CORRELAÇÃO ENTRE EQUILÍBRIO E PROPENSÃO A QUEDAS EM IDOSOS COM DOENÇA DE PARKINSON

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1 CORRELAÇÃO ENTRE EQUILÍBRIO E PROPENSÃO A QUEDAS EM IDOSOS COM DOENÇA DE PARKINSON CORRELATION BETWEEN BALANCE AND PROPENSITY TO FALLS IN SENIORS WITH PARKINSON S DISEASE ALICE ESTRELA MEIRELES 1 GIULLIANO GARDENGHI 2 1-Graduada em fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás PUC-Goiás, especialista em Fisioterapia Neurológica, pelo CEAFI Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada Goiânia - GO; aliceestrelameireles@hotmail.com 2- Professor do CEAFi Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada Goiânia GO; Coordenador Técnico do Instituto Movimento Reabilitação Goiânia GO; Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Autor para correspondência: Giulliano Gardenghi giulliano@institutomovimento.net

2 RESUMO INTRODUÇÃO: O TUG foi desenvolvido para identificar as alterações de equilíbrio que afetam as capacidades de mobilidade dos pacientes idosos. Já no que diz respeito a avaliação do equilíbrio e risco de quedas utiliza-se a escala de equilíbrio de Berg que leva em conta o efeito do ambiente na função. OBJETIVO: Correlacionar as alterações de equilíbrio com a propensão de quedas em idosos com doença de Parkinson. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo realizado com 5 idosos com doença de Parkinson. Os participantes foram submetidos ao teste de Levantar e andar e ao teste de equilíbrio de Berg. RESULTADOS: A média de idade foi de 71 anos (±6,1). No teste de Levantar e Andar 40% da amostra apresenta lentidão para realizar o teste. No teste de Equilíbrio de Berg 20% da amostra apresenta um déficit de equilíbrio. CONCLUSÃO: O déficit equilíbrio constitui um dos fatores de risco para quedas. A utilização de testes como a escala de equilíbrio de Berg e o TUG como auxiliares na avaliação dos parâmetros do equilibrio e mobilidade, são eficientes na detecção de alterações que dizem respeito ao equilíbrio. DESCRITORES: Idosos; Doença de Parkinson; Equilíbrio Postural; Acidentes por Quedas.

3 ABSTRACT Introduction: TUG was developed to identify the balance alterations that affect the capacities of the senior patients' mobility. Already in what tells respect the evaluation of the balance and risk of falls is used the scale of balance of Berg that takes into account the effect of the atmosphere in the function. Objective: To correlate the balance alterations with the propensity of falls in seniors with disease of Parkinson. Methods: It is a descriptive study accomplished with 5 senior with disease of Parkinson. The participants were submitted to the test of to Lift and to walk and to the test of balance of Berg. Results: The average of age was of 71 years (±6,1). In the test of to Lift and to Walk 40% of the sample presents slowness to accomplish the test. In the test of Balance of Berg 20% of the sample it presents a balance deficit. Conclusion: The deficit balance constitutes one of the risk factors for falls. The use of tests like the scale of balance of Berg and TUG as auxiliary in the evaluation of the parameters of the balance and mobility, they are efficient in the detection of alterations that concern the balance. Keywords: Aged; Parkinson Disease; Postural Balance; Accidental Falls.

4 4 INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, que acarreta mudanças morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, determinando a perda progressiva da capacidade de adaptação ao meio ambiente, ocasionando uma maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos (CHARLES; NELSON, 2001). A capacidade de manter o equilíbrio torna-se diminuída com o envelhecimento, o que pode ser resultado das mudanças inerentes ao processo. A queda pode ser o primeiro indicador de falha dos sistemas nervoso e músculo-esquelético, o que pode representar processo de deterioração física com instalação da fragilidade e predisposição a evento fatal (SWIFT, 2001). A queda é um evento acidental que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo, em relação a sua posição inicial (MOURA et al., 1999), com incapacidade de correção em tempo hábil (SANTOS; ANDRADE, 2005) e apoio no solo. As causas das quedas em pessoas idosas são descritas em dois grandes grupos: as causas extrínsecas, dependentes de obstáculos ambientais que não podem ser transpostos pelo idoso, ou situações sociais de risco; e as causas intrínsecas, decorrentes de alterações relacionadas com o envelhecimento, doenças ou uso de fármacos (TINETTI, 2003; NEVITT, 1997). Alterações fisiopatológicas características de algumas doenças também são responsáveis por quedas na população idosa. Dentre elas, destacam-se as síndromes cerebelares, as vestibulopatias, os distúrbios osteomioarticulares e as patologias neurodegenerativas (KATO et al., 2005). Nesse último grupo, encontram-se a doença de Parkinson (DP) e a demência de Alzheimer (DA), dentre outras. A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurológica crônica e degenerativa do sistema central que acomete os gânglios da base (AGID, 1991). A DP é caracterizada pela redução de dopamina na via negro-estriatal, resultante da morte de neurônios da substância negra cerebral. Os principais sinais e sintomas da DP caracterizam-se por lentidão nas tarefas motoras, tremor ao repouso, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha (CANNING et al., 1997).

5 5 Alguns fatores desenvolvidos na doença de Parkinson aumentam a propensão a quedas nesta população, como os déficits cumulativos da visão deficiente, equilíbrio insuficiente, marcha pouco firme e festinada, postura inclinada, distúrbios proprioceptivos e o próprio fenômeno de congelamento, que é um bloqueio motor gerado pela incapacidade transitória de executar o movimento ativo (MELNICK, 1994; FAHN, PRZEDBORSKI, 2002; ROWLAND, 2002). Outro fator determinante é a postura em flexão, característica do parkinsoniano, diminui suas capacidades de responder às perturbações do equilíbrio, principalmente quando este é submetido a situações de estresse, fadiga ou pressa (MORAN, 2001; ANDRADE, 2000). Para Simpson (2000), as alterações posturais e distúrbios do equilíbrio são os principais fatores relacionados às quedas nos indivíduos parkinsonianos. O teste Levantar e Andar (TLA) foi desenvolvido para identificar as alterações de equilíbrio que afetam as capacidades de mobilidade dos pacientes idosos. Entretanto, sua aplicabilidade atualmente volta-se prioritariamente para sua correlação com a propensão a quedas, como complementação aos dados de equilíbrio e mobilidade funcional (NAVARRO, 2006). Já no que diz respeito a avaliação do equilíbrio e risco de quedas utiliza-se a escala de equilíbrio de Berg que leva em conta o efeito do ambiente na função (MIYAMOTO et al., 2004; HAYES, JOHNSON, 2003). A maior parte das quedas em idosos ocorre em situações corriqueiras do dia-a-dia, especialmente em situações onde as condições ambientais não são favoráveis (GILL et al., 2001). As quedas geram importantes conseqüências aos portadores de doença de Parkinson, causando perda da autonomia, depressão, medo de cair de novo, trazendo assim um declínio no quadro clínico do indivíduo e perda da independência durante as atividades de vida diária (AVD s). Sendo assim, o presente estudo propôs uma avaliação do equilíbrio e a relação com as quedas. Tal achado poderá servir de subsídios para trabalhos posteriores que visem à análise aprofundada sobre o tema. O objetivo do presente estudo foi correlacionar as alterações de equilíbrio com a propensão de quedas em idosos com doença de Parkinson. CASUÍSTICA E MÉTODOS

6 6 Tratou-se de um estudo descritivo, cuja coleta dos dados foi realizada junto aos idosos com diagnóstico de Doença de Parkinson (DP), vinculados a Associação de Parkinson de Brasília - APB. A amostra foi composta por 5 sujeitos. Os critérios de inclusão foram idosos com idade superior a 60 anos, de ambos os sexos, não acamados, portadores de doença de Parkinson, que não apresentavam nenhuma outra patologia associada. Os critérios de exclusão abrangeram a não deambulação, presença de deficiência visual, pacientes com sintomas de demência e aqueles que apresentarem sinais e sintomas que coloque em risco a saúde dos idosos durante a realização do teste. Os preceitos ético-legais foram estabelecidos de acordo com a resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (1996), que trata de recomendações éticas quando da realização de pesquisa que envolva seres humanos. O estudo foi encaminhado e apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniCEUB, com posterior aprovação, sob número CAAE 0111/11 TCC EX 149/11. Os instrumentos de pesquisa utilizados foram: Ficha de perfil sóciodemográfico (APÊNDICE 1) contendo os seguintes dados: nome, sexo, idade, estado civil, nível de escolaridade, principais sinais e sintomas, medicamentos utilizados, história de quedas; o teste de Levantar e Andar (TLA), teste de equilíbrio funcional de Berg (ANEXO 1). O teste Levantar e Andar (TLA) foi proposto por Podsiadlo e Richardson (1991), avalia o equilíbrio sentado, transferência de sentado para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças do curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias. Para a mesma avaliação foram consideradas duas formas de analise seguindo os critérios abaixo: admitiu-se um tempo como nota de corte para a realização da tarefa de 14 segundos (TLA 14s), que avalia o risco de quedas aumentado, isto é, pacientes que levassem mais de 14 segundos para cumprir a tarefa eram considerados como possuindo risco de quedas aumentado (COOK, BRAUER, WOOLLACOTT, 2000). Foi também admitido, em um segundo momento, um tempo de nota de corte 20 segundos para a realização da tarefa (TLA 20s), que, nesse caso, avalia a mobilidade geral e independência funcional do paciente, isto é, pacientes que levasse mais de 20 segundos para cumprir a tarefa eram considerados dependentes (PODSOADLO, RICHARDSON, 1991). A Escala de Equilíbrio Funcional de Berg atende a várias propostas, como descrição quantitativa da habilidade de equilíbrio funcional, determinação de fatores de

7 7 risco para perda de independência e para quedas em idosos, além da avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e em pesquisas. A escala avalia o equilíbrio estático e dinâmico, baseada em 14 itens comuns da vida diária, tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. O escore máximo que pode ser alcançado é 56 pontos. Esta foi aplicada de acordo com os procedimentos descritos pelos autores que fizeram sua tradução e adaptação para o Brasil. Valores abaixo de 45 correspondem a déficit de equilíbrio (MIYAMOTO et al., 2004). Para a análise estatística, foi feita a análise descritiva dos dados da amostra, para o cálculo da média e desvio padrão (DP) dos itens contemplados pelo estudo. RESULTADOS A amostra foi composta por 5 idosos portadores da doença de Parkinson e associados a Associação de Parkinson de Brasília - APB, sendo 100% da amostra composta pelo sexo masculino. A idade dos voluntários variou entre 64 e 77 anos, com média de 71 anos e desvio padrão de 6,1 anos. Com relação ao uso de medicamentos 40% dos idosos relataram o uso de Levodopa e 60% relatou o uso de Prolopa. Como mostrado no gráfico 2, em relação à presença de sinais e sintomas característicos do Parkinson, 4 idosos (80%) relataram a presença de tremor, 3 idosos de bradicinesia (60%) e 3 idosos de rigidez (60%). Com relação a esse achado, um dos idosos relatou ter sido submetido a uma cirurgia de implantação de um aparelho semelhante a um marcapasso na região subcutânea do tórax, este se liga a eletrodos no crânio que estimulando as sinapses cerebrais, por esse motivo não houve o relato de nenhum dos sinais e sintomas característicos a doença de Parkinson.

8 8 Gráfico 2. Descrição em percentual dos sinais e sintomas A presença de quedas no último ano foi encontrada em um único idoso, representando 20% da amostra estudada; sendo relatado um único episódio de queda. No que diz respeito ao Teste de Levantar e Andar os idosos apresentaram uma média de 12,4 segundos e desvio padrão de 5,5, como mostrado no gráfico 3. Sendo admitido um tempo como nota de corte para a realização da tarefa de 20 e 14 segundos, dos 5 idosos voluntários 2 realizaram o teste com tempo maior que 14 segundos; sendo assim 40% da amostra apresenta lentidão para realizar o teste. Gráfico 3. Descrição em segundos do Teste de levantar e andar Para os dados apresentados pelo Teste de Equilíbrio de Berg a média encontrada foi de 49,8 e o desvio padrão de 4,8, como mostrado no gráfico 4. Utilizando

9 9 como referência uma pontuação de 45 como base, 20% da amostra apresentam um déficit de equilíbrio. Gráfico 4. Descrição da pontuação na Escala de Equilibrio de Berg DISCUSSÃO O parkinsoniano tende a adquirir uma postura flexionada devido à ação dos músculos pró-gravitacionais, deslocando seu centro de gravidade para frente, comprometendo assim a orientação postural, causando a perda do equilíbrio o que pode consequentemente levar o idoso a queda. Em um estudo, Bloem et al (2001), mostrou que a proporção média de idosos diagnosticados com DP que caem pelo menos uma vez é de 40 a 50%, enquanto que idosos saudáveis apresentam uma média de 30%. Com relação ao sexo da amostra estudada, houve predominância do sexo masculino; o que também foi encontrado no estudo de Navarro (2006) e Dibble (2008). Estudos realizados por Sttela (2008) e Guttman, Kish e Furukawa (2003), mostraram que a DP afeta mais homens que mulheres. No que diz respeito à idade o presente estudo apresentou variação entre 64 e 77 (71), nos demais estudos Dibble (2008) encontrou média superior (73,91) e Christofoletti et al (2006) encontrou média inferior (69,57), onde a idade variou de 62 a 80 anos.

10 10 Estima-se que 0,3% da população é afetada, e com o aumento da expectativa de vida, estima-se que por volta de 2020, mais de 40 milhões de pessoas no mundo serão portadoras da DP (GOULART, 2004). No que diz respeito ao uso de medicamentos, 40% da amostra relatou usar Levodopa e 60% o Prolopa; o que também foi encontrado no estudo de Cândido (2012 in press), onde 2 dos 3 idosos com DP faziam uso do medicamento Prolopa. Nos últimos anos tem se avançado muito no tratamento da DP, porém não existe ainda uma substância que interrompa o avanço natural da doença. A levodopa é o mais potente e o mais tolerado medicamento. Pode-se usar o levodopa isolado ou associado à agonistas dopaminérgicos. Outros fármacos também utilizados são os inibidores da MAO B como a amantadina. Mesmo sendo o medicamento mais eficaz e mais usado, a levodopa apresenta efeitos colaterais precoces ou tardias em cerca de 80% dos pacientes com DP: as flutuações, o wearing-off, o fenômeno on-off, as discinesias e os distúrbios mentais (POEWE, 2006). Em relação à presença de sinais e sintomas característicos do Parkinson, 4 idosos (80%) relataram a presença de tremor, 3 idosos de bradicinesia (60%) e 3 idosos de rigidez (60%). No estudo de Cândido (2012 in press), dos 3 idosos avaliados, 1 relatou a presença de tremor e um outro relatou a presença de rigidez. A estimulação cerebral profunda (Deep brain stimulation DBS) foi realizada por um dos idosos participantes do estudo. A implantação de um estimulador cerebral profundo é o procedimento cirúrgico mais comum realizado nos Estados Unidos para o tratamento de estágios avançados de distúrbios do movimento. A DBS é considerada mais segura porque pode ser ajustada ao longo do tempo (MACHADO, DEOGAONKAR, COOPER, 2012). Vários nós ou núcleos podem servir como alvos para DBS. Em pacientes com DP, o alvo cirurgico mais comum é o núcleo subtalâmico, de forma unilateral ou bilateral (KRACK et al., 2003). A estimulação cerebral profunda pode tratar vários sintomas da DP, mas com efeitos variados. Tremor, rigidez e bradicinesia geralmente melhoram substancialmente (MACHADO, DEOGAONKAR, COOPER, 2012). A incidência de quedas nesse estudo foi de 20%. No estudo de Wood et al (2002) (68,3%) e Kerr et al (2010) (42%) a incidência de quedas foi maior. A baixa

11 11 porcentagem de incidência de quedas nesse estudo pode estar relacionado com o número mínimo de participantes (5), o que não houve com os estudos relacionados. A incidência de quedas na população idosa parkinsoniana é significativa e deve ser atestada como um fator de grande consequência tanto física como psicológica. Sendo assim, detectar possíveis agravantes no que diz respeito às alterações de equilíbrio é de fundamental importância. Para esse fim são utilizados diferentes instrumentos que tem por objetivos mensurar esse tipo de alteração. O TUG é um desses instrumentos e que se correlaciona fortemente com a escala de equilíbrio de Berg (COOK, BRAUER, WOOLLACOTT, 2000). No que diz respeito ao TUG, na amostra estudada os idosos testados apresentaram uma média de 12,4 segundos, já no estudo de Christofoleti et al (2006) foi encontrado um tempo médio menor de 9,16 segundos. No estudo de Dibble e Lange (2006) o tempo médio feito pelos idosos foi de 11,67 segundos, sendo que nesse estudo os idosos foram separados em caidores e não caidores, obtendo assim um tempo médio de 13,71 e 9,66 segundos respectivamente. O mesmo ocorreu no estudo de Mak e Pang (2009), sendo os caidores com média de 18,3 segundos e os não caidores com 13,6 segundos. Segundo Cook, Brauer e Woollacott (2000), existe uma sensibilidade e especificidade de 87% para a utilização do TUG como teste válido para a avaliação de indicativo de aumento do risco de quedas em pacientes com doença de Parkinson; além de poder ser usado na identificação do nível de mobilidade funcional. O TUG foi utilizado por Podsiadlo e Richardson (1991) com um tempo de corte de 20 segundos, onde para ser considerado independente nas suas atividades de vida diária e com boa mobilidade, o paciente tinha que realizar a tarefa em um tempo menor que 20 segundos. Não realizando em tempo menor que 20 segundos, indicaria risco aumentado de quedas. Por outro lado, Cook, Brauer e Woollacott (2000), declararam que a utilização do tempo de 20 segundos para a realização da tarefa, não era confiável para a avaliação do risco de quedas em idosos, e sim, unicamente para avaliar a mobilidade e independência funcional. Os pesquisadores propuseram a utilização do tempo de 14 segundos para que o teste realmente fosse eficaz para a avaliação da propensão a quedas em idosos.

12 12 No teste de equilíbrio de Berg os idosos obtiveram uma média de 49,8, o que corrobora com o estudo de Dibble e Lange (2006) que apresentou uma pequena diferença com média de 50,20; sendo que nesse estudo os participantes foram classificados em caidores e não caidores, onde obtiveram média de 46,4 e 54,69 respectivamente. Já no estudo de Kerr et al (2010) comparado ao presente estudo, foi encontrado um valor superior para o grupo total de idosos com Parkinson (53,6), e divididos os grupos de caidores e não caidores o valor encontrado foi de 52,8 e 54,2 respectivamente. Dibble e Lange (2006) encontraram resultados onde a escala de equilíbrio de Berg é um melhor preditor geral de quedas em pacientes com DP em comparação com teste Timed up and go (TUG). Por ter déficit de equilíbrio, podemos inferir que aumenta o risco de quedas. Isso se dá, não somente pelo avanço da idade, mais demonstra que a evolução dos sinais e sintomas da DP ao longo dos anos tornam os idosos mais propensos a quedas. Em relação aos testes utilizados para avaliar o risco de quedas, a escala de equilíbrio de Berg e o TUG quando utilizados simultaneamente apresentam alto índice de correlação (r=-0,91) (BERG, 1992). CONCLUSÃO Partindo do presuposto que o déficit equilíbrio constitui um dos fatores de risco para quedas, sua prevenção atravás da melhora do equilíbrio, traz condições favoravéis para a manutenção da independência física dos idosos com DP. A utilização de testes como a escala de equilíbrio de Berg e o TUG como auxiliares na avaliação dos parâmetros do equilibrio e mobilidade, são eficientes na detecção de alterações que dizem respeito ao equilíbrio. Pesquisas adicionais devem ser realizadas sobre o risco de quedas e as consequências na vida dessa população, para que possam promover medidas para controlar os fatores de risco, além da criação de novos protocolos de tratamento e com isso aumentar a expectativa de vida e a melhora da qualidade de vida para os pacientes com doença de Parkinson.

13 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Agid Y. Parkinson s disease pathophysiology. The Lancet, v.337 (8753), p , Andrade LAF. Doença de Parkinson. In: Souza SEM. Tratamento de doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan p Berg KO et al. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health, 83: S7-11, Bloem BR et al. Prospective assessment of falls in Parkinson s disease. J Neurol, 241(11): p , Cândido DP et al. Análise dos efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes com doença de Parkinson: relato de três casos. Rev Neurocienc, 2012 in press. Canning CG et al. Parkinson s disease: an investigation of exercise capacity, respiration function, and gait. Arch Phys Med Rehabil, v.78 (2): p , Charles T, Nelson ME. In: Frontera W.R., Dawson D.M., Slovik D.M. Exercício físico e reabilitação. Porto Alegre: Artmed; p Christofoletti G et al. Risco de quedas em idosos com doença de Parkinson e demência de Alzheimer: um estudo transversal. Rev Bras Fisiot, v.10, n.4, p , Cook AS, Brauer S, Woollacott MH. Predicting the probality for falls in communitydwelling older adults using the timed up & go test. Phys Ther, v.80, n.9, p , Dibble LE et al. Diagnosis of fall risk in Parkinson disease: na analysis of individual and collective clinical balance test interpretation. Phys Ther, v.88, n.3, p , Dibble LE; Lange M. Predicting falls in individuals with Parkinson disease: a reconsideration of clinical balance measures. J Neurol Phys Ther, v.30, n.2, p.60-67, Fahn S; Przedborski S. Parkinsonismo. In: Rowland L.P. Merrit Tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan: p Gill J et al. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age. J Gerontol, v.56a, n.7, p.m438-m447, Goulart F et al. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores de doença de Parkinson. Acta Fisiátrica, v.1, n.1, p.12-16, Guttman M; Kish SJ; Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson s disease. Can Med Assoc J, v.169, n.3, p , 2003.

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15 15 Simpson JM. Instabilidade postural e tendência às quedas. In: Pickles B et al. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos; p Stella F et al. Dementia and functional decline in patients with Parkinson s disease. Dement Neuropsychol, v.2, n.2, p , Swift CG. Falls in late life and their consequences: implementing effective services. BMJ, v.322, p , Tinetti ME. Preventing falls in enderly persons. N Engl J Med, 348, 1, p.42-49,2003. Wood BH et al. Incidence and prediction of falls in Parkinson s disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 72, p , 2002.

16 ANEXO 01 TESTE DE EQUILÍBRIO FUNCIONAL DE BERG 1. Posição sentada para a posição em pé Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar as mãos para se apoiar. ( ) 4: capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente; ( ) 3: capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos; ( ) 2: capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas; ( ) 1: necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se; ( ) 0: necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se. 2. Permanecer em pé sem apoio Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar. Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item nº.3. Continue com o item nº. 4. ( ) 4: capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos sem se apoiar; ( ) 3: capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão; ( ) 2: capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio; ( ) 1: necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio; ( ) 0: incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio. 3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos. ( ) 4: capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos; ( ) 3: capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão; ( ) 2: capaz de permanecer sentado por 30 segundos; ( ) 1: capaz de permanecer sentado por 10 segundos; ( ) 0: incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos. 4. Posição em pé para posição sentada Instruções: Por favor, sente-se. ( ) 4: senta-se com segurança com uso mínimo das mãos; ( ) 3: controla a descida utilizando as mãos; ( ) 2: utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida; ( ) 1: senta-se independentemente, mas tem descida sem controle; ( ) 0: necessita de ajuda para sentar-se. 5. Transferências Instruções: Arrume as cadeiras perpendiculares ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira. ( ) 4: capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos; ( ) 3: capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos; ( ) 2: capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão; ( ) 1: necessita de uma pessoa para ajudar; ( ) 0: necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança. 6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos. ( ) 4: capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança; ( ) 3: capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão; ( ) 2: capaz de permanecer em pé por 3 segundos; ( ) 1: incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé; ( ) 0: necessita de ajuda para não cair. 7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem apoiar. ( ) 4: capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança; ( ) 3: capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão; ( ) 2: capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos; ( ) 1: necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos; ( ) 0: necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos.

17 8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco). ( ) 4: pode avançar à frente mais que 25cm com segurança; ( ) 3: pode avançar à frente mais que 12,5cm com segurança; ( ) 2: pode avançar à frente mais que 5cm com segurança; ( ) 1: pode avançar à frente, mas necessita de supervisão; ( ) 0: perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo. 9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés. ( ) 4: capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança; ( ) 3: capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão; ( ) 2: incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente; ( ) 1: incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando; ( ) 0: incapaz de tentar ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair. 10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo e permanecer em pé Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. ( ) 4: olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso; ( ) 3: olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição de peso; ( ) 2: vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio; ( ) 1: necessita de supervisão para olhar; ( ) 0: necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair. 11. Girar 360º Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário. ( ) 4: capaz de girar 360º com segurança em 4 segundos ou menos; ( ) 3: capaz de girar 360º com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos; ( ) 2: capaz de girar 360º com segurança, mas lentamente; ( ) 1: necessita de supervisão próxima ou orientações verbais; ( ) 0: necessita de ajuda enquanto gira. 12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece sem apoio Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes. ( ) 4: capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos; ( ) 3: capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos; ( ) 2: capaz de completar 4 movimentos sem ajuda; ( ) 1: capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda; ( ) 0: incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair. 13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente Instruções:Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha; se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado. ( ) 4: capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos; ( ) 3: capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e permanecer por 30 segundos; ( ) 2: capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos; ( ) 1: necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos; ( ) 0: perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé. 14. Permanecer em pé sobre uma perna Instruções: Ficar em pé sobre uma perna o máximo que você puder. ( ) 4: capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 10 segundos; ( ) 3: capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos; ( ) 2: capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais de 3 segundos; ( ) 1: tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé independentemente; ( ) 0: incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

18 APÊNDICE 01 FICHA DE PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO IDENTIFICAÇÃO E CONTATOS Nome: Idade: Estado Civil: Sexo: Nível de Escolaridade: Telefone Comercial: Celular: Telefone Residencial: PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS ( ) tremor ao repouso ( ) rigidez ( ) bradicinesia MEDICAMENTOS Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Quais? Quantos? ( ) 1 ( ) 2 ( ) + de 3 HISTÓRIA DE QUEDAS Caiu no último ano? ( ) sim ( ) não Quantas vezes? ( ) 1 ( ) 2 ( ) + de 3

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