As Dores Orofaciais na Prática Hospitalar Experiência Brasileira

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1 As Dores Orofaciais na Prática Hospitalar Experiência Brasileira Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira* A dor é uma das principais razões que levam as pessoas a procurar atendimento em saúde. (1) Além de sua importância clínica como sintoma, dor é uma sensação e, ao mesmo tempo, a expressão de uma experiência multidimensional. (2) Por essa razão é complexa e subjetiva. Na investigação clínica é indispensável conhecer as principais síndromes álgicas dos diversos segmentos do corpo humano e identificar os critérios para o diagnóstico nosológico. Este conceito é a base do treinamento de dentistas e médicos. Por outro lado, como experiência multidimensional, dor engloba aspectos afetivos, cognitivos e neurovegetativos, de tal forma que todo o organismo se alerta e se envolve perante estímulos nociceptivos. Distinguir a dor física do sofrimento que a envolve nem sempre é tarefa simples, muito menos quando a dor ocorre em áreas não consideradas de risco à vida, como é o caso da boca. Embora esta região tenha conotações biológica, psicológica e social relevantes, ainda não é completamente entendida pelos profissionais da saúde, principalmente quando alberga dores estranhas, muitas delas crônicas, e que não parecem ter uma explicação estrutural. O curioso é que a face é o substrato de trabalho de algumas profissões e especialidades médicas, por exemplo: cirurgiões-dentistas, otorrinolaringologistas, oftalmologistas e fonoaudiólogos; sendo também área de atuação de inúmeras outras profissões e especialidades, como neurologia, fisioterapia e psicologia. Sem dúvida, isso traduz a complexidade desse pequeno segmento do corpo humano e, ao mesmo tempo, é essa necessária segmentação profissional que dificulta a compreensão, o diagnóstico e o tratamento de algumas dores orais e/ou faciais. Afinal, pode-se segmentar profissionalmente a face, mas não se pode fazêlo biológica e psicologicamente. Talvez esta seja uma das razões da conhecida complexidade de tratamento de dores crônicas da face. Dores abdominais, lombares, cranianas e da articulação temporomandibular (ATM) são comuns na população. (3) Na população brasileira são queixas freqüentes de dor: lombalgia (65,9%); dor de cabeça (60,2%) e dor de dente (38,4%). (4) A dor facial aguda, quando associada a doenças rapidamente identificáveis como fraturas, tumores, cárie dentária, sinusopatias ou infecções, não se constitui em problema diagnóstico na maioria dos casos, independente das dificuldades terapêuticas pertinentes a cada caso específico. O mesmo ocorre com as algias faciais cuja sintomatologia é característica, e que apresentam critérios diagnósticos bem definidos, como é o caso da dor paroxística das neuralgias trigeminais (5) ou da dor dentária desencadeada por líquidos. Estas podem ser rapidamente identificadas, em sua maioria, embora ainda sejam motivo de confusão e iatrogenia. Todavia, pacientes com dor facial persistente, difusa ou crônica, sem anormalidades evidentes, e que não relatam melhora aos tratamentos previa- * Cirurgião-Dentista, Doutor em Ciências - Equipe de Dor Orofacial e Centro de Dor das Divisões de Odontologia e Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 85

2 mente recebidos, constituem a amostra mais difícil de tratar. O interessante é que muitos destes casos podem ter uma terapêutica incrivelmente simples após o correto diagnóstico. Esta breve revisão realça algumas condições álgicas orofaciais que necessitam de avaliação em centros hospitalares especializados em dor, incluindo a dor facial. A MULTIPLICIDADE DE CAUSAS DAS DORES OROFACIAIS As dores orofaciais decorrem de doenças ou anormalidades que afetam boca, dentes e maxilares. A dor manifesta-se na boca, face, crânio e/ou pescoço. Podem ser originadas por doenças primárias da boca, como cárie dental ou tumor maxilar; podem ser regionais, como em algumas síndromes dolorosas miofasciais e podem ser de natureza sistêmica, como na artrite reumatóide ou na fibromialgia. A despeito da ampla variedade de causas e de dores que acometem o segmento facial, grande parte delas ocorre na área odontológica, são bem conhecidas e prevalentes na população em geral, como as odontalgias, que são em sua maioria de manifestação aguda, e as disfunções temporomandibulares, que afetam as articulações temporomandibulares (ATM) e/ou os músculos da mastigação, e constituem-se na principal fonte de dor crônica da face e de algumas cefaléias secundárias. Outras síndromes álgicas orofaciais que devem ser lembradas, por sua importância clínica, são as neuralgias trigeminais, freqüentemente confundidas com odontalgias, a síndrome da ardência bucal (SAB) que afeta mulheres no período pós-menopausa e provoca intenso queimor na língua ou alguma região da mucosa oral e as dores atípicas da face, entre as quais se inclui a odontalgia atípica, e que estão freqüentemente associadas a anormalidades psicológicas. As dores faciais crônicas persistentes são freqüentemente mistas. Ironicamente, a face é sede da dor considerada a mais comum das dores que afligem o ser humano: a dor de dente. Esta dor representa um sério problema de saúde pública, com forte impacto no sistema de saúde, e que afeta as populações menos favorecidas, que é a cárie dentária. Esta doença infecciosa oportunística, ao lado da doença periodontal, tem repercussão local e a distância. Existem inúmeras causas para dor de dente, daí a variabilidade de sua apresentação clínica, fato que desconcerta os profissionais menos experientes ou que desconhecem as doenças orais e a fisiopatologia das dores dentárias. A par destas dores corriqueiras, encontramos na face uma das dores que causam grande sofrimento, embora seja relativamente rara: a neuralgia trigeminal. Embora os critérios diagnósticos destas duas condições álgicas sejam relativamente conhecidos, existem situações em que se assemelham e confundem o clínico. Além disso, dores decorrentes de tumores de cabeça e pescoço, do câncer bucal, de infecções bucodentais e do sistema musculoesquelético maxilomandibular não são infreqüentes e seguidamente simulam-se mutuamente, e confundem-se com dores nos dentes. A dor facial atípica é outro condição complexa, de origem multifatorial, freqüentemente reúne dores mistas, envolvendo aspectos físicos e alterações psicológicas ou psiquiátricas. A despeito de ser mais estudada atualmente, ainda continua sendo motivo de controvérsias e incertezas. Para complicar o panorama, a face é sede de dores referidas provenientes da cabeça, pescoço e tórax, como de cefaléias primárias, sinusopatias, angina do peito e infarto agudo do miocárdio. Este amplo aspecto de doenças e anormalidades que causam dor facial, variando de corriqueiras e benignas a raras e graves, com risco à vida algumas vezes, indica a necessidade de diagnóstico apurado da dor facial, principalmente quando o paciente procura o pronto-socorro de hospital geral. Um exemplo da multiplicidade das fontes das dores orofaciais pode ser observado em estudo realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo, (6) com pacientes que apresentavam queixa de dor recorrente da face, com diagnósticos iniciais de dor facial atípica, disfunção de ATM e neuralgia trigeminal. Foram 26 pacientes (20 mulheres e seis homens) com dor facial persistente, que não melhoraram com os tratamentos que haviam recebido. Tinham sido tratados, em média, por 4,7 profissionais de saúde, e seus diagnósticos iniciais eram de dor facial atípica, disfunção de ATM e neuralgia trigeminal. A reavaliação cuidadosa mostrou que em 80,7% deles o diagnóstico fora incorreto ou incompleto. Foram encontrados 11 diagnósticos completamente diferentes: pulpites (sete), leucemia (um), câncer da orofaringe (um), odontalgia atípica (um), síndrome de Eagle (um), neuralgia idiopática do trigêmeo (quatro), neuralgia atípica (um), disfunção temporomandibular (nove), síndrome de fibromialgia (dois), cefaléia tipo-tensão (um) e doenças psiquiátricas (histeria de conversão) (dois). O acompanhamento dos doentes por seis meses, após os respectivos tratamentos, mostrou controle da dor em todos eles, exceto para o doente com câncer de orofaringe. Eis a conclusão do estudo: Este estudo demonstra a grande variabilidade de diagnósticos para a dor facial, incluindo a dor dentária difusa (referida à cabeça). É importante lembrar que algumas condições de dor são incomuns (como nos 2 casos de tumores) e podem confundir com outras dores muito comuns, mas insuspeitas (como os 7 casos de dor de dente), levando a erros de diagnóstico, iatrogenia e cronicidade da dor. Nesta amostra total, a causa para dor persistente foi perpetuada pelos diagnósticos e tratamentos incorretos... Finalmente, a equipe interdisciplinar é freqüentemente necessária para diagnóstico e tratamento de muitas condições dolorosas da face. Os resultados deste estudo são consistentes com outros estudos internacionais, indicando que, enquanto algumas 86

3 condições de dor são benignas, há outras que podem representar sério risco de vida. Este estudo realça a responsabilidade dos clínicos, dentistas e médicos, para encaminharem casos de dor facial persistente não responsiva aos tratamentos habituais, a profissionais ou centros especializados de dor. E também realça a importância do treinamento e educação continuada em dor, de preferência em equipes multidisciplinares. Certamente nem médicos nem dentistas têm preparo para tratar todas as dores da boca e da face. Mas todos, sem exceção, devem compreender a multiplicidade de causas dessas dores, identificá-las se possível, prepararem-se para a condução e encaminhamento correto dos pacientes. DOR DE DENTE DIFUSA DILEMA DIAGNÓSTICO QUE SE CONFUNDE COM A SIMPLICIDADE DO TRATAMENTO As odontalgias compõem elenco das dores mais comuns que afetam a humanidade; (7) correspondem às queixas habituais das dores odontológicas agudas; são causas importantes de faltas ao trabalho e têm grande variabilidade clínica, motivo que confunde o paciente e gera interpretações variadas pelos profissionais que o atendem. A dor do dente pode ser decorrente de cárie dentária, doença periodontal, traumatismo dentário ou decorrente de doenças sistêmicas, como a leucemia. Sua prevalência em adolescentes brasileiros foi descrita como 33,6% quando relataram sua ocorrência nos últimos seis meses que precederam a pesquisa, e de 12,8% quando ocorreu nas últimas quatro semanas; A dor é incapacitante e considerada estressante, horrível ou intolerável por 8,7% dos entrevistados. (8) O dente é uma estrutura complexa sob o aspecto da fisiologia da dor e de sua histologia, pois é formado de diversos tecidos com diferentes características que No Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, (12) dentistas e médicos estudam as interfaces entre dor de dente e neuralgia do trigêmeo há muitos anos lhe permitem realizar suas funções adequadamente. Sua rede de nervos e vasos internos lhe dá características de dor visceral, e suas relações com o osso alveolar lhe dão características de estrutura musculoesquelética. Dessa forma, diferentes dores podem emergir dessa pequena estrutura, principalmente se considerarmos que sua inervação pertence ao sistema trigeminal, altamente especializado e complexo. Pulpites podem ser confundidas com algumas cefaléias primárias, como a cefaléia em salvas, a hemicrania paroxística e a enxaqueca. Alguns casos foram descritos como neuralgia enxaquecosa periódica, comum em homens, freqüentemente noturna e que podem acordar o paciente, da mesma forma que a dor das pulpites. (9) A literatura relata periodicamente as dificuldades diagnósticas das pulpites com hemicrania paroxística crônica, (10) com hemicrania paroxística e dor facial atípica (11) e com neuralgias, dor facial atípica e dores miofasciais. (6,12) Estudos relatam casos de pacientes com dor craniofacial fortíssima de início recente, que acometia difusamente todo o segmento cefálico, e que procuraram atendimento em prontosocorro hospitalar, alguns com internação, sem identificação da causa da dor. NEURALGIA DO TRIGÊMEO A FALSA DOR DE DENTE Caracteriza-se por dor fortíssima e causa grande sofrimento. A dor normalmente é do tipo choque-elétrico, paroxística, de curtíssima duração, desencadeada por zona gatilho e no território do nervo trigêmeo. (5,11) Confunde-se com odontalgias quando a zona gastilho é na gengiva ou próxima a dentes. Freqüentemente é desencadeada pela mastigação, escovação dos dentes, fala e deglutição, o que faz o paciente imaginar e sentir como uma dor de dente. Exames de imagem (como tomografia e ressonância nuclear magnética) devem ser realizados para descartar tumores ou doenças como a esclerose múltipla. (11) Estudo transversal mostrou que a prevalência foi de 4,3% dos casos novos de pacientes com queixa de dor orofacial. (12) Destes, 72% apresentavam zona gatilho em região intra-oral, principalmente em rebordo alveolar (44%) e em 64% procedimentos dentários invasivos como cirurgias ósseas e exodontias múltiplas foram realizados na tentativa de alívio da dor. Além de mutilar o doente, estes procedimentos retardam o diagnóstico correto, gerando mais sofrimento e diminuindo a qualidade de vida. O doente não pode lavar o rosto, mastigar, falar, fazer a barba, pentear os cabelos, o que acaba por levar a um quadro de depressão, e até suicídio. (4) Devido às contrações faciais decorrentes das crises e a cronificação da dor, co-morbidades de origem miofascial, como DTMs, podem acompanhar o doente. No Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, (12) dentistas e médicos estudam as interfaces entre dor de dente e neuralgia do trigêmeo há muitos anos. Existe a velha questão de: por que os dentistas ainda removem dentes sadios dos doentes com neuralgia trigeminal? Aparentemente a resposta é simples: desconhecimento de diagnóstico. Mas não é tão simples assim. A raridade da neuralgia do trigêmeo, principalmente em comparação com as dores dos dentes, a falta de experiência, a certeza dos pacientes de quem têm dor de dente e o seu sofrimento induzem o dentista à 87

4 extração. Cerca de 10% dos médicos também não diagnosticam de imediato, e por razões semelhantes. Além disso, este não é um problema exclusivamente brasileiro, pois ocorre também nos países desenvolvidos. Estudo realizado por esse grupo brasileiro avaliou pacientes com neuralgia de trigêmeo com diagnóstico recente, de menos de um ano, comparados com aqueles com diagnóstico acima de dez anos. Mostrou que cerca de 45% dos pacientes que ainda não tinham o diagnóstico definitivo já tinham realizado algum tratamento dentário, normalmente extração de pelo menos um dente. Os doentes com diagnósticos acima de dez anos tinham tirado todos os seus dentes na tentativa de curar suas dores. Afinal, se nos pacientes com diagnóstico recente há o desconhecimento do diagnóstico, o que ocorre nos doentes que já sabem o que têm? Eles continuam achando que é dor de dente e têm esperança de cura quando pedem para extrair mais um dente suspeito. A solução para estes casos continua sendo a educação continuada dos profissionais envolvidos e orientação cuidadosa dos pacientes e de seus familiares. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - CAUSA COMUM DE CEFALÉIA CRÔNICA DE ORIGEM FACIAL As disfunções temporomandibulares (DTMs) são freqüentes na população em geral, da qual se estima que cerca de 5% procura atendimento à saúde devido principalmente à queixa de dor facial ou cefaléia. (11,13) Na verdade, esse termo engloba vários subgrupos com etiologia e tratamentos específicos. A dor varia de leve a moderada, podendo ocorrer crises agudas de dor forte, e localiza-se preferencialmente na região pré-auricular, fundo dos olhos, têmporas, ângulo da mandíbula e face. Pode ser unilateral, bilateral ou do tipo migratório, o que lhe dá um caráter atípico que pode confundi-la com a dor facial atípica. Trinta por cento dos pacientes referem otalgia referida, que faz com que estes pacientes procurem inicialmente um médico otorrinolaringologista. À medida que o tempo passa, em alguns pacientes a dor pode espalhar-se pelo pescoço devido ao envolvimento da musculatura cervical. Pode ocorrer alteração da função mandibular e dor durante a mastigação. Os ruídos denotam presença de lesão degenerativa e devem ser avaliados no contexto da queixa e função da mandíbula. A etiologia das DTMs é multifatorial, envolvendo desde fatores hormonais, que aumentam o risco para a mulher, como fatores regionais relacionados à mordida, hábitos, postura de língua e ou da própria mandíbula ou pescoço. Outro fator de risco a ser considerado é a presença de ranger e/ou apertar dos dentes, fenômeno conhecido atualmente como bruxismo. O bruxismo pode ocorrer durante o sono, bruxismo do sono, que é considerado uma parassonia pela American Academy of Sleep Medicine, (14) e, portanto, não há alteração da eficiência do sono, embora esteja relacionado a microdespertares. O bruxismo em vigília é considerado etiologicamente diferente do outro, mas a associação de ambos parece ter implicações importantes na manutenção da dor crônica musculoesquelética da mandíbula. O tratamento das DTMs é bem variado e dependendo das características de cada caso e do próprio grau de cronicidade e associação com alterações emocionais ou outras co-morbidades. Assim, podem ser utilizados: esclarecimento, placas de mordida, ou miorrelaxantes, medicamentos como analgésicos e antiinflamatórios, antidepressivos tricíclicos ou relaxantes musculares como a ciclobenzaprina e infiltrações de pontos gatilhos nos músculos da mastigação. Reabilitação oral deve ser considerada após o controle da dor, ou durante, em todo paciente que apresentar alterações dentárias importantes, como falta de dentes posteriores ou próteses totais (dentaduras) inadequadas. Cirurgia da ATM tem indicação precisa nas lesões avançadas com limitação da abertura bucal e em casos específicos, como de tumores, luxação recidivante ou anquilose. Acupuntura e terapia cognitivo-comportamental são utilizadas em alguns casos. DOR OROFACIAL E O CÂNCER BUCAL PROBLEMA DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO O câncer bucal ocorre em cerca de 40% dos cânceres de cabeça e pescoço (15) e corresponde a cerca de 3% dos cânceres que acometem o ser humano. (16) A dor é queixa freqüente em todos os estágios de evolução do câncer em geral e também do câncer bucal. Ocorre em cerca de 58% dos pacientes que aguardam tratamento e em cerca de 30% dos pacientes já tratados (17) e afeta muito as funções orais (Epstein). Tumores alojados em qualquer região do corpo podem produzir metástases na cavidade oral, sendo que em tecidos moles a gengiva (50%) e a língua (25%) são os sítios mais comuns. (18) A dor pode ser a queixa inicial do câncer bucal. Embora incomum, essa possibilidade existe e não se deve subestimar a queixa de doentes, principalmente quando são ansiosos. No ambulatório de dor orofacial do Hospital das Clínicas de São Paulo, o percentual de algum câncer de cabeça e pescoço é de 1% para pacientes novos com dor facial a esclarecer. (11) Estudo brasileiro retrospectivo realizado no Hospital Heliópolis de São Paulo mostra que 20% dos pacientes com câncer bucal tinham como queixa inicial algum tipo de dor na boca ou face. (19) Nestes casos as queixas foram tão diversas como: dor no rosto, dor na boca, ardência bucal, dor no pescoço, dor ao engolir. Houve correlação positiva entre a dor bucal e o câncer de base de língua e soalho de boca. Em cerca de 90% dos casos o câncer estava nos estádios avançados. Deve-se considerar que em 88

5 1% a dor ocorreu nas fases iniciais, o que mostra a necessidade de diagnóstico diferencial nos casos de dores recorrentes da boca e face. As neoplasias de cavidade oral e faringe ocupam a sexta posição entre os cânceres mais freqüentes no mundo. (20) Osteorradionecrose, mucosite e trismo de irradiação são exemplos de seqüelas do câncer bucal ou de seu tratamento que exigem procedimentos operatórios ou medidas terapêuticas para controle da dor e melhora da função do aparelho mastigatório. (21) Nos casos avançados de câncer de cabeça e pescoço, os problemas mais comuns são: perda de peso, disfagia, dificuldade de alimentação, alterações respiratórias, xerostomia, candidíase, alteração do paladar, higiene oral deficiente, cáries rampantes e dor. (22,23) DOR FACIAL ATÍPICA E A ARDÊNCIA BUCAL A dor facial atípica é uma condição crônica, que freqüentemente envolve dores mistas, sendo necessário experiência e abordagem multidisciplinar. O tratamento é múltiplo, incluindo fármacos diversos, terapia física e psicológica. Tratamento odontológico pode ser necessário em alguns pacientes que apresentam doenças infecciosas dentais e/ou disfunção temporomandibular. A odontalgia atípica ocorre em dentes normalmente tratados diversas vezes, e em regiões em que o dente foi removido na tentativa de curar a dor. Pode ser dor neuropática, e tratada dessa forma, mas o diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças dentárias menos comuns como fraturas de dentes ou traumatismos oclusais que provocam abalamento e inflamação crônica do dente, como no bruxismo. Esse quadro pode ser pior em pacientes psiquiátricos, como no caso da depressão. A ardência bucal é multifatorial (24) e decorre de doenças locais, como as periodontites, ou sistêmicas, como as anemias e o diabetes mellitus, e também de causas tumorais, menos comuns, como o câncer de boca. Quando idiopática parece ser dor neuropática por desinibição, sendo indicados fármacos agonistas do GABA, como o clonazepam. Alguns pacientes respondem bem aos antidepressivos tricíclicos. Esses pacientes devem receber uma avaliação médica e odontológica meticulosa para identificar possíveis causas antes do diagnóstico de ardência idiopática. O diagnóstico de ambas deve considerar o câncer de boca. CONCLUSÃO A multiplicidade de causas para as dores orofaciais e a enorme prevalência de dores orais mostram a necessidade de serviços interdisciplinares para diagnóstico e tratamento de pacientes com dor facial crônica. A participação dos dentistas nas equipes multidisciplinares de dor permite o preenchimento de importante lacuna, dada a prevalência das dores odontológicas no segmento craniofacial. t REFERÊNCIAS 1. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Epidemiologia da dor. In: Teixeira MJ (ed). 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