autores 3, 8 também enviaram os dados, porém apenas os dados de dor. Um dos autores 34 que respondeu ao ser procurado relatou que não haviam mais dados além dos já mencionados na pesquisa. Foi realizada comutação de três artigos 35-37, porém obtivemos apenas um 36 deles. Não realizou-se a comutação de outros três artigos, pois os mesmos não possuem indexação na PubMed. Faltaram dados de outros dois artigos 13, 36, pois não se encontrou o contato dos autores para a solicitação dos dados pertinentes. Não foram encontrados estudos na busca manual.

26 19 Figura 1. Processo de seleção dos estudos incluídos para a análise *ECA: Ensaio Controlado Aleatorizado Características dos estudos Dos 20 artigos incluídos, um estudo comparou os exercícios posturais com o não tratamento 33. Um estudo comparou os efeitos de um programa de exercícios de fortalecimento abdominal, paravertebral e femoral com o não tratamento 16. Outro estudo comparou um programa de exercícios coletivos, contendo informações e educação ergonômica, com o não tratamento 31. Os exercícios de hidroginástica também foram comparados com o não tratamento em outro estudo 13.

27 20 Três estudos possibilitaram comparar um programa de exercícios com informações sobre postura e ergonomia 3, 30, 38. Um estudo comparou a eficácia de um tratamento padrão sozinho, do tratamento padrão com a acupuntura e do tratamento padrão com exercícios de estabilização 10. Outro estudo realizou a comparação de exercícios baseados na Reeducação Postural Global (RPG) com orientações rotineiras para o controle da dor lombar 39. Comparouse também a efetividade de exercícios de alongamento ativo com as orientações médicas 34. O método yoga também foi comparado com orientações posturais (por meio de cartilhas educativas) 14. Um estudo comparou um programa de exercícios (físicos, atividades educativas e exercícios domiciliares) com as atividades do pré-natal 40. Outro estudo comparou um programa de tratamento fisioterapêutico com as informações médicas usuais 32. Há também um estudo que compara três grupos: Back School e um programa de treinamento modificado coletivo, Back School e um programa de treinamento modificado individual, e pré-natal usual apenas 36. Um programa de exercícios ergométricos também foi comparado com o acompanhamento rotineiro de controle da dor lombar 41. Outro estudo também realizou a comparação de um protocolo de educação padronizada (cartilha, palestras, fitas audiovisuais e registros diários dos exercícios) com a intervenção médica usual 6. Também há a comparação de um programa de exercícios (aeróbicos, fisioterapêuticos e domiciliares) com informações e cuidados habituais do pré-natal 42. Em outro estudo, comparou-se três diferentes tratamentos fisioterapêuticos para dor pélvica gestacional: um grupo de informações (sobre anatomia, postura e ergonomia), um com informações e um programa de exercícios domiciliares de estabilização pélvica e alongamentos, e outro grupo de informações com exercícios de estabilização com fortalecimento 15. Outro estudo também realizou a comparação de três diferentes tratamentos para dor lombar gestacional: o grupo de exercícios (cartilha, exercícios de estabilidade lombar e recomendações posturais), o grupo de manipulação e o grupo da técnica neuroemocional 43. Há também o estudo que comparou os efeitos da acupuntura com a fisioterapia para o tratamento da dor lombar e pélvica gestacional 8. A Tabela 1 descreve as características dos estudos. De forma geral, os estudos incluíram individualmente entre 34 a 958 mulheres com idade entre 22,9 e 31,1 anos, cujos tratamentos com exercícios físicos foram realizados durante a gestação. Tais estudos incluíram tratamentos com exercícios comparando com o não tratamento, intervenção mínima ou cuidados usuais, ou outro tipo de tratamento. A Tabela 2 descreve os detalhes da extração de dados dos estudos.

28 21 Os autores dos estudos incluídos para esta revisão sistemática não descreveram os efeitos adversos para a mãe, para o recém-nascido, ou para ambos. Resultados da qualidade metodológica Em relação a qualidade metodológica dos 20 artigos analisados, apenas 7 já estavam com os escores disponíveis na base de dados da PEDro. Os demais artigos foram avaliados manualmente por dois avaliadores independentes. Os escores dos estudos variaram entre 1 e 8 pontos em uma escala de zero a dez pontos (Tabela 3). Todos os estudos analisados perderam pontos no que tange às técnicas de cegamento dos sujeitos e dos terapeutas, e somente nove estudos 10, 15, 16, 30-32, 38, 39, 43 obtiveram pontuação no critério de cegamento dos avaliadores. A média dos escores dos artigos foi de 5,45 pontos. Heterogeneidade dos estudos incluídos Uma heterogeneidade significativa foi encontrada nos estudos incluídos quanto as características da população estudada, as avaliações e intervenções utilizadas e aos resultados obtidos. As intervenções variaram quanto ao tipo de tratamento e a duração das mesmas. Os tratamentos envolveram a utilização de programas de reabilitação coletiva e individual, presenciais e em domicílio, aconselhamentos, informações, acupuntura, RPG, exercícios de estabilização lombopélvica, yoga e Back School. A duração dos tratamentos também foi muito variada: de quatro semanas a 12 meses após o parto. Dos 20 artigos analisados, sete deles 13, 30-32, 34, 36, 42 não descreveram ou não enviaram os resultados numéricos dos desfechos analisados. Ainda considerando todos os artigos, um deles 33 avaliou o desfecho dor durante quatro semanas da gestação e em quatro meses após o parto. Outros cinco artigos 13, 15, 31, 32, 36 também acompanharam as mulheres após o parto. Um deles 38 3, 8, 10, 14, 16, 34, 39, avaliou as mulheres em quatro momentos do período gestacional. Dez realizaram a avaliação em dois momentos da gestação. Dois estudos 6, 40 realizaram a avaliação das gestantes em três momentos da gravidez. Todavia, para esta revisão sistemática, considerou-se apenas os dados coletados durante o período gestacional. Comparação dos estudos conforme o tratamento Exercícios contra não tratamento Os artigos de exercícios versus o não tratamento totalizaram 4, cuja média de qualidade metodológica é 5,5 pontos. Apenas um dos estudos 16 recebeu pontuação de qualidade metodológica de 7, numa escala de 10 pontos. Este estudo encontrou efeito significativo do