AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS REALIZADAS POR ALUNOS DE GRADUAÇÃO E ANÁLISE DE ERROS

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1 0 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Odontologia DOUGLAS BARUCHI AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS REALIZADAS POR ALUNOS DE GRADUAÇÃO E ANÁLISE DE ERROS Bragança Paulista 2013

2 1 DOUGLAS BARUCHI AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS REALIZADAS POR ALUNOS DE GRADUAÇÃO E ANÁLISE DE ERROS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade São Francisco. Orientadora Temática: Prof.ª M.ª Silvia Cristina Mazetti Torres. Orientadora Metodológica: Prof.ª M.ª Valdinéia Maria Tognetti. Bragança Paulista 2013

3 2 Dedico este trabalho aos meus pais Geraldo e Marilene que sempre me apoiaram e me incentivaram para a realização deste sonho.

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por ter me dado a vida e por ter me ajudado em todas as minhas dificuldades perante esta grande etapa da minha vida, onde muitas vezes fui fraco comparado com os diversos desafios que encontrei, mais através de sua divina graça e de sua Mãe Santíssima, a Virgem Maria encontrei forças e realizei este sonho planejado por Deus. A minha família, especialmente aos meus pais Geraldo e Marilene e meu irmão Jorge, onde através da educação, respeito, fé e carinho me ajudaram e lutaram bravamente ao meu lado, para que juntos realizássemos este projeto tão importante para minha vida. Aos meus amigos, especialmente ao Grupo RDR Dança de Rua, ao Núcleo de Dança e Teatro do Centro Cultural e o Grupo de Oração Jovem Renascendo para Cristo, que me incentivaram e que várias vezes compreenderam minha ausência para que eu pudesse realizar um trabalho de qualidade e digno de todo o meu esforço. A minha orientadora Prof.ª M.ª Silvia Cristina Mazetti Torres pela grande oportunidade, paciência e amizade através de suas orientações essenciais para a realização deste trabalho, onde muitas vezes mostrou-se presente e dedicada para que juntos realizássemos um trabalho de qualidade. Esta que se tornou um exemplo através de suas diversas qualidades pessoais e profissionais, onde através da admiração e respeito pretendo seguir os mesmos passos, buscando sempre o conhecimento e reconhecimento profissional. A todos os outros professores do curso de Odontologia da Universidade São Francisco pelos conhecimentos adquiridos durante o curso, especialmente a Prof.ª M.ª Valdinéia Maria Tognetti por ter me ajudado e orientado para a elaboração deste trabalho, com sua grande competência profissional, respeito, amizade e paciência. Em especial também, ao coordenador do curso de Odontologia, o Prof. Ms. Miguel Simão Haddad Filho pela amizade, respeito e admiração pessoal e profissional. A todos os funcionários da Clínica Odontológica da Universidade São Francisco, por toda a amizade, ajuda e competência profissional ao longo do curso. Aos meus colegas de classe, especialmente a Larissa que esteve comigo durante todos esses anos de curso, como parceira em todas as clínicas odontológicas, trabalhos de classe e principalmente como uma grande amiga em todos os meus desafios e conquistas pessoais. Também agradeço aos meus grandes amigos Estela, Tomas, Saulo, Kathy,

5 4 Muryel, Mariane, Renata, Auana, André, Sara, Teddy e todos os outros pela grande amizade, companheirismo e ajuda em todos os desafios, conquistas, estudos, trabalhos e pesquisas. Onde todos lutamos juntos para a realização deste sonho, sendo que cada um de modo especial esteve presente em minha vida pessoal e acadêmica. Em geral, agradeço a todos que até o presente momento, fizeram parte desta minha caminhada e que de certo modo contribuíram para o desenvolvimento do meu caráter e modo de pensar.

6 Assim como a fotografia, vejo a Radiologia como um instrumento primordial na captura, aprisionamento e projeção da memória através da formação de imagens de vários ciclos e momentos da vida. E através da arte bidimensional é possível avaliar, planejar e elaborar tratamentos encontrando respostas neste mundo visual' do ciclo da vida do Sistema Estomatognático. Douglas Baruchi. 5

7 6 RESUMO O presente trabalho avaliou a qualidade das imagens radiográficas realizadas pelos alunos de graduação do curso de Odontologia da Universidade São Francisco mostrando também os erros em relação ao processamento químico e arquivamento dos documentos radiográficos, buscando um valor legal das imagens radiográficas e conscientizando alunos e profissionais sobre o valor clínico e legal desses documentos. Dentre os documentos solicitados para as identificações humanas, as radiografias odontológicas são comumente utilizadas pela confiabilidade através do exame odonto legal, mas normalmente esses documentos encontram-se insatisfatórios pela falta de conhecimento de profissionais e estudantes de Odontologia do valor legal desta documentação. Sendo assim, foram analisados 512 prontuários odontológicos aleatoriamente selecionados dos anos de 2010 a 2012, exclusivamente analisando as imagens radiográficas de pacientes atendidos na Clínica Odontológica da Universidade São Francisco comparando os erros X qualidade de imagem dessas radiografias realizadas pelos alunos de graduação e através do Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia utilizado pela Universidade São Francisco foi feita uma comparação entre os alunos do 5º semestre da disciplina de Radiologia Odontológica e os alunos do 9º semestre da disciplina de Clínica Odontológica Integrada dos anos de 2010 a 2012, mostrando a melhora ou piora dos exames radiográficos realizados pelos alunos ao longo do curso de Odontologia. Verificou-se então, que dos 512 prontuários analisados apenas 259 prontuários apresentaram radiografias periapicais, totalizando radiografias analisadas, onde 216 (14%) foram consideradas tecnicamente boas e (86%) insatisfatórias. Das radiografias insatisfatórias (86%) foram detectados erros, sendo 47% de técnica radiográfica e 53% de processamento radiográfico. As maiores freqüências de erros foram de radiografias manchadas (25%), radiografias riscadas (14%), erro de alongamento radiográfico (13%) e radiografias amareladas (11%). Constataram-se também os erros em relação ao arquivamento dos documentos radiográficos, onde 979 (63%) não possuíam identificação e (67%) não possuíam datação radiográfica. Em relação ao Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia, foi verificado que os alunos do 5º semestre cometeram maiores erros radiográficos em comparação aos alunos do 9º semestre, mostrando a evolução da qualidade da técnica radiográfica ao longo do curso de graduação, entretanto o preenchimento correto da Tabela foi mais negligenciado pelos alunos do 9º semestre. Conclui-se que, os erros radiográficos cometidos pelos alunos de graduação comprometem o valor clínico e legal dos documentos radiográficos, onde mostra que a documentação radiográfica realizada por alunos não está indicada para a utilização desses documentos para uma posterior identificação odonto legal. PALAVRAS-CHAVE: imagens radiográficas. odontologia legal. alunos de graduação.

8 7 ABSTRACT This study evaluated the quality of radiographic images taken by undergraduate students of the course of Dentistry, University San Francisco also showing errors in relation to chemical processing and archiving of documents radiographic, seeking a legal value of radiographic images and aware students and professionals about the clinical value of these documents and cool. Among the documents requested for human identification, dental radiographs are commonly used for reliability by examining forensic dental, but usually these documents are unsatisfactory due to lack of knowledge of professionals and dental students the legal value of this documentation. Therefore, we analyzed 512 randomly selected dental records of the years 2010 to 2012, only analyzing the radiographic images of patients treated at the University Dental Clinic San Francisco comparing the errors x image quality of these radiographs performed by undergraduate students and through the Program Quality Control Radiographic Dentistry used by the University San Francisco a comparison was made between students of 5th semester of the discipline of Dental Radiology and students the 9th semester of discipline Dental Clinic Integrated years 2010 to 2012, showing improvement or worsening of radiographic examinations performed by students over the course of Dentistry. It was then that the 512 records analyzed medical records showed only 259 periapical radiographs, totaling 1,567 radiographs analyzed, where 216 (14%) were technically good and 1,351 (86%) unsatisfactory. Unsatisfactory radiographs (86%) were detected 2861 errors, 47% technique and 53% radiographic radiographic processing. The highest frequencies of errors were stained radiographs (25%), scratched radiographs (14%), error stretching radiographic (13%) and yellowish radiographs (11%). It also found errors in relation to the filing of documents radiographic, where 979 (63%) had no identification and 1,057 (67%) had no radiographic dating. Regarding Program Quality Control Radiographic Dentistry, it was found that the students of 5th semester committed more errors radiographic compared to students of 9th semester, showing the evolution of the quality of the radiographic technique throughout the undergraduate course, however the filling correct table was most neglected by students of the 9th semester. We conclude that the errors committed by radiographic undergraduate students undertake clinical value, legal documents radiographic, which shows that the radiographic documentation held by students is not indicated for the use of these documents for further forensic dental identification. Key words: radiographic images. forensic dentistry. undergraduate students.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Radiografias A e B tecnicamente boas GRÁFICO 1 - Porcentagem de prontuários com presença e ausência de radiografias periapicais GRÁFICO 2 - Comparação quantitativa de radiografias tecnicamente boas e insatisfatórias GRÁFICO 3 - Porcentagem de radiografias tecnicamente boas e radiografias insatisfatórias GRÁFICO 4 - Porcentagem de erros de processamento radiográfico e erros de técnica radiográfica GRÁFICO 5 - Porcentagem de erros radiográficos encontrados GRÁFICO 6 - Comparação quantitativa de radiografias identificadas e não identificadas GRÁFICO 7 - Porcentagem de radiografias identificadas e não identificadas GRÁFICO 8 - Comparação quantitativa de radiografias datadas e não datadas GRÁFICO 9 - Porcentagem de radiografias datadas e não datadas GRÁFICO 10 - Distribuição comparativa do número de erros entre o 5º semestre e o 9º semestre... 38

10 9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição das radiografias tecnicamente boas e radiografias insatisfatórias, dos anos de 2010, 2011 e TABELA 2 - Distribuição dos erros de técnica radiográfica e erros de processamento radiográfico, dos anos de 2010, 2011 e TABELA 3 - Amostra de erros radiográficos encontrados pelas técnicas radiográficas e processamentos radiográficos incorretos TABELA 4 - Distribuição do Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia dos alunos do 5º semestre (Radiologia Odontológica) dos anos de 2010, 2011 e TABELA 5 - Distribuição do Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia dos alunos do 9º semestre (Clínica Odontológica Integrada) dos anos de 2010, 2011 e

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS IML - Instituto de Medicina Legal CFO - Conselho Federal de Odontologia Art - Artigo DNA - Ácido Desoxirribonucleico TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SP - São Paulo AAOMR - American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology ADA - American Dental Association RN - Rio Grande do Norte PR - Paraná MG - Minas Gerais PI - Piauí RA - Registro Acadêmico

12 11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ODONTOLOGIA LEGAL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL E A ATUAÇÃO DO ODONTOLEGISTA MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO HUMANA EXAME ODONTO LEGAL E OS PRONTUÁRIOS ODONTOLÓGICOS RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA HISTÓRICO DA RADIOLOGIA FORENSE IMPORTÂNCIA DA RADIOLOGIA NAS IDENTIFICAÇÕES HUMANAS DESCONHECIMENTO DO VALOR LEGAL DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS AVALIAÇÃO DA QUALIDADE RADIOGRÁFICA E ANÁLISE DOS ERROS MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES... 56

13 12 INTRODUÇÃO A Odontologia Legal é a especialidade que relaciona a Odontologia com o Direito, esclarecendo as resoluções nos casos judiciais, sendo eles as indenizações por erros odontológicos, lides trabalhistas e processos éticos e criminais através dos conhecimentos odontológicos (MONTENEGRO et al., 2012; SILVA et al., 2008). Nos Institutos de Medicina Legal (IML) o odontolegista realiza perícias odontológicas que atingem o complexo maxilo-mandibular por agressões e/ou acidentes de trânsito e também nas identificações humanas de corpos carbonizados, putrefeitos e esqueletizados (SILVA et al., 2008). Normalmente nos casos de identificação humana a identificação visual feita por parentes ou amigos e a técnica da datiloscopia (impressões digitais) são as mais utilizadas, porém nos casos de corpos carbonizados essa identificação torna-se difícil, mas é possível observar também a preservação da dentição muitas vezes intacta, fornecendo informações importantes para uma identificação humana através da técnica odonto legal (PONTIN, 2011). O exame odonto legal é um método comparativo de identificação, onde é realizada a comparação das características físicas do cadáver (avaliação post-mortem) com os registros de documentos obtidos realizados antes da morte (avaliação ante-mortem) (SILVA et al., 2006). Para a utilização dos prontuários odontológicos como método comparativo para realização do exame odonto legal, este normalmente deverá ser composto de ficha clínica, atestados, receitas, modelos de gesso e radiografias odontológicas (PARANHOS et al., 2009). As radiografias odontológicas são exames complementares utilizados para fins de diagnóstico, planejamento e execução dos tratamentos odontológicos preventivos, corretivos ou reabilitadores. A documentação radiográfica também possui grande valor legal para a Justiça, no que diz respeito às identificações odontolegais através do método comparativo, mas para isto deve apresentar-se tecnicamente de boa qualidade e arquivadas corretamente (SILVA et al., 2006). O principal erro cometido é a falta de conhecimento dos cirurgiões dentistas sobre o valor legal desta documentação. Muitas vezes prontuários odontológicos encontram-se insatisfatórios clínica e juridicamente, apresentando falhas e erros desde as fichas clínicas

14 13 até as imagens radiográficas. Muitas vezes, imagens radiográficas que se apresentam satisfatórias clinicamente à avaliação do cirurgião dentista, não possuem a mesma satisfação para as identificações humanas. Devido à importância da documentação radiográfica, vários estudos foram realizados em universidades brasileiras privadas e públicas para avaliação da documentação radiográfica realizada por alunos de graduação de cada universidade correspondente. Onde mostrou a grande porcentagem de erros cometidos em relação ao processamento químico, técnica radiográfica e arquivamento das imagens radiográficas (LIMA et al., 2010). Sendo assim, o presente trabalho teve o objetivo de avaliar a qualidade das imagens radiográficas realizadas pelos alunos de graduação do curso de Odontologia da Universidade São Francisco, mostrando também os principais erros cometidos pelos alunos no arquivamento e processamento químico dos documentos radiográficos. Para a realização desta pesquisa foi justificado que através de trabalhos e pesquisas científicas já realizadas é possível verificar a importância dos prontuários odontológicos para a realização das identificações odontolegais, sendo as imagens radiográficas documentos importantes para realização do exame Odonto legal através de métodos comparativos antemortem e post-mortem. Porém, o documento radiográfico deve apresentar-se com boa qualidade em relação a aplicação da técnica radiográfica, ao processamento químico e arquivamento, para que apresente um valor legal para a Justiça. Os prontuários odontológicos, assim como todo documento que se refere à saúde e tratamento dos pacientes, possuem o seu valor clínico para a evolução, melhora e acompanhamento dos tratamentos predestinados e realizados. Tendo estes também, um importante valor legal para posterior utilização em processos judiciais como prova documental para funda defesa profissional ou como documento legal para a realização de identificação humana. Porém, é possível observar a falta de conhecimento dos profissionais de saúde em relação ao valor legal dos prontuários, radiografias e documentos médico-legais, estando esses incompletos e não datados. Através desses aspectos, foi investigada a qualidade do documento radiográfico realizado dentro da Universidade, explorando o cuidado e a importância que os alunos de graduação dão as radiografias odontológicas clinica e legalmente. Tentando mostrar através da conscientização uma maneira correta de planejar, elaborar e arquivar os documentos radiográficos e prontuários odontológicos realizados pelos futuros cirurgiões dentistas.

15 14 Devido à importância das imagens radiográficas já citadas acima, a pesquisa teve como objetivo principal avaliar a qualidade das imagens radiográficas realizadas pelos alunos de graduação do curso de Odontologia da Universidade São Francisco, mostrando também os principais erros cometidos pelos alunos no arquivamento e processamento químico dos documentos radiográficos. Também foram avaliados os erros cometidos com relação ao processamento químico das imagens radiográficas e a técnica radiográfica empregada, a comparação dos erros cometidos entre os semestres de matrícula do aluno para verificar se há diminuição de acordo com a evolução do seu conhecimento acadêmico, avaliar o valor legal das imagens radiográficas realizadas pelos alunos de graduação de Odontologia para utilização posterior de uma identificação odonto legal e conscientizar alunos e profissionais da Odontologia sobre valor clínico, legal e judicial da documentação radiográfica.

16 15 1 ODONTOLOGIA LEGAL Foi utilizado para o este trabalho artigos e livros para a elaboração do desenvolvimento, onde as referências citadas abaixo contribuem para a compreensão e elaboração da revisão literária. Montenegro et al. (2012) relataram que a Odontologia Legal ou Forense é a especialidade que relaciona a Odontologia com o Direito, fornecendo esclarecimentos ou resoluções de questões judiciais utilizando os conhecimentos odontológicos. Para Vanrell e Borborema (2011), a Odontologia Legal é uma especialidade dentro da Medicina Legal com a qual colabora, fazendo ou complementando os exames específicos das arcadas dentárias, mostrando os tratamentos executados, as peças dentárias e/ou protéticas e vestígios da ação lesiva provocada pelos dentes durante a vida, tais como a linha Alba. Segundo Santos (2011), a Odontologia Legal ou Forense é uma das especialidades importantes para a identificação pessoal, sendo essencial nas autópsias forenses através da análise das arcadas dentárias. O Conselho Federal de Odontologia através da Resolução CFO-63/2005, de 08 de Abril de 2005, estabelece no seu capítulo VIII o Anúncio do Exercício das Especialidades Odontológicas, onde a Odontologia Legal está descrita na Seção VIII, artigo 63, informando os seguintes termos: Art. 63. Odontologia Legal é a especialidade que tem como objetivo a pesquisa de fenômenos psíquicos, físicos, químicos e biológicos que podem atingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada, e mesmo fragmentos ou vestígios, resultando lesões parciais ou totais reversíveis ou irreversíveis. Parágrafo único. A atuação da Odontologia Legal restringe-se à análise, perícia e avaliação de eventos relacionados com a área de competência do cirurgião-dentista, podendo, se as circunstâncias o exigirem, estender-se a outras áreas, se disso depender a busca da verdade, no estrito interesse da justiça e da administração. Como foi citado anteriormente, a Odontologia Legal é uma especialidade dentro da Odontologia, sendo que o cirurgião dentista que se especializa nesta área, é denominado como odontolegista, que nada mais é do que o perito criminal que irá realizar as análises coletadas e/ou enviadas para os Institutos de Medicina Legal (IML) (MONTENEGRO et al., 2012).

17 INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL E A ATUAÇÃO DO ODONTOLEGISTA Segundo Vanrell e Borborema (2011), nos IML a atuação do odontolegista é a mesma do médico legista, porém é mais focado para as regiões de cabeça e pescoço, onde abrangem as perícias no vivo, no morto, nas ossadas e para a coleta de fragmentos ou trabalhos encontrados nas peças dentárias isoladas e/ou vestígios lesionais. Já Silva et al. (2008), relataram que nos IML os odontolegistas realizam perícias relacionadas com as lesões traumáticas do complexo maxilo-mandibular causadas por agressões e/ou acidentes de trânsito, como também na identificação de cadáveres esqueletizados, putrefeitos e/ou carbonizados. Leite et al. (2011) enfatizaram que a atuação do odontolegista vai desde perícias administrativas, criminais e civis até as identificações humanas. Para os autores, o odontolegista é o profissional mais capacitado tecnicamente para analisar e interpretar os órgãos dentais e seus vestígios odontológicos, tais como as restaurações, próteses e coroas metálicas em casos de desastres em massa, onde os corpos se encontram carbonizados. Para Pereira (2003), o odontolegista é de extrema importância para a análise das vítimas tanto dentro dos IML como nos próprios locais do acidente, onde o profissional deve acompanhar a polícia e os patologistas para uma rápida análise bucal do cadáver para a verificação, procura e recolhimento de fragmentos faltantes, sendo estes coroas, próteses parciais e/ou totais, dentes avulsionados, etc. Todos os fragmentos devem ser recolhidos, guardados e identificados cuidadosamente para que a análise/identificação seja feita corretamente nos IML. Para o autor, o odontolegista deve examinar durante uma identificação humana, a boca, língua, esôfago, traquéia e pulmões dos cadáveres. 1.2 MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO HUMANA Para Vanrell e Borborema (2011), a identificação é um processo realizado através dos métodos científicos que utilizam várias técnicas internacionalmente reconhecidas, sendo realizadas através das disponibilidades dos recursos, da eficiência e do treinamento da equipe de peritos das diferentes áreas e modalidades. Segundo os autores, as técnicas

18 17 reconhecidas e mais utilizadas para a realização das identificações humanas são a dactiloscopia, as comparações morfológicas, dentárias, radiográficas, superposições de imagens, análise de pêlos corporais, identificação pelos ossos, reconstrução facial, análise documental (médica e/ou odontológica) e a análise de DNA (Ácido Desoxirribonucleico). Nenhuma técnica deve ser desprezada e uma completa a outra, sendo o melhor método de escolha a economia, que deve resultar na precisão dos resultados. Nos casos de desastre de massa, as técnicas mais utilizadas devido à qualidade e precisão dos resultados são as análises e comparações dos registros dentários e radiográficos, principalmente quando a técnica da dactiloscopia é dificultada nessas situações, estando a análise de DNA como última escolha. Através das análises e técnicas utilizadas é possível determinar o sexo, a idade, as características raciais, patologias e até a definição da causa médica e jurídica da morte de um cadáver desconhecido (VANRELL E BORBOREMA, 2011). Segundo Leite et al. (2011), nos desastres de massa e acidentes naturais (terremotos, enchentes, maremotos) uma equipe multifatorial é selecionada para realizar as identificações dos corpos que muitas vezes encontram-se destruídos pela ação do tempo e fenômenos naturais como também dos agentes químicos, físicos e mecânicos. Onde é necessária a utilização das técnicas de identificação, tais como a dactiloscopia, análise de DNA e os métodos de comparação odontológica. Ainda segundo Leite et al. (2011), o odontolegista é de extrema importância nesses desastres, já que os dentes e materiais odontológicos apresentam considerável resistência à ação de fatores ambientais (calor, fogo e umidade) contribuindo nas perícias de identificação. Gruber e Kameyama (2001) relataram que a identificação pessoal é extremamente importante na Medicina Forense tanto por razões legais como humanitárias, sendo na maioria das vezes realizada antes da determinação da morte, sendo a identificação um passo essencial nas autópsias forenses. Segundo Pontin (2011), os métodos de identificação incluem o reconhecimento visual de vestes e objetos pessoais realizado por parentes e amigos, dactiloscopia (impressões digitais), análise de DNA, investigações médicas, esqueléticas e sorológicas de cabelos e dentes, impressões labiais e morfológicas da dentição. Porém nos casos de corpos carbonizados, esqueletizados e mutilados a identificação visual e a dactiloscopia torna-se difícil e literalmente impossível nos casos de desastres de massa, mas é possível observar também a preservação da dentição muitas vezes intacta, fornecendo informações importantes para uma identificação humana através da técnica odonto legal.

19 18 A técnica de identificação odonto legal nada mais é, do que o método comparativo das características físicas e morfológicas encontradas no cadáver, tais como, dentes, restaurações, próteses dentárias com os registros de documentos médicos e/ou odontológicos obtidos e entregues ao IML de supostas vítimas, onde será realizada a comparação dos achados para posterior identificação (PONTIN, 2011). 1.3 EXAME ODONTO LEGAL E OS PRONTUÁRIOS ODONTOLÓGICOS Silva et al. (2006) relataram que o exame odonto legal é um método comparativo de identificação, onde é realizada a comparação das características físicas do cadáver (avaliação post-mortem) com os registros de documentos obtidos realizados antes da morte (avaliação ante-mortem). Daruge Junior (1993) dividiu o processo de identificação em três etapas. Na primeira é feito o exame das arcadas dentárias do cadáver, analisando os procedimentos odontológicos realizados, tais como restaurações, dentes ausentes, anomalias e próteses. Na segunda etapa é solicitada toda a documentação odontológica da suposta vítima, contendo todos os componentes do prontuário odontológico, como as fichas clínicas, modelos de gesso, radiografias, fotografias e outros exames. E na terceira etapa é feita a comparação dos achados post-mortem com os documentos entregues realizados antemortem (PONTIN, 2011; SILVA et al., 2004). Segundo Brito (2005), os elementos que devem estar presentes no prontuário odontológico são as fichas clínicas odontológicas que devem conter a identificação do paciente, todo o histórico médico e odontológico, odontogramas, plano de tratamento e evolução de tratamento; radiografias periapicais, interproximais, oclusais e panorâmicas; fotografias intra e extra bucais; exames histopatológicos e outros exames complementares que se referem à saúde sistêmica do paciente; traçados ortodônticos de início e termino de tratamento; modelos de gesso arquivados através de fotocópia do mesmo; contrato de prestação de serviços podendo ser tácito ou escrito; Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); atestados; prescrição de medicamentos (receitas); recomendações pós operatórias e orientações de higiene bucal e pareceres e encaminhamentos para especialistas odontológicos.

20 19 Para Benedicto et al. (2010), mesmo que o prontuário odontológico não contenha todos os exames e documentos citados anteriormente, já que cada exame complementar/procedimento deve ser realizado conforme o tratamento planejado e executado pelo cirurgião dentista, todos de ser confeccionados e preenchidos corretamente, pois além de demonstrar a eficiência técnica do profissional clinicamente, os mesmos documentos podem ser utilizados como provas em casos de processos civis, penais e éticos, como também um instrumento de consulta nos casos de identificação humana. Segundo Pontin (2011), para a utilização e a confiabilidade do exame odonto legal a qualidade e o tipo de material apresentado para a comparação/confronto odonto legal estão diretamente relacionados, ou seja, deve haver uma comparação positiva entre os achados físicos e clínicos odontológicos no cadáver com os conteúdos presentes na documentação clínica odontológica. Quanto maior a quantidade e a qualidade dos pontos convergentes obtidos na comparação, maior o grau de certeza de identificação do cadáver. Cevallos et al. (2009) mostraram que a identificação humana com a utilização de prontuários odontológicos, com odontogramas preenchidos corretamente e radiografias bem processadas e arquivadas possibilitam a identificação de corpos carbonizados de forma precisa e econômica. Dentre os documentos solicitados os prontuários odontológicos são comumente utilizados, nos casos descritos a seguir mostram e afirmam um sucesso na identificação através da utilização de prontuários odontológicos. Silva et al. (2008) confirmaram a identidade de uma vítima carbonizada em acidente automobilístico com a utilização dos prontuários odontológicos da vítima, onde foi alcançado um total de 11 pontos relevantes de coincidência no processo de comparação. No ano seguinte Silva et al. (2009), relataram a identificação de uma vítima de trânsito com base nos registros entregues da ficha clínica odontológica e as radiografias periapicais, no caso onde a técnica da dactiloscopia não pode ser utilizada, mostrando assim, o valor legal dos documentos odontológicos e os exames complementares para a identificação positiva. Paranhos et al. (2009) verificaram a efetividade dos prontuários odontológicos nos casos de perícias de identificação humana, onde a pesquisa realizada no IML de Santo André/SP no período de 2000 à 2007, observaram uma amostra de 32 laudos periciais, onde 37,5% das amostras foram identificadas, sendo que os prontuários odontológicos ocuparam 66,67% do material utilizado para as identificações.

21 20 2 RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA O Conselho Federal de Odontologia através da Resolução CFO-63/2005, de 08 de Abril de 2005, estabelece no seu capítulo VIII o Anúncio do Exercício das Especialidades Odontológicas, onde a Radiologia Odontológica e Imaginologia estão descritas na Seção VI, artigo 59, informando os seguintes termos: Radiologia Odontológica e Imaginologia é a especialidade que tem como objetivo a aplicação dos métodos exploratórios por imagem com a finalidade de diagnóstico, acompanhamento e documentação do complexo buco-maxilo-facial e estruturas anexas. A AMERICAN ACADEMY OF ORAL AND MAXILLOFACIAL RADIOLOGY (AAOMR) descreveu a especialidade de Radiologia Oral e Maxilofacial como: O Radiologista Oral e Maxilofacial é o dentista especializado na aquisição e interpretação de estudos radiográficos realizados para o diagnóstico de orientação de tratamento para doenças que afetam a região maxilofacial. A AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (ADA) também descreveu através do reconhecimento da Radiologia Oral e Maxilofacial como sua 9ª especialidade em Abril de 2001, as seguintes descrições: A Radiologia Oral e Maxilofacial é a especialidade da Odontologia e disciplina da radiologia relacionada com a produção e interpretação de imagens e dados produzidos por todas as formas de energia ionizantes que são usados para diagnóstico e tratamento de doenças, desordens e condições nas regiões oral e maxilofacial. Como relataram Kreich, Queiroz e Sloniak (2002) com a descoberta dos raios X por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, as radiografias passaram a auxiliar, complementar e solucionar dúvidas de diagnóstico nos diversos exames clínicos, trazendo aos profissionais um planejamento mais seguro dos tratamentos. Silva et al. (2006) citaram que as radiografias odontológicas, são exames complementares que possuem grande importância clínica para o auxílio do diagnóstico, planejamento, execução e acompanhamento de diversos tratamentos odontológicos, sejam estes preventivos, corretivos, ou reabilitadores. Segundo Iannucci e Howerton (2010), a radiografia odontológica é um exame complementar essencial ao diagnóstico, permitindo ao profissional ver muitas condições que não aparecem clinicamente, um exame bucal sem radiografias dentárias limita o profissional a realizar um diagnóstico apenas clínico.

22 21 Juntamente com a finalidade clínica, a documentação radiográfica pode contribuir como uma fonte de prova em questões periciais, particularmente nas identificações humanas (SILVA et al., 2006). Para Brito (2005), o exame radiográfico é um dos exames complementares mais utilizados pelos cirurgiões-dentistas, sendo as radiografias frequentemente solicitadas por peritos ou assistentes técnicos dos Institutos de Medicina Legal, para contribuírem como material de prova em processos de responsabilidade profissional e também para as identificações humanas do complexo maxilomandibular. As imagens radiográficas apresentam uma grande quantidade e qualidade de informações em relação às estruturas anatômicas presentes, contribuindo para o diagnóstico clínico da prática odontológica. Os documentos radiográficos são constantemente solicitados por peritos odontolegistas para a utilização nas identificações humanas, e serão utilizados na técnica odonto legal como um método comparativo de identificação ante-mortem e post-mortem (BRITO, 2005; PONTIN, 2011). 2.1 HISTÓRICO DA RADIOLOGIA FORENSE Eckert e Garland (1984) relataram que um ano após a descoberta dos Raios X por Roentgen a radiologia foi introduzida nas Ciências Forenses, onde em 1896 foi demonstrada a presença de uma bala de chumbo na cabeça de uma vítima. Shüller (1921) relatou a possibilidade de identificação através da utilização de imagens radiológicas dos seis faciais. Mas somente Culbert e Law (1927) relataram a primeira identificação radiológica completa. Desde então, vários estudos foram realizados utilizando a radiologia nas identificações humanas. Sendo que, Singleton (1951) relatou a utilização da radiologia completa para as identificações humanas em um desastre de massa (CARVALHO et al., 2009; GRUBER; KAMEYAMA, 2001; PONTIN, 2011; SORIANO et al., 2008). Petersen (1975) reportou o incêndio do Hotel Hafnia em Copenhague na Dinamarca em 1973 totalizando 35 mortes. No caso foram solicitados 8 cirurgiões dentistas para atuarem juntamente com a equipe de identificação, os mesmos realizaram exames visuais, fotográficos e exames radiográficos das vítimas para a utilização do método comparativo post-mortem e ante-mortem, onde segundo os resultados 74% das vítimas foram identificadas. Kessler e Pemble (1993) demonstraram a atuação da Odontologia Legal e a Radiologia Forense na identificação das vítimas americanas da Operação Tempestade no

23 22 Deserto em 1991, onde 251 exames de reconhecimento dentário foram realizados, sendo que 244 exames possibilitaram identificação positiva. Segundo os autores a maior quantidade de exames solicitados e realizados foram as radiografias panorâmicas das vítimas e para os casos não identificados, os resultados mostraram que os mesmos não apresentavam registros dentários prévios e adequados (CARVALHO et al., 2009; PONTIN, 2011). 2.2 IMPORTÂNCIA DA RADIOLOGIA NAS IDENTIFICAÇÕES HUMANAS Para Silva et al. (2005) dentre todos os exames complementares contidos na documentação odontológica, as radiografias destacam-se pela grande quantidade de informações que auxiliam nas questões jurídico legais e principalmente nas identificações humanas. Musse et al. (2011) explicaram que a técnica de identificação consiste na comparação entre as radiografias tiradas durante a vida da vítima desaparecida com as obtidas após a morte da mesma e/ou do cadáver examinado no IML. Para os autores apesar das vantagens desta técnica, a mesma apresenta limitações, já que muitas vezes é um exame subjetivo, pois a imagem radiográfica pode variar em relação à incidência do feixe de raios X dependendo da experiência e técnica do perito responsável. Para Oliveira et al. (1999) a obtenção de radiografias intra orais de boa qualidade de pacientes vivos, não apresenta grandes dificuldades. Entretanto, nos cadáveres a técnica radiográfica apresenta algumas complexidades, pois os tecidos moles perderam sua elasticidade e tornaram-se rígidos, onde a inserção do filme, a retenção no posicionamento correto entre a língua e a superfície lingual e/ou palatina dos dentes torna-se difícil (ALMEIDA, 2012; PEREIRA, 2003). Goldstein, Sweet e Wood (1998), afirmaram que nos casos onde os corpos necessitam de identificação através do método comparativo, as radiografias odontológicas estão sempre presentes. Fichas e os documentos radiográficos são de importância inestimável nas identificações em casos de desastres de massa, pois as radiografias odontológicas são de alto valor, capazes de reproduzirem a anatomia precisa dos dentes e tecido ósseo maxilomandibular.

24 23 Como afirmara Gruber e Kameyama (2001) as características anatômicas, como o tamanho e formas das coroas, anatomia pulpar, posição e forma da crista alveolar e os tratamentos odontológicos dos dentes resultam em características únicas e individuais, que muitas vezes são visíveis nas radiografias odontológicas de qualidade. Kogon e Maclean (1996) estudaram a validação de radiografias odontológicas em função do tempo decorrido entre exposições ante-mortem e post-mortem. Foram 30 anos de análises, onde dentro deste período houve intervenção odontológica, como substituição de restaurações e extrações dentárias. Foi concluído que, após 20 anos a qualidade visual das radiografias era reduzida significativamente (GRUBER; KAMEYAMA, 2001; PEREIRA, 2003). Mostrando a influência das radiografias nas identificações humanas, Kirk, Wood e Goldstein (2002) descreveram um estudo de caso, demonstrando identificações forenses por meio da comparação das radiografias dos seios frontais. Três casos não foram identificados pela falta de qualidade das radiografias ante e post-mortem. Como relataram Silva et al. (2009) dependendo da qualidade dos documentos radiográficos e quantidade dos pontos convergentes obtidos na comparação, maior ou menor será o grau de certeza na comparação ante-mortem e post-mortem. Segundo Fischman (1985) para que as radiografias possam contribuir para as identificações humanas, as mesmas devem apresentar-se tecnicamente de boa qualidade radiográfica, ou seja, que apresentem o máximo de detalhes, um grau médio de densidade e contraste e o mínimo de distorção, conforme a figura 1. Por tanto, todo cuidado deve ser tomado durante os procedimentos da tomada radiográfica como também do processamento radiográfico (IANNUCCI; HOWERTON, 2010; PONTIN, 2011; WHITE; PHAROAH, 2007). A B Fonte: Material particular doado pela Prof.ª Ms. Silvia Cristina Mazetti Torres. FIGURA 1 - Radiografias A e B tecnicamente boas.

25 24 Mailart et al. (1991) afirmaram que o processamento químico radiográfico quando realizado inadequadamente seja por negligência profissional ou por dificuldades de espaço e equipamentos adequados, tornam as radiografias insatisfatórias em pouco tempo, devido ao excesso de sulfureto de Prata acarretando numa imagem radiográfica amarelada com perda de qualidade de imagem. Onde a mesma perde sua finalidade clínica, jurídica e legal para uma intervenção futura de diagnóstico e/ou acompanhamento, como fonte de provas em processos judiciais à defesa do profissional e como material odonto legal nas identificações humanas (PEREIRA, 2003; PONTIN, 2011). 2.3 DESCONHECIMENTO DO VALOR LEGAL DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS Segundo Oliveira et al. (2012), muitos cirurgiões dentistas desconhecem o valor legal das imagens radiográficas e não seguem as normas e práticas relacionadas à indicação de exames radiográficos. Segundo os autores, a avaliação do conhecimento dos profissionais sobre o valor clínico e legal das imagens radiográficas, é fundamental para a identificação de possíveis erros, buscando a recomendação da atualização e educação adequada sobre a realização dos documentos radiográficos corretos como também da importância e valor legal desses documentos. Segundo Brito (2005), as radiografias são exames complementares frequentemente solicitados por peritos para servirem como matéria de prova em processos de responsabilidade profissional e para a identificação humana, porém os cirurgiões dentistas desconhecem o valor legal desses documentos. O autor comprovou através de sua pesquisa a importância de possuir um prontuário odontológico completo e adequado, e verificou o conhecimento dos cirurgiões dentistas de Natal/RN, numa amostra de 181 profissionais. Através dos resultados mostrou que 52,3% dos profissionais dão maior importância clínica aos prontuários, 35,4% reconhecem o valor jurídico da documentação e apenas 7,7% dos profissionais reconhecem a importância odonto legal dos prontuários odontológicos. Na mesma pesquisa, as radiografias odontológicas aparecem em primeiro plano entre os exames complementares mais utilizados pelos cirurgiões dentistas (96,7%). Mas apesar de serem bastante utilizadas pelos profissionais analisados, 13,3% destes não

26 25 arquivam as radiografias no prontuário do paciente, prejudicando assim no valor legal deste documento (BRITO, 2005). Borrman et al. (1995) realizou um estudo sobre prontuários odontológicos no Departamento de Medicina Forense em Gotemburgo entre os anos de 1983 a Constatou que as características presentes nas fichas clínicas estavam completos em 68% dos casos, incompletos em 27% e 5% estavam ausentes. Em relação ao documento radiográfico, apenas 16 tomadas radiográficas estavam presentes de 40 casos. 2.4 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE RADIOGRÁFICA E ANÁLISE DOS ERROS Kreich, Queiroz e Sloniak (2002), analisaram radiografias intrabucais periapicais realizados por alunos do 2º ao 5º ano de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa/PR nos anos de 1996 e 1997 avaliando a técnica radiográfica, o processamento radiográfico e a densidade radiográfica. Segundo as autoras, os resultados obtidos mostraram que 93,1% das radiografias examinadas apresentavam erros, sendo os erros mais freqüentes o posicionamento incorreto do filme (57,0%), radiografias claras (55,8%), encurtamento da imagem (24,9%), alongamento da imagem (20,1%) e angulação horizontal incorreta (18,4%). Dias et al. (2009) realizaram um estudo para detectar e quantificar os erros radiográficos cometidos pelos alunos do Programa de Treinamento Profissional em Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora/MG, foram analisadas 855 radiografias por quatro examinadores, foram avaliadas em relação aos erros de técnica e processamento radiográfico. Segundo os autores, os resultados obtidos foram que as regiões com a maior quantidade de erros radiográficos foram dos molares superiores (20,46%) e inferiores (19,06%). O erro mais freqüente foi a presença de riscos nas radiografias (18,66%), seguido de erro de corte na região apical dos dentes (11,98%) e também de radiografias manchadas (11,39%). Lima et al. (2010), avaliaram a qualidade e o arquivamento das radiografias periapicais finais de tratamentos endodônticos realizados na Clínica de Endodontia II da Faculdade Novafapi em Teresina/PI dos anos de 2007 e A amostra da pesquisa foi de 72 prontuários e 37 radiografias finais, demonstrando através dos resultados que apenas 51% dos prontuários continham radiografia final relacionado com o tratamento endodôntico.

27 26 E em relação das 37 radiografias, cerca de 26 estavam insatisfatórias (70%) totalizando 39 erros, sendo 10 erros de técnica e 29 de processamento radiográfico. A maior freqüência de erros foram as radiografias amareladas (40,5%), posicionamento incorreto do picote (27%) e radiografias manchadas (21,6%). Nos resultados quanto ao arquivamento, 45,9% das radiografias não estavam datadas, 35,1% sem identificação e 18,9% não cartonadas corretamente, totalizando 71% de erros em relação ao arquivamento correto das radiografias. Queiroga et al. (2010), também avaliaram e compararam os erros radiográficos das técnicas periapicais e interproximais de radiografias realizadas pelos próprios alunos de graduação do curso de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais/MG do 4º e 8º período. Foram 915 radiografias analisadas (709 periapicais e 206 interproximais) contidas em 275 prontuários. O resultado obtido através da pesquisa mostrou que houve 82,51% de erros radiográficos em relação à técnica radiográfica. Concluindo que o número diminui nas clínicas em períodos mais avançados. Carvalho et al. (2009) avaliaram os erros técnicos de radiografias intrabucais periapicais realizadas por alunos de graduação. O tamanho da amostra foi de 219 prontuários odontológicos, totalizando radiografias periapicais, sendo investigados os erros de técnica e processamento radiográfico. Os resultados encontrados foram que radiografias (50,51%) estavam tecnicamente de boa qualidade e (49,49%) das radiografias apresentavam-se inadequadas. Dentre as radiografias inadequadas (1.396), (82,74%) apresentaram erros de técnica radiográfica (reveja o artigo) e 241 (17,26%) possuíam erros de processamento radiográfico. Os autores mostraram que a maior freqüência de erros foi do ângulo horizontal (32,88%), seguido de exposição insuficiente (25,43%), corte do dente (9,31%), radiografias manchadas (4,51%), corte cilíndrico (3,15%) e 1,86% de outros erros de técnica radiográfica e 1,43% de outros erros de processamento radiográfico. Segundo Iannucci e Howerton (2010), para produzir radiografias de alta qualidade para interpretação e diagnóstico, o filme radiográfico deve ser exposto e processado adequadamente, o processamento radiográfico afeta diretamente na qualidade da imagem radiográfica. Segundo os autores devem-se seguir as etapas do processamento químico de Revelação; lavagem intermediária; fixação; lavagem final; secagem e arquivamento adequado.

28 27 3 MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi autorizada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco em 18 de Fevereiro de 2013, segundo o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): (Anexo A). Foi realizada uma pesquisa documental, retrospectiva, através de 512 prontuários odontológicos aleatoriamente selecionados, de pacientes atendidos na clínica de Odontologia da Universidade São Francisco, referente aos anos de 2010 a 2012, tendo como objetivo a avaliação das imagens radiográficas realizadas pelos próprios alunos de graduação. A pesquisa foi autorizada pelo guardião dos dados constantes nos prontuários, Prof. Ms. Miguel Simão Haddad Filho, coordenador do curso de Odontologia (Anexo B). As radiografias foram analisadas uma a uma, em negatoscópio de luz uniforme, na sala de Interpretação Radiográfica da própria universidade sob ambiente com baixa luminosidade. Foi feita uma comparação estatística dos erros X qualidade de imagem das radiografias odontológicas, seguindo o critério de avaliação: Radiografias tecnicamente boas foram aquelas que apresentaram um grau máximo de nitidez, o mínimo de distorção e um grau médio de densidade e contraste; Radiografias insatisfatórias foram aquelas que não apresentaram os critérios citados anteriormente e foram divididas em erros de técnica e de processamento radiográfico. Em relação aos erros de técnica foram consideradas as radiografias que apresentaram os seguintes aspectos: Erros de enquadramento foram as radiografias que apresentavam cortes da região radiografada e aparecimento da imagem do diafragma (meia lua ou corte cilíndrico); Erros de Angulagem que apresentaram alongamento e encurtamento radiográfico; Em relação ao tempo de exposição foram avaliadas as radiografias claras onde houve exposição insuficiente e as radiografias escuras com excesso de exposição; Em relação ao erro de posicionamento com a presença do picote radiográfico invertido. Também foram avaliados os erros de processamento radiográfico que apresentavam radiografias manchadas, radiografias amareladas, desaparecimento de imagem e radiografias riscadas. Em relação ao arquivamento dos documentos radiográficos realizados pelos alunos, foram considerados os aspectos da presença das radiografias nos prontuários odontológicos, identificação das radiografias e datação correta.

29 28 Foi elaborada uma tabela para a realização da coleta dos dados, contendo todos os critérios citados acima (Apêndice A). Dentro da Universidade São Francisco é também adotado uma tabela denominada Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia, onde a mesma está disposta em todas as clínicas odontológicas para o preenchimento correto após a realização do exame radiográfico realizado pelos alunos. Os dados presentes na tabela são: Nome Clínica/Disciplina; Nome do docente responsável; Data; Nome do paciente; Número do prontuário; Dente/região radiografada; Finalidade; Tipo de Radiografia; Tipo de Filme Radiográfico; Tempo de Exposição; Tempo de Revelação; Tempo de Fixação; Refeita Sim ou Não e o motivo; Quantidade de Radiografias; Registro Acadêmico do aluno (R.A.); Rubrica do Docente Responsável. A tabela estará disponível nos anexos (Anexo C) para melhor visualização e entendimento. Foi realizada a comparação das tabelas preenchidas no 5º Semestre de Odontologia especificadamente da disciplina de Radiologia Odontológica e as tabelas preenchidas no 9º Semestre de Odontologia especificadamente da disciplina de Clínica Odontológica Integrada referente aos anos de 2010 a 2012, com o objetivo de avaliar a melhora ou não da qualidade do exame radiográfico e a comparação da quantidade de erros realizados pelos alunos do 9º semestre mostrando se esses cometem mais ou menos erros com os exames radiográficos em comparação com os alunos do 5º Semestre. Foram elaboradas duas tabelas para a coleta dos dados em relação ao Programa de Controle de Qualidade Radiográfica em Odontologia, sendo que, o Apêndice B corresponde aos dados coletados do 5º semestre e o Apêndice C corresponde aos dados coletados do 9º semestre.