Utilização de bloqueio anestésico para exodontia do dente carniceiro em cão. Block anesthesic used to do exodontia of canassial tooth in dog

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1 ARTIGO DE REVISÃO REVISTA PORTUGUESA DE CIÊNCIAS VETERINÁRIAS Utilização de bloqueio anestésico para exodontia do dente carniceiro em cão Block anesthesic used to do exodontia of canassial tooth in dog Víviam N. Pignone* Associação Brasileira de Odontologia Veterinária (ABOV) Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Resumo: A utilização de bloqueios anestésicos pelos médicos veterinários está sendo mais empregada na rotina, associada à anestesia geral, especialmente na odontologia veterinária. Os bloqueios regionais de nervos são os mais empregados, destacando-se aqueles realizados no nervo infra-orbitário, maxilar, mentoniano e alveolar inferior. O quarto pré-molar superior, também conhecido como "dente carniceiro", é o maior dente dos carnívoros, responsável por rasgar os alimentos. Por ser um dente muito utilizado, é mais predisposto a afecções, como fratura dental com ou sem exposição pulpar, lesão periapical e doença periodontal podendo o cão desenvolver uma fístula infraorbitária. Embora existam tratamentos que zelam pela preservação do elemento dental, como cirurgia periodontal e tratamento endodôntico, muitas vezes os proprietários optam pela exodontia deste dente, sendo o custo do procedimento um dos fatores limitantes. O presente artigo tem como objetivo apresentar as principais causas de exodontia do dente carniceiro, mostrando como é feita a exodontia mediante dessensibilização da área através de bloqueio anestésico. Summary: The utilization of anesthetic blocks by veterinarians is becoming more widely employed in the routine, pertaining to general anesthesia, especially in veterinary dentistry. The regional nerve blocks are the most commonly used, especially those performed on the nerves infraorbital, maxillary, mental and inferior alveolar. The fourth upper premolar, also known as "carnassial tooth," is the largest carnivorous tooth, used for tearing meat. Being a very used tooth, it is more prone to affection, such as dental fracture with or without pulpal exposure, periapical lesion and periodontal disease, predisposing the dog to develop an infraorbitary fistula. Although there are treatments which strive for dental preservation, such as periodontal surgery and endodontic treatment, most of the times owners opt for exodontia, being the procedure cost the leading factor. This article aims to show the main causes of carnassial tooth exodontia, demonstrating the exodontia technique through desensitization of the area through anesthetic block. *Correspondência: vividogodonto@gmail.com Tel: ; Introdução O controlo da dor, tanto na medicina humana como na veterinária, tem se destacado nos últimos anos. A utilização de bloqueios anestésicos tem sido cada vez mais empregada na rotina, associada à anestesia geral, sobretudo durante os procedimentos odontológicos em animais (Lopes e Gioso, 2007). A anestesia local apresenta alguns benefícios destacando-se a diminuição da sensibilização central à dor, a minimização da reação tissular inflamatória, redução da quantidade de anestésico geral requerida durante o procedimento cirúrgico, e diminuição da dose e freqüência dos analgésicos empregados no pós- -operatório (Hellyer e Gaynor, 1998; Holmstrom e Frost-Fitch, 1998; Gross e Pope, 2002). Os bloqueios regionais de nervos são mais comumente empregados nos procedimentos odontológicos em animais, sendo que os mais utilizados são o bloqueio infra-orbitário e bloqueio maxilar, na maxila, e bloqueio mentoniano e bloqueio alveolar inferior, na mandíbula (Lopes e Gioso, 2007; Holmstrom e Frost- Fitch, 1998). Dentre os 42 dentes permanentes apresentados pela espécie canina, o quarto pré-molar, também denominado "dente carniceiro", é um dos principais dentes, responsável por rasgar os alimentos (Wiggs e Lobprise, 1997; Harvey e Emily, 1993; Gioso, 2007). Por ser um dente muito utilizado pelo cão, torna-se mais predisposto a afecções como fratura dental com ou sem exposição pulpar, lesão periapical, e doença periodontal, podendo evoluir para uma fístula infra- -orbitária (Wiggs e Lobprise, 1997; Bolson e Pachaly, 2004; Roza, 2004; Gioso, 2007). Entretanto, apesar da existência de tratamentos que zelam pela preservação do elemento dental, como cirurgia periodontal e tratamento endodôntico, a realização da extração dental, denominado exodontia, ainda é uma das intervenções cirúrgicas mais freqüentes na clínica de cães e gatos, sendo o custo um dos fatores limitantes (Gioso, 2007). 19

2 Todavia, o quarto pré-molar superior, por se tratar de um dente tri-radicular, necessita alguns cuidados especiais, como conhecimento anatômico, além da técnica de exodontia complexa (Gioso, 2007), sendo o bloqueio anestésico do nervo maxilar o indicado para a dessensibilização da área na realização do procedimento (Wiggs e Lobprise, 1997; Lopes e Gioso, 2007). Anestesia local Os anestésicos locais consistem em substâncias químicas responsáveis por impedir geração e condução de impulso nervoso de maneira reversível, por ação direta na membrana da fibra nervosa (Muir e Hubbell, 1995; Mclure e Rubin, 2005; Lopes e Gioso, 2007). Na odontologia veterinária, os anestésicos locais mais utilizados são a lidocaína e a bupivacaína, com período de ação curto e longo, respectivamente (Lanz, 2003; Klaumann et al., 2007). Entretanto, outros anestésicos locais como a mepivacaína, a prilocaína e a articaína são amplamente utilizados na odontologia humana e vêm sendo empregados na prática veterinária odontológica, sendo estes com duração de ação moderada (Fantoni e Cortopassi, 2002; Malamed, 2005; Mclure e Rubin, 2005). Além desses, ainda se encontra a ropivacaína, caracterizada por apresentar período hábil e de latência semelhantes ao da bupivacaína, efeito vasoconstritor e menor toxicidade cardíaca e no SNC (De Negrini e Ivani, 2005; Malamed, 2005; Mclure e Rubin, 2005). A adição de vasoconstritores aos anestésicos locais possui a função de controlar as ações vasodilatadoras, retardando a absorção deste pelo sistema vascular, minimizando os riscos de toxicidade anestésica (Cortopassi e Fantoni, 1999), além de prevenir ou minimizar a hemorragia no trans-operatório (Gross e Pope, 2002). Contudo, é importante ressaltar que a toxicidade dos anestésicos locais está associada com a administração intravascular acidental ou a administração de altas doses do agente anestésico (Klaumann et al., 2007). A escolha do agente anestésico varia de acordo com o procedimento cirúrgico a ser realizado, período hábil de analgesia e necessidade de controlo da dor pós-operatória. A dose utilizada para dessensibilização dos nervos da mandíbula e da maxila varia de acordo com o porte do animal, porém preconiza-se o uso de volumes pequenos de anestésico, aplicados lentamente, evitando lesar pequenos ramos nervosos (Holmstrom e Frost-Fitch, 1998; Cediel e Sanches, 1999). As dose dos anestésicos locais utilizados em cães citados anteriormente estão representadas na Tabela 1, exceto da articaína que não foi encontrada a dose para a espécie canina, sendo que em humanos, foi encontrada na literatura apenas a dose máxima deste fármaco (7 mg/kg) (Lopes e Gioso, 2007). Bloqueio anestésico do nervo maxilar A realização de qualquer bloqueio anestésico deve ser precedida de anti-sepsia tópica, com intuito de diminuir transitoriamente a microbiota bacteriana local (Malamed, 2005), sendo o gluconato de clorexidina 0,12% o anti-séptico de eleição na prática odontológica veterinária (Evers e Haegerstam, 1991). O bloqueio do nervo maxilar é um método bem eficaz para promover dessensibilização de uma hemi- Tabela 1 - Principais agentes anestésicos locais utilizados na odontologia veterinária na espécie canina Agente anestésico Dose/volume recomendados Dose máxima Período de latência Período de duração Lidocaína 2% 2 mg/kg 5 mg/kg 5 a 10 minutos 1h a 1h e 30min Lidocaína com 0,1 ml de 1:1.000 ND ND 3h e 30min epinefrina (0,1 mg epinefrina) Bupivacaína 0,5% 1 mg/kg 2 mg/kg 20 a 30 minutos 4 a 6 h Lidocaína + 1 mg/kg + ND 5 a 10 minutos Efeito mais rápido, Bupivacaína 0,25 mg/kg porém menor duração Morfina 0,1 mg/kg ND ND Maior eficácia e prolongamento da analgesia Buprenorfina 0,01 mg/kg ND ND Maior eficácia e prolongamento da analgesia Mepivacaína 3% Não disponível 9 mg/kg 1,5 a 2 minutos ND Ropivacaína 0,5% 0,5 a 2 mg/kg Não disponível 8 a 10 minutos ND Fontes: Lopes e Gioso (2007); Egger e Love (2009). ND = não disponível. 20

3 Figura 1 - Técnica anestésica para o bloqueio do nervo maxilar em cão na fossa pterigopalatino (seta preta). Notar a área dessensibilizada pelo bloqueio em destaque. Fonte: Lopes e Gioso, maxila, reduzindo o volume dos demais fármacos administrados (Malamed, 2005; Lopes e Gioso, 2007). Este bloqueio é efetuado a partir da administração do anestésico local na região da fossa pterigopalatina, localizada caudalmente ao último molar superior (segundo molar), ao final do processo alveolar do osso maxilar (Figura 1). O bloqueio do nervo maxilar promove a dessensibilização dos ramos deste nervo nervo infra-orbitário, nervo alveolar maxilar caudal, nervo pterigopalatino e nervo nasal caudal (Cediel e Sanches, 1999). O bloqueio também pode ser realizado através da via percutânea. Neste caso a agulha deverá ser introduzida através da pele formando um ângulo de 90 graus em direção medial, ventral a borda do arco zigomático e aproximadamente 0,5 cm caudal ao canto lateral, e então avança para a fossa pterigopalatina. Caso a agulha tocar o ramo da mandíbula, esta deverá ser direcionada para fora no sentido cranial (Egger e Love, 2009). O diâmetro da agulha para realizar o bloqueio deve ser de 25 a 29 G. A cabeça do paciente deve ser elevada, fazer a aspiração da seringa antes de injetar e aplicar uma pressão digital sobre o forame, seguido da administração lenta do anestésico local com a finalidade de facilitar este movimento caudamente ao forame. Não é recomendável avançar com a agulha dentro do forame, pois aumenta a chance de lacerar o nervo (Egger e Love, 2009). Afecções no "dente carniceiro" O quarto pré-molar superior ou "dente carniceiro" é o maior dente da arcada superior dos cães, responsável por rasgar os alimentos. Por este motivo, fica evidente sua predisposição a afecções, como a doença periodontal e os problemas endodônticos (Wiggs e Lobprise, 1997; Gioso, 2007). A doença periodontal avançada, a lesão periapical e lesões iatrogênicas são as causas mais freqüentes de fístula deste dente (Bolson e Pachaly, 2004; Roza, 2004). Na doença periodontal, a fístula resulta quando uma bolsa periodontal maxilar profunda progride para o ápice do dente, lisando o osso entre o ápice do alvéolo e a cavidade nasal ou o seio maxilar (Hedlund, 2007). Essa afecção geralmente é causada por trauma, fratura ou periodontite. Um trauma contusivo sem traumatismo evidente na superfície dental pode causar necrose pulpar com abcesso periapical secundário (Birchard e Sherding, 2003). Os sinais clínicos apresentados pelo paciente com alteração pulpar evidente consistem em dor à percussão, fístula, fractura coronal ou radicular, escurecimento dental, sialorreia, além de dificuldade de alimentação e fricção do focinho no chão ou com a pata (Wiggs e Lobprise, 1997). O diagnóstico é baseado na anamnese, nos sinais clínicos e no exame físico. Entretanto, o diagnóstico definitivo é feito através da radiografia intra-oral realizada com o paciente sob anestesia geral utilizando a técnica da bissetriz (Gioso, 2007). O tratamento frente a uma doença periodontal avançada, lesão periapical extensa, presença de fístula infra-orbitária consiste na exodontia deste dente (Gioso, 2007). Exodontia A exodontia ou extração dentária é uma das intervenções cirúrgicas mais freqüentemente realizada em pequenos animais, sendo que o paciente deve estar sob anestesia geral, com ou sem bloqueio regional ou anestesia local (Gioso, 2007; Lopes e Gioso, 2007). Para executar tal procedimento é fundamental o conhecimento anatómico, bem como os princípios básicos que devem ser tomados quando se realizar a exodontia, seja por via alveolar (dente luxado dentro do próprio alvéolo) ou extra-alveolar, quando o acesso se dá pela remoção do osso da face vestibular (Wiggs e Lobprise, 1997; Gioso, 2007): - Lesar o mínimo possível as estruturas vizinhas; - Separar a gengiva do dente antes de luxá-lo (sindesmotomia) (Figura 2A); - Realizar odontosecção em dentes multiradiculares (Figura 2B); - Luxar o ligamento periodontal com alavancas; - Promover a avulsão total do dente com o fórceps, sem fraturar a raiz (Figura 2C). O quarto pré-molar do cão é o maior dente da arcada superior, e apresenta 3 raízes, a mesiovesti- 21

4 bular, a mesiopalatina e a distal, considerada uma exodontia complexa. Portanto, a separação das raízes, denominada odontosecção, facilita a exodontia devido à divergência destas (Harvey e Emily, 1993; Wiggs e Lobprise, 1997; San Roman et al., 1999; Roza, 2004; Gioso, 2007). A odontosecção é realizada com uma broca diamantada FG (friction grip) acoplada a caneta de alta rotação, devendo-se ter o cuidado de não lesar os tecidos moles (Gioso, 2007). Técnicas inapropriadas de extração do quarto pré-molar superior podem resultar em complicações oftálmicas graves causadas pela penetração do elevador na órbita ou no globo ocular, provocando celulite orbitária, abscesso orbitário ou endoftalmite (Birchard e Sherding, 2003). Após realizada a exodontia, recomenda-se a síntese dos tecidos moles com fios absorvíveis, dentre eles a poliglactina 910 é a mais utilizada (Conn et al., 1974; Horton et al., 1974) (Figura 2D). As complicações da exodontia que podem existir consistem na fratura de raiz, hemorragia intensa, infecção, alveolite seca, deiscência dos pontos, fístula e corrimento nasal (Gioso, 2007). Discussão O emprego dos anestésicos locais para a realização de bloqueios de nervos regionais tem-se destacado na odontologia veterinária, sendo a lidocaína e a bupivacaína os mais utilizados, embora já existam outros fármacos que possuem efeito mais prolongado e menor toxicidade, como a ropivacaína, que são utilizados geralmente em humanos (Fantoni e Cortopassi, 2002; Gross e Pope, 2002; Lanz, 2003; De Negrini e Ivani, 2005; Malamed, 2005; Mclure e Rubin, 2005; Klaumann et al., 2007; Lopes e Gioso, 2007). O "dente carniceiro" possui importante papel na alimentação dos carnívoros, porém na presença da doença periodontal não tratada, pode evoluir para uma lesão perio-endodôntica, causando lesão periapical e desencadeando a fístula infra-orbitária. Esta lesão promove muita dor e sinais clínicos muitas vezes imperceptíveis pelo proprietário e pelo clínico geral, sendo tratada por longos períodos somente com a administração de antibióticos, não removendo o agente desencadeante (Wiggs e Lobprise, 1997; Figura 2 - Passos da exodontia do dente carniceiro. (A) Sindesmotomia; (B) Realizando odontosecção; (C) Avulsão dentária; (D) Síntese com fio poliglactina 910 (Víviam Nunes Pignone). 22

5 Birchard e Sherding, 2003; Roza, 2004; Gioso, 2007). Mesmo existindo tratamento endodôntico e cirurgias periodontais que se preocupam com a manutenção do quarto pré-molar superior, estas necessitam de um acompanhamento clínico e radiográfico em um período de tempo predeterminado pelo cirurgião, precisando o paciente passar por uma nova anestesia o que eleva ainda mais o custo do tratamento. Por esse motivo, a exodontia é um dos tratamentos mais realizados, com maior chance de sucesso e resolução imediata e menor custo (Harvey e Emily, 1993; Wiggs e Lobprise, 1997; Gioso, 2007). As regras básicas para executar a exodontia de dentes devem ser seguidas passo-a-passo, considerando a odontosecção uma etapa fundamental, principalmente do quarto pré-molar superior que é tri-radicular, a menos que haja uma reabsorção óssea com intensa mobilidade dental (Gioso, 2007). Conclusão A utilização do bloqueio anestésico para a exodontia dos dentes é uma técnica fácil de ser realizada e muito útil na rotina odontológica veterinária, contudo, é de suma importância o conhecimento anatómico da cavidade oral, principalmente sua inervação, para evitar complicações. A doença periodontal e as afecções endodônticas são as patologias que mais atingem o quarto pré-molar superior, causando destruição do periodonto e abcessos periapicais, que podem resultar em fístula infra-orbitária. Nestes casos, a radiografia intra-oral torna-se necessária para obter o diagnóstico definitivo. Um dos tratamentos mais realizados consiste na exodontia do elemento dental. A realização da odontoseccção em dentes tri-radiculares, como o "dente carniceiro", deve ser relevante, principalmente se tratando de raízes divergentes, facilitando a extração dentária, impedindo danos aos tecidos adjacentes, sendo indicado a realização de sutura gengival com fio absorvível. Bibliografia Birchard SJ e Sherding RG (2003). Distúrbios Gastrointestinais. In: Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 2ª edição. Editores: Birchard SJ e Sherding RG. Roca (São Paulo), p. Bolson J e Pachaly JR (2004). Fístula Oronasal em case. Revisão de Literatura. Arquivos de Ciências Veterinárias e Zoologia, 7, Cediel R e Sánches M (1999). Anestesia em Odontologia. In: San Román F et al. Atlas de Odontologia de Pequenos Animais. Manole (São Paulo), p Conn J, Oyasu R, Welsh M, Beal JM (1974). Vicryl (Poliglactin 910) synthetic absorbable sutures. American Journal of Surgery, 128(1), Cortopassi SRG e Fantoni DT (1999). Anestésicos Locais. In: Spinosa H.S., Górniak S.L. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. Guanabara Koogan (Rio de Janeiro), De Negrini P e Ivani G (2005). New Local Anesthetics for Pediatric Anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 18, Egger C e Love L (2009). Local and regional anesthesia techniques, Part 3: Blocking the maxillary and mandibular nerves. Veterinary Medicine, 11(65), Evers H e Haegerstam H (1991). Introdução à anestesia local odontológica. São Paulo: Manole, 96. Fantoni DT e Cortopassi SG (2002). Técnicas de anestesia local. Anestesia em Cães e Gatos. Roca (São Paulo), Gioso MA (2007). Exodontia. Odontologia Veterinária para o Clínico de Pequenos Animais. 2ª edição. Editores: Gioso MA. Manole (São Paulo), Gross ME e Pope ER (2002). Regional Anesthesia of the infraorbital and inferior alveolar nerves during noninvasive tooth pulp stimulation in halothane-anesthetized dogs. J Am Vet Med Assoc, 211, Harvey CE e Emily PP (1993). Oral Surgery. In: Small Animal Dentistry, 1ª edição. Editores: Harvey CE e Emily PP. Mosby (St. Louis), Hedlund CS (2007). Surgery of the oral cavity and oropharynx. In: Small Animal Surgery, 3ª edição. Editores: Fossum TW. Mosby Elsevier (St. Louis), Hellyer PW e Gaynor JS (1998). Acute Postsurgical Pain in Dogs and Cats. Compend Cont Ed Pract, 20, Holmstrom SE e Frost-Fitch P (1998). Regional and Local Anesthesia. In: Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practioner, 2ª edição. Editores: Holmstrom SE, Frost P e Edward DV. Elsevier R (Philadelphia), Horton CE, Adamson JE, Mladick RA (1974). Vicryl Synthetic Absorbable Suture. American Surgery, 40(12), Kaurich MJ e Otomo-Corgel J (2003). Comparasion of Postoperative Bupivacaine with Lidocaine on Pain and Analgesic Use Following Periodontal Surgery. J Western Soc of Periodont, 45(1), 5-8. Klaumann PR, Woulk AFPF, Montiani-Ferreira F, Villani R, Guedes RL (2007). Anestésicos Locais em Medicina Veterinária. Revista Medvep, 4(15), Lanz GC (2003). Regional Anesthesia for Dentistry and Oral Surgery. Journal of Veterinary Dentistry, 20(3), Lopes FM e Gioso MA (2007). Anestesia Local Aplicada à Odontologia Veterinária. Revista Medvep, 5(14), Malamed SF (2005). Anestésicos locais em Odontologia Veterinária. In: Manual de Anestesia Local, 5ª edição. Editores: Malamed SF. Elsevier (Rio de Janeiro),

6 Mclure HA e Rubin AP (2005). Review of Local Anesthetic Agents. Minerva Anesthesiol. 71(3), Muir WW e Hubbell JAE (1995). Handbook of Veterinary Anesthesia, 2ª edição. Editores: Muir WW e Hubbell JAE. Mosby (St. Louis), 510. Roza MR (2004). Cirurgia Dentária e da Cavidade Oral. In Odontologia de Pequenos Animais, 1ª edição. Editores: Roza, MR. LF (Rio de Janeiro), San Román F, Orozco AW, Muñiz IT (1999). Exodontia e Cirurgia Maxilofacial. In: Atlas de Odontologia de Pequenos Animais. 1ª edição. Editores: San Román F., Orozco A.W., Muñiz, IT. Manole (São Paulo), Wiggs RB e Lobprise HB (1997). In: Oral Surgery. Veterinary Dentistry Principles & Practice, 1ª edição. Editores: Wiggs RBe Lobprise HB. Lippincott - Raven (Philadelphia),