NORMAS INTERNAS DE PROCEDIMENTOS

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1 NORMAS INTERNAS DE PROCEDIMENTOS REF.: FUNCIONAMENTO DE CONVÊNIOS JUNHO/2015

2 Para a padronização do funcionamento dos convênios estas normas devem ser praticadas por todos. Os itens, além de estarem de acordo com uma filosofia cooperativista, são baseados nos estatutos, e nas leis determinadas pela Agência Nacional de Saúde. É dever de todos os cooperados conhecê-los e seguí-los. Vejamos alguns destes deveres: Art. 10. ITEM I Zelar pelo patrimônio moral e material da Cooperativa. ITEM II Cumprir as disposições de lei dos Estatutos e deliberações dos órgãos sociais. Art. 15 Além de outros motivos de direito, o Conselho de Administração é obrigado a eliminar o cooperado que: ITEM II Violar a lei, os deveres estatutários ou as instruções e deliberações do Conselho de Administração. ITEM VIII Praticar qualquer ato lesivo aos interesses da cooperativa. Pag. 01

3 Recomendamos ao Colega ler atentamente e guardar este documento para não alegar desconhecimento. Na dúvida, consulte-nos antes de qualquer providência É expressamente vedado ao Cooperado o recebimento de qualquer valor diretamente do beneficiário. Com o autorizador on-line é possível direcionar pagamento com boleto ou cartão de crédito em nome da cooperativa. Ainda para os casos de planos individuais ou familiares em Pós Pagamento, quando o sistema on-line não estiver em operação, quer por falhas de conexão da internet (speedy ou net) ou mesmo do provedor Uniodonto, o cooperado deverá usar o esquema de aprovação via atendimento da Uniodonto e caso os escritórios estejam fechados, como último recurso, poderá pedir um cheque no valor do ato do atendimento emergencial, nominal à Uniodonto que posteriormente este cheque será trocado pela ficha aprovada. Por ocasião da primeira consulta, exigir a apresentação da carteirinha Uniodonto juntamente com documento de identidade, e quando estiver disponível, utilizar a biometria para todos os atendimentos. O cooperado não será reembolsado pela Cooperativa nos casos de preenchimento incorreto de guias: sem código, datas, dentes especificados, odontograma, preenchimentos ilegíveis ou rasurados ou sem assinatura do usuário e sem identificação legível do cooperado. No caso da aprovação on-line, o cooperado não será reembolsado quanto ao atendimento sem o efetivo recebimento da primeira parcela nos casos de Pós Pagamento, conforme orientação do manual do autorizador online. Os atendimentos emergenciais devem ser encaminhados aos Pronto Socorros Odontológicos mantidos pela Cooperativa. Se, eventualmente houver necessidade de atendimento emergencial no consultório do Cooperado, este deverá cobrar apenas o ato realizado, e não a emergência. Os pacientes que já estavam em tratamento, principalmente em ortodontia e ortopedia (manutenções) antes do fechamento do contrato com a Uniodonto, poderão negociar com o Cooperado a transferência para o sistema do convênio; ficando a critério do Cooperado a aceitação ou não. Caso não aceite, o usuário tem o direito de pedir toda a documentação sem ônus para o mesmo, e escolher um outro Cooperado para dar continuidade ao tratamento. Pag. 02

4 Todos os novos tratamentos do mesmo paciente deverão seguir convênio. OBS.: Para estas decisões foram consultados advogados que deram orientação jurídica. Todos os casos de atendimentos em Pré Pagamento ficam sujeitos à auditoria inicial e final. Na aprovação on-line, a auditoria será eletrônica, porém, poderá ser exigido o comparecimento do usuário para uma auditoria clínica inicial e/ou final, nos casos em que a Uniodonto achar oportuno, notificando o cooperado por , telefone ou notificação escrita. Nas exceções, o usuário levará o orçamento para ser aprovado na Cooperativa. O Cooperado somente deverá iniciar o tratamento após o orçamento ter sido aprovado pela Cooperativa, sob pena de não receber os atos realizados antes da auditoria. Os horários de funcionamento das auditorias em Piracicaba e região está disponível no site da cooperativa: Portanto, oriente seu usuário quanto ao horário de atendimento, e a importância de comparecerem à Uniodonto para a realização das auditorias, principalmente quando forem chamados. Nos casos de divergências na avaliação entre auditores e cooperados, será usado a caixa de mensagem no próprio orçamento on-line para troca de informações, permitindo assim argumentações entre cooperados e cooperativa, esclarecendo cortes, adequações, instruções, etc. O cooperado também poderá contatar o auditor no horário de sua atividade para sanar dúvidas. É vedado ao Cooperado fazer concorrência dos preços particulares com a Tabela da Uniodonto. Esta atitude derruba o principal argumento de qualquer convênio, além de desacreditar o Sistema. É vedado ao Cooperado colocar o usuário em situação de inferioridade em relação ao paciente particular, bem como fazer alegações de que o material de convênio é de qualidade inferior, que o convênio não funciona ou o planejamento técnico do particular é diferenciado. Os orçamentos iniciais de pré e pós pagamentos, aprovados on-line ou não (ficha de papel), podem ser feitos integral ou parcialmente para um mesmo paciente, ou seja, um plano de tratamento poderá ser desmembrado em vários orçamentos segundo planejamento do próprio Pag. 03

5 cooperado. Para efeito de cobrança será considerado o término total de cada um desses orçamentos, seja ele integral ou desmembrado em vários, sempre respeitando a data pré estabelecida do dia 20 de cada mês para os usuários da Uniodonto de Piracicaba. Os tratamentos de pré-pagamentos deverão ser concluídos no prazo de 90 (noventa) dias. Caso contrário, o Cooperado deverá se co-municar com a Administração da Cooperativa para poder recebê-lo. Qualquer interrupção no tratamento, seja por que motivo for, deverá ser comunicada por escrito à Cooperativa. Os pagamentos de orçamentos, tanto de pré como de pós pagamento, serão de uma só vez (à vista) após os respectivos términos, sejam online ou por ficha de término, sempre de maneira completa (neste último caso acompanhada do protocolo de entrega), até o dia 20 de cada mês, em depósito da produção do dia 12 subsequente. Em ambos os casos, quando o procedimento exigir radiografias, estas devem ser entregues na Uniodonto até o dia 20 de cada mês. Para as aprovações on-line já está disponível o envio das radiografias digitalizadas, através do upload no próprio autorizador ou por autorizador@uniodontopiracicaba.com.br. Orçamentos de intercâmbio deverão ser entregues até o dia 10 de cada mês. Durante o período de responsabilidade, conforme relação abaixo, caso haja necessidade de se refazer algum ato odontológico, a responsabilidade será do Cooperado. Caso o usuário não queira retornar ao mesmo dentista, o ato será descontado e pago ao cooperado que refizer esse ato. PERÍODO DE RESPONSABILIDADE - Dentística Restauradora 01 ano - Endodontia 02 anos (Elementos protéticos confeccionados sobre tratamentos endodônticos também devem seguir esse período, salvo casos em que o usuário assuma a responsabilidade pelo insucesso). - Prevenção ano meses - Periodontia 06.06, e meses ano Pag. 04

6 - Radiologia 8041 e meses - Próteses com cobertura 2 anos - O período de garantia para coroas provisórias é de 6 meses Para os Cooperados que não atingirem uma produção mínima correspondente à taxa de administração de 450 USOs, será aberta uma conta corrente e o cooperado deverá complementar o pagamento desta taxa na cooperativa. Caso tenha produção e deixe mais de 450 USOs, ficará com um crédito para o mês seguinte. O objetivo maior desta taxa é fazer com que os cooperados tenham uma produção mínima de USOs por mês pela Cooperativa. Para os cooperados com período menor de 2 anos de ingresso na cooperativa não se aplica esta regra. No Pré Pagamento, as restaurações estarão cobertas no máximo até três faces. Caso haja mais de três faces no mesmo dente, o cooperado está obrigado a restaurar todas, inclusive indicá-las na ficha de orçamento, porém receberá apenas as três faces e não poderá cobrar as excedentes do usuário. Em dentes anteriores (de canino a canino) somente serão consideradas as faces Mesial, Distal, Vestibular e Palatina/Lingual, visto que quando houver abrangência da Incisal, pagar-se-á como ângulo, Mesial ou Distal. Portanto, uma cárie proximal, quando extensa, deverá ser anotada como: MVP ou DVP, por exemplo, e não MIV ou DIV. Nos convênios de Pré Pagamento onde exista cobertura de Aplicação Tópica de Flúor, estas se limitarão a uma aplicação anual em crianças até 14 anos. Nos casos de Pré Pagamento acima de 14 anos o cooperado deverá cobrar no código (receberá 60 USOs). Exodontias de inclusos (no Pré Pagamento), estarão cobertas somente quando de inclusão óssea total. Há necessidade de comprovação radiográfica INICIAL. Será considerada Semi-Inclusão quando houver parte da coroa retida intra óssea, mesmo que exista uma parte erupcionada, ainda que sub-gengival. O prazo aceitável de uma radiografia, principalmente para Panorâmicas, é de 6 meses, como comprovação inicial. Os atos de cirurgia de inclusos/semi-inclusos não necessitam de comprovação radiográfica final, porem, para sua respectiva cobrança é obrigatório apresentar a 1ª via da Declaração de Conclusão do Ato (disponibilizada pela cooperativa), devidamente Pag. 05

7 assinada pelo usuário. Obs.: Para efeito de retaguarda jurídica, e para sua própria segurança perante o paciente, recomendamos que os cooperados continuem tirando radiografias finais. Endodontia (no Pré e Pós Pagamento): será paga ao Cooperado somente após comprovação radiográfica INICIAL e FINAL. Considera-se monorradicular de Canino a Canino; birradicular todos os Pré- Molares e trirradiculares, os molares. O cooperado não poderá cobrar nenhuma radiografia no Ato Complementar das endodontias de Pré Pagamento. O dente tratado endodonticamente não deverá ser extraído dentro do prazo de responsabilidade. Se isto ocorrer, haverá auditoria e, caso se constate indicação indevida, ou irregularidade no tratamento, o Cooperado poderá ter o ato descontado. O ato de Desobturação Radicular deve ser comprovado radiograficamente no momento em que a raiz estiver desobturada. As radiografias panorâmicas previstas para maxila/mandíbula como cobertura obrigatória servem para auxílio pré e ou pós procedimento cirúrgico, não estando indicadas para comprovação final de exodontias, as quais são responsabilidade do cooperado. Nos casos de solicitação de radiografias panorâmicas sem indicação, estas serão aprovadas sem custo para o usuário, mas serão descontadas da produção do colega; exemplo são os procedimentos de aumento de coroa clinica, cirurgias periodontais, tratamentos endodônticos que tem indicação de RX periapical e não panorâmica. Técnica de higiene e controle de placa: estes atos devem ser executados em sessões próprias, para controle de placa é necessário o uso de mapeamento por corantes. Estes atos tem periodicidade mínima de 1 ano e serão encaminhados para auditoria final. O cooperado deve orientar o usuário para comparecer à auditoria o mais prontamente possível. Teste de fluxo salivar é o ato de se observar e medir o volume de saliva secretado sob estímulo mecânico ; este procedimento, quando realizado, está coberto isolado ou conjuntamente com: profilaxia, polimento coronário, atividade educativa em saúde bucal, remoção de fatores de retenção de biofilme dental e controle de placa dental com evidenciação. Pag. 06

8 Raspagem por Elemento: entende-se por este ato, o procedimento que realmente tem a necessidade de se fazer remoção de tártaro. Não deve ser confundido com Profilaxia. Condicionamento em odontologia é um ato coberto para os usuários com comportamento não cooperativo (pediatria ou pacientes especiais), até 3 sessões por ano, ainda assim estará sujeito a correta indicação com informações prestadas pelo cooperado e responsável pelo paciente. Para o perfil dos pacientes citados também estão cobertas reabilitações de coroas de acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos e permanentes não passíveis de reconstrução direta. Ortodontia ou Ortopedia: o Cooperado cobrará o aparelho inicial e as manutenções mensais. Nos casos de quebra, perda ou ajustes que dependem de laboratório, serão cobrados valores de acordo com a tabela de atos. O PDO (Plano Diferenciado de Ortodontia) segue regras próprias. As consultas no Pré Pagamento somente serão pagas caso o tratamento, por qualquer motivo, não seja aprovado, ou quando o usuário passar por consulta e não tiver nenhuma proposta de tratamento. As consultas pagas serão automaticamente canceladas ou estornadas quando o cooperado encaminhar qualquer procedimento de um mesmo usuário no período de 6 meses. Quando não houver evidência clínica de cárie (principalmente nas proximais), o auditor poderá sugerir ao cooperado que radiografe o dente em questão. Neste caso a Cooperativa irá devolver esta película ao cooperado e se comprovada a necessidade do ato, o mesmo receberá a restauração integralmente. Segundo o exposto nos contratos de pré pagamentos e o respectivo entendimento jurídico, os tratamentos com finalidades estéticas não são cobertos neste plano, o exemplo mais clássico é a troca das restaurações por razões puramente estéticas. Outros procedimentos também podem ser considerados estéticos como: gengivoplastias (0625), gengivectomia (0604), aumento de coroa clínica (0624) e cirurgia periodontal (0613A) com finalidade para recobrimento radicular. Neste casos, apenas tem cobertura as situações de ganho funcional para adaptações restauradoras ou protéticas, não havendo cobertura para as finalidades estéticas como melhoria na aparência do sorriso gengival. Pag. 07

9 Facetas (0207) também podem ser consideradas como procedimentos estéticos quando não tiverem indicação clínica (infiltrações ou cáries). Todos estes procedimentos acima citados serão sistematicamente auditados. 2º O envio das radiografias obedece às seguintes regras: * 2º incluído pela Instrução nº 55, de 26 de agosto de (Uniodonto do Brasil) I - por meio físico, respeitadas as seguintes condições mínimas: a) obedecer às regras de angulação para cada grupo dentário a ser radiografado, sem cortes de coroa em qualquer delas ou raiz nas periapicais; b) seguir corretamente as normas para o processamento da película, com o objetivo de obter uma radiografia que permita visualizar com clareza o contraste entre imagens radiopacas e radiolúcidas; c) observar a colocação do grampo na película no momento de processá-la, a fim de evitar danos na imagem e localização do elemento dentário a ser analisado; d) encaixar a radiografia na cartela de Raio X, devidamente identificada com o nome do cooperado ou do credenciado, nome do beneficiário, número de aprovação da guia e data da realização da radiografia; e) dissociar as raízes para todos os elementos com mais de um conduto no Raio x final de tratamento endodôntico; f) não utilizar para o retratamento endodôntico o raio x inicial da odontometria nem o da prova de cone; g) incluir observações, quando for o caso, em qualquer alteração ou dificuldade encontrada durante a manipulação do canal e/ ou relacionadas à imagem radiográfica obtida. h) o período aceitável de uma radiografia é de aproximadamente 6 meses após a sua execução. II - por meio digitalizado, responsabilizando-se a Uniodonto Destino por sua fidedignidade. As radiografias digitais devem ter meios de identificação de datas e nomes. As aplicações de selantes serão cobertas em pacientes com até 3 anos de idade ou em dentes permanentes até 2 anos após sua erupção. Para os planos de Pré Pagamentos, regulamentados pela ANS, os atos: coroa unitária provisória com ou sem pino, restauração metálica fundida, coroa unitária metálica, núcleo fundido ou pré fabricado e Pag. 08

10 coroa total de cerômero estão cobertos em dentes permanentes desde que haja indicação absoluta, ou seja, nos casos não passíveis de reconstrução direta por restaurações e sempre de forma unitária (por elemento, nunca para pontes fixas). A indicação é sempre do profissional solicitante e está sujeita a aprovação por auditoria e comprovações radiográficas iniciais pelo próprio cooperado; estas radiografias não podem ser cobradas do usuário. Os atos de próteses em cerâmica e coroas metálicas serão auditados no final do tratamento. Caso o tratamento protético coberto não obtenha sucesso e não haja justificativa aceitável deverá ser descontado do cooperado que executou. O período de garantia para coroas provisórias é de 6 meses. Redução de luxação de ATM, tratamento cirúrgico de fístulas buconasais ou bucosinusais, tratamento curúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecido ósseo/cartilaginosos na mandibula/maxila, tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles na maxila/mandíbula, tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução e exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila, são procedimentos cobertos quando passíveis de serem executados em ambiente ambulatorial, ou seja, nos consultórios. Qualquer procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar não tem cobertura. Convênios federativos seguem regras próprias e estão sujeitos à tabela de intercâmbio. É dever do cooperado manter tabelas para preenchimento de orçamentos que tenham condições diferenciadas. Plano Misto: Drenagem de abcesso intra oral (01.19), drenagem de abcesso extra oral (01.20), reimplante de dente avulcionado (01.28), aplicação tópica de fluor (04.14), imobilização dentária temporária (06.01), técnica de higiene/controle de placas (06.17), recimentação de peça protética (07.33), consultas (09.01), consulta especialista (09.04), atendimentos de emergência realizados em consultório (09.02); serão pagos pela cooperativa após a devida execução do ato e respectiva cobrança pelo cooperado. O ato desgaste seletivo para tratamento de ATM (cód ) não faz parte dos procedimentos cobertos, devendo ser cobrado do usuário como pós pagamento. O ato ajuste oclusal (cód A), previsto como coberto, está relacionado aos procedimentos de restaurações ou instalação de peças protéticas, portanto, fazem parte destes atos e estão zerados nos planos de Pré Pagamento. Caso seja feito por cooperado Pag. 09

11 que não realizou o tratamento original poderá ser cobrado no valor de 63US. Por decisão do Conselho de Administração, embasado em consulta jurídica, todos os atos pagos aos cooperados e efetivamente não concluídos, caracterizados como má fé ou vantagem em benefício próprio, serão descontados da seguinte forma: a) Primeira ocorrência: será descontado do cooperado o dobro do valor pago do(s) ato(s) não executado(s). b) Segunda ocorrência: será descontado do cooperado o triplo do valor pago do(s) ato(s) não executado(s). c) Terceira ocorrência: será proposto o encaminhamento da eliminação do cooperado do quadro da cooperativa. Drenagem de abcesso e tratamento endodôntico no mesmo dente ou local. Deve-se considerar duas situações distintas: a) Quando a drenagem é feita durante ou após o tratamento endodôntico, ou seja, em decorrência do próprio tratamento, ela deve fazer parte do ato principal (tratamento de canal), não devendo ser cobrado pelo cooperado. b) Quando a drenagem preceder o tratamento endodôntico ela poderá ser cobrada como um ato isolado, independentemente de futuros tratamentos de canais, desde que seja passível de avaliação por auditoria. Sobreposição de atos de periodontia. As considerações técnicas devem coibir abusos principalmente nos casos que um ato engloba implicitamente a execução de outro, escalonado na sequência: 1) Raspagem Supra gengival (06.06) 2) Raspagem Sub gengival 1/4 (06.14) 3) Raspagem Sub gengival 5/7 (06.15) 4) Cirurgia Periodontal (06.13A) 5) Tratamento Bifurcação (06.10) a) O procedimento de aumento de coroa clínica (06.24) deve ser incompatível com gengivoplastia (06.25), gengivectomia (06.04) e cirurgia periodontal a retalho (06.13 A); nestes casos o cooperado deverá priorizar apena s um ato. Este procedimento necessita de comprovação radiográfica inicial. Deve ser indicado exatamente em Pag. 10

12 que elemento será executado, não podendo cobrar os elementos vizinhos na s inter proximais. Para sua respectiva cobrança é obrigatório apresentar a 1ª via da Declaração de Conclusão do Ato (disponibilizada pela cooperativa), devidamente assinada pelo usuário. Obs.: Para efeito de retaguarda jurídica e para sua própria segurança perante o paciente, recomendamos que os cooperados continuem tirando radiografias finais. b) O ato de tratamento de bifurcação (06.10) está contemplado nos casos de raspagens e cirurgias periodontais. Para melhor controle sugerimos considerar a implantação de periograma, comprovações radiográficas e auditorias específicas para a especialidade de periodontia nos que a Diretoria julgar oportuno. c) Por sugestão de especialistas e por orientação do Sistema, deve-se usar periograma, anotando traços ao redor dos dentes a serem raspados. d) Toda raspagem sub e supra gengival para menores de 12 anos passam por auditoria inicial. Toda cirurgia periodontal a retalho (06.13A) passa por auditoria inicial e final. Toda raspagem sub gengival já contempla a raspagem supra gengival. Preparo de núcleo. O procedimento preparo de núcleo está incluído na confecção do núcleo, não devendo ser cobrado separadamente, salvo nos casos em que o preparo seja feito por outro profissional. Dúvidas das coberturas devem ser sanadas antes da confecção do orçamento, jamais deve-se correr o risco de cobrar um ato que esteja coberto. O Conselho Técnico poderá invalidar cobranças infundadas de atos mal executados, incompletos e ou sem os critérios mínimos de aceitabilidade. Em nome de todo quadro de cooperados a cooperativa não deve ser conivente e responder por este tipo de procedimento. Pag. 11