TERMO DE COMPROMISSO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS(TRATAMENTO ORTODÔNTICO).

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1 NOME DO PACIENTE ADNEY THIAGO RITA NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL SIRLEI DA SILVA POCEBOM CPF DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL RG DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL /12/1996 TERMO DE COMPROMISSO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS(TRATAMENTO ORTODÔNTICO). DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL ENDEREÇO ATUAL DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL RUA EURILEMOS JARDIM DOS PASSAROS MARINGA PR QUAL A QUEIXA PRINCIPAL QUE DESEJA CORRIGIR COM O TRATAMENTO ORTODÔNTICO? OK. TERMO DE CONSENTIMENTO Pasta de documentação ortodôntica 1-Esclarecimentos Gerais: O paciente (ou responsável legal) tem ciência de que a odontologia depende de fatores biológicos pertinentes a cada indivíduo, e não sendo uma ciência exata, não lhe é assegurada nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto, por parte do(a) ortodontista. Por outro lado, compromete-se o(a) ortodontista a utilizar as técnicas e materiais adequados ao tratamento do caso clínico do paciente em questão, procurando chegar o mais próximo possível dos bons resultados almejados e compatíveis ao caso desse paciente, não medindo esforços e dedicação para que sejam resolvidas todas as queixas do paciente no ramo da ortodontia. Esclarecemos também,que bons resultados dependem muito de um paciente cooperativo.parte dessa cooperação deve ser fruto do conhecimento do tratamento ortodôntico proposto pelo(a) ortodontista, suas regras, plano de tratamento, riscos e benefícios. Toda essa informação será explicada pelo(a) ortodontista, ou pelos membros de sua equipe profissional no primeiro dia de consulta, ao próprio paciente ou seus responsáveis, e sempre que houver dúvidas. 2-Tratamento e outras alternativas: O tratamento ortodôntico é executado de acordo com o planejamento de cada caso individualmente, sendo baseado em informações clínicas como o exame da cavidade bucal, análise facial e outras advindas de documentação radiográfica do crânio, dos arcos dentários, e fotografias. A decisão do que se fazer será tomada pelo(a) ortodontista com base científica, contudo influenciada pela experiência do profissional e pela sua filosofia de trabalho. Deve -se considerar, portanto, que a opção de tratamento sugerido pelo seu(a) ortodontista não é a única e que provavelmente haveria outra forma de trabalho, para o tratamento do caso clinico do paciente avaliado. O (a) ortodontista se reserva ainda ao direito de modificar o plano de tratamento em qualquer etapa do mesmo, caso julgue necessário e apropriado para a resolução do caso clinico. 3-Em relação ao que fazer, as alternativas,mais comuns são: Página 1 De 8

2 a) Tratamento com extração dentária; b) Tratamento sem extração dentária; c) Na falta de elementos dentários, tentar aumentar espaços ou mesmo conserva-los para a confecção de próteses (parafuso metálico geralmente de titânio que substitui a raiz do dente, com uma prótese sobre o parafuso ). d) Fechar os espaços colocando dentes em posições atípicas, por exemplo na ausência de procedimentos restauradores. e) Na diferenças esqueletais (assimetria facial, maxila maior que a mandíbula ou vice-versa), tratar compensando a diferença com movimentos dentários ou musculares, através de aparelhos ortodônticos funcionais, ou utilizar os recursos de cirúrgia ortognática ( cirurgia dos ossos faciais que é realizada em ambiente hospitalar ou algumas vezes ambulatórias visando a correção do tamanho e da projeção dos ossos nos casos em que somente o tratamento ortodôntico não pode resolver o caso clínico). 4- No tocante ao como fazer, as variáveis seriam: a) Aparelhos ortodônticos ou ortopédicos fixos: ( Hass, Hirax, Barra transpalatina); b) Aparelhos ortodônticos ou ortopédicos removíveis: ( Placa Hawley, Bionators, Distalizadores); c) Aparelhos ortopédicos mecânicos associados; d) Aparelhos ortopédicos funcionais: ( AEB, Máscara facial ). e) Aparelhos ortopédicos funcionais associados a ortodônticos fixos. As informações sobre o diagnóstico, plano de tratamento e aparelhos, serão apresentados ao paciente, assim que o(a) ortodontista concluir a elaboração do plano de tratamento. Analise isto como uma alternativa e considere de forma prioritária as informações sobre os compromissos do tratamento, ou seja, o que será corrigido e quais as informações advindas disto. 5- Benefícios: O objetivo do tratamento é colocar os dentes, dentro do possível, em suas posições, considerando todas as variantes de forma, tamanho, posição e característica incomuns ou anormais, melhorando a distribuição de forças durante a mastigação. Isso protege as raízes dos dentes, o osso de suporte, o tecido gengival e articulação temporo-mandibular( Articulação existente a frente do ouvido, onde o osso mandibular está em contato com o crânio com um disco interposto entre ambos). O correto alinhamento dos dentes ajuda a manutenção de uma boa higiene bucal e consequentemente a diminuição do risco de cárie e de doença periodontal( doença que atinge a gengiva e o osso que suporta o dente), uma vez que quando os dentes estão mal posicionados, a má distribuição de forças na mastigação faz com que o osso de suporte perca dos mesmos. Além disso, o sorriso vai ficar mais agradável, com os dentes alinhados esteticamente. Porém, um prognóstico é possível e vai ser fornecido sem o compromisso de ser exato, pois a odontologia não é uma ciência exata, como característica de toda na área de saúde. Ocorrências importantes e não esperadas durante o tratamento serão prontamente comunicadas ao paciente ou seu responsável legal, devendo também o paciente informar qualquer anormalidade em seus dentes ou áreas da face, primeiramente ao profissional que está fazendo o tratamento ortodôntico. 6- Problemas: As atividades na área de saúde envolvendo a ortodontia têm riscos e limitações. Embora sejam exceções na prática clínica, é importante que você conheça os problemas potenciais. a) Tempo de Tratamento: Não há uma previsão exata, mas uma estimativa será fornecida. Problemas como: crescimento dos ossos do crânio e face inadequadas, diversidade nas respostas do organismo, faltas freqüentes as consultas agendadas, quebra de aparelho ou uso irregular e inadequado do mesmo, falta de higienização, falta de responsabilidade ou zelo com a saúde bucal em geral do paciente por ele mesmo, podem causar alteração no tratamento, prolongado o tempo estimado primeiramente pelo (a) ortodontista. A constatação de problemas como os mencionados anteriormente, pode acarretar gastos financeiros adicionais ao paciente ou seu responsável ou ainda, limitar a boa atuação profissional impedindo a obtenção de um bom resultado final. Página 2 De 8

3 b) Alteração no Plano de Tratamento: O diagnóstico e o plano de tratamento serão apresentados aos pacientes ou aos seus responsáveis assim que a pasta de documentação ortodôntica for enviada a clínica, em consulta separada e em ambiente clínico.todas as informações sobre o plano de tratamento proposto serão anexadas ao contrato, e estarão a disposição no prontuário clínico do paciente, que será apresentado e assinado pelo mesmo a cada nova intervenção. Os planos de tratamento estão sujeitos a mudanças, uma vez que a resposta do organismo e padrão de crescimento é observada periodicamente com radiografias. Essas mudanças podem envolver a necessidade de extrações de dentes permanentes, cirurgia ortognática (cirurgia dos ossos faciais ), ou demais procedimentos clínicos, que serão explicados ao paciente assim que o Ortodontista constatar as suas necessidades, e anexados os prontuário clínico assinado pelo paciente ou responsável legal. Esses procedimentos deverão ser realizados pela clinica/cirurgião-dentista de sua escolha sob solicitação por escrito do (a) ortodontista. Os riscos que envolvem tais procedimentos deverão ser discutidos pelo Cirurgião-Dentista e paciente ou responsável legal antes de se decidir por esse tipo de tratamento. O (a) ortodontista não será responsável pelo custeio de nenhuma atuação profissional de qualquer natureza, mesmo em casos de mudança de plano de tratamento, fora do tratamento e orçamento combinado inicialmente nesse termo de compromisso. c) Descalcificação: Principalmente com o uso de aparelhos fixos, a escovação deficiente e uma alimentação inadequada ( muito rica em açúcar ), poderão marcar o dente definitivamente com manchas brancas ou causar cáries. Esses problemas podem ser agravados com a inflamação da gengiva e, em casos extremos, chegar á perda do tecido ósseo ( osso que sustenta o dente ), podendo levar até mesmo a perda do elemento dental. Obediência aos princípios de higiene ensinados em clinica, e a manutenção das visitas semestrais ao Cirurgião-Dentista clinico geral, serão procedimentos indispensáveis para controle desses problemas. d) Reabsorção radicular: É muito comum o arredondamento do ápice radicular (perda da ponta da raiz) como conseqüência da movimentação dos dentes no osso. Mais rara é a perda acentuada do comprimento da raiz. Alguns pacientes têm tendências genéticas ou morfológicas a esse tipo de ocorrência que pode ser causa para a perda dos dentes. O ortodontista se compromete a pedir radiografias de controle para acompanhar o desenvolvimento ou não, desse tipo de problema. O paciente, por outro lado, se compromete a submeter-se a esses exames auxiliares sempre que o ortodontista julgar necessário. Quando da constatação da reabsorção radicular comprovada, o ortodontista se reserva o direito de interromper o tratamento ortodôntico, mesmo que ainda não o tenha finalizado, ficando o paciente isento de qualquer parcela do pagamento que ainda restar para sua quitação. f) Recidivas: Nome dado à tendência dos dentes movimentados a voltar à sua posição anterior ao tratamento ortodôntico. Isso pode ser parcialmente controlado pelos aparelhos de contenção (aparelho utilizado no final do tratamento), com exceções da região dos caninos e incisivos inferiores. Com o tempo, podem ocorrer alterações por fatores diversos fora do controle do Cirurgião-Dentista, tais como: alterações introduzidas por crescimento ou resultado da manutenção e envelhecimento da face; alterações funcionais como respiração bucal; hábitos bucais( chupar dedo, bico, roer unhas, etc.); e, hipoteticamente, até a erupção dos terceiros molares(dentes do siso), além do mau uso do aparelho de contenção ou alimentação inadequada que ocasionam quebra desses aparelhos. Nesses casos, o custo de nova aparatologia de correção utilizada no tratamento ficará por conta do paciente. g) Alterações na ATM (Articulação Temporo-Mandibular): Problema na ATM, causando ruídos, dores localizadas ou espalhadas na cabeça ou no ouvido podem aparecer. Esses Página 3 De 8

4 problemas podem ocorrer com ou sem tratamento ortodôntico, sendo mais comumente causados por uma acomodação da articulação a nova posição adquirida pelo paciente ao longo de sua vida (como apertar os dentes durante o sono), ou fatores relacionados ao stress do paciente. O tratamento ortodôntico pode ou não melhorar essas alterações, de acordo com cada caso clínico. O paciente deve saber também que muitas vezes, será necessária até mesmo intervenção cirúrgica para a melhora desse quadro. Mantenha seu Cirurgião-Dentista informado se estas alterações aconteceram. g) Alteração no Tecido Periodontal ( tecido que envolve e sustenta o dente): A saúde dos tecidos que suportam e protegem os dentes ( ossos alveolares e gengiva ) pode ser afetada pela movimentação ortodôntica, principalmente quando houver uma condição patológica prévia ou genética antes do início do tratamento ortodôntico. Em casos raros onde nenhuma condição patológica seja previamente detectada( infecções, problemas, perda de suporte ósseo, etc...), poderá ocorrer alguma alteração nesses tecidos, fazendo com que o (a) ortodontista opte pela interrupção do tratamento ( ou a remoção do fio ortodôntico do aparelho fixo ) até que esse problema seja resolvido ou controlado pelo periodontista. Gengivites e periodontites ( inflamação e infecção dos tecidos periodontais ) podem ocorrer independentes do tratamento ortodôntico se o biofilme dental acumulado ao redor dos dentes não for removido diariamente com boa higienização, que será orientada no inicio do tratamento e quantas vezes forem necessários ao paciente. h) Irritação: Alguns aparelhos, como os bráquetes ( peças metálica ou de material estético que são fixados nos dentes com resina e por onde passam os fios ortodônticos ) ou a parte interna do AEB ( arco extra bucal que fica apoiado no pescoço ou no crânio e que tem ação ortopédica e/ou ortodôntica ), podem causar irritação ou alergias (vermelhidão ou inchaço ) e, raramente, lesará ( causará feridas ) mucosa ou bochechas do paciente em tratamento. Isso costuma acontecer depois da adptação inicial que dura em torno de dois ou três dias, mas tem regressão simples e não chega a ser problema. Contudo, se persistir este será solucionado pelo (a) ortodontista assim que possível. Infecções bacterianas ou viróticas ( exemplo: infecção urinária), conhecidas ou não, ocorrem com ou sem o uso de aparelhos ortodônticos ou ortopédicos, devendo ser comunicadas imediatamente ao dentista. i) Acidentes com Aparelhos: É necessário atenção e responsabilidade ao manipular os aparelhos extra-bucais. No momento de sua colocação ou retirada, tenha cuidado. Apesar de seu desenho, que busca minimizar a ocorrência de acidente, o aparelho pode machucar sua mucosa, bochechas, faces ou sobretudo os olhos. Evite usar o aparelho quando estiver participando de atividades esportivas ou outras que possam criar contato íntimo com pessoas. Pequenos aparelhos de acrílico como jigues ou desprogramadores ( aparelhos que impedem a oclusão dos dentes relaxando a musculatura da mastigação ) deverão estar firmes, para não serem engolidos - o que só ocorrerá se o paciente não comunicar a sua mobilidade excessiva. j) Problemas gerais de saúde: Algumas doenças como diabetes, disfunções renais ou hormonais, podem ter influência sobre os efeitos do aparelho nas reações provocadas nos dentes e nos tecidos periodontais. O mesmo ocorre com medicamentos, inclusive pílulas anticoncepcionais ( medicamentos utilizados para evitar gravidez ). Mantenha seu Cirurgião-Dentista informado sobre seu estado de saúde, para que seu tratamento seja suspenso ou até mesmo replanejado. Porém, em caso de doenças infecto contagiosas ( AIDS, hepatite, sífilis, etc...), temos alto controle de assepsia prevenindo assim infecção cruzada, mas mesmo assim, o (a) ortodontista deve ser informada se o paciente for portador de qualquer uma dessas doenças, para que providências possam ser tomadas no caso de necessidade de alterações no seu plano de tratamento. l) Avaliação clinica: Página 4 De 8

5 O paciente deverá visitar a cada 4 meses o seu Dentista Clínico Geral para um exame completo com radiografias (se necessárias), para verificar ocorrências de cárie, o estado de saúde da gengiva, realização de eventual limpeza e polimento dos dentes e de pesquisa de tratamentos necessários. Estas consultas deverão ser efetuadas durante todo o decorrer do nosso tratamento e agendadas com o Dentista de sua confiança, a partir da colocação dos aparelhos. Para isso, constatar-se com o Dentista e encaminhar-lhe a solicitação específica que o responsável ou o paciente recebeu quando entrevista de inicio de tratamento. Toda e qualquer intervenção com outros profissionais, mesmo em casos de emergências, serão custeadas pelo paciente, sendo o ortodontista responsável somente pelo tratamento ortodôntico aqui tratado. CONTRATO: 7- Atendimento: Antecipadamente o paciente ou representante legal autoriza a clinica sob supervisão do (a) ortodontista a realizar o tratamento ortodôntico do paciente pelos membros da equipe como, técnicas em Higiene Dental e Auxiliar de Consultório Odontológico( nos trabalhos de prevenção e profilaxia ou ativação do aparelho ortodôntico), tendo em vista que o plano de tratamento para esse caso foi elaborado na avaliação do questionário de análise geral e odontológica, dos exames clínicos e da pasta de documentação ortodôntica, antes das consultas do paciente. O paciente será geralmente atendido a cada 30 dias, com hora marcada com antecedência ou, a qualquer momento quando houver problemas com o aparelho ou dúvidas em atendimentos extras, marcada com a antecedência possível. Poderão ainda as consultas ultrapassarem o período de 30 dias entre elas, ou serem realizadas antes desse período ( exemplo: a cada 15 dias ). Mas nada tem isso a ver com a freqüência dos pagamentos das parcelas( em caso de pagamento parcelado) que devem ser efetuados sempre na data pré - estabelecida no dia do combinado. Em caso de emergências fora de horários da clinica o paciente poderá solicitar seu ortodontista pelo telefone, que irá atende-lo se possível ou, encaminha-lo a outro profissional de sua confiança, ficando os custeios com o ortodontista ou com o profissional indicado, por conta do paciente como gasto extra. O(a) ortodontista e suas auxiliares sob supervisão, prestarão o atendimento tentando obedecer o horário marcado, mas contando com a flexibilidade da agenda exigida por procedimentos que sejam necessários e não previstos. Por outro lado, o paciente também pode alterar o horário de sua consulta, mas desde que haja um motivo consistente e comunique com 48 horas de antecedência. O paciente que não comparecer á consulta ficará responsável por telefonar para a clinica solicitando o novo horário e receberá atendimento o mais breve possível. Quando o(a) ortodontista necessitar, por motivo de caráter pessoal, fazer mudança em sua agenda, o paciente será comunicado e remarcado para um novo atendimento, o mais brevemente. A presença dos pais, ou responsável legal na sala clínica é necessária apenas no dia da consulta inicial, mas nem por isso os pais devem permitir que os filhos venham sozinhos a clínica, uma vez que a ortodontista pode precisar esclarecer etapas do tratamento aos responsáveis. Caso o paciente menor de idade venha a clínica sem o acompanhamento dos responsáveis legais, a clínica fica então autorizada pelos mesmos a atender o paciente (desde que seja com horário marcado e dentro do expediente normal de agendamento),conforme tratado e assinado neste contrato de prestação de serviço. Qualquer duvida poderá ser resolvida pelo profissional ou pelos assistentes e/ou auxiliares treinados, desde que marcado com antecedência de dois dias úteis. Pacientes transferidos ou enviados de outro profissional Cirurgião Dentista, deverão trazer os informes pertinentes sobre intervenções anteriores em qualquer especialidade. As informações deverão ser apresentadas por escrito, datadas e assinadas pelo profissional. Essas serão anexadas ao contrato. O paciente se responsabiliza por apresentar esta documentação sendo importante ressaltar que não serão iniciados tratamentos com aparelhos fixados por outro profissional,sendo assim, o paciente deve remover todo o aparelho antes de começar o tratamento em nossa clinica. Com o objetivo de ser avaliado o comportamento e movimentação ortodôntica dos dentes e suas raízes, a clinica se reserva no direito de determinar a realização de radiografias periapicais, e radiografias panorâmica abrangendo todos os dentes, assim que o (a) ortodontista julgar necessário. Todas as radiografias serão pagas pelo paciente, mas ficarão em posse Página 5 De 8

6 do arquivo da clinica juntamente com a pasta de documentação ortodôntica. O paciente ou representante legal deverá comunicar a clinica por escrito, toda e qualquer alteração que ocorra em seu endereço, inclusive telefone. 8- Interrupção do tratamento: O paciente ou responsável pode a qualquer momento desistir do tratamento. Reserva-se o Ortodontista, a também rescindir o contrato a qualquer momento, se o paciente se comportar de maneira a prejudicar o bom andamento do caso clínico, como nos casos de excesso de faltas, quebras do aparelho,falta de acompanhamento dos pais ao tratamento, resistências por parte do paciente a execução do plano de tratamento combinado, ou ainda se o paciente recusar-se a submeter a novos exames radiológicos ou de clínica geral solicitados pelo Ortodontista. Em caso de retirada do aparelho antes da alta do tratamento( tempo mínimo estabelecido pelo Ortodontista), fica o(a) ortodontista isento de qualquer responsabilidade sobre o paciente a partir desta data.porém, nesse caso, a rescisão contratual no valor de R$ 300,00 reais (trezentos reais). Enfatizamos que em casos de interrupção do tratamento, a documentação ortodôntica será devolvida ao paciente no prazo de 7 dias úteis e após a apresentação de uma nova documentação(atualizada) do paciente á clínica,e assim que a rescisão contratual e a aparelhagem ortodôntica estiverem devidamente pagos. O não comparecimento do paciente, sem motivo justificado a 03 (três) sessões consecutivas, implicará abandono tácito do tratamento aqui proposto, e a rescisão contratual será automática. Em caso de o paciente se interessar em retornar o tratamento após o abandono, um novo posicionamento do profissional com relação a possibilidade da elaboração um novo contrato e novo plano de tratamento serão necessários. 9- Devolução da aparatalogia ortodôntica: Após a rescisão do tratamento o paciente não deverá em hipótese alguma continuar fazendo uso de qualquer aparatologia ortodôntica ou ortopédica, instalado pela clinica, visto que sem o acompanhamento do (a) ortodontista e sua equipe, isto pode trazer danos irreparáveis ao paciente. Portanto, a clinica se reserva ao direito de remover toda a aparelhagem, no ato de rescisão contratual, enfatizando que essa remoção será cobrada separadamente, e a aparelhagem devolvida ao paciente no ato da remoção, uma vez que é impossível a utilização da mesma aparatologia em outros pacientes. 10- Contenção: A contenção normalmente é utilizada após a finalização de cada etapa do tratamento ortodôntico e tem como finalidade manter os dentes em suas novas posições até que se complete a formação de novo tecido ósseo em torno dos mesmos, e até que lábios e língua tenham se adaptado a estas posições. Existem vários tipos de aparelhos de contenção. Sem o uso apropriado da contenção, os dentes tenderão a se mover para suas posições originais. O tempo necessário para a contenção varia de pessoa para pessoa. Alguns pacientes necessitam de um ano, e outros de tempo maior. Para que seja definido o tempo e o tipo de contenção a ser usada, é de extrema importância que se faça uma documentação ortodôntica( modelos em gesso, radiografias panorâmicas, periapicais, telerradiografias com análise cefalométrica, fotos) assim que o ortodontista anunciar a provável conclusão do caso clínico. Após a colocação do aparelho de contenção, o paciente se obriga a retornar ao consultório para avaliações posteriores.em caso do não retorno por parte do paciente nos períodos fixados, o(a) ortodontista e a clinica ficarão isentos de toda e qualquer responsabilidade com a durabilidade dos resultados conseguidos com o tratamento. É importante lembrar que tanto os aparelhos de contenção, como as documentações finais essenciais para a boa finalização do caso, serão pagos pelo paciente. 11- Informações específicas sobre os HONORÁRIOS do tratamento ortodôntico a ser adotado: Cláusula 1 - Valores: Os honorários referentes ao tratamento ortodôntico serão inicialmente de parcelas R$ 50,00 mensais que devem ser pagas antes do atendimento do paciente para cada nova consulta e enquanto durar o tratamento ortodôntico. Sendo que a primeira parcela deve ser paga todo dia 10 de cada mês. Página 6 De 8

7 Cláusula 2 - Desistência: Em casos de desistência do tratamento por parte do paciente ou seu responsável, antes da finalização,serão cobrados os valores de R$ 300,00 reais referente a quebra deste contrato acordado entre as partes. Cláusula 3 - Reajustes: As parcelas de pagamento do tratamento serão convertidas em percentuais do Salário Mínimo e reajustadas de acordo com o índice anual do salário mínimo e sempre que a alta do mesmo for autorizada por Lei. Cláusula 4 - Despesas Adicionais: Serão computados como despesas adicionais os casos de quebra ou perda de aparelhos. Cláusula 5 - Loicas para Pagamentos: Os pagamentos podem ser efetuados na clínica, bancos ou em casas lotéricas até a data de vencimento fornecida em carnê. Os comprovantes de pagamento são de responsabilidade do paciente, e deverão ser apresentados a clínica em casos de pagamentos fora da mesma. Cláusula 6 - Observações: Não estão incluídos no valor aqui proposto as documentações ortodônticas,os aparelhos ortodônticos ou ortopédicos com fase laboratorial (removíveis ou fixos),que podem ser necessários durante o andamento do tratamento, nem tão pouco aparelhos que assessoram a mecânica ortodôntica corretiva( barras transpalatinas, AEB, arcos linguais entro outros). Os retornos necessários após o término do tratamento ortodôntico, serão cobrados do paciente o valor de uma mensalidade de acordo com os contratos vigentes na devida data. Cláusula 7 - Falta de Pagamento: O não pagamento de qualquer uma das parcelas implicará: 1- Na inclusão do nome do paciente ou seu responsável legal no SPC/SERASA; 2- Em medidas judiciais cabíveis para o recebimento de quebra contratual (no valor de R$ 300,00 reais); 3- Na cobrança dos honorários atrasados á clínica, sendo de inteira responsabilidade do paciente os custos advocatícios para as ações. 12- Autorização para atendimentos: Sendo o paciente que será submetido ao tratamento, menor de idade(idade inferior a 18 anos completos), seus pais ou responsáveis legais acima assinados, autorizam o atendimento do mesmo nas clínicas de Ortodontia da Dra Renata Cristina Gobbi de Oliveira e Dr. Douglas Ribeiro junto com sua equipe em todos e quaisquer endereços da mesma, inclusive na ausência dos responsáveis, desde que seja com horário previamente agendado, e em horário de atendimento comercial. O responsável (ou paciente) também está ciente que a clínica possui câmeras de segurança em todos os ambientes, autorizando as filmagens desde que a clínica se comprometa em não divulgar as imagens salvo em hipóteses judiciais. 13- Autorização: As partes elegem o foro da comarca de Maringá, Estado do Paraná, para dirimir quaisquer dúvidas oriundas deste documento, renunciado, desde já, a qualquer outro por mais privilegiado que o seja. E por estarem justo e de acordo, assinaram o presente documento na presença de duas testemunhas abaixo identificadas, tendo força nos temos do Art.585,II - Código Processo Civil, em 02 ( duas) vias de igual forma e teor Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do Ortodontista Responsável DRª RENATA C. G. DE OLIVEIRA CRO Nº PR Nome: SIRLEI DA SILVA POCEBOM RG: CPF: Cartório Página 7 De 8

8 1ª TESTEMUNHA NOME: CPF RG: 2ª TESTEMUNHA NOME: CPF: RG: DECLARAÇÃO DE SATISFAÇÃO DE TRATAMENTO CONCLUÍDO: Eu SIRLEI DA SILVA POCEBOM portador do RG: e CPF: declaro que estou satisfeito com o meu tratamento ortodôntico concluído na data de: / / pela clínica da Dra Renata C. G. de Oliveira e que recebi as devidas orientações sobre as próximas revisões periódicas que são de suma importância para a estabilidade de meu tratamento ortodôntico. Declaro ainda que recebi todas as orientações sobre a necessidade do bom uso do aparelho contensor para um bom resultado final e durabilidade do meu tratamento. Página 8 De 8