MicroFocus. Introdução. Uma visão geral sobre questões específicas. Answers for life. Junho-Outubro de 2009

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1 MicroFocus Uma visão geral sobre questões específicas Junho-Outubro de 2009 Answers for life. Introdução 1 Novos aspectos sobre infecções hospitalares (HAIs) e MRSA nos Estados Unidos 2 A Importância de Antibiogramas Específicos 8 Opinião 15 Comparação entre os sistemas MicroScan WalkAway e VITEK Legacy para laboratórios de referência de alto volume 16 Comparação de fluxo de trabalho de médio volume entre o MicroScan WalkAway e VITEK Introdução Seja bem-vindo! Com a formação da Siemens Healthcare Diagnósticos, a antiga MicroScan em destaque dá lugar à MicroFocus, uma publicação que tem o intuito de ser mais informativa e global que sua antecessora. Embora esta newsletter tenha agora uma aparência diferente, nosso compromisso com a educação se mantém o mesmo. Aguardamos ansiosamente por novas oportunidades de melhor atender às suas necessidades como membro da família Siemens. Certamente, não faltam recomendações para a identificação, redução, prevenção e divulgação sobre a propagação de patógenos bacterianos resistentes a antibióticos. Evoluções em orientação têm impacto significativo sobre as atuais práticas laboratoriais. O Dr. J. Michael Janda discute os efeitos de infecções hospitalares (HAIs) e da entrada de variações associadas a comunidades de MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) em ambientes hospitalares. Acreditamos que o resumo que ele faz sobre questões de saúde pública relacionadas a HAIs e sua visão geral sobre a legislação atual serão de grande utilidade. Como parte fundamental do gerenciamento de infecções em instituições de saúde, todos os dias clínicos utilizam antibiogramas para obter informações sobre escolhas apropriadas com relação a tratamentos empíricos. A abordagem específica para a geração de antibiogramas utilizada no Hospital da Universidade de Louisville (EUA) ilustra como dados estratificados podem ser apresentados de forma a melhor orientar a tomada de decisões críticas. Chuck Johnson e o Dr. James Snyder revelam os processos utilizados por sua instituição para gerenciamento destes dados tão importantes. É claro que cada laboratório, em parceria com os setores de controle de infecções e farmácia, deve tomar suas próprias decisões sobre a divulgação de dados com base no espectro de informações disponíveis e nos requisitos específicos da instituição. A equipe do sistema de microbiologia MicroScan alegra-se em estar iniciando seu 30º ano de fornecimento de produtos para identificação bacteriana, testes de suscetibilidade antimicrobiana e soluções de informática para o seu laboratório. Em nossa primeira edição, queremos que os leitores fiquem à vontade para entrar em contato conosco e aportar tópicos de interesse e outras formas que podemos empregar para garantir que a MicroFocus permaneça uma ferramenta útil e relevante. Se tiver interesse em colaborar com um artigo para a nossa publicação, entre em contato conosco. Ivan Christo França Gerente de Marketing Siemens Healthcare Diagnósticos Diogo Dias de Oliveira Chefe de Produtos MicroScan Siemens Healthcare Diagnósticos diogo.do.oliveira@siemens.com

2 Novos aspectos sobre infecções hospitalares (HAIs) e MRSA nos Estados Unidos J. Michael Janda, Ph.D. Chefe do Laboratório de Doenças Microbianas Richmond, Califórnia, EUA Hoje, o CDC estima que mais de 1.7 milhão de infecções hospitalares acontecem anualmente nos EUA, com aproximadamente 99 mil mortes relacionadas. Embora o MRSA tivesse aparecido como um importante patógeno relacionado a hospitais nos anos 60 3, foi somente nos anos 80 que a bactéria apareceu pela primeira vez como patógeno associado a comunidades, com uma epidemia da doença em usuários de drogas injetáveis em Detroit. 4 Há décadas, infecções hospitalares (HAIs), ou como costumavam ser chamadas infecções nosocomiais, têm sido causa de grande preocupação para hospitais, centros médicos e instituições de tratamento de longo prazo. A importância das HAIs é reconhecida há muito tempo e há anos o Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC Center for Disease Control and Prevention) vem monitorando-as através do Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais (NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System). 1 Embora o NNIS tenha sido estabelecido inicialmente com 62 hospitais em 1970, no ano 2000 o número de centros participantes havia aumentado para mais de 225. Por meio do NNIS, recomendações sobre melhoria de performance e estratégias para controle de infecções foram desenvolvidas para infecções SSI (cirúrgica) e BSI (sanguínea). Em 2005, esta estabelecida infraestrutura foi substituída pela Rede Nacional de Segurança Hospitalar (National Healthcare Safety Network), que inclui não apenas o NNIS como também a Rede de Vigilância de Diálise (DSN Dialysis Surveillance Network) e a Vigilância Nacional dos Trabalhadores da Saúde (NaSH National Surveillance of Healthcare Workers). O primeiro relatório da nova instituição foi gerado em 2006 e publicado em Hoje, o CDC estima que mais de 1.7 milhão de infecções hospitalares acontecem anualmente nos EUA, com aproximadamente 99 mil mortes relacionadas ( ncidod/dhqp/hai.html). De todas estas infecções, aproximadamente um terço envolvem o trato urinário, um pouco mais de um quinto estão associadas com centros cirúrgicos (SSI) e outros 30% dividem-se igualmente entre pneumonia e infecções sanguíneas (BSI). Cada HAI tem consequências dramáticas tanto para os pacientes quanto para trabalhadores do setor de saúde, resultando em hospitalizações e monitoramentos prolongados, possíveis exames adicionais e intervenções obrigatórias na forma de quimioterapia antimicrobiana. Estas consequências econômicas adicionais nem levam em consideração fatores como perda de produtividade, possível aumento de resistência a medicamentos e os subsequentes processos legais. Por tudo isso, as infecções hospitalares podem ser consideradas como uma caixa de Pandora em sua forma mais assustadora. A nova cara das HAIs MRSA associado a comunidades Até os anos 80 ou ainda no início dos anos 90, as infecções hospitalares eram consideradas um problema institucional restrito a ambientes hospitalares e alguns subgrupos de pacientes com doenças graves, hospitalizações prolongadas e aqueles que passavam por procedimentos médicos como cirurgias e cateterismos. Embora epidemias de HAIs tenham ocorrido algumas vezes durante longos períodos de tempo em alguns centros, estas geralmente envolviam um número limitado de pessoas e não afetavam a comunidade como um todo. O setor de saúde publica em si não via essas epidemias como uma ameaça séria fora daqueles ambientes. Esta filosofia mudou radicalmente com a chegada do MRSA associado a comunidades (CA-MRSA) à população em geral no início dos anos 80. Embora o MRSA tivesse aparecido como um importante patógeno relacionado a hospitais nos anos 60 3, foi somente nos anos 80 que a bactéria apareceu pela primeira vez como patógeno associado a comunidades, com uma epidemia da doença em usuários de drogas injetáveis em Detroit. 4 Após esta epidemia, MRSA 2 MicroFocus

3 Figura 1 Linha do tempo do CA-MRSA anos 1981 CA-MRSA em usuários de drogas injetáveis 1997 CA-MRSA: morte de 4 crianças 1999 CA-MRSA em crianças e adultos sem fatores de risco 2006 CA-MRSA substituindo HA-MRSA em hospitais? 1998 CA-MRSA em populações isoladas 2004 Emergência do CA-MRSA USA300 em infecções de pele e tecidos moles associadas a pronto-socorros associado a comunidades permaneceu dormente por mais ou menos 16 anos até o final dos anos 90, quando diversas epidemias eclodiram em grupos fechados como reservas indígenas, prisões, as forças armadas, os sem-teto e creches (Figura 1). Uma vez que o MRSA apareceu nestas populações isoladas, começou a se espalhar rapidamente em outros grupos, incluindo pessoas que participavam de esportes de contato e, mais recentemente, homens que têm relações sexuais com outros homens. Entre 2002 e 2004, CA- MRSA tornou-se uma das causas principais de infecções de pele e tecidos moles nas comunidades, em pessoas sem nenhum fator de risco conhecido, não estando mais confinado a ambientes hospitalares. Uma tendência ainda mais alarmante tem sido a propagação e expansão de um clone predominante e único, com um padrão designado PFGE (pulsed field gel electrophoresis), o USA300, como causa principal de infecções por CA-MSRA nos EUA. 5 Esta rápida expansão parece similar a um fenômeno que ocorreu nos anos 50 quando pandemias de um S. aureus resistente a penicilina foram predominantemente causadas por fagos do tipo 80/81. 6 No passado recente, infecções causadas por CA-MRSA eram diferentes das adquiridas em hospitais (HA-MRSA) com relação às populações de pacientes, ao estabelecimento da doença e aos fenótipos e genótipos das variações infecciosas. Anteriormente, variações de CA-MRSA eram encontradas principalmente em indivíduos com infecções de pele ou de tecidos moles, mas sem nenhuma doença anterior. Isolados continham o subtipo IV do gene SSC MEC e frequentemente incluíam também a toxina Panton-Valentine. As variações de CA- MRSA eram geralmente mais suscetíveis a agentes antimicrobianos do que HA-MRSA, incluindo clindamicina, fluoroquinolona, gentamicina e trimetoprim/sulfametoxazol. Ao contrário, variações de HA-MRSA apareciam em ambientes hospitalares, em pacientes gravemente doentes. Isolados de HA-MRSA pertenciam a diferentes subtipos de gene SCC MEC, não possuíam a toxina Entre 2002 e 2004, CA-MRSA tornou-se uma das causas principais de infecções de pele e tecidos moles nas comunidades, em pessoas sem nenhum fator de risco conhecido, não estando mais confinado a ambientes hospitalares. MicroFocus 3

4 Tabela 1 Possíveis passos na evolução e propagação de CA-MRSA Passo Processo Ano 1 MRSA em hospitais anos 60 2 Introdução de MRSA em comunidades final dos anos 70 3 Desenvolvimento de variações de CA-MRSA Emergência e propagação de clones de subtipos Emergência rápida Endemicidade e epidemias Re-introdução em hospitais Virulência alterada, novos subtipos? CA-MRSA está agora estabelecido em comunidades abertas e levará anos, se não décadas, para significativamente reduzir ou erradicar este patógeno. 11 Panton-Valentine e eram muito mais resistentes aos antibióticos citados acima. Este limite claramente estabelecido entre infecções causadas por HA-MRSA e CA-MRSA vem mudando rapidamente nos últimos anos. Um estudo nacional sobre prevalência de SARM em pacientes admitidos, realizado em mais de 1200 instituições de saúde em 2006, revelou que 30% das variações analisadas tinham um fenótipo mais consistente com CA-MRSA. 7 Outro estudo relatou recentemente que o genótipo USA300 causou mais de 34% das infecções sanguíneas em um grande hospital de Atlanta em A este estudo seguiu-se um relatório de um hospital urbano em Chicago sobre infecções sanguíneas entre 2000 e Enquanto a taxa total de infecções sanguíneas causadas por MRSA tenha permanecido estável durante este período, a porcentagem de CA-MRSA causando infecções sanguíneas subiu de 24% para 49%. 9 Estes resultados sugerem que as variações estão se misturando, ou substituindo HA-MRSA, em muitos ou na maioria dos principais centros médicos atualmente. Questões e Preocupações A Tabela 1 lista os diversos passos que levaram à mutação dos isolados de MRSA de patógenos associados a hospitais para patógenos associados a comunidades, com características de virulência alteradas. Os passos 3, 4 e 5 são os mais importantes neste processo, em que MRSA se transformou em um micróbio mais versátil, capaz de colonizar, resistir e se multiplicar na comunidade. O sequenciamento completo do genoma de uma variação do USA300 sugere que CA-MRSA endêmicos podem ter aparecido por meio da troca horizontal de genes com o S. epidermidis, quando teria recebido elementos genéticos essenciais para sua sobrevivência em baixo ph na pele humana e dentro de células fagocíticas. 10 Este evento, em conjunto com sua rápida expansão e emergência clonal, levou à sua crescente incidência nas infecções associadas a comunidades enfrentadas atualmente. 6 A emergência de CA-MRSA tem grandes consequências tanto para pessoas saudáveis quanto para as hospitalizadas. A bactéria está agora estabelecida em comunidades abertas e levará anos, se não décadas, para significativamente reduzir ou erradicar este patógeno. 11 Estudos publicados 4 MicroFocus

5 citados anteriormente sugerem que este genótipo está agora sendo introduzido em instituições de tratamento terciário e hospitais públicos, com a possibilidade de se propagar para centros médicos localizados em comunidades menores. 7,8,9 Nestes ambientes, variações de CA-MRSA com maior capacidade de virulência podem também adquirir maior resistência a medicamentos que se mostraram eficientes no passado, o que aumentaria a morbidade e a mortalidade nestas áreas. Um complemento assustador a esta suposição é a recente propagação em comunidades de variações do USA300 suscetíveis a meticilina (MSSA) e sua ligação com a frequência mais alta de infecções invasivas em crianças. 12 Finalmente, existem hoje poucos agentes antimicrobianos úteis no tratamento de infecções invasivas causadas por MRSA (vancomicina,trimetoprim/sulfametoxazol, linexolid) e não está claro se a indústria farmacêutica será capaz de desenvolver novos medicamentos, embora exista promessa em várias drogas que ainda estão sendo testadas, como ceftobiprole e ceftaroline. Se ocorrer um aumento na resistência aos tratamentos mais comuns, como vancomicina, infecções sérias causadas por HA-MRSA e CA-MRSA podem se tornar incuráveis. Os Desafios Clínicos e de Saúde Pública Um dos principais desafios que nós enfrentamos é desenvolver um esforço sistemático para identificar, controlar e prevenir HA-MRSA e CA-MRSA nos Estados Unidos. Este desafio possui diversos grandes obstáculos. Um estudo feito em 2007 com mais de 1200 instituições de saúde relatou que apenas 29% delas realizava vigilância ativa para MRSA. 7 Destas instituições, mais da metade realiza culturas de rotina apenas, que não é, claramente, o método mais rápido ou sensível para detecção do MRSA. Outros estudos sugerem que poucos esforços coordenados vêm sendo empreendidos para reduzir a transmissão e o número de infecções hospitalares por MRSA e controlar a propagação de variações multi-resistentes no ambiente hospitalar. 13 As melhores evidências que temos à nossa disposição no momento sugerem que o escopo e a magnitude do problema são subestimados e não são relatados apropriadamente, e que os esforços atuais para lidar com o problema não estão à altura desta tão importante questão. Diversos passos precisam ser tomados para começar a combater a prevalência e incidência de infecções por MRSA em todo o País. Para entender o escopo e magnitude destas infecções, uma potencial abordagem de saúde pública para lidar com esta questão seria desenvolver um modelo de vigilância para coletar e organizar dados relacionados ao S. aureus e a infecções por MRSA no nível estadual. 14 Dados coletados anualmente seriam então disseminados para instituições médicas por meio de relatórios de vigilância periódicos. Para conseguir realizar uma abordagem tão agressiva quanto essa, é necessário que haja ação legislativa adequada nos níveis estadual e federal. Regulamentação sobre MRSA nos níveis estadual e federal A força propulsora por trás de legislação a respeito de infecções hospitalares tem sido a falta de sucesso experimentada pela abordagem local e o fracasso de muitas instituições em desenvolver práticas adequadas e políticas para controle e vigilância de infecções. Para lidar com essa enorme questão, diferentes estados começaram a exigir a elaboração de relatórios sobre MRSA em diversas formas por meio do processo regulatório. Em 2006, dois estados (Illinois e Maryland) criaram leis que, se aprovadas, exigiriam vigilância e/ou testes ativos sobre MRSA. O Ato Público de Ilinois criaria o MRSA Screening and Reporting Act, que As melhores evidências que temos à nossa disposição no momento sugerem que o escopo e a magnitude do problema são subestimados e não são relatados apropriadamente, e que esforços atuais para lidar com o problema não estão a altura desta tão importante questão. Apesar de preocupações, a tendência clara tanto no nível estadual quanto no federal parece ser pela criação de algum tipo de legislação com relação a MRSA. MicroFocus 5

6 Um projeto de lei introduzido no Senado da Califórnia em 7 de janeiro de 2008, se aprovado, estabeleceria o Medical Facility and Infection Control and Prevention Act, requerendo a realização de testes para MRSA em alguns pacientes (cirúrgicos, UTI, entre outros) e estabelecendo um sistema de divulgação baseado na Internet. Tabela 2 Regulamentações estaduais para Divulgação de MRSA Regulamentação para Divulgação Nº de Estados Estados MRSA invasiva ou fatal (relatório de casos) 11 California, Connecticut, Delaware, Georgia, Iowa, Maine, Minnesota, North Dakota, South Dakota, Tennessee, Virginia MRSA invasiva ou fatal (apenas laboratórios) 4 Arkansas, Colorado (Denver), Nebraska, South Carolina MRSA invasiva ou fatal (apenas epidemias) 3 Michigan, Missouri, Wyoming TOTAL 18 Dados obtidos a partir da referência 14 e por meio de buscas na Internet. Está claro que as práticas do passado são insuficientes para lidar com este crescente problema. determinaria a obrigatoriedade de todos os hospitais estabelecerem programas de controle de MRSA e exigiria que o Departamento de Saúde coletasse dados agregados sobre o número total de infecções com MRSA relatadas no momento da admissão ou durante a estada no hospital. Esta abordagem, no entanto, nunca recebeu apoio consensual. Tanto a Society for Healthcare Epidemiology (SHEA) quanto a Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) não são a favor do caminho regulatório com relação à realização de testes ativos para MRSA, VRE (enterococcus resistente a vancomicina) e outras infecções hospitalares. 15 Apesar de preocupações, a tendência clara tanto no nível estadual quanto no federal parece ser pela criação de algum tipo de legislação com relação a MRSA. Além das leis já aprovadas para VISA/VRSA (S. aureus intermedário e resistente a vancomicina) e infecções por S. aureus em recémnascidos, a Tabela 2 mostra os estados com regulamentação atual relacionada a MRSA. 14 No dia 13 de fevereiro de 2008, um novo mandato na Califórnia passou a exigir o relatório, por profissionais aos seus Departamentos de Saúde, de infecções por S. aureus graves ou fatais em pessoas previamente saudáveis. Um projeto de lei introduzido no Senado da Califórnia em 7 de janeiro de 2008, se aprovado, estabeleceria o Medical Facility and Infection Control and Prevention Act, requerendo a realização de testes para MRSA em alguns pacientes (cirúrgicos, UTI, entre outros) e estabelecendo um sistema de divulgação baseado na Internet. Diversos outros estados têm algum tipo de regulamentação sobre divulgação preparada e possuem comitês criados para fornecer orientação sobre políticas e planos para controle de infecções. Estes estados incluem Illionois, New Jersey, North Carolina, Pennsylvania e Texas. A legislação federal está menos avançada do que as propostas dos estados mas alguns projetos de lei merecem destaque. O projeto S. 2313, patrocinado por Brown (democrata de Ohio) e Hatch (republicano de Utah) estabeleceria o Ato STAAR (Strategies to Address Antimicrobial Resistance), para desenvolver abordagens completas e estratégicas no combate a resistência antimicrobiana. Esta legislação recebeu o apoio de diversas organizações de saúde, incluindo a American Medical Association (AMA), a Infectious Diseases Society of America (IDSA), a American Public Health Association (APHA), SHEA, APIC e a Pediatric Infectious Disease Society (PIDS). Um segundo projeto de lei 6 MicroFocus

7 (S. 2525), patrocinado por Menéndez (democrata de New Jersey) e Durbin (democrata de Illinois) e introduzido em 19 de dezembro de 2007, se aprovado, criaria o MRSA Infection Prevention and Patient Protection Act. Este ato estabelece o desenvolvimento de uma lista de melhores práticas para lidar com MRSA e exigiria que todas as instituições de saúde aguda testassem os pacientes sendo admitidos na UTI ou outros departamentos de alto risco. A seção 3 (b) 3 deste Ato exigiria também o envio de um relatório para o Congresso americano até 1º de janeiro de 2009 sobre se ajustes em pagamentos deveriam ser feitos sob o título XVIII do Social Security Act, para ajudar hospitais a lidar com os custos dos testes e do tratamento de infecções por MRSA. Considerações Finais Está claro que as práticas do passado são insuficientes para lidar com este crescente problema. Mudanças na forma como infecções hospitalares nos afetam são representadas não somente por MRSA mas também por outros agentes como diarréia associada a Clostridium difficile, em que estão surgindo clones hipervirulentos, menos responsivos a tratamento, causando mais casos de doenças associadas a comunidades. 16 Os métodos para detectar, tratar e relatar MRSA e outras infecções importantes precisam ser melhorados. Várias abordagem são possíveis. Diversos estados já aprovaram leis exigindo a divulgação de dados sobre MRSA e outros devem também fazê-lo. O próximo passo lógico, já implementado de forma limitada em alguns estados, é requerer que isolados de MRSA responsáveis por infecções graves ou fatais sejam enviados pelos laboratórios ao Departamento de Saúde do estado. Propostas como o Ato Público de Illinois e o projeto de lei S do Senado, exigindo testes de MRSA para todos ou alguns pacientes, irão, se aprovadas, transformar a abordagem local em uma estratégica global. Estas políticas exigirão profundas mudanças em estabelecimentos de saúde, de práticas para controle de infecções ao uso criterioso de terapia antimicrobiana, e métodos rápidos e específicos para detectar MRSA como parte de um programa de testes mais extenso. Uma questão importante, é claro, são os custos envolvidos e o possível reembolso das instituições de saúde. A possível introdução de legislação federal que cobriria estes reembolsos é promissora, mas muitos projetos de lei introduzidos nunca chegam a ser votados. Como abordamos o controle e a redução de infecções por MRSA, do ponto de vista clínico e de saúde pública, em hospitais e comunidades, pode determinar nosso sucesso em lidar com futuros patógenos de infecções hospitalares. Referências: 1. Richards C, Emori TG, Edwards J, Fridkin S, Tolson J, Gaynes R. Characteristics of hospitals and infection control professionals participating in the National Nosocomial Infections Surveillance System Am J Infect Control 2001;29: Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Tolson JS, Goulding JS, Dudeck MA, Mincey RB, Pollack DA, Horan TC. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, resumo de dados de 2006, publicado em Junho de Am J Infect Control 2007;35: Gorwitz RJ. A review of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections. Pediatr Infect Dis J 2008;27: Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L, Pohlod D, Fisher E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: epidemiologic observations during a community-acquired outbreak. Ann Intern Med 1982;96: King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg HM. Emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA clone 300 as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. Ann Intern Med 2006; 144: Kennedy AD, Otto M, Braughton KR, Whitney AR, Mathema B, Mediavilla JR, Byrne KA, Parkins LD, Tenover FC, Kreiswirth BN, Musser JM, DeLeo FR. Epidemic community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: recent clonal expansion and diversification. Proc Nat Acad Sci 2008;105: Jarvis WR, Schlosser JA, Chinn RY, Tweeten S, Jackson M. National prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in inpatients at US health care facilities, Am J Infect Control 2007;35: Seybold U, Kourbatova EV, Johnson JG, Halvose SJ, Wang YF, King MD, Ray SM, Blumberg HM. Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health care-associated blood stream infections. Clin Infect Dis 2006;42: Popovich KJ, Weinstein RA, Hota B. Are community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains replacing traditional nosocomial MRSA strains? Clin Infect Dis 2008;46: Diep BA, Gill SR, Chang RF, Phan TH, Davidson MG, Lin F, Lin J, Carleton HA, Mongodin EF, Sensabaugh GF, Perdreau-Remington F. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 2006;367: Kluytmans-VandenBergh MFQ, Kluytmans JAJW. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: current perspectives. Clin Microbiol Infect 2006;12(Suppl 1): McCaskill ML, Mason Jr EO, Kaplan SL, Hammerman W, Lamberth LB, Hulten KG. Increase of the USA300 clone among community-acquired methicillin-susceptible Staphylococcus aureus causing invasive infections. Pediatr Infect Dis J 2007;26: Muto CA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus control: we didn t start the fire, but it s time to put it out. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27: Simons H, Alcabes P. A model for surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. 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8 A Importância de Antibiogramas Específicos Charles L. Johnson, MT(ASCP) Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial Hospital da Universidade de Louisville James W. Snyder, Ph.D., D(ABMM), F(AAM) Professor de Patologia Diretor de Microbiologia Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial Hospital da Universidade de Louisville Um dos mais frustrantes desafios enfrentados pelo microbiologista clínico é a nossa inabilidade de participar na divulgação em tempo real de muitos dos resultados que fornecemos. O antibiograma, definido pelo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) como um resumo acumulativo de dados sobre testes de suscetibilidade antimicrobiana é o principal método que a maioria dos laboratórios de microbiologia clínica usa para disseminar dados históricos. A utilização do antibiograma serve a vários propósitos, incluindo guia na seleção de terapias empíricas e rastreamento de tendências de resistência. Os métodos utilizados para obter os dados e o design do antibiograma de uma instituição devem refletir seus propósitos específicos. Um dos mais frustrantes desafios enfrentados pelo microbiologista clínico é a nossa inabilidade de participar na divulgação em tempo real de muitos dos resultados que fornecemos. Enquanto nossos colegas nos setores de química e hematologia regularmente enviam resultados estatísticos para os centros cirúrgicos ou pronto-socorros, os microbiologistas estão presos ao processo de cultura, no qual dados conclusivos podem não estar disponíveis por semanas ou meses. No momento em que informamos o clínico sobre a natureza do organismo que ele está tratando, e como tratá-lo, o paciente já melhorou, teve alta ou passou por alguma outra intervenção. Com o desenvolvimento de novas tecnologias como testes fluorométricos e PCR, o tempo necessário para fornecer algumas destas respostas diminuiu, mas na maioria dos casos os resultados de microbiologia continuam a fornecer informações confirmatórias e não diagnósticas. Ao longo dos anos, estes fatores levaram muitos microbiologistas clínicos a redefinirem seus papéis dentro da equipe médica. Além de manter sua competência em interpretação de culturas, testes de suscetibilidade e avaliação de variações Gram, o microbiologista clínico deve também atingir um certo nível de competência como estatístico e assimilador de dados. O Hospital da Universidade de Louisville (ULH) no estado do Kentucky, nos EUA, é uma instituição de tratamento terciário que fornece uma ampla gama de serviços, incluindo Centro de Traumas de Nível 1, centro regional para tratamento de câncer, unidade de queimaduras, extensos serviços de transplante de medula óssea, clínica de HIV/AIDS e clínica de ginecologia e obstetrícia. Para atender às necessidades específicas de cada um destes grupos de pacientes, o ULH vem gerando antibiogramas específicos para cada unidade há mais de 20 anos. Com a evolução das necessidades durante este período, o design dos antibiogramas também evoluiu. Alguns dos fatores levados em consideração incluíram mudanças físicas (remodelamento e redefinição das Unidades de Tratamento Intensivo, construção de novas instalações e novas clínicas), mudanças relacionadas a serviços (expansão, redução ou eliminação de alguns serviços), mudanças em formulários e até mudanças em padrões de resistência dentro da comunidade (exemplos: CA-MRSA e Acinetobacter spp. resistente a múltiplos medicamentos). Duas categorias gerais de antibiogramas são fornecidas no ULH e os antibiogramas específicos encontram-se dentro destas categorias. Antibiogramas publicados Antibiogramas publicados são produzidos especificamente para orientar a equipe médica na seleção de terapias empíricas. A política seletiva de divulgação utilizada no ULH fornece informações somente sobre agentes antimicrobianos que estão em formulário e dos quais nós não queremos restringir a utilização. Atualmente, publicamos antibiogramas para as seguintes unidades e populações de pacientes: Dados combinados para UTIs (médica [MICU], cirúrgica [SICU], Unidade de Tratamento Crítico [CCU], unidade de queimaduras, neurologia) Dados sobre isolados associados a hospitais e não relacionados a UTIs 8 MicroFocus

9 Figura 1 Revisão de Enterobacter cloacae isolado da UTI x culturas não relacionadas com UTIs Isolados associados a hospitais Dados (Não-UTI) (UTI) Dados sobre isolados associados a comunidades Oncologia Estes antibiogramas são impressos em cartões e disponibilizados para toda a equipe médica. O setor de farmácia também coloca os dados na intranet da instituição de forma que cada antibiograma possa ser acessado de qualquer terminal. Os antibiogramas publicados são atualizados e impressos anualmente. Informações relacionadas a grandes mudanças ou tendências que acontecem durante o ano observadas no monitoramento diário são disseminadas como atualizações na versão eletrônica dos antibiogramas. Ao lançar relatórios separados para cada população, lidamos com diversas questões simultaneamente. A primeira questão é a divulgação de informações precisas customizadas para levar em consideração quaisquer diferenças entre grupos de pacientes. Na revisão de Pseudomonas aeruginosa x imipenem em 2007, havia uma taxa de suscetibilidade de 68% para a população hospitalar fora das UTIs e uma taxa de 89% para a população ambulatorial (clínicas, pronto-socorro etc.). Esta é uma diferença pronunciada que seria ignorada se tivéssemos nos atentado somente para a média de 79% obtida quando os dados foram combinados (Tabela 1). Uma ilustração mais completa das diferenças em perfis de suscetibilidade dos organismos pode ser vista na revisão do Enterobacter cloacae isolado da UTI x culturas não relacionadas com UTIs (Figura 1). Este tipo de relatório permite que nossa equipe utilize diferentes filosofias de tratamento, como a inclusão de antibióticos de maior alcance para o setor de oncologia ou mais antibióticos orais para o setor ambulatorial. Por serem capazes de restringir os antibióticos relatados, clínicos são orientados em direção a agentes mais efetivos para consideração de terapia empírica primária. Esta abordagem ajuda a afastar o clínico de antibióticos com um histórico de aumentar resistência ou aqueles que estão sendo reservados para organismos mais resistentes, além de levá-lo em direção a opções mais baratas e, ainda sim, aplicáveis clinicamente. Alguns clínicos consideram que antibiogramas específicos para cada unidade são úteis na formulação de um diagnóstico diferencial. Ao relacionar a taxa de incidência de um organismo com o caso clínico, é possível determinar que organismos mais provavelmente causem infecções em uma determinada população. Antibiogramas não publicados Antibiogramas não publicados são criados para utilização nos setores de Microbiologia, Doenças Infecciosas, Controle de Infecções e Farmácia para rastrear tendências, monitorar taxas de resistência em casos especiais e realizar vigilância direta. Estes antibiogramas são geralmente compostos de um espectro mais amplo de dados, que Tabela 1 Taxas de Suscetibilidade Pseudomonas aeruginosa Imipenem-S Combinada 79% Associada a hospitais / não-uti 68% Ambulatorial 89% MicroFocus 9

10 A maior precisão dos dados contidos em um antibiograma específico contribui para a seleção de escolhas bemsucedidas de agentes empíricos. Pacientes tratados por um serviço ou serviços com protocolo similar para uso de antibióticos geralmente apresentam padrões de resistência similares. inclui uma lista irrestrita de agentes antimicrobianos, organismos testados usando metodologias alternativas, isolados testados somente para propósito de vigilância, histogramas que apresentam tendências em valores MIC (Minimal Inhibitory Concentration, ou Concentração Inibitória Mínima) e dados comparados (tendências ao longo do tempo). Os antibiogramas são mantidos pela equipe de Microbiologia e disponibilizados por meio de relatórios impressos e acesso eletrônico aos setores de Doenças Infecciosas e Farmácia. Estes dados são coletados de acordo com as necessidades. Entre nossos antibiogramas não publicados encontram-se: Um antifungigrama que resume a porcentagem de suscetibilidade, incluindo histogramas que demonstram distribuições de MIC para todos os germes testados no ano anterior. Vigilância de streptococcus betahemolítico em 50 a 100 isolados coletados e testados em conjunto uma vez por ano, com o propósito de estabelecer tendências. Um resumo da resistência a clindamicina em S. aureus, baseado em resultados de testes realizados para detectar resistência induzível. Um resumo da vigilância da taxa de concentração inibitória mínima para vancomicina em S. aureus, testada usando um método com abrangência de MIC ampliada. Embora seja às vezes um processo complicado coletar, analisar e estratificar dados desta forma, o acesso a estas informações promove vários benefícios. O primeiro deles é a melhoria do tratamento oferecido aos pacientes, que deve ser o objetivo fundamental de qualquer grupo ou instituição médica. A maior precisão dos dados contidos em um antibiograma específico contribui para a realização de escolhas bem-sucedidas de agentes empíricos. Um benefício adicional é a redução dos custos gerais do hospital. Melhores escolhas empíricas significam tempos de recuperação mais curtos, o que reduz o tempo de estadia no hospital. Minimizar o uso de antibióticos inapropriados diminui pressões na instituição, o que contribui para redução no desenvolvimento de resistência. Todos estes fatores desempenham um importante papel em diminuir os custos dentro do hospital (Figura 2). Antibiogramas específicos, como o nome indica, são relatórios que resumem os dados coletados de uma unidade específica dentro de uma instituição de saúde. Outros antibiogramas podem ser usados para resumir dados usando qualquer parâmetro comumente definido. Alguns destes parâmetros podem refletir idade, sexo e diagnóstico dos pacientes, a fonte do espécime ou qualquer combinação destes itens. Por exemplo, os dados podem representar todos os pacientes do setor de oncologia de uma instituição ou todos os pacientes cirúrgicos. Ter um objetivo em mente é essencial para decidir como melhor organizar seus dados. Identificar grupos que podem ter infecções de organismos semelhantes e padrões similares de resistência é muito importante. Outros fatores que devem ser levados em consideração incluem o uso de antibióticos, exposição a membros da equipe em comum e localização na instituição. Uma prática comum é separar os isolados HA (associados a hospitais) e os CA (associados a comunidades). Acredita-se que os isolados HA demonstram mais resistência do que os CA. Se o objetivo do antibiograma é demonstrar variações potenciais nestas populações, uma estratégia deve ser desenvolvida para diferenciar os dados. O que define um isolado HA? Um isolado CA é verdadeiramente associado a comunidades ou trata-se de um paciente vindo de outra instituição de saúde ou instituições de tratamento de longo prazo (ex. casas de repouso)? Nesse caso, a 10 MicroFocus

11 Figura 2 Estatísticas de uso de medicamentos antimicrobianos: Hospital da Universidade de Louisville, Ano Total ($) Dias por Custo por paciente (Anual) paciente (Diário) 1998 $1,111,616 na $ $1,245,343 na $ $1,159,226 na $9.93 $12 $11 $10 $9 Custo por paciente (Diário) 2001 $1,090, ,923 $ $1,027, ,805 $ $1,040, ,943 $ $1,033, ,252 $ $944, ,629 $6.57 $8 $7 $6 $ suposição de menos resistência pode não valer para estes organismos. Pacientes tratados por um serviço ou serviços com protocolo similar para uso de antibióticos geralmente apresentam padrões de resistência similares. Por exemplo, o antibiograma oncológico do ULH contém dados de três grupos: pacientes internados, pacientes externos que vêm à nossa unidade de oncologia para tratamento ou vigilância e pacientes de nosso centro regional de câncer uma instituição localizada em um prédio separado em nosso campus. Embora estes pacientes estejam expostos a diferentes ambientes, eles são tratados profilaticamente com o mesmo regime de antibióticos. Além disso, é mais provável que as equipes de oncologia utilizem as mesmas orientações na identificação e no tratamento de infecções. Um antibiograma baseado nesta mesma premissa reflete dados inclusivos de UTIs. O ULH não possui unidades de UTI fechadas pacientes que requerem tratamento intensivo são colocados em unidades de serviço específicas sempre que possível, mas podem ser transferidos para diversas UTIs dependendo do número de vagas. Assim, a incidência de organismos e os padrões de resistência encontrados são únicos e diferentes daqueles encontrados nas demais áreas do hospital. Por essa razão, os isolados HA podem ser divididos em relacionados a UTI e não relacionados a UTI. Sabemos disso porque realizamos uma intensa análise dos dados, prestando atenção a unidades ou UTIs individuais antes de decidir o que deve ser combinado para verificar a consistência dos dados. Então por que, se estamos analisando e calculando os dados individuais de qualquer forma, simplesmente não publicamos estes relatórios? Por que nos dar ao trabalho de combinar os dados? Nós descobrimos que simplificar os dados para uso rotineiro reduz confusões, reservando as avaliações mais complexas para os especialistas. Além disso, devemos levar em consideração as recomendações mais restritas do CLSI para publicação e apresentação de dados acumulados de AST (Testes de Suscetibilidade Antimicrobiana), documento M39-A2. 1 Este documento faz duas recomendações que tiveram um efeito de grande alcance sobre antibiogramas publicados no ULH....para os propósitos de orientar decisões clínicas sobre terapia empírica de infecções iniciais, inclua o primeiro isolado de uma dada espécie por paciente, por período de análise (ex. por ano), independentemente do corpo local, do perfil de suscetibilidade Então por que, se estamos analisando e calculando os dados individuais de qualquer forma, simplesmente não publicamos estes relatórios? Por que nos dar ao trabalho de combinar os dados? MicroFocus 11

12 12 MicroFocus antimicrobiana e de outras características fenótipas (ex. biótipo). É melhor reportar bactérias para as quais há 30 ou mais isolados de uma determinada espécie disponíveis. A consequência destas recomendações foi uma redução geral no número de isolados disponíveis para inclusão em nossos antibiogramas. Para o ULH, o problema aconteceu no início desta década, quando foi decidido separar os isolados HA dos CA utilizando a regra de três dias (somente organismos isolados de pacientes que haviam sido admitidos há mais de 72 horas seriam considerados como associados a hospitais). Por essa razão, empregamos técnicas diferentes para cumprir as orientações do CLSI com relação à regra dos 30 isolados. Combinar unidades com dados similares é uma destas técnicas. Outras incluem relatar dados coletados durante um período de tempo maior (como 18 ou 24 meses) ou combinar diferentes espécies do mesmo gênero (veja anotações esclarecedoras na Figura 3). Saiba que para cada uma destas técnicas os dados devem ser cuidadosamente analisados para garantir que a apresentação da informação reflita o status atual. Por exemplo, se 24 meses de dados são analisados para obter 30 isolados, mas há uma mudança simultânea e significativa em padrões de resistência de um ano para outro, a combinação dos dados não refletiria as suscetibilidades de isolados encontrados recentemente. Os dados resultantes acabam refletindo um efeito diluidor. A mesma lógica pode ser aplicada se a opção escolhida for combinar múltiplas espécies de um mesmo gênero, mas os dados indicam uma grande diferença em padrões rotineiros de resistência entre as espécies mais comumente isoladas dentro deste grupo (Figura 3). Uma vez que os objetivos são identificados e uma estratégica é implementada, o próximo passo é determinar que ferramentas serão utilizadas para assimilar e analisar os dados. Muitos Sistemas de Informação Laboratorial (LIS) fornecem ferramentas para geração de antibiogramas, mas estas geralmente possuem flexibilidade limitada e são de difícil instalação. O departamento de Microbiologia do ULH usa uma combinação de softwares, cada um com suas forças e fraquezas. MicroScan LabPro Este software de gerenciamento de dados para o sistema MicroScan é uma poderosa ferramenta com um sistema de alerta totalmente customizável, interface de instrumentos e opções flexíveis para entrada de dados, que proporcionam a capacidade de trabalhar com dados adquiridos pelos sistemas instrumentais do MicroScan por resultados arquivados manualmente oriundos de testes realizados off-line. O software gera três relatórios epidemiológicos básicos, que ainda podem ser mais segmentados: Relatório do Perfil de % de Suscetibilidade Antimicrobiana (o mais comumente utilizado em antibiogramas) Relatório Acumulativo de % de Inibição por Nível de Agente Antimicrobiano (similar a um histograma ou relatório MIC90) Relatório de Incidência Bacteriana Estes relatórios são extensos, embora haja limitações na habilidade de customizar seus formatos. Esta restrição é suplantada por duas das características mais eficientes do software: o sistema de perguntas e a função de exportação. O sistema de gerenciamento de dados LabPro possui uma ferramenta de busca que permite a procura de dados com base em praticamente qualquer parâmetro ou combinação de parâmetros. Na verdade, a única limitação em capacidade de busca que o usuário enfrenta são os campos de dados adicionados ao sistema por interface LIS ou manualmente. Se os dados são inseridos pelo LabPro, permanecem disponíveis para buscas ou extrações definidas pelo usuário e a lista de campos de dados disponíveis no LabPro é extensa. A segunda característica permite a exportação de dados como arquivo de texto em praticamente qualquer

13 Figura 3 Apresentação de Dados Combinados Isolados HA Pacientes de UTI Dados Somente MRSA Nafcilina é o equivalente de oxacilina. Sinergia provável quando utilizado com ampicilina ou vancomicina Representa dados de 2006 e ) pontos de ruptura meníngeos e não-meníngeos configuração. Este arquivo pode então ser convertido para qualquer software de planilha eletrônica ou banco de dados que leia arquivos de texto. A combinação destas duas características fornece ao usuário uma capacidade praticamente ilimitada de extrair qualquer informação em formatos utilizáveis. Microsoft Excel Esta é uma ferramenta muito poderosa para aqueles que sabem usar planilhas eletrônicas. Ele permite a importação e conversão de dados com mínimo esforço. Uma vez importados, a análise de dados pode ser realizada manualmente ou por meio do uso de tabelas dinâmicas. A verdadeira força do Excel está na habilidade que o usuário possui de gerar gráficos e tabelas e a flexibilidade de utilizar estes gráficos e tabelas em relatórios customizados. WHONET Distribuído pela Organização Mundial de Saúde (OMS ou WHO), o WHONET é um aplicativo baseado em Windows projetado para gerenciar e analisar dados microbiológicos. Pode ser baixado gratuitamente no site da OMS MicroFocus 13

14 ( software/en). O software contém um módulo que converte exportações do MicroScan em um arquivo de dados customizado. É preciso algum esforço para estabelecer o módulo de conversão para o seu laboratório, mas uma vez que este processo esteja completo não precisa ser repetido e a conversão se torna fácil. Uma vez que os arquivos estejam convertidos, o WHONET fornece uma ampla gama de ferramentas analíticas que facilitam a análise de dados com base em quaisquer filtros requeridos para a geração de antibiogramas específicos. As características de análise são extensas, embora de vez em quando um pouco demais. A única limitação significativa é a falta de relatórios impressos customizáveis. Os dados, uma vez analisados, precisam ser copiados em outros softwares para impressão. A grande força do WHONET, no entanto, é sua habilidade de analisar múltiplos arquivos de dados de uma só vez. É simples comparar arquivos de dados de diferentes épocas ou mesmo arquivos de dados de diferentes instituições, que podem estar em formatos diferentes ou serem derivados de múltiplas fontes. Você pode até analisar blocos de dados que compreendem diversas fontes, por exemplo, todos os exames de urina de uma clínica nos últimos três anos. Estes são apenas alguns exemplos de ferramentas disponíveis. Cada instituição precisa determinar quais ferramentas atendem melhor às suas necessidades com base em seus objetivos, recursos e no conhecimento dos usuários. Daqui para frente Todos os dias, avanços médicos e tecnológicos dão esperança de cura para muitas doenças novas e antigas. No entanto, é pouco provável que haja uma cura ou vacina que elimine infecções bacterianas. Embora seja necessário que empresas farmacêuticas permaneçam vigilantes no desenvolvimento de novos antibióticos enquanto direcionam recursos de P&D de acordo com seus compromissos financeiros, trabalhadores do setor de saúde também devem permanecer vigilantes para proteger a vida útil dos antibióticos existentes. Diante de crescente resistência, deve ser reconhecida a necessidade de uma abordagem por equipe para fornecer controle sobre o uso mais eficiente destes agentes. Uma equipe pode fornecer melhor direcionamento sobre o uso de antibióticos para reduzir a resistência a antibióticos existentes minimizando o uso errado ou exagerado, para garantir que novos antibióticos sejam usados corretamente ou para fornecer direcionamento em casos de organismos altamente resistentes ou infecções complexas que exigem múltiplos antibióticos. Este direcionamento em ambientes hospitalares não é mais responsabilidade apenas de clínicos e farmacêuticos é necessário um concentrado esforço de equipes de diversas disciplinas, incluindo o laboratório de microbiologia. Como os olhos e ouvidos da equipe, o laboratório de microbiologia pode fornecer dados precisos e estatisticamente significativos sobre resistência antimicrobiana, que permitirão que a equipe tome decisões e faça recomendações apropriadas. Um de nossos clínicos sempre diz: Existe uma mina de ouro de dados disponível em microbiologia. Devemos apenas ser capazes de chegar até ela e entendê-la. Referência: 1. Clinical Laboratory Standards Institute Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. M39-A2. Second edition. Approved guideline. CLSI, Wayne, PA USA. Vol : MicroFocus

15 Opinião: Os papéis interconectados dos setores de Microbiologia e Controle de Infecções Esta edição contém artigos importantes sobre como lidar com a questão em constante evolução da resistência antimicrobiana. O Dr. Mike Janda revê o tópico do ponto de vista da saúde pública e resume as mais recentes atividades legislativas relacionadas a infecções hospitalares. O Dr. Janda usa MRSA como exemplo para enfatizar seus pontos de vista. Se existe um aspecto positivo das infecções hospitalares é a atenção pública recebida pelas infecções causadas por MRSA. Enquanto o público leigo obtém conhecimento e pressiona autoridades estaduais e federais para agir, leis estão sendo desenvolvidas. Regulamentações estaduais e federais são necessárias para controlar as infecções hospitalares? Muitos acreditam que com relação a MRSA, Inês é morta. A colonização da bactéria já se estabeleceu em uma alta porcentagem de pessoas. Precisamos de precauções universais, supondo que todos os pacientes estão colonizados e que a estrita aplicação de boas práticas de controle de infecções é o único caminho prático? A ênfase deveria estar na educação e no desenvolvimento de boas práticas de controle de infecções. A SHEA (Society of Healthcare Epidemiology of America) e a APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) não apóiam legislações que tornam mandatório o uso de culturas de vigilância ativas para testar MRSA. Estas organizações apóiam esforços e estratégias de pesquisa e educacionais para prevenção de infecções. Por outro lado, outras organizações favorecem testes completos de todos os pacientes recentemente admitidos e, possivelmente, testes semanais de pacientes de alto risco para organismos como MRSA. Pacientes colonizados seriam isolados e/ou tratados topicamente, como indicado pelas práticas institucionais. Estas ações seriam muito caras, mas seus defensores alegam que economia seria feita a longo prazo, com a redução de infecções e da duração de estadias em hospitais. Se esta posição for adotada, o orçamento dos setores de microbiologia deve ser adequadamente ajustado para arcar com os custos extras. Não se deve esperar que a microbiologia absorva os custos desses procedimentos que não podem ser repassados aos pacientes. O contínuo desenvolvimento e a propagação de resistência antimicrobiana em patógenos bacterianos exigem documentação e análise. Microbiologistas clínicos, como produtores e detentores destes dados, assumiram a responsabilidade pela produção dos antibiogramas. Os relatórios vêm sendo produzidos, de uma forma ou outra, há mais de 25 anos. Eu me lembro de trabalhar em antibiogramas na metade da década de 70. Estes relatórios fornecem informação para terapia empírica, assistência para decisões formais e servem como ferramentas educacionais. O Dr. Snyder e sua equipe no Hospital da Universidade de Louisville oferecem uma descrição detalhada e prática dos antibiogramas. A importância de extrair e analisar versões específicas para áreas, serviços, UTIs e clínicas específicos fornece informações que podem ser perdidas quando todos os dados são combinados no relatório completo da instituição. Cada instituição deve tomar diversas decisões básicas sobre o que incluir e que áreas ou serviços requerem antibiogramas individuais. Que medicamentos antimicrobianos são incluídos? Todos os medicamentos são testados, ou somente aqueles que você rotineiramente divulga em seu relatório de suscetibilidade? Equipes dos setores de Doenças Infecciosas, Farmácia e Microbiologia devem ser envolvidas na tomada destas decisões e se sua instituição possui um Comitê Antimicrobiano, este deve guiar o processo. Antibiogramas específicos podem fornecer dados muito úteis para terapia empírica. A escolha antimicrobiana tem mais chance de ser bem-sucedida quanto mais específico for o antibiograma. Um potencial problema de relatórios específicos, especialmente William J. Brown, Ph.D., D(ABMM), F(AAM) para instituições menores, é a necessidade de ter um número suficiente de isolados. Se não, um ou dois isolados resistentes podem mudar os resultados radicalmente. Por exemplo, dois isolados resistentes dentre dez resultam em variação de 20% nos dados, enquanto que dois entre 50 causariam variação de 4%. Por isso, um mínimo de 30 isolados é o número recomendado. Outra recomendação é contar somente o primeiro isolado de culturas repetidamente positivas de um único paciente. Isso impede que se superestime a resistência, já que isolados sucessivos tendem a se tornar mais resistentes. Terapia empírica deve ser baseada em isolados iniciais e não em variações resistentes selecionadas. Entretanto, deve ser afirmado que, do ponto de vista do Controle de Infecções, todas as variações resistentes devem ser incluídas em uma análise, quando se julga o potencial para propagação destas. O setor de controle de infecções precisa se manter a par de todos os resultados de culturas para poder rastrear a incidência de toda a resistência dentro da instituição. Como relatado nos artigos desta edição, o papel do Laboratório de Microbiologia continua a se expandir. Estes laboratórios oferecem serviços vitais para o desenvolvimento e análise de documentações cruciais, necessárias para o tratamento de pacientes atualmente. Este papel em expansão deve ser apoiado por outros setores da área de Saúde se formos realmente assumir o controle sobre infecções e resistência antimicrobiana. MicroFocus 15

16 Comparação entre os sistemas MicroScan WalkAway e VITEK Legacy para laboratórios de referência de alto volume Merry Mariano Laboratório de Patologia de Memphis Distribution Drive, 5846 Memphis, Tennessee, EUA Introdução Foi realizada uma análise retrospectiva para comparar a performance de uma plataforma de automação de microbiologia recém-adotada (MicroScan WalkAway) com a performance da metodologia empregada anteriormente. Indicadores-chave de resultados incluem fluxo de trabalho, capacidade geral do sistema e qualidade dos resultados. Histórico do MPL O Laboratório de Patologia de Memphis (MPL), sediado na cidade de Memphis, foi fundado nos anos 60 para servir como um laboratório central para a Baptist Memorial Healthcare Corporation. Esta corporação é composta de 17 hospitais, mais de médicos afiliados e diversas subsidiárias. Em 2006, o MPL foi adquirido pela empresa Sonic Healthcare Limited, de Sydney, Austrália. Hoje, o laboratório serve quatro estados norte-americanos (Mississipi, Arkansas, Missouri e Tennessee) e milhares de clientes. No laboratório de microbiologia clínica trabalham 22 tecnólogos médicos, doze técnicos em medicina laboratorial, oito técnicos clínicos não-licenciados e três estudantes, que trabalham em turnos, oriundos de programas da Universidade do Tennessee e da Southwest Community College. A maior parte da equipe trabalha no primeiro turno, quando a maioria das amostras é processada e todos os resultados de rotina são reportados. Por muitos anos, utilizamos o sistema VITEK Legacy para realizar nossos testes de identificação e suscetibilidade (ID/AST). Entretanto, no início de 2006, nosso laboratório mudou para o sistema MicroScan WalkAway da Siemens. Nossos testes paralelos e de controle de qualidade, realizados durante 30 dias, forneceram excelentes correlações, não havendo falhas. O MPL começou a usar efetivamente o MicroScan WalkAway em maio de Comparação do Fluxo de Trabalho Aspectos-chave do fluxo de trabalho do departamento com relação a pessoal, relatórios e processamento foram avaliados e comparados entre os dois sistemas (veja a Figura 1). A estabilidade de inoculação estendida proporcionada pelo sistema MicroScan Prompt Innoculation (até quatro horas, de acordo com as instruções do fabricante) foi fundamental em permitir que nosso laboratório organizasse e simplificasse com eficiência o processamento de espécimes. Embora inicialmente houvéssemos suposto que a mudança de uma tecnologia rápida para uma noturna fosse afetar a produtividade do laboratório, na verdade experimentamos uma melhoria geral com MicroScan. MicroFocus 16

17 VITEK Relatório dos resultados de ID/AST do dia anterior Novas lâminas lidas e transferidas para a estação de ID/AST Processamento dos resultados de ID/AST do dia anterior completos INÍCIO DA LINHA DO TEMPO MicroScan Novas lâminas lidas e inoculação imediata Relatório dos resultados de ID/AST do dia anterior Processamento dos resultados de ID/AST do dia anterior completos Figura 1. Linha do tempo de comparação do fluxo de trabalho VITEK x MicroScan VITEK Com o sistema VITEK, resultados de ID/AST de culturas realizadas nas 24 horas anteriores eram liberados às 10 horas da manhã. Novas lâminas de cultura eram lidas subsequentemente, com notificações nas lâminas primárias sobre que isolados deveriam ser analisados para ID/AST. Todas as lâminas primárias para culturas positivas eram transferidas para a estação de preparação para testes de ID/AST, onde a ordem das lâminas era mantida para eventual retorno à cultura. A estação de preparação era primariamente responsável por testes de identificação manuais (spot ID e API), testes de suscetibilidade manuais (teste-d, Kirby Bauer), ETEST e processamento de cartões VITEK. Uma vez que os padrões 0.5 McFarland estavam preparados, cartões VITEK eram imediatamente inoculados (dentro de 20 minutos, de acordo com as instruções do fabricante) e introduzidos na unidade VITEK. A estação de preparação era operada por um ou dois técnicos mas, ao longo do turno, até seis técnicos eram necessários para ajudar a completar os testes de ID/AST do dia. O fluxo de trabalho de nosso laboratório foi organizado desta forma para permitir que realizássemos a preparação dos testes dentro de períodos de tempo especificados pelos produtos. A transferência de rotina de volumes tão grandes de lâminas de uma estação para outra representava um desafio considerável, o que frequentemente criava um ambiente caótico. Nossa quantidade de trabalho continuamente crescente exacerbava esta situação, resultando muitas vezes em extensões do turno até a noite. VITEK MicroScan Cliente 1 Culturas sanguíneas Cliente 2 Fluidos estéreis Urinas Todos Urinas Figura 2. Comparação do tempo de realização do fluxo de trabalho (em horas), do recebimento da amostra até o relatório final VITEK x MicroScan MicroFocus 17

18 559 Mídia Suscetibilidade Identificação Redução de 51% VITEK MicroScan Número de pacotes comprados anualmente Figura 3. Comparação de utilização de testes não-automatizados MicroScan Novas lâminas de cultura são agora lidas no início do turno para simplificar o processamento de espécimes de Staphylococcus que exigem um período de incubação de 24 horas de acordo com o CLSI. Inoculação com Prompt MicroScan, lâminas de pureza, testes-d e identificações imediatas são agora executadas nas estações de cultura, eliminando a necessidade de separar e transferir uma abundância de lâminas entre estações. A equipe da estação de preparação mantém-se com um ou dois técnicos, que sistematicamente coletam os frascos de inoculação Prompt durante todo o dia para inocular e começar o processamento de painéis MicroScan. De maneira geral, fomos capazes de eliminar em média oito passos no processo de preparação do painel com o menu MicroScan de ID, MIC e combinações. Ao processar somente espécimes de Streptococcus, Haemophilus, leveduras e anaeróbios na estação de preparação, reduzimos as transferências de lâminas entre estações em 75%. Este novo fluxo de trabalho aliviou a necessidade de apoio entre funções. A maioria dos resultados de ID/AST das 24 horas anteriores é agora relatada e divulgada entre as onze horas da manhã e as duas horas da tarde. Embora suspeitássemos que o atraso de algumas horas na divulgação dos resultados poderia ser problemático para alguns fornecedores, este foi prontamente integrado. Continuamos a fornecer identificações imediatas presumíveis de isolados grampositivos para médicos que tratam doenças infecciosas e precisam da notificação adiantada. Além disso, apesar da mudança na divulgação de testes de ID/AST e da substituição de uma tecnologia rápida por uma noturna, nosso tempo geral de produção, do recebimento ao relatório final, diminuiu em 11% (veja a figura 2). O sistema MicroScan também nos possibilitou reduzir em 51% os testes não-automatizados realizados em nossos isolados de microbiologia, apesar de nosso volume ter aumentado em quase 100 mil pedidos (19%) de 2005 a 2007 (veja Figura 3). Por continuarmos a utilizar testes não-automatizados como oxidase, indol, catalase, S. aureus látex, PneumoSlide, X&V e testes API de leveduras/anaeróbios para ajudar no processo de identificação, esperávamos que o volume destes testes aumentasse proporcionalmente ao aumento do volume geral, mas o crescimento foi de apenas 12%. As economias mais importantes aconteceram na área de testes de suscetibilidade não-automatizados. O volume de testes manuais de oxacilina e vancomicina diminuiu 80%, porque não temos mais que confirmar os resultados obtidos dos painéis MicroScan. Testes ETEST e Kirby Bauer foram reduzidos em 38% e 47% respectivamente, gerando reduções em compras de mídia. A mudança para o sistema MicroScan teve um impacto positivo não apenas em nosso fluxo de trabalho, mas também nas despesas do laboratório e tempo médio de produção. MicroFocus 18

19 Informática do Sistema Embora tenhamos utilizado o VITEK Legacy como componente importante de nosso laboratório de microbiologia por muitos anos, percebemos que o rastreamento de amostras e a informática do sistema são menos robustos que no MicroScan. A tecnologia do MicroScan é baseada em técnicas, regras e precauções tradicionais de microbiologia. O sistema de alerta do software LabPro é claro, intuitivo e à prova de acidentes. Resultados suspeitos requerem revisão pelos técnicos antes da transferência para LIS, assim virtualmente eliminando os erros associados. Além de recomendações de confirmação detalhadas, o crescimento e as reações dos organismos podem ser verificados visualmente para eliminar respostas falsas resultantes de erros de processamento. O sistema MicroScan também foi otimizado para identificar resistências emergentes. Esta característica permite a divulgação deste fenômeno com mais sensibilidade, uma prioridade no atual ambiente de microbiologia. Adicionalmente, a autenticação por código de barras em todo o sistema oferece garantias extras da precisão dos resultados ao eliminar potenciais erros resultantes de etiquetagem manual e digitação. Discussão Quando o upgrade de equipamentos se tornou necessário em nosso departamento de microbiologia, o objetivo era melhorar o fluxo de trabalho e aumentar a capacidade do laboratório. Sem familiaridade com o MicroScan, acreditávamos que um upgrade dentro da linha VITEK era inevitável. Mesmo assim, para desencargo de consciência, participamos de uma demonstração do MicroScan WalkAway. Além de uma explicação completa da metodologia, os representantes e consultores do MicroScan nos guiaram por todo o processo de testes de validação, respondendo pacientemente a cada pergunta de forma detalhada e profissional. Esta abordagem consultiva para entender nos desafios atuais e identificar as melhores soluções resultou em uma reavaliação de nosso posicionamento. Durante o o processo de validação e para além dele, os representantes da equipe MicroScan demonstraram ser dedicados, competentes e altamente responsivos. Além da conveniência de fluxo de trabalho com a estabilidade estendida do inóculo Prompt, o sistema MicroScan permitiu que nosso laboratório operasse com mais eficiência e reportasse resultados com mais confiança. A crescente evolução de novas espécies gram-positivas e a expandida capacidade do método noturno do MicroScan, em oposição ao método rápido do VITEK, reduziu o volume de envios, custos e tempo de obtenção de resultados. Reduções de testes off-line e repetidos também foram instrumentais em simplificar o processo. Finalmente, como o MicroScan utiliza métodos tradicionais de ID/AST e fornece suporte completo com base em orientações estabelecidas, nossos técnicos estão mais engajados no processo e mais conectados com os aspectos clínicos dos resultados obtidos. Conclusão O sistema MicroScan WalkAway nos forneceu tanto os meios para otimizar nosso fluxo de trabalho como as ferramentas para garantir a mais alta qualidade dos resultados. Além das melhorias observadas em nosso dia-adia, o treinamento administrativo avançado do MicroScan permitirá que capitalizemos sobre suas extensas capacidades de geração de relatórios customizados de epidemiologia. Claramente, tanto a capacidade quanto as habilidades do sistema parecem preparadas para atender a todas as nossas necessidades enquanto expandimos nossos serviços para novos mercados. MicroFocus 19

20 Comparação de fluxo de trabalho de médio volume entre o MicroScan WalkAway e o VITEK 32 Betty Crawford e Karen Dyer Union General Hospital Hospital Street, 214 Blairsville, Geórgia, EUA Introdução O Union General Hospital abriu como uma pequena clínica em 1959, mas desde então evoluiu e se tornou um dos hospitais mais modernos do estado da Geórgia, nos EUA. Há aproximadamente 200 km de Atlanta, o hospital foi recentemente expandido para atender de forma mais eficiente às necessidades de saúde da comunidade. Além da realização de pesquisas com os pacientes admitidos, nosso hospital apóia clínicas localizadas fora de centros urbanos, associações de médicos e um hospital regional próximo. Outras expansões, incluindo mais leitos para casos agudos e partos, estão em planejamento para acomodar um aumento populacional consistente de 20% ao ano. Em um estado em que a população vem crescendo a taxas que são mais que o dobro da média nacional, nossa instituição está determinada a permanecer à frente da demanda. Atualmente, o laboratório clínico do Union General realiza em média 16 mil procedimentos por mês, o que representa um aumento de 16% com relação a Nosso departamento de microbiologia vem sendo particularmente afetado pelo aumento na demanda, levando tanto sua equipe quanto sua tecnologia ao limite de suas capacidades. Especificamente, os requisitos manuais e as limitações intrínsecas de nosso sistema de testes de identificação e suscetibilidade, utilizado há seis anos, estavam se tornando mais problemáticos com o aumento de nosso volume de trabalho. Além de termos atingido o máximo de capacidade do sistema, as taxas de erro e repetição exacerbavam significativamente a pressão sobre o departamento. No fim das contas, nosso desejo de minimizar requisitos off-line e repetição de testes e aumentar a qualidade dos resultados e nossa capacidade de crescimento foram os principais motivadores para a procura de um sistema substituto. Para atingir estes objetivos, pesquisamos as opções disponíveis no mercado e identificamos o MicroScan WalkAway 40 SI como a melhor escolha para o nosso laboratório. Acreditamos que o sistema MicroScan iria efetivamente melhorar nossas operações, simplificando o fluxo de trabalho, reduzindo as chances de erro e minimizando o número de testes manuais repetidos. Um ano após a implementação do novo sistema, decidimos avaliar se o MicroScan estava atendendo aos nossos objetivos. Este estudo compara a performance dos sistemas MicroScan e VITEK durante um período de doze meses. Fluxo de Trabalho Nossa rotina diária para lidar com espécimes de microbiologia mantém-se praticamente a mesma desde que utilizávamos o sistema VITEK (Figura 1). Iniciamos nosso turno diurno com uma revisão dos relatórios de ID/AST do sistema, seguida de exames de cultura sanguínea. Culturas positivas são preparadas para testes de identificação e sensibilidade, discos de Kirby Bauer são lidos e os resultados do dia anterior são divulgados no LIS. Infelizmente, não havia interface entre o sistema VITEK e o LIS. Por isso, a melhoria mais significativa com o sistema MicroScan foi a transmissão automática dos resultados para o LIS. A eliminação da entrada manual de resultados representou um grande alívio. Alem de erradicar erros de transcrição, hoje conseguimos divulgar os resultados do LIS uma hora e meia antes do que fazíamos com o sistema VITEK, mesmo com o aumento no volume de amostras. Embora a vantagem de 90 minutos possa não ser crucial para uma instituição maior, que relata resultados de ID/AST em cada turno, tem sido muito útil para nós. Alem de economizar no mínimo uma hora por dia do tempo dos técnicos, os resultados são disponibilizados no começo do primeiro turno, permitindo tratamento mais rápido e mais satisfação dos médicos. MicroFocus 20