INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATROFICA, COM OSSO HOMÓGENO PROVENIENTE DE BANCO DE OSSOS GELIONES NARDI

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATROFICA, COM OSSO HOMÓGENO PROVENIENTE DE BANCO DE OSSOS GELIONES NARDI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CHAPECÓ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. CHAPECÓ, MAIO DE 2008

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATROFICA, COM OSSO HOMÓGENO PROVENIENTE DE BANCO DE OSSOS GELIONES NARDI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CHAPECÓ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: CHAPECÓ, MAIO DE 2008

3 RESUMO Com o advento da osseoitegração, varias técnicas de enxertia estão sendo utilizadas; seja com osso autógeno, homogeno ou heterogeno. Seja pela necessidade de ganho ósseo em quantidade e/ou qualidade óssea. O objetivo deste trabalho e apresentar um caso clinico de reconstrução de maxila atrofica utilizando osso homogeno de banco de ossos, para futura reabilitação com implantes osseointegraveis. Palavras chave: Osseointegracao, enxerto ósseo homogeno, banco de ossos, maxila atrofica.

4 ABSTRAT The propouse of this studed is to avaliute the osseointegration with the many tecnics of bone graft that have been use in the current pratice. It will demonstrated a clinical report of reconstrution of atrophic total maxillae, using homogenous graft bone the bone bank for future rehabilitation with osseointegration implants. Keywords: Osseointegration, homogenus graft bone, bone bank, atrophic maxillae

5 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Próteses total e parcial, em perfeito estado FIGURA 2: Radiografia panorâmica FIGURA 3: Linha de incisão FIGURA 4: Deslocamento da parede lateral FIGURA 5: Abertura lateral do seio maxilar FIGURA 6: Embalagem do tecido ósseo de banco de ossos, Anel de tíbia FIGURA 7: Perfuração do bloco ósseo FIGURA 8: Início da fragmentação dos blocos FIGURA 9: Inserção do bloco ósseo no seio maxila FIGURA 10: Kit cirúrgico para enxertos ósseos FIGURA 11: Região descorticalizada FIGURA 12: Preparo dos blocos ósseos FIGURA 13: Blocos perfurados embebidos em rinfamicina FIGURA 14: Fixação dos blocos ósseos FIGURA 15: Aplicação de osso particulado junto aos blocos FIGURA 16: Sutura contínua... 19

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA FISIOLOGIA ÓSSEA TIPOS DE ENXERTOS MECANISMOS DE REGENERAÇÃO TECIDUAL BANCO DE OSSOS MATERIAL E MÉTODOS RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA UTILIZANDO BANCO DE OSSOS RECOMENDAÇÕES PRÉ-CIRURGICAS ATO CIRURGIGO CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 24

7 1 INTRODUÇÃO A atual fase da odontologia vem buscando a prevenção e conseqüentemente a preservação do elemento dental. Porém, num passado bem próximo, muitos pacientes sofreram verdadeiras agressões em suas cavidades bucais, por serem submetidos a diversas extrações dentárias, às vezes necessárias, porém na sua grande maioria por desconhecimento de tratamentos dentários mais eficazes. A deficiência causada pela falta do dente e conseqüente reabsorção óssea, é um problema de difícil resolução para a reabilitação com implantes osteointegrados próteses parciais, removíveis e fixas. Sendo assim, surgiu a necessidade de reconstrução destes defeitos ósseos por meio de enxertos. Várias metodologias tem-se estudado para solucionar tal deformidade, como enxertos ósseos autógenos, alógenos, xenógenos, e aloplásticos, ou mesmo regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e combinações destas referidas metodologias. (PINTO; MIYAGUSKO; PEREIRA, 2003). Na década de 70 a medicina passou a aumentar a procura por enxertos alógenos devido a grande quantidade de osso necessário para reconstrução de joelho, grandes alterações ósseas causada por traumas e cirurgias de tumor. (ERIC, 1997 e CAMPEBELL, 1995). A odontologia então despertou para possível utilização em cirurgias na cavidade oral. Os enxertos ósseos alógenos, na odontologia, tem como indicação entre suas várias finalidades, a reconstrução de maxila atrófica. A falta de adequada quantidade de ossos para preencher grandes defeitos ósseos, vem aumentando as aplicações clínicas da utilização de homoenxertos frescos congelados, para os quais ainda não existe substituto sintético e em quantidade suficiente. (JESUS-GARCIA, 1996). Com o advento dos enxertos alógenos e/ou homógenos é possível realizar reconstruções de maxilas atróficas em ambiente ambulatorial, reduzindo assim os custos e o estresse cirúrgico, tornando-se desta forma um procedimento viável a uma gama maior de pacientes. Sendo assim, o presente trabalho busca relatar um caso clínico de reconstrução maxilar utilizando osso homógeno, fazendo uma breve revisão bibliográfica.

8 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 FISIOLOGIA ÓSSEA Para que o enxerto possa se integrar a um leito receptor e fundamental que ele seja estabilizado e imobilizado em contato íntimo com o osso remanescente, favorecendo a proliferação vascular e celular do enxerto. Os enxertos ósseos para as cirurgias reconstrutivas,com a finalidade de obter osso suficiente para a instalação de implantes osteointegrados, podem ser realizados com enxerto em bloco, particulado e combinado (GORD; ALBERIUS, 1999.) Para a realização deste procedimento fica claro e recomendado diversos materiais: osso autógenos, osso alógenos, heterógenos. (KENT; BLOCK, 1993). O critério para a seleção do material para enxerto e determinada pelas seguintes características: 1. Capacidade de produção óssea no seio por proliferação celular atrás de osteoblastos transplantados ou por osteocondução de células da superfície do enxerto. 2. Capacidade de produzir osso por osteoindução de células mesenquimais. 3. Capacidade do osso inicialmente formado de se transformar em osso medular maduro. 4. Manutenção do osso maduro ao longo do tempo, sem perda após entrar em função. 5. Capacidade para estabilizar implantes. 6. Baixa taxa de infecção. 7. Fácil acesso. 8. Baixa antigenicidade. 9. Alto nível de confiabilidade. O osso autógeno é o ideal em relação aos outros materiais que são recomendados (BOYNE; JAMES, 1980). Em contrapartida, a utilização de enxertos de banco de ossos vem

9 apresentando ótimos resultados apesar da diminuta bibliografia e acompanhamentos longitudinais. A seguir veremos algumas características dos diversos tipos de enxerto TIPOS DE ENXERTOS - Enxertos autógenos: Obtidos de diferentes áreas do próprio organismo receptor, são consideradas como fontes intra-bucal a tuberosidade maxilar, alvéolos, cavidades ósseas em cicatrização, ramo ascendentes, processo coronóide da mandíbula, sínfese mentoniana; e como fonte extra bucal a crista ilíaca, costela, calota craniana e tíbia (GOLDNERG; STEVENSON, 1987). - Enxertos homógenos: Obtido entre membros da mesma espécie, em nosso caso do homem para o homem. A utilização desse tipo de material apresentam boas perspectivas, entretanto, é necessário um correto processamento e seleção do material a fim de evitar a transmissão de patologias ou uma presença de baixo teor osteogênico determinada pela presença da proteína BMP (bone morphogenetic protine) (TAGA; MULATINHO; CARLSON, e cols 1995, CARVALHO; BASSI; PEREIRA, 2004). - Enxertos heterógenos: Obtido de indivíduos de diferentes espécies. Possui atualmente duas fontes disponíveis, o osso bovino e o coral natural. Apresentando características osseoindutoras, o enxerto xenógeno bovino, também assim chamando, tem apresentado bons resultados, sendo de fácil obtenção, praticamente de fontes inesgotáveis a baixo custo. (TAGA et al. 1998). 2.3 MECANISMOS DE REGENERAÇÃO TECIDUAL - Osseoindução: Sistema que permite a formação de novo osso, por meio de estimulação de células mesenquimais receptoras que diferenciam em células formadoras de osso, sob o estímulo

10 dessa matriz associada a proteínas presentes no osso desmineralizado. Quando esse material é implantado em locais não ósseos, deverá ocorrer a formação de tecido mineralizado. (ex: Enxertos ósseos autógenos). (TAGA; MULATINHO; CARLSON, e cols 1995, CARVALHO; BASSI; PEREIRA, 2004). - Osseocondução: Habilidade de guiar e conduzir o desenvolvimento de novo tecido ósseo. Através de células ósseas em formação que infiltram, proliferam sobre o material, formando novo osso. Funcionará como arcabouço para a formação óssea. A matriz é, em um processo conjuntivo, reabsorvida e substituída por tecido ósseo. (Ex: Enxertos ósseos alógenos e autógenos) (TAGA; MULATINHO; CARLSON, e cols 1995, CARVALHO; BASSI; PEREIRA, 2004). - Osteogênese: Refere-se a materiais orgânicos que podem transformar osso diretamente a partir de osteoblastos, ou seja, células vivas são enxertadas em um leito receptor e permanecem com a capacidade de formação de tecido ósseo. (OLIVEIRA et al. 1999). Baseado nessas características, a diferença entre materiais, osseoindutores e osseocondutores recai no fato do primeiro ser biologicamente ativo enquanto o segundo servirá apenas como um material de preenchimento. (TAGA; MULATINHO; CARLSON e cols 1995) BANCO DE OSSOS A utilização de enxertos alógenos congelados, vem da necessidade de aplicação em cirurgias maiores, que necessitam grande quantidades ósseas, como a reconstituição de maxila, sendo um método seguro, eficiente e de baixo custo. (STEFANI; OLIVEIRA; FERNANDES, 1989). No Brasil, ainda existem poucos hospitais habilitados em coletar e Administrar todos os cuidados higiênicos que um bloco ósseo necessita. Segundo Torrezan (2003), o Banco de Tecidos Músculo-Esquelético do hospital de clínica de Curitiba (UFPR), demonstram grande utilização de osso homólogo congelado para reconstruir grandes áreas atróficas, para posterior reabilitação com implantes osteointegrados. Este material obtido de cadáver é bastante atraente, pois sua disponibilidade é praticamente inesgotável, o que viabiliza os procedimentos cirúrgicos, diminuindo seu tempo,

11 e reduzindo assim o custo da terapia. (LA FONTAINR, 1997). Para que haja um resultado satisfatório um biomaterial deve possuir algumas características como; aceitação pelo paciente, biocompatibilidade, previsibilidade, aplicações clínicas, sem riscos trans e pósoperatórios. Na atualidade existem grandes variedades de opções para enxertos ósseos, porém todos possuem suas peculiaridades, não preenchendo assim todos os requisitos descritos acima. (OLIVEIRA et al. 1999). No mundo todo vem sendo utilizado ossos de banco e tem sido cada vez mais necessárias em virtude do aumento no numero de cirurgias que requerem enxertos ósseo. No Brasil e na medicina os transplantes ósseos são realizados desde a década de 70, já na odontologia, estes enxertos começam a ser utilizados a partir de 1999, com reconstruções buço maxilo faciais, e cirurgias que precedem a instalação de implantes osteointegrados (OGATA et al. 2006). Estes mesmos enxertos exigem grandes reparos espontâneos quando um tecido e lesionado, seja por traumas, tumores, ou mesmo a reabilitação óssea de maxila, porém não conseguem uma resposta conveniente, quando comparados a enxertos autógenos; devido principalmente a seu poder de osteocondução e osteoindução. Em contrapartida, alternativas são necessárias, pois os enxertos autógenos necessitam de internações hospitalares, susceptibilidade de infecções do sítio doador, risco de colher material insuficiente, e a progressiva reabsorção, estimulam dessa forma a necessidade de meios menos invasivos de obtenção de tecido ósseo (OLIVEIRA et al. 1999). Peterson (2005), afirma, há aplicações clínicas para cada caso e tipo de enxerto, tudo deve ser ditado pela estrutura e pelas propriedades bioquímicas do enxerto, considerando contudo, a que for melhor para o paciente. Segundo Rocha, Rocha e Moraes (2006), os processos de liofilização ou esterilização prejudicam significativamente a regeneração dos enxertos; porém os autores explicam que o osso homógeno congelado é desprovido de propriedades osteogênicas, já não possui células viáveis, mas provê possivelmente a osteoindução e osteocondução. O congelamento, diferente da liofilização e esterilização, preserva essas duas propriedades. Seguindo os mesmos autores, Rocha, Rocha e Moraes (2006), os exames de detecção de doenças são bastantes precisos e que protocolos de seleção de doadores são bastantes rígidos, tornando praticamente insignificante a possibilidade de transmissão de doenças. Os autores concluíram que o osso homógeno congelado, e altamente viável, seguro e pouco traumático para o aumento ósseo com a finalidade reabilitadora, embora haja a necessidade de pesquisas a longo prazo. A princípio o paciente torna-se receoso quanto a 10

12 utilização de banco de óssos, quanto a origem do tecido, processos de esterilização, riscos de contaminação e possível rejeição. Ciente dos benefícios optou-se pela técnica de reconstrução de maxila com levantamento de seio maxilar bilateral (sinus lift) e enxerto sem blocos (on lay) de banco de ossos na região anterior com o intuito de fornecer condições adequadas para a reabilitação com próteses implanto suportadas. Levando em consideração a grande quantidade de osso necessária para a cirurgia, o custo elevado de uma possível intervenção cirúrgica em ambiente hospitalar para remoção de tecido ósseo da crista ilíaca optou-se por utilizar osso de banco de ossos. 11

13 3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 RECONSTRUÇÃO DE MAXILA ATRÓFICA UTILIZANDO BANCO DE OSSOS A reabilitação com enxertos ósseos homogenos neste caso clinico divide-se em 2 atos cirúrgicos, realizando-se uma hemi-arcada de cada vez, com intervalos de 60 dias. A técnica utilizada foi a mesma em ambos os lados. Porem por questões didáticas e apresentado os registros da hemi-arcada esquerda. Na consulta que antecedeu o procedimento de enxertia óssea, foi esclarecido ao paciente de forma verbal e escrita as devidas recomendações pré-cirurgicas, segundo protocolo utilizado pela escola. Paciente Mb 39 anos, sexo feminino, leucoderma, normoreativa, procurou o IOP (Instituto de Odontologia Prieidth) com o intuito de melhorar sua mastigação,fonação, contorno bucal e estética dentária. A paciente por ser de meia idade e trabalhar no setor de compras de um grande hospital, relatava sentir desconforto no relacionamento com seus clientes por utilizar uma prótese total superior e uma prótese parcial removível inferior. Por vezes relatou que sentia-se insegura no trabalho com a eminente movimentação das próteses, o que acarretaria numa situação constrangedora. Ao exame clínico intra-oral observou-se tratar de uma paciente extremamente vaidosa e igualmente cuidadosas com suas próteses dentárias, além de possuir ótima higiene oral. A prótese parcial removível inferior era suportada por 02 dentes pré-molares bilaterais (possivelmente 35 e 45) ambos, com tratamentos de canal satisfatórios e com coroas metalo-cerâmicas que serviam de pilares para sustentação da prótese removível. FIGURA 1: Próteses total e parcial, em perfeito estado

14 Após criteriosa avaliação e anamnese constatou-se tratar de uma paciente que continha boa saúde geral, não fazia uso de nenhum medicamento, porém com o exame radiográfico panorâmico complementar verificou-se que na região anterior havia altura óssea compatível com a colocação de implantes, mas havia grande carência em espessura óssea adequada. Na região posterior de maxila fazer-se-ia necessário levantamento de seio maxilar bilateral, pois não havia altura nem espessura óssea suficiente para o tratamento imediato com implantes osteointeointegrados. 13 FIGURA 2: Radiografia panorâmica. 3.2 RECOMENDAÇÕES PRÉ-CIRURGICAS Alimentação: - Refeições leves a base de frutas, sucos, iogurtes, vitaminas duas horas antes da cirurgia. - Evitar ingerir café ou outra bebida que contenha algum estimulante. Cuidados: - Evitar bebidas alcoólicas, antes e após a intervenção cirúrgica. Não dirigir automóveis após a intervenção. - Evitar medicamentos que contenham, acido acetilsalicilico, por pelo menos de quatro dias antes da intervenção, como por exemplo: AAS, Aspirina, Melhoral,

15 Aspirina C, Buferin, Doril, Engove, Sonrisal, em caso de duvida favor entrar em contato. Medicação: - Tomar cuidadosamente os medicamentos conforme a prescrição recebida na clinica. - Trazer os medicamentos prescritos consigo no dia da intervenção. (quando receitados). Recomendações: - Usar roupas leves descansar bem na noite anterior intervenção evitar o uso de jóias e maquilagem ATO CIRURGIGO A paciente recebeu medicação pré-operatória com decadron 4mg, e Diazepan 10 mg; 30 minutos antes do procedimento cirúrgico,como protocolo farmacêutico, pré cirúrgico. Iniciou-se o processo anestésico: anestésico tópico (Benzotop, DFL) Anestesia infiltrativa e troncular pós-tuber até a região de canino (dente 23). Por palatino foi realizada anestesia no forame incisivo, palatino maior, palatino menor utilizando mepivacaína 2 % com e pinefrina 1: (septodont), 04 tubetes complementando com 01 tubete de Neocaína.. Todo procedimento anestésico realizou-se com agulha curta (BD). A incisão deu-se sobre a crista alveolar com relaxante da região do dente 12 e outra na região de túber, utilizando lâmina de bisturi nº15 (Free-Bac). Feito o descolamento mucoperiósteo com descolador de molt, com início na região anterior e estendendo-se para posterior superior até fundo de vestíbulo, obtendo-se uma ampla visão do campo cirúrgico.

16 15 FIGURA 3: Linha de incisão FIGURA 4: Deslocamento da parede lateral Após total descolamento abordou-se a parede lateral do seio maxilar utilizando-se uma broca esférica diamantada nº 6 (KG SORENSEN) em peça de mão reta, com irrigação abundante de água para injeção aproximadamente, 02 mm acima do assoalho do seio, maxilar em movimentos semi-lunares até exposição da membrana de schneideriam. O descolamento da membrana deu-se com auxílio de curetas especiais para levantamento de seio maxilar. Sendo realizados movimentos lentos e cuidadosos para gradativamente diminuir a tensão preservando a membrana para que não houvesse perfuração. O fragmento ósseo da parede vestibular, com auxílio de cinzel e martelo, foi levado (fraturado) em direção a membrana em forma de dobradiça para superior formando um novo teto de seio maxilar, protegendo nossos futuros blocos ósseos qualquer comunicação e contaminação com o interior do seio maxilar. FIGURA 5: Abertura lateral do seio maxilar A partir deste momento e aberta a embalagem no qual vem armazenado o tecido ósseo, neste caso utilizado um anel de tíbia. Tendo agora toda porção anterior de maxila descolada assim como a membrana do seio maxilar.

17 16 FIGURA 6: Embalagem do tecido ósseo de banco de ossos, Anel de tíbia A partir desta etapa foram preparados 5 blocos de diâmetro e espessuras variados adequados ao rebordo, foram perfurados, modelados,de acordo com suas regiões receptoras. Aglutinados com rinfaminina soro fisiológico para não desidrata FIGURA 7: Perfuração do bloco ósseo FIGURA 8: Início da fragmentação dos blocos O primeiro bloco em forma de cunha foi inserido dentro do seio maxilar de maneira a ficar justaposto e imóvel.

18 17 FIGURA 9: Inserção do bloco ósseo no seio maxila. Fora descorticalizada a área receptora na região anterior com broca diamantada nº8 em peça de mão reta, a seguir ajustado e fixado os blocos ósseos com parafusos 10mm por 1.6 mm de diâmetro, do kit de enxerto ósseos (Signo Vinces); colocado 01 parafuso em cada bloco, garantindo desta forma sua estabilidades. FIGURA 10: Kit cirúrgico para enxertos ósseos FIGURA 11: Região descorticalizada Em seguida, particulou-se parte do osso restante e misturou-se ao osso bovino liofilizado juntamente com rinfamicina. Esta mistura pastosa foi inserida entre os blocos e a parede vestibular, a fim de preencher todos os espaços (gaps), impedindo desta forma a invaginação de tecido conjuntivo o que acarretaria provável insucesso nos enxertos, por formar uma interface entre o osso inserido e o leito receptor.

19 18 FIGURA 12: Preparo dos blocos ósseos FIGURA 13: Blocos perfurados embebidos em rinfamicina FIGURA 14: Fixação dos blocos ósseos FIGURA 15: Aplicação de osso particulado junto aos blocos Enfim para melhor adaptação do retalho utilizou-se uma membrana reabsorvível de colágeno. Finalizando o procedimento procedeu-se o posicionamento do retalho com pequenas incisões no periósteo para ótima liberação e adaptação passiva. Enfim realizou-se sutura contínua com fio de seda 4.0 (ethicon) sobre a crista alveolar, nas relaxantes realizada sutura simples. A paciente foi medicada com amoxicilina 500 mg de 6-6 horas durante 07 dias,celebra 200 mg de 8-8 horas durante 03 dias e paracetamol 750 mg em caso de dor com dose máxima de 05 comprimidos diários durante 02 dias.

20 19 FIGURA 16: Sutura contínua Ao paciente, assim como anteriormente, foi orientada verbalmente quanto aos cuidados pós-operatórios, e levou para sua casa as recomendações impressas, como protocolo da escola, reduzindo as possíveis duvidas que poderiam surgir. 3.4 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Anestesia: - Não ficar mordendo ou apertando os lábios e língua, pois poderá feri-los gravemente sem se dar conta. Hemorragias: - E comum um pequeno sangramento local. Para evitar maiores sangramentos é preciso não fazer bochechos de espécie alguma no primeiro dia. Para prevenir o sangramento excessivo e a dor pós operatória, aplique bolsa de gelo sobre a bochecha no local durante as primeiras 4 horas. - Aplique por 5 minutos e descanse 10, repetidamente. - Para dormir, apóie a cabeça de modo que a mesma fique mais elevada que o corpo. Durma com a face virada para teto ou para o lado oposto ao da cirurgia. Dor: - Leve e moderada e normal nos 3 primeiros dias. Deve passar com medicamento indicado. No caso de dor intensa, continua e pulsátil, procurenos.

21 20 Higienização: - A higiene bucal e um fator imprescindível a sua recuperação. - Os dentes das áreas não envolvidas na cirurgia devem ser limpos e a área operada deve ser higienizada suavemente, evitando o acumulo de resíduos alimentares na região. Alimentação: - No primeiro dia utilize líquidos e pastosos, de preferência frios. No decorrer da semana evite alimentos duros e muito quentes. - Não mastigue sobre a área operada. Medicação: - Tome corretamente a medicação prescrita nos horários indicados e pelo tempo recomendado. Retornar: - Não esqueça de voltar no dia marcado para remoção dos pontos e controle.

22 4 DISCUSSÃO Com o embasamento científico revisado e relatado anteriormente, é importante ressaltar a busca por novos métodos de enxertia óssea. Segundo Macedo et al. (2007), baseado em seus estudos, afirma que a utilização de osso humano fresco congelado é uma alternativa viável para reconstrução dos rebordos atróficos e enxertos nos seios maxilares. Disse ainda que os enxertos apresentam capacidade de remodelação, incorporação e qualidade que permitem resistir a cargas funcionais quando da instalação de implantes osseosintegráveis. Mitzuani, et al. (1990), complementa assegurando que o osso homogéno congelado, não é dotado de propriedades osteogênicas, já que não possui células viáveis, mas afirma sua capacidade ostoindutiva e osteocondutora. Quanto a sua utilização Paleckis et al. (2005), lembra que o sucesso no emprego da enxertia óssea depende do planejamento cirúrgico, manipulação cirúrgica do enxerto, preparo do leito receptor, perfuração do bloco a ser enxertado, para facilitar a revascularização no tecido, bem como, sua fixação, recobrimento e cuidados pós-operatórios. É importante salientar que os pacientes, apesar da resistência inicial tem aceitado bem este tipo de tecido e raramente queixam-se de desconforto no local onde o osso homógeno foi implantado. Como demonstrou Rocha, Rocha e Moraes (2006), e podemos acompanhar e confirmar nesta reconstrução de maxila com osso homógeno que a paciente submentido ao homoenxerto fresco de banco de ossos, mostra ausência de processo infeccioso durante a reparação, baixa reabsorção, volume ósseo adequado e boa densidade permitindo estabilidade primária dos implantes e sucesso quando submetidos a carga funcional. Afirmam ainda, os mesmos autores, que o osso fresco congelado é uma alternativa viável para reconstrução dos rebordos ósseos atróficos e enxertos em seios maxilares Assim, como relatado no caso clinico, a paciente possui um rebordo alvolar atrésico devido a ausência dentária, que provoca alterações nos tecidos intimamente ligados a ele, como tecido ósseo e gengival. Após a perda do dente inicia-se um fenômeno de remodelação óssea, pois o tecido ósseo é reabsorvido, num processo lento, progressivo e irreversível do processo alveolar remanescente, todo movimento é acompanhado pelos tecidos moles circundantes. (DOUGLAS; DOUGLAS 2000).

23 Seguindo as orientações e indicações dos autores Ogata et al. (2006), os ossos utilizados nesta reconstituição de maxila são aqueles oriundos da tíbia e fêmur, obtidos em banco de ossos, pelas corticais espessas e volumosas, facilitando o enxerto e a regeneração tecidual, podendo ser obtidos e utilizados em varias espessuras, blocos córtico-esponjosos e osso particulado. Fica claro também que a escolha do osso homógeno pela paciente em questão, foi pela praticidade e ausência de cirurgias paralelas e complementares para obtenção de tecido ósseo do seu próprio organismo. No passado para este tipo de cirurgia seriam necessário remover tecido ósseo de um sítio doador do próprio paciente como crista ilíaca (local de tradicional eleição) podendo também ser utilizado entre outros tecidos ósseos; da calota craniana ou a tíbia. (EBRAHEIM et al. 1997, HARBOR et al. 1991). Porém, como relatou Stefani, Oliveira e Fernandes, (1989), que o osso autógeno é o mais eficiente recursos biológico para a reparação ou reconstrução do sistema esquelético, por apresentar os requisitos básicos para tal fim, como osteogênese, osteoindução e osteoindução, porém suas desvantagens estão relacionadas a morbidade do sítio doador, a perda sangüínea, o incremento do tempo anestésico e desconforto pós-operatórios, além da limitações em quantidade e formato do osso requerido. Com relação a biosegurança os enxertos homógenos são muito seguros, os exames de detecção de doenças são bastantes precisos e que protocolos de seleção de doadores bem rígidos, tornando-se insignificante a possibilidades de transmissão de doenças. (ROCHA; ROCHA; MORAES, 2006). Contudo, o risco de doenças existe, mesmo sendo ínfima sua possibilidade. Por isso os autores são enfáticos e sugerem que todo tecido ósseo homógeno utilizado em procedimentos recontrutivos devam ser credenciados pela Anvisa, assim como seu banco de ossos de origem. (OGATA et al. 2006) 22

24 5 CONCLUSÃO Com o presente caso clínico, assim como pela revisão bibliográfica proposta, conclui-se que a reabilitação com homoenxertos é uma forma viável, eficaz e segura, quando o objetivo é o ganho ósseo em espessura, como o proposto na reconstrução de maxila atrófica. A utilização deste tipo de enxerto vem fechar uma lacuna quanto à necessidade na obtenção de grandes quantidades de tecido ósseo, para preencher falhas de igual proporção. Quanto a sua qualidade como tecido ósseo, é passível de possuir características osteocondudoras, tornando-se satisfatório sua utilização em grandes enxertias. Porém, ainda não satisfazendo todos os pré requisitos do enxerto autógeno que possuí também a função osteoindutora e ostegênica preferível pela maioria dos cirurgiões-dentistas. A utilização dos homoenxertos vem aumentando em todo o mundo, devido a sua praticidade na obtenção nos bancos de ossos, poupando o paciente na obtenção de tecido ósseo de seu próprio organismo, evitando desta forma a instalação de dois sítios cirúrgicos e dispensado a internação hospitalar.

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