DERMATITE DE CONTATO

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1 GUIA DO MÉDICO DERMATITE DE CONTATO TÉCNICA PADRONIZADA DO TESTE DE CONTATO PRINCIPAIS SENSIBILIZANTES POR LOCALIZAÇÃO DA DERMATITE PRINCIPAIS SENSIBILIZANTES POR OCUPAÇÃO DEFINIÇÃO DERMATITE DE CONTATO Dermatite de contato é uma dermatose de etiologia exógena, causada por agentes externos os xenobióticos que, em contato com a pele, desencadeiam reação inflamatória. Clinicamente a doença se manifesta como um eczema. Com relação a etiopatogenia, existem quatro tipos básicos de dermatite de contato: Dermatite de Contato Irritativa - DCI. Dermatite Alérgica de Contato - DAC. Dermatite de Contato Fototóxica - DCFT. Dermatite de Contato Fotoalérgica - DCFA. DERMATITE DE CONTATO IRRITATIVA - DCI É causada pela exposição a agentes com propriedades de provocar dano tecidual. As alterações nos queratinócitos decorrem da ação irritante ( tóxica ) da substância sobre estas células. Não há participação da resposta imunológica no desenvolvimento da reação inflamatória. Dermatite de Contato Irritativa Aguda ou por irritante absoluto: ação de ácidos e bases fortes sobre a pele. A ação irritante da substância provoca dano tecidual que, de imediato, ultrapassa o limiar de tolerância da pele. Os sintomas clínicos surgem rapidamente e caracterizam-se pela presença de dor, ardor, calor local, eritema e formação de vesículas e/ou bolhas. O processo de cicatrização inicia-se assim que a substância é retirada do contato com a pele. Exemplos: queimaduras acidentais com ácidos e álcalis. Reação Irritante: quando o paciente é exposto a várias substâncias irritantes, desenvolvendo eritema e ressecamento da pele nos primeiros meses de exposição. Este quadro é observado principalmente em cabeleireiros e em pessoas que, em seu trabalho, apresentam contato freqüente com a água. Em geral, após alguns 1

2 meses, ocorre resolução do processo. Alguns casos entretanto, podem evoluir para uma dermatite crônica. Dermatite Irritativa de Contato Aguda e Retardada: algumas substâncias produzem irritação na pele, cuja reação inflamatória se torna visível 8 a 24 horas após a exposição. Exceto pelo tempo de início dos sintomas, o quadro clínico é semelhante ao da dermatite irritativa aguda. Como exemplos podemos citar a reação irritativa provocada pela antralina e podofilina, que desenvolve-se horas após a exposição. Dermatite de Contato Irritativa Cumulativa: quando há contato contínuo com substâncias que provocam dano cumulativo à pele. O aparecimento de lesões clínicas depende do tempo, da intensidade e da freqüência de exposição aos agentes irritantes. O dano que a substância provoca em um único contato não ultrapassa o limiar de tolerância da pele, mas os contatos freqüentes e periódicos com várias substâncias irritantes levam progressivamente à dermatite de contato. Clinicamente, observam-se eritema e xerose da pele, seguida de hiperceratose e fissuras. A partir do aparecimento das lesões clínicas, qualquer contato com substâncias, como a própria água, faz com que a dermatite permaneça. O processo de cura só termina após a retirada progressiva de todos os elementos irritantes do contato com a pele. O exemplo clássico de dermatite de contato por irritante primário relativo é a dermatite de contato de mãos das donas de casa, desencadeada por sabões e detergentes. É freqüente o início após o casamento e a piora do quadro ocorre, em geral, três meses após o nascimento do primeiro filho. DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO DAC DAC corresponde à reação imunológica do Tipo IV, da classificação de Gel e Coombs, e serve de base para a compreensão da imunidade celular. Os vários eventos que ocorrem, permitem dividir a DAC em duas fases: FASE DE INDUÇÃO OU IMUNIZAÇÃO ( VIA AFERENTE ) e FASE DE ELICITAÇÃO ( VIA EFERENTE ). FASE DE INDUÇÃO: nesta fase a substância química, chamada de HAPTENO, entra em contato com a pele e desencadeia a sensibilização prévia do paciente. Hapteno: são substâncias de baixo peso molecular ( cerca de 700 Daltons ), com reatividade química e solubilidade lipídica capaz de promover sua penetração no extrato córneo. Os haptenos são antígenos incompletos e necessitam se ligar a proteínas do indivíduo para promover a sensibilização. Esta ligação química covalente resulta no conjugado hapteno-proteína ( antígeno ), que é reconhecido como estranho à pele ( Fig. 1 ). 2

3 Fig. 1. ABSORÇÃO DOS XENOBIÓTICOS EXTRATO CÓRNEO Hapteno Conjugado Proteína-Hapteno Antígeno Pró-Hapteno Hapteno Ativação Metabólica Conjugado Proteína-Hapteno Antígeno O antígeno liga-se com a proteína-carreadora ( glicoproteínas ) da membrana plasmática das células de Langerhans. O xenobiótico pode já ser absorvido como um hapteno ou após a absorção e metabolização pela pele, se transforma em hapteno ( pró-haptenos ). Os gens HLA-DR são responsáveis pela especificidade da proteína-carreadora. Para que a sensibilização ocorra, o hapteno precisa permanecer na pele 48 horas. Células de Langerhans ( CL ): são células dendríticas, derivadas da medula óssea, cada uma com aproximadamente doze dendritos, que permitem a ligação entre células, formando uma rede o que facilita o contato com o antígeno. Constituem 3 a 8% das células epidérmicas e estão localizadas na camada supra-basal da epiderme. São células apresentadoras de antígenos ( APC ) e expressam antígenos da Classe II do MHC, apresentando ainda receptores para componentes do Complemento ( C3 ) e fração Fc de IgG. Com a estimulação antigênica as CL migram dos linfonodos através dos vasos linfáticos ( 2 a 4 horas após ). Drenagem Linfática: Frey e Wenk, em 1957, através de estudos experimentais, demonstraram que a destruição de vasos linfáticos aferentes, responsáveis pela drenagem da pele, poderia evitar a sensibilização. Essa observação demonstrou o papel da drenagem linfática na imunização e sugeriu a importância do gângllio linfático regional na sensibilização. Interação de Células de Langerhans-Linfócitos T ( LT ): o antígeno ligado às CL entra em contato com LT Helper, subpopulação Th1 ( CD4+ ). O receptor da célula T é uma proteína de superfície CD4, ligado a receptor específico de antígeno ( TCR ). Este encontro antígeno-lt ocorre no gânglio linfático regional, determinando proliferação do clone de LT contra o antígeno. Um grupo de células T se diferencia em células de memória ( LT memória ), outros se tornam LT efetores, que circulam através do sangue por todo o corpo, levando à disseminação da sensibilidade de contato. O tempo mínimo para se completar a via aferente, em humanos, é de 10 a 14 dias ( Fig. 2 ). 3

4 Fig. 2. Fase de Indução EXTRATO CÓRNEO Hapteno+proteína Célula de Langerhans Th1 efetor Célula de Langerhans IL-1 Linfonodo Th0 Th1 memória FASE DE ELICITAÇÃO: as células T efetoras circulam pelo corpo e na pele, fazendo com que os pacientes se predisponham a desenvolver DAC. A fase de elicitação ou eferente ocorre quando o indivíduo previamente sensibilizado entra novamente em contato com o antígeno. A seqüência inicial é idêntica à que acontece com o indivíduo não sensibilizado ( Fig. 2 ), ou seja, a formação do complexo hapteno-proteína carreadora. O reconhecimento do antígeno se dá por LTh1 previamente sensibilizados, que se dirigem ao local da penetração do antígeno na pele, e nos linfonodos. Entre 24 a 72 horas a reação inflamatória se desenvolve e, histologicamente, observa-se o acúmulo perivascular de LT e macrófagos, com edema na derme superior, foco de células mortas e microvesiculação. Ocasionalmente, alguns eosinófilos são encontrados sugerindo que outros mediadores possam estar envolvidos, como outras citocinas e moléculas de adesão. A estimulação de LTh1 memória promove liberação de linfocinas e citocinas, como o IFN-γ. Esta citocina tem influência múltipla, incluindo a expressão de moléculas de adesão ( ICAM-1 ), moléculas do MHC-II e citocinas próinflamatórias como a IL-1, IL-6 e GM-CSF dos queratinócitos. A liberação local destas citocinas pró-inflamatórias sinalizam o recrutamento de monócitos e linfócitos, predominantemente LT não específicos ao antígeno, CD4+, do sangue e circulação linfática, para o local do contato com o antígeno. A infiltração das células para a epiderme causa os sintomas clínicos: edema e eritema. Macrófagos também estão presentes na pele e são recrutados e ativados localmente ( Fig. 3 ). 4

5 Fig. 3. Fase de Elicitação EXTRATO CÓRNEO Hapteno+proteína Queratinócito REAÇÃO INFLAMATÓRIA Célula de Langerhans IL-1 IFN-γ CITOCINAS M LT Th1 memória M Um fenômeno interessante que pode ser observado, denomina-se de flare up. Acontece quando alguns complexos antígeno-cl permanecem na pele e número suficiente de células efetoras é gerado. Esses LT retornam ao local de contato com a substância desencadeando DAC, sem nova exposição ao hapteno. Este fenômeno ocorre com potentes sensibilizantes como o Dinitrofluorbenzeno ( DNFB ) e é observado 7 a 14 dias após o contato inicial. Utiliza-se o DNFB para avaliação de resposta celular, por ser um modelo experimental de verificação in vivo da competência de células T. Ação dos Queratinócitos na DAC: a principal célula epidérmica, que forma a integridade estrutural da epiderme é o queratinócito. Além da capacidade metabólica, os queratinócitos também exercem um papel importante na resposta imune na pele, já que expressam moléculas do MHC-II e moléculas de adesão intercelular na superfície ( ICAM-1 ). Elas também liberam citocinas e interleucinas: IL-1β, IL-3, IL-6, IL-8, IL-12, GM-CSF, fator estimulante de colônia de macrófagos - M- CSF, TNF-α, TGF-α, TGF-β, proteína inflamatória de macrófago - MIP-2, proteína induzida por interferon IP-10 e a recente quemoquina descrita CTACK. O complexo mecanismo de ação desses mediadores na resposta imune ainda precisa ser melhor compreendido, mas têm participação importante na DAC. Ação das Citocinas Interleucina-1 ( IL-1 ): Também conhecida como fator ativador de linfócito, é uma glicoproteína de peso molecular equivalente a 15 KD. Suas principais funções são: amplificar a ação das CL, controlar a resposta proliferativa das células T, ativar células T a sintetizarem interleucina-2 ( IL-2 ) e interferon-gama ( IFN-γ ). Interferon-γ (IFN-γ ): é uma glicoproteína de peso molecular equivalente a 41 KD. O IFN-γ aumenta a expressão de HLA_DR nas CL, ativa células T cititóxicas, células Natural Killer ( NK ) e macrófagos. O IFN-γ aumenta a produção de IL-1 e do fator de necrose tumoral ( TNF ). Fator de Necrose Tumoral ( TNF ): é reconhecido como regulador da expressão de moléculas de adesão em queratinócitos ( ICAM-1 ) e em células do endotélio vascular ( ELAM e V-CAM ). Piguet et al., em 1991, fizeram interessante experiência com o trinitroclorobenzeno aplicado topicamente na orelha de animais previamente sensibilizados a esse antígeno, e em outro grupo de animais não sensibilizados. Em ambos os grupos foi administrado o TNF. Ficou demonstrado que 5

6 a administração do TNF em animais, bloqueia a reação alérgica ao trinitroclorobenzeno em orelhas de cobaias sensibilizadas. Importante também é que o TNF inibiu a dermatite de contato por irritante primário ao trinitroclorobenzeno em cobaias não sensibilizadas. Dessa maneira, acredita-se que o TNF tenha participação não só na dermatite alérgica de contato, como na dermatite de contato irritativa. DERMATITE DE CONTATO FOTOTÓXICA Tem o mesmo mecanismo etiopatogênico que a dermatite de contato por irritante primário. A diferença é que a substância se torna irritante quando sua estrutura química é modificada pela radiação ultra-violeta. Exemplo típico é a queimadura provocada pelo limão, após exposição ao Sol, conhecida como fitofotodermatite. DERMATITE DE CONTATO FOTOALÉRGICA O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da DAC. A substância adquire propriedades antigênicas quando apresenta modificações estruturais desencadeadas pela radiação ultra-violeta. Um exemplo, comum em nosso meio, é a dermatite de contato desencadeada por anti-histamínicos de uso tópico. QUADRO CLÍNICO Tipos de lesões Todos os tipos de dermatite de contato acima descritos manifestam-se clinicamente como eczema, tanto na fase aguda ( eritema, pápulas, vesículas ), sub-aguda ( exsudação, crostas ) ou crônica ( liquenificação ). Ocasionalmente, dermatite de contato pode ser não eczematosa, assumindo os seguintes aspectos: Dermatite de Contato Tipo Eritema Multiforme: desencadeada por plantas ( Pauferro, Eucalyptus saligna ) e químicos ( etilenodiamina, sulfonamidas, formaldeído, epoxi-resina ). Dermatite de Contato Purpúrica: lesões purpúricas podem ser causadas pelo contato com agentes oxidantes, utilizados na manufatura da borracha como isopropil-amino-difenilalanina, N-isopropil-N-fenil-parafenilenodiamina ( IPPD ) e parafenilenodiamina. Dermatite de Contato Hipercromiante: causada por branqueadores óticos de sabões em pó, corantes e perfumes. Uma variante da dermatite de contato hipercromiante é a Melanose de Riehl, que ocorre principalmente em pacientes de pele escura. A reação inflamatória é discreta e o depósito de pigmento ocorre nas camadas profundas da epiderme. Dermatite de Contato Hipocromiante ( vitiligo ocupacional ): desencadeada principalmente por compostos fenólicos, derivados da hidroquinona e alguns componentes da borracha. As substâncias em contato com a pele podem levar à diminuição da atividade dos melanócitos ou à destruição dos mesmos, levando à hipocromia residual. Dermatite de Contato Liquenóide: erupção de aspecto liquenóide causada por produtos químicos encontrados em reveladores fotográficos com CD2 ( 2-amino-5- dietilamino-tolueno-monohidro-cloridrato ). Pacientes com sensibilização a metais como o Sulfato de Níquel, podem desencadear erupção líquen plano-like em boca e língua, quando do contato de metais com a mucosa oral. 6

7 Dermatite de Contato Acneiforme: causada por cosméticos, fotoprotetores, medicamentos tópicos, hormônios e hidrocarbonetos clorados. Dermatite de Contato Pustulosa: é rara e desencadeada por antibióticos tópicos e metais. Dermatite de Contato Hiperceratósica: produzida por alérgenos do ar, que levam à xerose de pele e liquenificação. Urticária de Contato: lesões eritemato-edematosas que surgem no local do contato do material com a pele. As lesões aparecem em minutos ou horas do contato e desaparecem algumas horas após, sem resíduos. Um grande número de agentes desencadeiam urticária de contato, incluindo produtos animais, alimentos, plantas, perfumes, látex, agentes flavorizantes, medicamentos e metais. História clínica detalhada com aparecimento rápido de sintomas sugere reação urticariforme de contato. O mecanismo etiopatogênico pode ser imunológico ( mediado pela IgE ) ou não imunológico. LOCALIZAÇÃO A dermatite de contato surge nos locais de contato com a substância e tem as mãos como localização mais freqüente, seguindo a face, pescoço, pés e tronco. Eventualmente, podem ocorrer lesões clínicas que ultrapassam o local do contato, principalmente na dermatite alérgica de contato DAC, devidas ao mecanismo imunológico, que atinge as áreas que circundam o local do contato. Algumas regiões devem ser observadas com mais atenção por serem mais freqüentemente acometidas (consulte também os principais sensibilizantes por localização da dermatite)ç Cabeça e pescoço Couro cabeludo Face Lábios/região peri-oral Pálpebras e região peri-orbicular Orelha/região peri-auricular Pescoço Tronco Tórax/abdômen Região glútea Região genital/anal Membros superiores Axilas Braços e antebraços Mãos Membros inferiores Coxas/pernas Pés TRATAMENTO Na dermatite de contato o sucesso do tratamento depende, principalmente, da orientação dada ao paciente. É fundamental o afastamento do agente causal da dermatite de contato. O tratamento complementar pode ser tópico ou sistêmico. Tópico: na fase aguda e secretante da dermatite eczematosa, empregam-se compressas ou banhos com substâncias adstringentes. Ao redor dos olhos pode-se empregar água boricada a 2%. As compressas úmidas devem ser trocadas a cada 7

8 2 ou 4 horas, até diminuição acentuada da exsudação. Passa-se então aos cremes de corticóides. Nas dermatites eczematosas crônicas liquenificadas, o tratamento é feito com pomadas de corticóides, empregadas em curativos oclusivos, que além de conservarem o corticóide no local, permite maior penetração. Sistêmico: consiste na administração de corticóide, no início, em dose mais alta e depois reduzida gradativamente. É indicado nas dermatites extensas e/ou graves, consoante a extensão e gravidade, utilizando doses iniciais de corticóides equivalentes a 20 até 80 mg de prednisona. Com a melhora do quadro, estas doses são gradualmente reduzidas. Antibióticos como a eritromicina e tetraciclina devem ser administrados se houver infecção secundária. Anti-histamínicos não têm qualquer efeito na dermatite de contato, podendo ser utilizados para sedação e diminuição do prurido. DIAGNÓSTICO DA DERMATITE DE CONTATO O diagnóstico da dermatite de contato se faz pela história, quadro clínico, exame histopatológico e testes de contato. História clínica: o tempo de aparecimento das lesões é variável, de acordo com o tipo de dermatite de contato: a. O aparecimento das lesões causadas por irritante primário absoluto é imediato ao contato com a substância. b. As lesões de dermatite de contato por irritante primário relativo ocorrem após várias exposições à substância. c. O tempo de aparecimento das lesões da dermatite alérgica de contato também é variável, dependendo do tempo que o indivíduo necessitou para ser estimulado a realizar a fase de indução ( mínimo 10 dias ). Com a via aferente instalada, após o contato com a substância alergizante, o tempo é de 48 a 72 horas para o aparecimento de lesões clínicas. Outros dados: número de surtos apresentados, história anterior de dermatite de contato, atividades profissionais, outras atividades habituais do paciente, contato com substâncias químicas. Quadro clínico: deve-se considerar as diferentes formas de dermatite de contato descritas anteriormente. Exame histopatológico: não é utilizado como rotina no diagnóstico da dermatite de contato, porque, no caso da dermatite eczematosa, as alterações encontradas estão presentes em qualquer quadro eczematoso. Caracteriza-se por hiperplasia epidérmica, edema inter e intra-celular das células epidérmicas e infiltrado perivascular de células inflamatórias, constituído por linfócitos, histiócitos,e eosinófilos. Microscopicamente, não existem diferenças histológicas consistentes entre dermatite de contato por irritação primária e dermatite alérgica de contato. Com relação aos outros tipos de dermatite de contato, o exame histopatológico também não caracteriza a dermatite alérgica de contato, diferenciando-a das outras dermatoses com a mesma expressão clínica. Testes de Contato ( PATCH TEST ) ou Testes Epicutâneos: O teste epicutâneo é o único método efetivo para se detectar a etiologia das dermatites alérgicas. Ainda que outras técnicas mais sofisticadas do que o teste epicutâneo estejam sendo ensaiadas com esta finalidade, é certo que a médio prazo não venham a ser introduzidas na prática diária do médico. As indicações para a realização dos testes epicutâneos, bem como a técnica de aplicação, estão detalhados a seguir. 8

9 Os Testes de Contato são a prova mais eficiente para confirmar o diagnóstico e encontrar a causa da dermatite de contato. Os bons resultados dependem da correta indicação, técnica de aplicação e interpretação dos resultados obtidos na leitura deste teste epicutâneo. O mecanismo etiopatogênico dos testes de contato é o mesmo da DAC. Supondo-se que o paciente tenha desenvolvido, em algum momento, a fase de indução ou via aferente da DAC para determinado antígeno, a colocação em uma parte do corpo da substância suspeita, induz a formação da fase de elicitação ou via eferente da DAC, produzindo no local do teste de contato lesão clínica do tipo eczematosa. Assim, os testes de contato são indicados na investigação da DAC. Bateria-padrão de Testes de Contato: as substâncias utilizadas na bateria-padrão de teste de contato são sensibilizantes comuns na população em estudo. As concentrações e os veículos utilizados para a preparação dos componentes da bateria têm o objetivo de sensibilizar e não de irritar a pele do paciente em teste. Em geral, as diluições são feitas em vaselina semi-sólida e /ou água. Com o crescimento extraordinário da indústria química, cresceu também o número de substâncias potencialmente agressivas para a pele. Sabe-se que atualmente o número total de substâncias químicas sintetizadas já ultrapassa 11 milhões. Nos países desenvolvidos 120 mil substâncias estão em utilização, enquanto nos países em desenvolvimento este número gira em torno de 80 mil. Modernamente, existem grupos internacionais que estudam a incidência das dermatites de contato e divulgam dados de importância sobre novos alérgenos. Esses grupos em muito têm contribuído para o estabelecimento das baterias padronizadas para os testes de contato. A constante divulgação de informações valiosas sobre substâncias químicas novas no mercado consumidor, que são potencialmente produtoras de dermatoses alérgicas são objetivos de suas pesquisas. Os grupos mais importantes são o Grupo Brasileiro de Estudo em Dermatite de Contato GBEDC/SBD, North American Contact Dermatitis Research Group NACDRG e International Contact Dermatitis Research Group ICDRG. Na tabela a seguir as substâncias, concentração e veículo das baterias-padrão dos três grupos estão discriminados. Note-se que a bateria-padrão brasileira - PATCHKIT STANDARD NEW GENERATION - possui 30 elementos e que as concentrações de determinadas substâncias são diferentes das outras baterias internacionais. A bateria padrão brasileira inclui todos os elementos da internacional ( ICDRG ), da americana ( NACDRG ) mais oito elementos de alta prevalência de produzir DAC no Brasil. A nova bateria - PATCHKIT STANDARD NEW GENERATION - foi intensivamente avaliada quanto as afinidades químicas das substâncias e sua interferência na indução da Síndrome da Pele Excitável (SPE), por esta razão tem maior especificidade que garante sensível redução das reações falso-positivas (p<0,005). De acordo com a profissão e a localização da dermatose, muitas vezes é necessário realizar testes com substâncias ou baterias complementares, de componentes relacionados com a profissão ( dentistas, trabalhadores em hospital, cabeleireiros, etc. ), calçados, cosméticos e outros. No Brasil, é muito comum a auto-medicação, sendo a dermatite de contato por medicamentos tópicos um diagnóstico freqüentemente realizado na prática médica diária. Para tanto, além das substâncias presentes na bateria-padrão, é importante acrescentar componentes de medicamentos tópicos. Na 9

10 impossibilidade de obter-se as preparações padronizadas para o teste de contato, pode-se proceder o Use Test. BATERIAS PADRONIZADAS DOS GRUPOS INTERNACIONAIS DE ESTUDO EM DERMATITE DE CONTATO RELAÇÕES EM ORDEM ALFABÉTICA GBEDC BRASIL SUBSTÂNCIA NACDRG ICDRG CONC. VEÍCULO CONC. VEÍCULO CONC. VEÍCULO Antraquinona* 2% Vaselina sólida Bálsamo do Peru* 25% Vaselina sólida 25% Vaselina sólida 25% Vaselina sólida Benzocaína* 5% Vaselina sólida 5% Vaselina sólida 5% Vaselina sólida Bicromato de Potássio* 0,5% Vaselina sólida 0,5% Vaselina sólida 0,5% Vaselina sólida Butil-fenol para-terciário* 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida Carba (MIX)* Difenilguanidina Dimetilditiocarbamato de zinco Dietilditiocarbamato de zinco 3% Vaselina sólida Cloreto de Cobalto* 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida Colofônio* 20% Vaselina sólida 20% Vaselina sólida 20% Vaselina sólida Etilenodiamina* 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida Formaldeído* 1% Água 1% Água 1% Água Hidroquinona* 1% Vaselina sólida Irgasan* 1% Vaselina sólida Kathon CG* 0,5% Vaselina sólida - - 1% Água Lanolina* 30% Vaselina sólida 30% Vaselina sólida 30% Vaselina sólida Mercapto (MIX)* Mercaptobenzotiazol Dibenzotiazol dissulfeto Morfolinilmercaptobenzotiazol N-Ciclo-hexil 2 benzotiazol sulfonamida 2% Vaselina sólida Neomicina* 20% Vaselina sólida 20% Vaselina sólida 20% Vaselina sólida Nitrofurazona* 1% Vaselina sólida Paraben (MIX)* Metilparaben Etilparaben Propilparaben 15% Vaselina sólida 15% Vaselina sólida 15% Vaselina sólida Butilparaben Benzilparaben Parafenilenodiamina* 1,0% Vaselina sólida 0,5% Vaselina sólida 1,0% Vaselina sólida Perfume (MIX)* Álcool cinâmico Aldeído alfa-amil cinâmico Eugenol Isoeugenol Geraniol Hidroxicitronelal Oak Moss absolute 7% Vaselina sólida 8% Vaselina sólida 8% Vaselina sólida PPD (MIX)* N-Isopropil, N-Fenil, parafenilenodiamina N-N Difenil, parafenilenodiamina 0,4% Vaselina sólida 0,6% Vaselina sólida 0,6% Vaselina sólida Prometazina* 1% Vaselina sólida Propilenoglicol* 10% Vaselina sólida Quaternium 15* 0,5% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida Quinolina (MIX)* Clorquinaldol Clioquinol 6% Vaselina sólida - - 6% Vaselina sólida Resina Epóxi* 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida 1% Vaselina sólida Sulfato de Níquel* 5% Vaselina sólida 5% Vaselina sólida 5% Vaselina sólida Terebintina* 10% Vaselina sólida Thimerosal* 0,05% Vaselina sólida 0,1% Vaselina sólida - - Tiuram (MIX)* Tetrametiltiuramdissulfito (TMTD) Tetrametiltiuranmonossulfito (TMTM) 1 % Vaselina sólida 1 % Vaselina sólida 1 % Vaselina sólida Difenilguanidina - - 3% Vaselina sólida - - Germal % Vaselina sólida - - Mercaptobenzotiazol - - 2% Vaselina sólida 2% Vaselina sólida 10

11 * Componentes do PATCHKIT STANDARD NEW GENERATION - Bateria-Padrão Brasileira de Teste de Contato Técnica Padronizada do Teste de Contato ICDRG e GBEDC Assim como as substâncias e bateria-padrão devem ser padronizadas, é importante para o sucesso do teste de contato que a técnica de execução siga parâmetros estatisticamente validados, utilizando equipamentos padronizados e especialmente desenvolvidos para garantir a sensibilidade e especificidade do teste de contato. Os contensores devem garantir total oclusão do teste e o tempo de exposição à substância e de leitura do teste também são aspectos críticos do teste de contato. Finn Chambers on Scanpor : São contensores especialmente desenvolvidos, pelo ICDRG, para testes de contato e adotados como equipamento-padrão para os testes de contato pelo GBEDC. A utilização de fitas adaptadas, com material absorvente (papel de filtro), prejudicam a sensibilidade do teste de contato e conseqüentemente, determina erros na interpretação do diagnóstico da causa de uma dermatite de contato. As Finn Chambers on Scanpor são fitas adesivas ( Scanpor ) especialmente desenvolvidas para o teste de contato não contém substâncias sensibilizantes no adesivo ( colofônio e epoxi-resina ) e permite evaporação do suor e excesso de substância com 10 câmaras côncavas de Alumínio, de 8 mm de diâmetro. As substâncias semi-sólidas ( em vaselina ) são aplicadas diretamente nas câmaras e as substâncias líquidas necessitam de um pequeno disco de papel de filtro, que são fornecidos junto com as Finn Chambers. O volume de cada câmara garante que a quantidade de substância semi-sólida adicionada, nunca ultrapasse em média 31 µl, equivalentes a 26 mg, determinando a padronização da quantidade da preparação em todos os testes. Essa característica é fundamental para a sensibilidade do teste de contato. O teste de contato deve ser efetuado SEMPRE com as baterias-padrão brasileiras PATCHKIT STANDARD e devem ser testados os componentes simultaneamente, pois trata-se de um conjunto de substâncias com análise estatística de prevalência, em dermatite de contato, no Brasil. Em função da atividade e hábitos do paciente podem ser necessários testes complementares, como já dito anteriormente. Cuidados especiais antes do teste de contato: Não realizar testes na fase ativa da dermatose Não aplicar testes no local da dermatose Não usar corticóide tópico Evitar exposição solar até 15 dias antes da aplicação dos testes Evitar uso de corticóide sistêmico Aplicação do teste de contato: Os testes, em geral, são aplicados no dorso do paciente, por se tratar de área que possibilita aplicação do número adequado de substâncias da bateria-padrão brasileira, 3 Finn Chambers, e eventualmente de testes complementares. Deve-se proceder desengorduramento eficiente da pele, com éter ou acetona antes da aplicação das Finn Chambers, a fim de evitar eventual descolamento. Após 48 horas, os testes são retirados ( a retirada antes das 48 horas invalida o teste de contato ) e a primeira leitura é realizada após 30 minutos da retirada da fita, evitando-se influências da ação mecânica irritante da retirada do adesivo. Os dados dessa leitura devem ser reservados para comparação com a segunda leitura, que é efetuada após 96 horas, desde a aplicação do teste. 11

12 Os critérios de leitura adotados são preconizados pelo ICDRG e GBEDC: ( - ) NEGATIVO (? ) DUVIDOSO ( + ) POSITIVO FRACO - DISCRETO ERITEMA COM ALGUMAS PÁPULAS ( ++ ) POSITIVO FORTE - ERITEMA, PÁPULAS E VSÍCULAS ( +++ ) POSITIVO MUITO FORTE - INTENSO ERITEMA, PÁPULAS,E VESÍCULAS CONFLUENTES Interpretação do teste de contato: Quando o paciente apresenta todos os testes de contato negativos, as seguintes eventualidades podem ocorrer: 1. Trata-se de caso de dermatite de contato por irritação primária. 2. Houve falha na aplicação do teste epicutâneo, a concentração da substância, o veículo utilizado ou a aplicação foi feita com fitas inadequados (papel de filtro ou outro), o teste não permaneceu em contato com a pele em tempo suficiente para induzir a fase de elicitação, a leitura do teste foi realizada com tempo insuficiente, o teste foi aplicado em local de uso prolongado de corticóide ou que sofreu irradiação solar pouco tempo antes da realização do teste de contato ( 15 dias ). 3. A substância alergizante não foi testada. As baterias-padrão incluem apenas os testes que estatisticamente são comuns no nosso meio. Se necessário, deve-se realizar testes com outros elementos, de acordo com a história clínica do paciente e a disponibilidade junto ao laboratório fabricante. 4. A substância testada é fotossensibilizante. Por outro lado, testes de contato positivos, não indicam sempre dermatite alérgica de contato DAC. Existem vários trabalhos científicos que demonstram pacientes com testes positivos a certas substâncias, sem nunca terem desencadeado uma dermatite de contato a elas relacionada. Por exemplo, 8% da população de mulheres têm teste de contato positivo ao Sulfato de Níquel e não referem reações alérgicas a bijuterias. Teste de contato positivo para ter validade, é necessário estar correlacionado com a história clínica do paciente ( história anamnéstica ). Reações adversas aos testes de contato Flare up ectópico da dermatite: teste de contato positivo pode levar à exacerbação da dermatose pré-existente. Fenômeno de Koebner: testes positivos em pacientes com Psoríase ou Líquen plano, podem reproduzir a dermatose no local do teste epicutâneo. Alteração de pigmentação: hiperpigmentação por testes positivos a fragrâncias ou hipopigmentação por testes positivos a componentes da borracha. Reações irritantes: na periferia do teste ( efeito borda ), pelo aumento da concentração da substância no local. Ocorrência freqüente com uso de contensores inadequados. Reações pustulosas: desencadeadas por metais, observadas em pacientes atópicos. Necrose, escaras e quelóide: raro, desde que as substâncias em teste sejam padronizadas. Síndrome da Pele Excitada ( SPE ): descrita por Mitchell em 1975, caracteriza-se pela presença de testes positivos, que não são reproduzidos quando da repetição dos testes de contato com as mesmas substâncias. Acredita-se que a presença de dermatite crônica, de longo tempo de evolução, substâncias com afinidade química testadas próximas umas das outras e testes positivos muito próximos, induzam ao estado de hiperreatividade da pele, levando à presença de testes falso-positivos. A etiopatogenia da Síndrome da pele excitada está 12

13 relacionada com uma reação inflamatória do tipo irritativa. Esta irritação pode ser desencadeada por substâncias aplicadas muito próximas durante o teste ( contensores inadequados ), substâncias com afinidade química testadas próximas, por uma dermatite eczematosa ativa ou até um teste positivo distante do local aonde se formou a reação, levando à formação de testes falsopositivos. A melhor maneira de avaliar essa Síndrome é a repetição dos testes suspeitos em distância maior que 5 cm entre eles, considerando sempre a relevância clínica. O PATCHKIT STANDARD NEW GENERATION reduz significativamente a incidência da SPE. Outros testes utilizados no diagnóstico da dermatite de contato Além do teste de contato, outras técnicas são utilizadas na pesquisa da dermatite de contato: Teste provocativo de uso ( Use Test ): utilizado para confirmar a presença de substância sensibilizante em material usado pelo paciente. Sua aplicação prática é para cosméticos em geral. O material é aplicado em dobra cubital duas vezes ao dia durante 7 dias. A presença de reação positiva confirma dermatite alérgica de contato desencadeada pela substância positiva no teste de contato e presente no material utilizado. Teste aberto ( Open Test ): também denominado de Repeated Open Application Test ( R.O.A.T. ),é utilizado para materiais iriritantes no teste fechado e para confirmar testes de contato positivos. Consiste na aplicação da substância ou formulação na região retro-auricular ou dobra cubital duas vezes ao dia, por 14 dias. O aparecimento de uma reação no local pode significar irritação ou alergia. Veja detalhes no Manual do R.O.A.T., em anexo. Fotopatch test: para substâncias fotossensibilizantes. A técnica é a mesma do teste de contato, com a diferença das substâncias serem testadas em duplicata, em ambos os lados do dorso do paciente. Após 48 horas os testes são retirados e procede-se a primeira leitura. A seguir um dos lados é coberto com material opaco e o outro lado é irradiado com radiação ultra-violeta A. A segunda leitura é realizada 96 horas após a colocação do teste, comparando-se os resultados entre o local irradiado e o não irradiado. Referências bibliográficas Duarte I, Pires MC, Buense R, Lazzarini R.Curso de testes epicutâneos. 1ª Edição, FDA Allergenic Rietchel RL, Fowler JF. Fisher s Contact Dermatitis. 5 th Ed. Linppincott Williams & Wilkins, PA-USA De Groot AC. Test concentrations and vehicles for 3700 chemicals Patch testing. 2 nd Ed. Elsevier, Amsterdam-DEN Lepoittevien JP, Basketter DA, Goossens A, Karlberg AT. Allergic Contact Dermatitis The Molecular Basis. Springer, Berlin-GER Smith C, Hotchkins SAM. Allergic Contact Dermatitis Chemical and Metabolic Mechanisms. Taylor & Francis, London-UK Duarte I, Lazzarini R, Buense R. Interference of the position of substances in an epicutaneous patch test battery with the occurrence of false-positive results. Am J Contact Dermat. Sep;13(3):

14 Lachapelle JM and Maibach HI. Patch Testing and Prick Testing A Practical Guide. Official Publication of ICDRG. Springer-Verlag Berlin Heidelberg

15 TÉCNICA PADRONIZADA DO TESTE DE CONTATO Os testes de contato devem ser efetuados pelo médico ou sob sua supervisão. Utilizar luvas de polietileno para proteção individual, as luvas de látex não são indicadas. ATENÇÃO: PARA FACILITAR A PREPARAÇÃO DO TESTE TRABALHAR SEMPRE COM AS SUBSTÂNCIAS GELADAS. Cuidados Especiais Antes do Teste de Contato Nunca antecipe os prazos da retirada dos testes ou das leituras Não permitir que os testes sejam molhados Não realizar testes na fase ativa da dermatose Não aplicar testes no local da dermatose Não usar corticóide tópico no local do teste Evitar exposição solar até 15 dias antes da aplicação dos testes Evitar uso de corticóide sistêmico, porém doses não imunossupressoras podem ser mantidas (p. ex., até 20 mg de Prednisona) A dose máxima permitida de Ciclosporina é de 3 mg/kg/dia O uso de anti-histamínicos é permitido Não recomenda-se aplicação do teste em grávidas e lactentes O teste de contato padronizado pode ser aplicado em crianças Os testes devem ser colocados no dorso do paciente, na pele desengordurada O paciente deve tomar banho antes do teste de contato Caso necessário, proceder tricotomia no local do teste dois dias antes do teste Fornecer ao paciente o formulário de instruções antes do teste de contato TÉCNICA DO TESTE DE CONTATO PADRONIZADA PELO GBEDC IDENTIFICAÇÃO DAS FINN CHAMBERS APLICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS NAS CÂMARAS DAS FINN CHAMBERS Na parte superior do verso do contensor identificar o grupo de substâncias a serem testadas. Retirar o papel protetor, mantendo a faixa estreita até o momento de aderir o contensor à pele do paciente. Para facilitar o manuseio pode-se aderir o papel protetor na extremidade livre do contensor. 15

16 APLICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS SEMI-SÓLIDAS NAS CÂMARAS DAS FINN CHAMBERS APLICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS SEMI-SÓLIDAS NAS CÂMARAS DAS FINN CHAMBERS Retirar cuidadosamente um cilindro de 6 a 7mm de altura de substância semisólida. Rode o êmbolo da seringa empurrando-o lentamente, para facilitar a operação. Aplicar as substâncias semi-sólidas, diretamente nas câmaras, de forma que as extremidades do cilindro toquem a borda interna da câmara. Não utilizar discos de papel de filtro. APLICAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS LÍQUIDAS NAS CÂMARAS DAS FINN CHAMBERS PREPARAÇÃO DO PACIENTE PARA APLICAÇÃO DO TESTE DE CONTATO As substâncias líquidas SEMPRE devem ser aplicadas por último nas câmaras. Adicionar uma pequena gota diretamente na câmara, colocando um disco de papel de filtro sobre a gota. Evitar que a substância seque, evitando reações falso-negativas. Desengordurar a pele do paciente com éter, acetona ou licor de Hoffman. Não usar álcool, pois a pele deve ser muito bem desengordurada. 16

17 APLICAÇÃO DO TESTE DE CONTATO NO PACIENTE APLICAÇÃO DO TESTE DE CONTATO NO PACIENTE Aplicar o contensor, cerca de 3 cm lateralmente à coluna vertebral, aderindo a partir da extremidade inferior, pressionando na pele gradualmente de baixo para cima para permitir a saída de ar. APLICAÇÃO DO TESTE DE CONTATO NO PACIENTE Retirar a fita protetora lateral, puxando-a para a direita. APLICAÇÃO DO TESTE DE CONTATO NO PACIENTE Assegurar total aderência passando a palma da mão sobre o contensor, principalmente nas extremidades. Nunca cubra o contensor com outro adesivo, se necessário reforce com outro adesivo em moldura. Após a correta aplicação do contensor, pressionar levemente cada câmara para garantir a oclusão do teste de contato. 17

18 ABSORÇÃO E PROCESSAMENTO DO ANTÍGENO RETIRADA DO CONTENSOR Deixar em contato por 48 horas. Orientar o paciente a não molhar o dorso e evitar exercícios ou trabalhos físicos. PRIMEIRA LEITURA - 48 HORAS Após 48 horas, retirar os contensores com auxílio da régua de leitura Finn Chambers. Pressionar a parte dentada da régua contra o contensor em um ângulo de 45, apoiada a 1 cm abaixo da extremidade superior do mesmo. Descartar o pedaço retirado, deixando aderida a extremidade superior, na qual se encontra a identificação da substâncias em teste. LOCALIZAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS 48 horas Após a retirada dos contensores aguardar 20 minutos e proceder a leitura. Verificar as depressões anelares produzidas pela oclusão das câmaras. Critérios de Leitura ICDRG (-) NEGATIVO (?) DUVIDOSO (+) POSITIVO FRACO - DISCRETO ERITEMA COM ALGUMAS PÁPULAS (++) POSITIVO FORTE - ERITEMA, PÁPULAS E VESÍCULAS (+++) POSITIVO MUITO FORTE - INTENSO ERITEMA, PÁPULAS,E VESÍCULAS CONFLUENTES Localizar as substâncias com auxílio da régua de leitura, alinhando os ângulos esquerdos das extremidades superiores da régua e do contensor. 18

19 MARCAÇÃO PARA A SEGUNDA LEITURA FASE DE REAÇÃO OK Aguardar mais 48 horas. Se o paciente for cuidadoso pode molhar o dorso, sem esfregar, e retomar as atividades físicas. Caso contrário, deve evitar banhos e exercícios. Com uma caneta dermográfica, proceder marcações do ângulo superior esquerdo dos pedaços remanescentes das Finn Chambers. As marcações devem ser bem fortes para que se mantenham por mais 48 horas. LOCALIZAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS 96 horas Após a leitura das reações de 96 horas, utilizando os mesmos critérios da leitura anterior, localizar as substâncias com auxílio da régua de leitura, alinhando os ângulos esquerdos das extremidades superiores da régua e do contensor. 19

20 REAÇÕES POSITIVAS NO TESTE DE CONTATO PADRONIZADO - GBEDC REAÇÃO POSITIVA FORTE ++ CARBA - MIX REAÇÃO POSITIVA MUITO FORTE +++ SULFATO DE NÍQUEL 20

21 PRINCIPAIS SENSIBILIZANTES POR LOCALIZAÇÃO DA DERMATITE Relação das principais substâncias e produtos, epidemiologicamente avaliadas, para auxílio na avaliação do paciente. Ressaltamos que, por nem sempre ser possível relacionar todos os produtos onde podem ser encontradas as substâncias testadas a história do paciente e a experiência do médico são de fundamental importância. LOCALIZAÇÃO Couro cabeludo Pálpebras e região peri-orbicular SUBSTÂNCIA SUSPEITA tintura de cabelos, tônicos e loções capilares, loções antiseborrêicas, xampus, líquidos alisantes e permanentes, medicamentos tópicos, cabelos artificiais, brincos, aparelhos de audição, chapéus, gorros, bonés, perfumes, óculos. esmaltes de unhas, polidores de unhas, unhas artificiais, cosméticos, substâncias voláteis de aerosóis, colírios, soluções de lentes de contato, limpadores de óculos, substâncias levadas pelas mãos,tintas e vernizes. Face aeroalérgenos, cosméticos em geral, medicamentos tópicos, fotoprotetores, unhas artificiais, polidores de unhas, esmaltes, contactantes levados com a mão, perfumes, loções de barbear, contactantes utilizados pelo(a) parceiro(a). Lábios e região peri-oral Orelha e região peri-auricular Pescoço batons, esmaltes de unha, instrumentos musicais de sopro, cigarros, piteiras, pasta de dentes, medicamentos tópicos, substâncias utilizadas por dentistas, lápis, borracha, frutas cítricas e conservantes presentes em cascas de frutas. perfumes, tinturas de cabelos, esmaltes de unhas, polidores de unhas, óculos, bijuterias, medicamentos tópicos e aparelhos de surdez e telefone. aeroalérgenos, colares, cosméticos, bijuterias, tinturas de cabelos, perfumes, loções de barbear, medicamentos tópicos, esmaltes de unha e tecidos. Tronco Tórax/abdômen: tecidos sintéticos e estampados, medicamentos tópicos, cremes hidratantes, bronzeadores, bandagens, plantas, metais de zíper e cintos. Região glútea: tecidos sintéticos e estampado, plásticos, borracha, e medicamentos tópicos. Região genital/anal: medicamentos tópicos (hemorróidas e outros), cosméticos utilizados para higiene íntima, tecidos sintéticos e estampados, perfumes, amaciantes de roupas, plantas (levadas pelas mãos), papel e borracha (preservativo). Membros superiores Axilas: desodorantes, perfumes, lâmina de barbear, creme depilatório, tecidos sintéticos e estampados. Braços e antebraços: cosméticos utilizados em qualquer parte do corpo, tecidos sintéticos e estampados, medicamentos tópicos, substâncias relacionadas com a profissão, substâncias voláteis, relógios, plantas, bolsas. Mãos: qualquer tipo de substância, principalmente as relacionadas com atividades habituais do indivíduo, medicamentos tópicos, luvas de borracha, sabões, detergentes, alvejantes, alimentos, plantas, cimento, cosméticos, anti-sépticos, bijuterias e tintas. Membros inferiores Coxas/pernas: lâminas de barbear, cremes hidratantes, cremes depilatórios, tecidos sintéticos e estampados, objetos 21

22 utilizados no bolso ( moedas, carteira, etc. ) e plantas. Pés: meias sintéticas e coloridas, roupas, calçados de couro e borracha, antimicóticos, cimento, colas, corantes de sapato e pisos. 22

23 PRINCIPAIS SENSIBILIZANTES POR OCUPAÇÃO Relação das principais substâncias e produtos, epidemiologicamente avaliadas, para auxílio na avaliação do paciente. Ressaltamos que, por nem sempre ser possível relacionar todos os produtos onde podem ser encontradas as substâncias testadas a história do paciente e a experiência do médico são de fundamental importância. OCUPAÇÃO SUBSTÂNCIA COM RISCO POTENCIAL Açougueiro níquel e serragem. Artistas Cabeleireiros Caixa de Banco Carpinteiro Cozinheiros Dentistas e profissões afins Domésticos pigmentos, tintas, colofônio, resina epóxi, terebintina. tinturas com parafenilenodiamina (PPD), Kathon CG, níquel, fragrâncias, formaldeído, resorcinol, persulfatos, consevantes de cosméticos, resina tonsilamida/formaldeído, lanolinas, trietanolamina. níquel e cobalto. serragem de pinho, preservativos da madeira e alcatrão. alimentos como alho, cebola, condimentos, flavorizantes, metabissulfito de sódio, formaldeído. anestésicos locais, mercúrio, metacrilatos, eugenol, desinfetantes, borracha, resina epóxi, resina acrilato, colofônio, glutaraldeído, resina de formaldeído. níquel, borracha, formaldeído, glutaraldeído, alimentos, condimentos, flavorizantes, níquel, cobalto, polidores, cromatos, Kathon CG. Eletricistas resina epóxi, colofônio, borracha. Embalsamadores formaldeído, glutaraldeído, borracha. Encadernadores couro, resinas e colas. de livros Floristas e luvas de borracha, pesticidas, sesquiterpeno-lactonas, jardineiros tuliposídeos, piretrina. Fotógrafos formaldeído, borracha, reveladores coloridos, hidroquinona, cromatos, metabissulfito de sódio. Joalheiros níquel, cromatos, ouro, polidores, couro. Limpadores polidores, luvas de borracha, materiais de limpeza com fragrância. Maquinistas níquel, formaldeído, colofônio, Kathon CG. Mecânicos níquel, cromatos, resina epóxi, borracha, colofônio, PPD. Médicos e borracha, resina acrilato, formaldeído, glutaraldeído, profissionais da saúde anestésicos, antibióticos, anti-sépticos, fenotiazídicos, cremes de mãos, látex (especialmente reações do Tipo I como urticária de contato, sintomas respiratórios e anafilaxia). Mineiros botas de borracha e máscaras. Montadores da resina epóxi, resina formaldeído, borracha resina indústria aeronáutica, dimetilacrílica, cromatos, níquel, cobalto. naval e automobilística Padeiros e confeiteiros flavorizantes, condimentos, óleos essenciais, tintas, persulfato de amônio, peróxido de benzoíla. Pintores e pincéis, tintas, tinner, cobalto, cromatos, resinas, poliéster, decoradores formaldeído, resina epóxi, adesivos, colofônio, terebintina. Soldadores níquel, colofônio, cromatos. Telheiros colofônio, alcatrão, cimento, cromatos 23

24 Trabalhadores em eletrônica Trabalhadores do campo Trabalhadores de fundição Trabalhadores de escritório Trabalhadores da área cosmética Trabalhadores da construção civil Trabalhadores da indústria da borracha Trabalhadores da indústria de calçados Trabalhadores da indústria gráfica Trabalhadores da indústria plástica Trabalhadores da indústria química Trabalhadores da indústria têxtil Veterinários e profissões afins níquel, cromatos,cobalto. carbamatos, fungicidas, pesticidas, botas de borracha, cevada, trigo, glúten, preservativos da madeira, cimento, plantas, medicamentos veterinários. colofônio, resina fenol, uréia, formaldeído. resina epóxi, borracha, níquel. conservantes de cosméticos, resina tonsilamida/formaldeído, lanolinas, trietanolamina. cobalto, cromatos, cimento, resina epóxi, borracha, resina epóxi, borracha, madeiras, couro. borracha, tinta, colofônio resina epóxi, couro, borracha, terebintina, mercaptobenzotiazol. resina epóxi, resina acrilato, resina PPD, cromatos, formaldeído. resina fenólica, poliuretanos, acrílicos, endurecedores, plastificadores, resina epóxi. miscelânia de sensibilizantes químicos. tintas com PPD, resina formaldeído, cromatos, níquel, borracha, resina epóxi. anestésicos, borracha, medicamentos, látex (especialmente reações do Tipo I como urticária de contato, sintomas respiratórios e anafilaxia). 24