Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2011/2012. Módulo V.II Reumatologia. Índice. Caso Clínico Lombalgia 2

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1 2011/2012 Módulo V.II Reumatologia Tema da Aula: Casos Clínicos Lombalgia Crónica Docente: Drª Elsa Sousa Data: 14/11/2012 Número da Aula Previsto: 13 Desgravador: Rui Domingues Corrector: João Barata Bibliografia Handouts da aula. Índice Caso Clínico Lombalgia 2 Avaliação Clínica 9 Exames Complementares de Diagnóstico 11 Recomendações e Tratamento 12 Lombalgia Crónica 13 Tipos de lombalgia 13 Causas de Lombalgia Crónica 13 Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 1 de 14

2 Reumatologia Caso Clínico Lombalgia Nesta aula será abordado o tema: lombalgia. Através de um caso clínico, vão-se discutindo os vários tipos de lombalgia, e as várias etiologias possíveis. Identificação: RG, 30 anos, Sexo masculino, Raça branca, Empregado bancário. Motivo da consulta: Lombalgia. História da doença actual: Doente refere desde há cerca de 8 dias, dor lombar persistente, de predomínio nocturno, acompanhada de rigidez matinal, com aproximadamente 1 hora de duração. Inquirido sobre eventuais factores desencadeantes das queixas, doente refere ter realizado um esforço físico mais intenso que o habitual 3 dias antes do início da dor. Poder-se-ia assim supor que estaríamos perante uma lombalgia de esforço, no entanto, há alguns factores na descrição da dor que nos levam a suspeitar de outras hipóteses. Caracterizando a lombalgia, temos que: Aparentemente tem um ritmo inflamatório, por estar mais associada ao repouso (apesar de eventualmente ter tido como factor desencadeante um esforço físico, o perpetuar desta dor ao longo do tempo não está associado a esforços); Tem predomínio nocturno; Está associada a rigidez matinal, superior a 30 minutos (aponta novamente para ritmo inflamatório); É uma lombalgia aguda (dor há 8 dias). Se fosse uma lombalgia por contractura muscular, qualquer movimento que o doente fizesse iria desencadear dor forte, que melhoraria com a toma de Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 2 de 14

3 Lombalgia paracetamol ou AINEs. Melhoraria também com o repouso relativo. O doente não teria dor à noite, e a dor não melhorava durante o dia. Nestes casos devese explicar ao doente que a dor nem sempre se relaciona com a gravidade da lesão. Isto é, por maior intensidade que a dor tenha, esta pode não corresponder a uma doença grave. Pela idade do doente também é de se excluir uma lombalgia de causa degenerativa. Esta hipótese seria mais típica numa senhora de 60 anos, com lombalgia crónica com vários anos de evolução, que se agrava com os movimentos, e também com alguns períodos de processo inflamatório, como é típico na Osteoartrose. Esta apresentação faria pensar num processo degenerativo por artrose ou por patologia discal. Resumindo, neste caso, pela idade do doente e pelo padrão inflamatório da dor, é importante pensar noutras hipóteses para causa desta lombalgia, que não uma contractura ou osteoartrose. Perante uma lombalgia aguda existem 2 princípios a seguir: Não deixar de diagnosticar uma eventual patologia grave (lombalgia mecânica grave ou lombalgia inflamatória). Como exemplo de patologia grave temos, uma doença inflamatória crónica como a espondilite anquilosante. Ou, por exemplo, quadros mais preocupantes que colocam em risco a vida do doente, como processos infecciosos, tuberculose ou brucelose, o que implica pesquisar focos de entrada da infecção. A neoplasia também é um exemplo de patologia que deve ser pesquisada obrigatoriamente. Não deixar que se instale uma lombalgia crónica. É importante não desvalorizar uma contractura muscular, e tratá-la adequadamente com analgesia eficaz e reabilitando os movimentos do doente. Relativamente aos padrões de dor na lombalgia temos: Ritmo mecânico. As patologias mais comuns são as contracturas dos músculos paravertebrais, as artroses das interapofisárias posteriores (IAPs), a patologia discal intervertebral. Neste caso é importante fazer terapêutica eficaz para evitar a cronicidade, sendo a evolução mais favorável. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 3 de 14

4 Reumatologia Ritmo inflamatório. É obrigatório pensar em etiologias infecciosas, etiologia tumoral (o mieloma múltiplo é a patologia tumoral que mais frequentemente causa lombalgia), etiologia inflamatória crónica, ou ainda em doença óssea metabólica, e fazer um tratamento adequado a cada etiologia. É importante pedir exames complementares de diagnóstico específicos, de acordo com as hipóteses que a história clínica de cada doente sugere. Perante uma situação de lombalgia aguda, existem vários sinais de alerta: Idade do início dos sintomas: abaixo dos 20 anos, ou acima dos 55 anos; Traumatismo violento (queda de alto impacto ou choque directo); Dor constante, progressiva, mecânica; Dor não mecânica: rigidez matinal superior a 30 minutos; despertares nocturnos não relacionados com mudança de posição; Antecedentes de doença neoplásica (mesmo que considerada curada, ou que a dor seja de ritmo mecânico é importante clarificar a situação); Hábitos toxifílicos (portas de entrada para bactérias); Antecedentes infecciosos (HIV); Imunosupressão (maior susceptibilidade a infecções); Corticoterapia; Rigidez lombar persistente (sinal de processo inflamatório muito activo, ou de processo infeccioso exuberante); Deformação raquidiana importante (significa que já haverá destruição óssea, obrigatório efectuar Rx); Manifestações neurológicas com trajecto atípico (bilaterais, piramidais, esfincterianas). Num doente com lombalgia é imperativo excluir compromisso neurológico. Mesmo uma lombalgia aparentemente mais benigna, mecânica, degenerativa, o compromisso neurológico existente pode ser uma emergência neurocirúrgica; Dor torácica associada (patologia vascular); Antecedentes de patologia vascular conhecida (aneurisma aorta); Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 4 de 14

5 Lombalgia Alterações do estado geral (perda de peso inexplicada, suores nocturnos); Febre. É importante perceber o grau de limitação que a dor causa ao doente. Isto pode ser essencial, para colocar diferentes hipóteses, especialmente hipóteses não relacionadas com o aparelho músculo-esqulético. Por exemplo, um doente com dor lombar, mas que se mexe imenso sem agravar a dor, o mais certo é a causa da dor não estar no aparelho músculo-esquelético, e ser, por exemplo, uma cólica renal, uma pancreatite aguda, ou uma ruptura de aneurisma da aorta. São queixas referidas ao aparelho músculo-esquelético. Existem também, casos em que a lombalgia pode ter como causa uma emergência médico-cirúrgica: Síndrome da Cauda Equina, o doente tem que ser operado num período de 24 horas! É uma compressão da cauda equina, que se vai traduzir numa anestesia do períneo ( anestesia ou hipoestesia em cela ), alterações do trânsito urinário (incontinência, retenção, disúria), alterações do esfíncter anal (hipotonia, incontinência), alteração da sensibilidade durante a micção e defecação. É importante perguntar ao doente sobre o estado das micções e dejecções, em especial da sensibilidade aquando das mesmas, uma vez que os doentes omitem (inadvertidamente) estas alterações. De salientar ainda que, num síndrome da cauda equina, muitos doentes não têm praticamente nenhum défice motor periférico. Em caso de suspeita, deve-se realizar o toque rectal para examinar a tonicidade do esfíncter. Ciatalgia com grande défice motor. É uma dor que irradia pela face posterior da perna até ao calcanhar ou até à ponta do 1ºdedo. O grande défice motor é o doente ter uma diminuição da força muscular equivalente a força de grau 3 (o doente executa movimentos apenas contra a gravidade, não executa movimentos contra resistência). Ciatalgia hiperálgica. Casos de doentes com aparente resistência aos analgésicos opióides, em que não há défice motor, e não há visualização Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 5 de 14

6 Reumatologia de compressões evidentes nos exames imagiológicos, é necessário optar por cirurgia para perceber e visualizar melhor a causa da ciatalgia. Voltando novamente ao caso clínico, temos o doente de 30 anos, que após mais perguntas do médico refere então que: Nos últimos 3 ou 4 anos notava com alguma frequência lombalgia (dificuldade para especificar frequência e duração), pelo que todos os meses se medicava durante alguns dias com AINEs, que melhoravam a lombalgia. Habitualmente a lombalgia acordava-o durante a noite, acompanhava-se de rigidez matinal, aliviava durante o dia, e por vezes irradiava para a região glútea (umas vezes para a esquerda, outras para a direita). Negava ainda associação destes episódios de lombalgia com realização prévia de esforços físicos. Estes sintomas para além da perturbação do sono, não induziram outras alterações nas actividades diárias, nem na actividade profissional. A dor basculante, com a evolução crónica e insidiosa descrita, padrão nocturno e rigidez matinal, que melhora com a toma de AINEs, num indivíduo de 30 anos do sexo masculino, levaria a pensar numa patologia inflamatória crónica, eventualmente numa espondiloartrite. Pegando nesta hipótese, de seguida era fundamental conhecer os antecedentes familiares do doente, uma vez que as espondiloartrites têm uma grande penetrância familiar, com forte associação ao HLA-B27. 90% dos doentes com espondilite anquilosante têm HLA-B27, e 10% da população saudável tem também HLA-B27. Ou seja, é um teste muito sensível, mas pouco específico. No entanto, perante alguém com lombalgia e com HLA- B27, a probabilidade de o diagnóstico ser espondilite é 40%. Outras provas para confirmar o diagnóstico podem ser: Raio-X das sacro-ilíacas. No entanto uma imagem com erosões evidentes de sacro-ileíte precisa em média de 6 a 8 anos de evolução. No caso deste doente, o raio-x poderia ser negativo. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 6 de 14

7 Lombalgia Ressonância Magnética. Actualmente o método mais sensível para identificar a sacro-ileíte é a Ressonância Magnética. Neste método, é possível visualizar edema ósseo, ainda antes de serem visíveis as erosões ósseas, e é através desse edema que se mostra a osteíte juncional na articulação e, assim, se chega ao diagnóstico final de espondiloartrite. Para além destes exames existem ainda perguntas que podem indicar o diagnóstico. Devem-se pesquisar outras manifestações tipícas das espondiloartrites, nomeadamente as manifestações das doenças inflamatórias do intestino (diarreias, com sangue ou muco), uveítes anteriores, alterações cutâneas como a psoríase no doente e nos familiares, artrite periférica (quadros oligoarticulares, habitualmente nos membros inferiores nas TTs e joelhos). O doente refere ainda talalgias (dores no calcâneo) posteriores e inferiores, e tendinite Aquiliana há 3 anos atrás: as talalgias significam uma inflamação da entésis, que é típico no quadro de espondiloartrite, sendo o tendão de Aquiles um local habitual. Normalmente, os doentes referem dor ao colocar o pé no chão de manhã. Convém ainda pesquisar outras inserções de tendões (rotulianos, ou o ligamento anterior e posterior da coluna). Antecedentes Pessoais: não relevantes. Antecedentes Familiares: Tio e primo com psoríase cutânea. Exame Objectivo: Ao exame objectivo geral o doente não apresentava alterações. Ao exame reumatológico observavam-se: Manobras para sacro-ilíacas positivas (manobra de Fabere, manobra de Volkmann, desencadeiam dor); Teste de Schober modificado 2,5 cm (abaixo de 3 cm é patológico, sendo o normal 5 cm); Expansão torácica 3 cm (abaixo de 2,5 cm há limitação da expansão torácica). Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 7 de 14

8 Reumatologia Com o Teste de Schober avalia-se a limitação da coluna lombar. Com a Expansão Torácica avalia-se a limitação da coluna dorsal. A limitação da coluna dorsal, causa limitação da expansão torácica. Uma diminuição da expansão torácica grave, pode levar a uma diminuição da capacidade pulmonar, que pode comprometer a função pulmonar. Ao nível torácico, uma complicação cada vez mais rara (devido ao tratamento precoce) da Espondilite Anquilosante, é a cardite, por processos inflamatórios agudos da aorta ascendente, que poderiam resultar em aneurismas muito graves. Nestes doente é ainda avaliada a distância occipito-parede (b) e tragusparede (a). Fig. 1 Distância tragus-parede (a) e occipito-parede (b), Estas medidas (expansão torácica, Schober e distância occipito-parede e tragus-parede), para além do diagnóstico, servem principalmente para avaliar a progressão da doença (compromisso da coluna e progressão da ossificação) e para perceber a eficácia terapêutica do tratamento que os doentes estão a realizar. A posição típica de um doente com Espondilite Anquilosante: rectificação da coluna lombar, hipercifose dorsal, e hiperlordose cervical. Fig. 2 Desaparecimento da lordose da coluna lombar. Outra hipótese a colocar neste doente, é a Artrite Psoriática (AP). Na AP: 70% dos doentes têm oligoartrite assimétrica com dactilite (dedo em salsicha, processo articular das 3 articulações do dedo). Por exemplo, um quadro típico é o doente apresentar dactilite do 5º dedo da mão e artrite de um joelho. Apesar deste quadro típico, não se devem excluir as outras apresentações menos típicas de Artrite Psoriática; Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 8 de 14

9 Lombalgia 15% têm poliartrite simétrica (semelhante à Artrite Reumatóide); 5% têm Espondilite Anquilosante com ou sem envolvimento periférico; 5% têm artrite das articulações IFDs das mãos e pés; 5% têm artrite mutilante. Avaliação Clínica Na avaliação clínica dos doentes é essencial: Boa colheita dos dados da anamnese (caracterizar detalhadamente a dor; intensidade, localização factores desencadeantes; ritmo inflamatório/mecânico; duração; episódios semelhantes); Pesquisar sinais de alerta; Ter atenção aos antecedentes pessoais e familiares; Fazer um exame objectivo lombar cuidadoso, de maneira a excluir patologias graves (tumorais e infecciosas). Tentar também perceber se o quadro é de origem puramente muscular. Exame Objectivo Inspecção Perceber se há alterações das curvaturas fisiológicas (plano frontal e sagital); dismetria dos membros inferiores; atitude anti-álgica; contractura dos músculos para-vertebrais. Mobilização activa e passiva 1 Deve respeitar os limites da dor e da rigidez! Efectuar movimentos de extensão, flexão, lateralidade. Teste de Schober (espondiloartrites). Teste de Adams (escoliose estrutural/postural). Distância dedos-solo e flexão lateral. Palpação e percussão Num doente com lombalgia, para além das manobras de Fabere, Volkmann, Ericksen, tripé e Sacro-Ilíacas, devem-se palpar: 1 É útil para perceber a causa da eventual limitação da mobilidade. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 9 de 14

10 Reumatologia Todos os espaços inter-espinhosos, e caso haja dor, é favorável a patologia discal; Todas as articulações inter-apofisárias posteriores, para perceber se há patologia degenerativa ou compromisso inter-apofisário posterior; Todas as apófises espinhosas, caso haja dor pode ser causada por patologia óssea (pesquisar sinais de alarme). Despistar presença de compressão neurológica (cruralgia, ciatalgia). Sinal de Lásegue, Bragaard, Leri. Lombociatalgia: dor irradia pela face posterior da coxa e perna até ao calcanhar ou 1ºdedo do pé; Lombocruralgia: dor irradia pela face anterior da coxa até ao joelho. Pesquisar compromisso dos reflexos tendinosos: rotuliano (L2-L3-L4); aquiliano (S1); Executar o restante Exame Objectivo: excluir eventuais dores referidas ao aparelho músculo-esquelético (patologia renal; aneurisma da aorta...). Sinais Clínicos a Favor Hérnia Discal Presença de um factor desencadeante (nomeadamente esforço); Dor do tipo mecânico; Dor agrava com a tosse; Dor agrava na posição sentada e com movimentos do ráquis (anteflexão e extensão); Contractura dos músculos paravertebrais; Alguns doentes conseguem aliviar a dor com o decúbito; Marcada posição anti-álgica. Patologia das inter-apofisárias posteriores (IAPs) Dor mecânica sem agravamento com a tosse; Dor que irradia; Sem contractura muscular significativa; Dor à palpação IAP ( doente salta ; por vezes despertares nocturnos curtos com alteração de posição; por vezes rigidez matinal breve (< 15 min); Aumento da dor: Posição de pé (estático), decúbito ventral ou dorsal, rotação / extensão; Melhoria da dor com a anteflexão do tronco (doentes andam encolhidos). Tabela 1 Diagnóstico diferencial: Hérnia e patologia das inter-apofisárias posteriores Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 10 de 14

11 Lombalgia Diagnósticos que importa conhecer Neurinoma Dor nocturna que obriga o doente a levantar-se ( dormir de pé ); Diagnóstico feito por Rx (alargamento buracos conjugação incidência obliquas) e RM (imagem hiperintensa em T2); Dor sacroílíaca Dor glútea que pode irradiar para a coxa; manobras para sacro-ilíacas positivas; Rx / TC permitem confirmar o diagnóstico, mas o exame mais sensível e precoce é a RMN; Tendinite do médio glúteo Dor que surge após marcha intensa; pode simular ciatalgia (dor lombar com irradiação para região glútea, mas esta limita-se à região glútea); Dor à pressão trocantérica e com abdução contrariada da anca. Mulheres com excesso de peso e pósmenopáusicas grande probabilidade de ser uma grande trocanterite (dores na face externa da perna com agravamento nocturno); Fissura ou fractura do sacro Dor intensa com impotência para a marcha, frequentemente na sequência de queda, mas pode ser espontânea. Dor à palpação do Sacro; Confirmação diagnóstica Rx e TC e cintigrafia. Exames Complementares de Diagnóstico Se o doente tem sinais de alerta graves, nomeadamente: Sinais piramidais; Alterações esfincterianas (dormência do períneo); Alterações neurológicas graves. Deve ser avaliado pela Neurocirurgia!! Nos restantes casos em que há sinais de alerta, como queixas sistémicas ou uma lombalgia inflamatória, deve-se pedir análises com VS, e um Raio-X. Caso o Raio-X não seja esclarecedor, deve-se avançar para outros exames imagiológicos: cintigrafia, TC, RMN. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 11 de 14

12 Reumatologia Se o doente NÃO tem sinais de alerta: O tratamento deve ser sintomático e deve-se monitorizar; Se houver melhoria, devem-se prevenir novos episódios (aconselhamento, recomendações, exercícios...); Se não houver melhoria, deve-se pesquisar etiologias mais graves de lombalgia aguda com outros exames complementares de diagnóstico (VS, Raio-X,...). Recomendações e Tratamento Recomendações para os doentes: Os sintomas mais intensos geralmente melhoram em poucos dias. Os sintomas ligeiros podem persistir semanas a meses; Essencial a participação do doente na sua reabilitação; A maioria dos doentes tem recidivas; estas recidivas não significam agravamento das lesões ou aparecimento de nova patologia; Em geral, as lombalgias não aumentam de intensidade ou frequência com a idade; Quanto maior o tempo de absentismo ao trabalho, menor a probabilidade de se regressar à actividade profissional. Por esta razão devem ser evitadas as baixas médicas prolongadas. Tratamento sintomático: Repouso no leito: o menor período possível; Retomar rapida/ a actividade, adaptada a intensidade da dor; Medicação: Analgésicos (ex: paracetamol, tramadol), AINEs (ex: diclofenac), Miorelaxantes (ex: tiocolquicosido, diazepam); Gestos locais (podem melhorar muito a qualidade de vida dos doentes): infiltração epidurais com corticoides, infiltração das IAP, infiltração de pontos gatilho; Tratamentos Medicina Física e Reabilitação: iniciar exercicio físico após fase aguda; Ortóteses. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 12 de 14

13 Lombalgia Lombalgia Crónica Tipos de lombalgia Lombalgia mecânica fenómenos degenerativos a 1 ou + níveis das diferentes estruturas anatómicas (articulações IAP, discos interverterbrais, ligamentos e músculos) e suas consequências lesionais (discopatia, osteofitose, artrose IAP e espondilolistese); Lombalgia inflamatória Despistar etiologias específicas. Causas de Lombalgia Crónica Lombalgia Crónica Causas Fractura vertebral Características Idade superior a anos; Antecedentes de traumatismo ou osteoporose; Corticoterapia prolongada; Outro factor osteopénico ex. menopausa precoce; Acentuação da cifose dorsal. Neoplasia (ex: Metástase, linfoma) Idade superior a 50 anos; Antecedentes de neoplasia (pulmão, rim, próstata); Alteração do Estado geral - emagrecimento inexplicado; Dor que não alivia com o repouso; Lombalgia de início insidioso, progressiva, sem factores desencadeantes, de ritmo não puramente mecânico; Aum. prost.palp., nódulo mamário hepatomegália nodular, adenopatias, sinais neurológicos. Meningoradiculite infecciosa (herpes zoster, VIH, Lyme) Ausência de traumatismo; Dor neuropática; Contexto infecção, mordedura insecto; Irradiação pluriradicular, déficit motor ou sensitivo em vários territórios, lesões cutâneas. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 13 de 14

14 Reumatologia Lombalgia Crónica (Continuação) Causas Infecção (Espondilodiscite) Características Contexto de imunosupressão diabetes, corticoterapia prolongada ou outra terap. Imunosupressora, inf. VIHM Porta de entrada inf. urinária, inf. dentária, endocardite, hábitos toxicofílicos endovenosos; Antecedentes de infiltrição/cirurgia do ráquis; Febre; Dor que não alivia com o repouso lombalgia inflamatória; Sinais gerais febre, sudorese), abcesso cutâneo, rigidez raquidiana multidireccional. Espondilartrite seronegativa Idade < 40 anos; Antecedentes familiares de espondilartropatia; Antecedentes de uveíte, psoríase, diarreia, doença inflamatória do intestino; Além das queixas axiais, manif. entesopáticas e de artrite periférica; Boa resposta aos AINEs; Acentuação da cifose dorsal, lesões cut. Psoríase, olho vermelho, manobras + sacro-ilíacas. Tabela 2 Causas e características de Lombalgia Crónica. Comissão de Curso 07/13 5º Ano Página 14 de 14