Realização: AUDITORIA EM SAÚDE DESAFIOS NA CARDIOLOGIA. Patrocínios: Jornada de Auditoria Médica

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2 Realização: AUDITORIA EM SAÚDE DESAFIOS NA CARDIOLOGIA

3 CATEs * ANGIOPLASTIAS * CIRURGIAS * STENTS * FFR * USIC * VALVAS * OCLUSORES * MP * CDI * RESSINCRONIZADORES * EEF * ABLAÇÃO POR RF BVS * TAVI * MITRACLIP * ECMO *???... DESAFIOS NA CARDIOLOGIA

4 Custo do Programa 2014 R$ ,87

5 Temas abordados: ALTO CUSTO EM CARDIOLOGIA CORONARIOGRAFIA PARA QUEM? ANGIOPLASTIAS STENTS REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DISPOSITIVOS IMPLANTÁVEIS

6 Série Histórica Procedimentos x Clientes Ano Beneficiários Procedimentos % PROCEDIMENTOS ,38% ,49% ,58% ,60% ,60% ,59% ,59% ,59% ,63% ,63% ,62% ,63% ,55% ,57% Cateterismo Angioplastia Hemodinâmica Adulto Hemodinâmica Infantil Cirurgia Cardiovascular Cirurgia Infantil Marca Passo Ressincronizador CDI CDI com Ressincronizador Ablação para FA EEF / Ablação Procedimentos Fora do PAC Outros Procedimentos Média clientes

7 % Procedimentos últimos 4 anos 55% 56% 55% 54% 53% 2 22% 22% 9% 22% 9% 24% 8% % 8% 7% 5% 7% 5% 2% 6% 3% 4% 5% 3% 4% 5% 2% 5% 3%

8 % Procedimentos 2014 Outros Procedimentos Fora do PAC 2% EEF / Ablação 5% Dispositivos implantáveis 7% Cirurgia Infantil Hemodinâmica Infantil Cirurgia Cardiovascular Angioplastia Cateterismo 7% 24% 53% 84%

9 CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (CATE) Para quem? O CATE é a porta de entrada para a realização de procedimentos complexos necessários e desnecessários. Avaliação e liberação tem aspectos delicados:» Sintomas, riscos envolvidos A estratificação não invasiva na maioria dos cenários clínicos deve preceder a avaliação invasiva. Se os TNI não evidenciam alto risco, o 1 o tratamento é clínico. Mortalidade Angina Estável: 1,2 a 2,4% ao ano. Risco complicações CATE: 4,5% (morte 0,12, AIT/AVC 0,4, arritmia c/cve 0,3, complic. vasc. c/ cirurgia 1,6, reações vasovagais 2,) inadequado estratificar com método que ofereça risco maior.

10 ANGINA ESTÁVEL ALTO RISCO FEVE< 35% Grandes defeitos de perfusão TE: Duke < -11, PAS, etc Cintilo: > 10%

11 COURAGE STUDY

12 COURAGE STUDY 2287 pacientes com angina clássica, evidência objetiva de isquemia e CATE com pelo menos 01 artéria com obstrução proximal de pelo menos 70% angioplastia transluminal coronariana (ATC) e tto. medicamentoso 1138 tto. medicamentoso e angioplastia apenas se instabilizar Excluídos os de alto risco Acompanhados por 2,5 a 7 anos (média 4,6 anos) CONCLUSÕES Como estratégia inicial de tratamento de pacientes com angina estável, a ATC não reduz o risco de morte, IAM ou outros eventos CV maiores quando associada ao tratamento medicamentos otimizado.

13 IAM CEST Classe I Pacientes com isquemia espontânea (angina aos pequenos esforços) ou induzida em teste provocativo; Presença de instabilidade hemodinâmica, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca congestiva estabelecida ou episódica (reversão completa), depressão da fração de ejeção (< 0,40) ou arritmia ventricular grave. Classe IIa Pacientes diabéticos; com revascularização cirúrgica prévia; doença renal crônica estágio 1, 2 ou dialíticos; doença arterial periférica; Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratório de hemodinâmica disponível; Classe IIb Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais sem laboratório de hemodinâmica; Classe III; Pacientes assintomáticos, sem evidência de isquemia na investigação não invasiva, nos quais a cinecoronariografia pode agravar a função renal (doença renal crônica estágio 3 ou 4).

14 IAM SEST/AI 0-2: baixo 3-4: intermediário 5+: alto

15 IAMSEST/AI Escore Grace 9 variáveis: idade, FC, PAS, Creat, ICC (Killip), PCR, ST, Tpn

16 IAM SEST/AI Risco baixo estratificação não invasiva/alta Risco intermediário/alto: Estratégia intervencionista Evidências discutíveis Mais benéfica quanto maior o risco Classificação de cates

17 E DEPOIS DO CATE?

18 Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention Jama 2011 Objetivo: avaliar a adequação das ATCs nos EUA US hospitais; ATCs (71.) foram para indicações agudas (IAM C/EST, [20.6%]; IAM S/EST, [21.]; angina instável de alto risco, [29.3%]) (28.9%) para indicações não agudas.

19 Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention Indicações agudas: 98% apropriadas Indicações não agudas: 11,6% inapropriadas A maioria das ATCs inapropriadas para indicações não agudas foram realizadas em pacientes sem angina (53,8%), isquemia de baixo risco no TE (71,6%) ou terapia sub-ótima (1 droga) (95,8%) Variabilidade significativa entre hospitais (6 a 16,7%)

20 ATCs inapropriadas

21 STENTS Convencionais X Farmacológicos

22 Stents implantados na Rede PAC Observamos que os Stents Farmacológicos surgem em 2004 e sua utilização é crescente Stents Implantados na Rede credenciada ao PAC Cardiologia Angioplastia Stents Convencionais Stents Farmacológicos

23 % Stents Farmacológicos implantados ,84% ,38% ,78% ,77% ,53% ,98% ,28%

24 Custo dos Stents Farmacológicos R$ ,00 R$ , R$ 7.700, R$ 7.500, R$ 7.000, R$ 6.000, R$ 5.900, R$ 3.600,0

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27 Estimativa do Risco de Reestenose Angiográfica DLM diâmetro do vaso Extensão da lesão (mm) Pacientes diabéticos DLM pósprocedimento (mm) % 39% 43% 46% % 26% 30% 33% % 17% 19% 22% 4.0 9% 10% 12% 14% Pacientes não diabéticos % 30% 33% 37% % 19% 22% 25% % 12% 14% 16% 4.0 6% 7% 8% 10% Ho KKL, Senerchia C, Rodriguez O, Chauhan MS, Kuntz RE. Predictors of angiographic restenosis after stenting: pooled analysis of 1197 patients with protocol-mandated angiographic follow-up from 5 randomized stent trials. Circulation. 1998;98:I-362.

28 Série Histórica das Angioplastias e Cirurgias Cardiovasculares 25,00% Angioplastias X Cirurgias Cardiovasculares 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Angioplastia Cirurgia Cardiovascular

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31 Realização: Cate para quem precisa, Angio, cirurgia e stents

32 DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRONICOS IMPLANTÁVEIS

33 % Procedimentos últimos 4 anos 55% 56% 55% 54% 53% 2 22% 22% 9% 22% 9% 24% 8% % 8% 7% 5% 7% 5% 2% 6% 3% 4% 5% 3% 4% 5% 2% 5% 3%

34 PROCEDIMENTOS/CLIENTES (X ) DCEI 0,5 1 0,9 1,5 1,1 1,3 1,5 2,3 2,7 3 3,2 3,6 3,6 3,7 MP 0,5 1 0,9 1,5 1,1 1,3 1,5 2,2 2,5 2,5 2,7 3,3 3,3 3,1 CDI+RESSINC 0,11 0,18 0,51 0,4 0,36 0,36 0,58 DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRÔNICOS IMPLANTÁVEIS (X ) 4 3,5 DCEI MP CDI+RESSINC 3 2,5 2 1,5 1 0,

35 DISPOSITIVOS CARDÍACOS ELETRONICOS IMPLANTÁVEIS DIRETRIZES DCEI SBC 2007 Incorporada praticamente ipsis litteris ao Rol ANS 2014

36 DIA-A-DIA: INDICAÇÕES: DOENÇA DO NÓDULO SINUSAL Implante não aumenta a sobrevida. Exclusivamente alívio dos sintomas (ah, os sintomas...) Correlação eletrocardiográfica com sintomas essencial, mas nem sempre obtida

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38 HIPERSSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO Lipotimia ou síncope: realizar Teste da Mesa Inclinada (Tilt Test) ANTES do Estudo Eletrofisiológico Invasivo A resposta à MSC deve ser cardioinibitória predominante, com pausa > 3seg e com reprodução dos sintomas

39 BLOQUEIOS AV 2:1 com sintomas Trifascilular (BRD + BDE + BAV I o ) assintomático: NÃO SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA Sem evidência científica Último recurso em casos selecionados e refratários

40 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) Diretrizes DCEI-SBC 2007/Diretrizes ICC-SBC 2012/Diretrizes DCEI-ESC 2013 PREVENÇÃO PRIMÁRIA (não incluída no Rol 2014) Cardiopatia isquêmica ou dilatada com FEVE<35% ou < 40% com TVNS e TVS no EEF Se for DAC, sem tratamento possível FEVE SEMPRE por Simpson ou RNM

41 Teichholz: imprecisa Simpson - empilhamento

42 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL (CDI) PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Sobreviventes de PCR por TV ou FV de causa não reversível, com expectativa de vida > 1 ano Síncope com TVS hemodinamicamente instável no EEF Outras doenças raras ( QT longo congênito, Brugada, CMH, etc)

43 RESSINCRONIZADORES Indicações atualizadas nas Diretrizes de ICC SBC 2012 As Diretrizes Européias 2013 são ainda melhores Necessário: FEVE < 35% (POR SIMPSON OU RNM!!!) Tratamento otimizado Classe funcional II ou III (ou IV ambulatorial) Expectativa de vida > 1a QRS > 150ms ou com dissincronismo medido pelo ETT Dissincronismo no ETT:jabuticaba Não distingue BRE e não-bre

44 ESC 2013

45 RESSINCRONIZADORES Fibrilação atrial (com ablação AV ou depressão severa para captura próxima a 100%) Pacientes com FEVE 35% com indicação de MP, independentemente da largura do QRS

46 RESSINCRONIZADORES SOLICITAR: Relação de medicamentos em uso, com doses Eco ou RNM (Simpson) ECG em papel milimetrado permitindo quantificação da largura do QRS Relatório médico sobre estado do paciente (ambulatorial, Classe Funcional, IRC, Câncer, etc) Auditoria Unimed Federação Rio: à disposição

47 promri Nova geração de DCEI permitindo entrada no campo magnético da sala de RNM (de até 1,5 Tesla) Além do imã, a RNM emite pulsos de RF que interferem na programação Houve mudança de componentes (hardware) e programação (software) Biotronic: MRIconditional (acima de C5 e abaixo de T12). Accent MRI (St. Jude), Advisa MRI (Medtronic). Necessário eletrodos MRI. MP e Ressincronizadores (CDI não) Tendência a substituir os MP convencionais

48 Dr. Francisco José Oliveira Auditoria em Cardiologia