ASPECTOS DA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE OU CARTÃO VIDA: UM ESTUDO NO MUNICÍPIO DE SALVADOR

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1 ASPECTOS DA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE OU CARTÃO VIDA: UM ESTUDO NO MUNICÍPIO DE SALVADOR Danilo de Melo Costa 1 Adelaide Gomes Santa Rita 2 Alexandre Marino Costa 3 Francisco Vidal Barbosa 4 Resumo: O presente artigo tem como objetivo relatar a implantação do Sistema Integrado de Saúde ou Cartão Vida da Secretaria Municipal de Saúde do Salvador, com adoção da informatização do atendimento do SUS, através da implantação de módulos seqüenciais previstos no projeto. Verificou-se como são compostas as etapas de implantação dos módulos que tem como objetivo dotar a cidade de Salvador de um Sistema de Gestão de Saúde Pública, que gerencie as ações de formas integradas, no processo de atendimento dos usuários, planejamento, monitoração e avaliação dos indicadores de saúde. As questões tecnológicas, materiais, de recursos humanos ou falta de continuidade da política administrativa, representam uma ameaça para o sucesso ou sobrevivência do Sistema Integrado de Saúde na sua concepção plena. Palavras-Chave: sistema integrado, módulos, implantação, Cartão Vida Abstract 1 Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina. Graduado em Sistemas de Informação. Professor da Faculdade Infórium de Tecnologia. Coordenador da Pós-Graduação em Governança de TI e Professor dos cursos de Pós-Graduação do Centro Universitário UNA. Pesquisador do Instituto de Pesquisas e Estudos em Administração Universitária (INPEAU/UFSC). 2 Especialista em Gestão por Resultados, Produtividade e Inovação pela Universidade Federal de Santa Catarina. Agente Administrativo Ministério da Saúde (Bahia). 3 Doutor em Engenharia da Produção, Mestre em Administração e Bacharel em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professor adjunto do Departamento de Ciências da Administração e Vice-Diretor do Centro Sócio-Econômico da Universidade Federal de Santa Catarina. 4 Pós-Doutorado em Gestão de Biotecnologia pela Harvard University. Doutorado em Competitividade Empresarial pela Aston University Inglaterra. Mestre em Administração pela Universidade Federal de Minas Gerais. Graduado em Administração pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto da Universidade Federal de Minas Gerais

2 This article presents the implementation of the Health Integrated System or Life Card of the Municipal Health Secretariat of the Salvador, with adoption of computerization of medical care from SUS, through the implementation of sequential modules provided in the project. It was found how are made the steps to deploy the modules that aims to provide for the city of Salvador one Management System for Public Health, which manages the actions of integrated forms in the process of care for users, planning, monitoring and evaluation from indicators of health. Technological issues, materials, human resources or lack of continuity of administrative policy, represent a threat to the survival or success of the Integrated Health in its full design. Keywords: integrated system, modules, deployment, Life Card Resumen Este artículo tiene por objeto informar de la aplicación de lo Sistema Integrado de Salud o Tarjeta Vida de la Secretaría Municipal de Salud de el Salvador, con la adopción de la informatización de la atención médica del SUS, a través de la aplicación secuencial de los módulos previstos en el proyecto. Se encontró que consisten en las etapas de los módulos de aplicación que tiene por objeto dotar a la ciudad de Salvador de uno Sistema de Gestión de Salud Pública, que administra las acciones de forma integrada en el proceso de atención a usuarios, planificación, seguimiento y evaluación de los indicadores de salud. Temas tecnológicos, materiales, recursos humanos o la falta de continuidad de la política administrativa, representan una amenaza para la supervivencia o el éxito de la Salud integrado em su diseño completo. Palabras-clave: sistema integrado, módulos, despliegue, tarjeta vida 1. INTRODUÇÃO Este trabalho tem como propósito apresentar a importância da implantação do Cartão Nacional de Saúde Cartão SUS para o Sistema Único de Saúde para formação de uma base de dados dos atendimentos realizados, possibilitando desta maneira um controle estratégico, tático e operacional diferenciado para as diversas realidades locais dos usuários e gestores do sistema. A implantação do Cartão Nacional de Saúde permite a modernização do atendimento da rede pública de saúde, redução de filas em hospitais e na facilidade

3 de planejamento considerando o tripé formado pelos usuários, os profissionais de saúde e os gestores com benefícios para: a) Usuários: identificação em tempo real das informações sobre o atendimento prestado a cada paciente, possibilitando rapidez no atendimento e na marcação de exames e consultas. b) Profissionais de saúde: acesso a uma base de dados clínicos,aos registro de consultas, exames e medicações prescritas em outros atendimentos para aquele paciente. c) Gestores: apoio ao planejamento na determinação de prioridades das ações de saúde; auxílio na otimização da distribuição de medicamentos adquiridos pelo SUS, revisão dos critérios de financiamento e racionalização dos custos. A partir de então será feita uma breve avaliação da estratégia e estrutura adotada pela Secretaria de Saúde da Cidade de Salvador com a Implantação do Cartão VIDA. O projeto do cartão Nacional de Saúde Cartão SUS foi concebido juntamente com a implantação da Norma Operacional Básica do SUS, 1996 como um sistema que segundo Cunha (2002, p. 12) [...] utilizaria a informática e as telecomunicações com o propósito de identificar o usuário do SUS, integrar informações e construir a base de dados de atendimento em saúde [...]. Da mesma forma poderia apoiar a organização dos serviços nas esferas de competência federal, estadual, municipal: [...]facilitando a negociação e gestão intergovernamental [...] e possibilitando aos gestores do SUS, em qualquer espaço de inserção, o acesso e a geração de informações individualizadas, referenciadas a diferentes bases territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo. (CUNHA, 2002, p. 13) Conforme o exposto, o que pode significar social e politicamente o êxito na implantação do Sistema Integrado de Saúde de Salvador, não se pode relegar ao esquecimento o esforço empreendido, as expectativas geradas na SMS para a construção possível de um atendimento informatizado. Desse modo, busca-se identificar quais são os principais desafios enfrentados na implantação do Cartão SUS no município de Salvador. A questão acima se constitui em tema e objeto deste artigo. Refere-se às ações resultantes de estratégias políticas de governo, que visam à inclusão social

4 através da universalidade de acesso, integralidade de atendimento, equidade, democratização e descentralização do SUS. O projeto de implantação do Cartão SUS, foi anunciado pelo Governo Federal em 1997, estima-se que foram consumidos R$ 400 milhões de reais segundo dados do governo, na tentativa de aumentar o controle de gastos e melhorar o atendimento ao usuário do Sistema Único de Saúde por meio de um cartão magnético. Infelizmente a primeira tentativa para operacionalização do cartão enfrentou problemas operacionais, de segurança, de arquivamento, de atualização de dados, na emissão e distribuição dos cartões. A implantação do Cartão Vida do Município de Salvador, Bahia, está inserida nos esforços para execução de políticas públicas voltadas para as questões da necessidade de informações específicas as questões dos atendimentos aos usuários e futuramente servirá também como uma câmara de compensação financeira para que os repasses de recursos financeiros sejam feitos para o município de acordo com os atendimentos e não proporcionalmente ao número de habitantes, facilitando futuramente a cobrança de ressarcimento nos casos de usuários de outros municípios. 2. O CARTÃO NACIONAL DA SAÚDE E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Para melhor fundamentar esse artigo, descreve-se o cartão nacional da saúde além de se realizar uma breve apresentação do Sistema Único de Saúde (SUS) que vem evoluindo nos últimos anos. 2.1 Cartão Nacional da Saúde O Cartão Nacional de Saúde, em implantação sob a forma de projeto piloto, utiliza tecnologias de informática para a captura de informações de atendimento em saúde. O desenvolvimento do sistema e as estratégias utilizadas para sua implantação têm sido pautados por princípios que levaram a opções tecnológicas específicas. Merecem destaque: a) o porte do cartão não é condição para acesso aos serviços de saúde; b) o acesso às informações deve respeitar o direito à privacidade dos usuários e a ética dos profissionais; c) a responsabilidade pela guarda da base de dados é dos gestores do SUS; d) adoção de padrões,

5 preferencialmente abertos; e e) respeito ao processo de trabalho e às funcionalidades requeridas no ato do atendimento. Cerca de 13 milhões de pessoas são abrangidas de forma direta pelo projeto piloto, que teve origem em meados de 1999 por meio de uma licitação internacional para contratação da Solução de Informática do Cartão Nacional de Saúde. Com pouco mais de três anos de duração e previsão de término do projeto piloto para julho de 2003, o Cartão apresenta características e desafios próprios de projetos complexos, que são discutidos e apresentados a partir de vários estudos acadêmicos. De qualquer forma, constata-se que a saúde no Brasil ainda carece de evolução. O modelo político e econômico dominante, historicamente instituído, expande as desigualdades entre padrões de qualidade de vida. As desigualdades sanitárias prevalentes entre as regiões, estados, cidades e mesmo intra-urbanas impedem comemorações efusivas (MORAIS, 2007, p. 556). 2.2 O Sistema Único de Saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) alcançou avanços significativos em seus quinze anos de implementação. Sua construção é um marco na história do país por pressupor a participação da sociedade nesse processo, através das Conferências e Conselhos de Saúde e por preconizar a busca do consenso entre as esferas de governo, configurando, nesse sentido, uma das mais avançadas políticas públicas brasileira, calcada na democracia participativa e emancipatória. Nesse período, o SUS constituiu-se como um sólido sistema que ampliou o acesso da população aos recursos de saúde, mas não o suficiente para superar a histórica e desigual dívida sanitária. No cotidiano dos cidadãos, o direito universal à Saúde, com equidade e qualidade, ainda está distante. Essa constatação suscita um leque de desafios para a Sociedade e o Estado brasileiro no sentido do texto constitucional alcançar sua plena materialidade, expressa na melhoria das condições de vida da população. Um desses desafios é dotar o sistema de saúde de maior e melhor capacidade de intervenção sobre a realidade sanitária. Para tal, faz-se necessário aprofundar a compreensão sobre seus atuais limites e pontos de estrangulamento. Esta abordagem dedica-se a um de seus principais limites, ao assumir como pressuposto o esgotamento das atuais práticas e saberes de Informação e

6 Informática em Saúde (IIS) em face da complexidade dos processos concretos de saúde/doença/cuidado que ocorrem em populações e dos conseqüentes problemas contemporâneos a serem superados. A atual práxis informacional em saúde se constitui em uma limitante aos avanços necessários para ampliar a capacidade de resposta do Estado brasileiro, na busca pela melhoria da situação de saúde (MORAIS, 2007, p.557). 3. Metodologia A pesquisa se caracteriza como descritiva porque expõe características do fenômeno estudado além de possuir uma abordagem qualitativa. Quanto aos meios esta pesquisa utiliza bibliografias especializadas acerca do tema para uma revisão da literatura que analisam o processo de implantação do Cartão SUS através de artigos, publicações on-line, dissertações, teses. Todo material recolhido foi submetido a uma triagem, a partir da qual foi possível estabelecer um plano de leitura. Esse plano de leitura teve por base uma leitura atenta e sistemática do material recolhido, para em seguida serem realizadas as anotações que serviram de referencias para a fundamentação teórica deste trabalho. A coleta dos artigos foi realizada no transcorrer dos meses de fevereiro a setembro de 2010, através da consulta a Internet e a bibliotecas, recolhendo-se artigos publicados em revistas especializadas, impressas ou on-line. 4. A Implantação do Cartão Vida no Município de Salvador Bahia Apresenta-se agora as características do município estudado bem como o projeto de implantação do Cartão Vida. 4.1 Caracterização do Município

7 O Município de Salvador, 5 capital do Estado da Bahia está vinculado a 1a. Diretoria Regional de Saúde, unidade da Secretária de Saúde do Estado da Bahia. A organização político administrativa compreende 18 Regiões Administrativas (RA) e 12 Distritos Sanitários (DS). O DS é um espaço geográfico delimitado que possui uma população com características sociais e epidemiológicas próprias com necessidades de recursos de saúde para atendê-las. 4.2 Cartão VIDA ou Sistema Integrado de Saúde O Cartão VIDA é um Projeto iniciado no ano de 2009 pela Secretaria Municipal de Saúde de Salvador (SMS) através do Núcleo de Gestão da Informação e o seu objetivo principal é dotar a SMS do Salvador de um sistema de gestão de saúde pública que gerencie as ações de formas integradas, facilitando assim o processo de planejamento, monitoração e avaliação dos indicadores de Saúde do município (SECRETARIA DA SAÚDE, 2010). No registro e acompanhamento das ações de saúde no âmbito municipal a SMS do Salvador utiliza os sistemas de informações disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Entretanto, os sistemas de informações ofertados pelo Ministério da Saúde não atendem plenamente as necessidades do nível local em relação ao acompanhamento contínuo das ações executadas na rede municipal em tempo real dos registros de acompanhamento dos pacientes ou ações de gestão e planejamento. Para atender esta necessidade foi desenvolvido a concepção de um Sistema Integrado de Gestão em Saúde Pública (VIDA) com a implantação de um instrumento para articular a execução descentralizada dos serviços e o caráter nacional e único do sistema de saúde. Originalmente, a RMS era composta por oito municípios (Salvador, Camaçari, Candeias, Itaparica, Lauro de Freitas, Simões Filho, São Francisco do Conde e Vera Cruz), mas após a emancipação de Madre de Deus, distrito de Salvador até 1990, e de Dias D'ávila, passou a ter dez municípios. Em 17 de 5 A população do município está próxima dos três milhões de habitantes ( hab., IBGE/2009- Estimativa IBGE sendo a cidade mais populosa do Nordeste e a terceira mais populosa do Brasil. A Região Metropolitana de Salvador, também conhecida pelo acrônimo RMS possui habitantes (IBGE/2008). A superfície do município de Salvador é de 707 km² (IBGE, 2009).

8 dezembro de 2007, foi aprovada pela Assembléia Legislativa da Bahia e sancionada pelo governo do estado em 3 de janeiro de 2008 (Lei complementar estadual n 30) a lei complementar que incluiu Mata de São João e São Sebastião do Passé na RMS. Em 22 de janeiro do ano seguinte, a inclusão de Pojuca foi sancionada pelo governador Jaques Wagner 6. Os princípios de universalidade de acesso, equidade, integralidade de atendimento, democratização, bem como a garantia do direito ao cidadão a integridade moral, privacidade quanto às informações relacionadas à sua saúde, são as bases que nortearam a construção do Cartão VIDA traduzidas em opções tecnológicas e mecanismo de implantação e gestão específicos pautados em diretrizes de implantação de módulos: 1- Módulo de Cadastro é o primeiro módulo e o mais importante para o projeto, pois através do cadastro do paciente Sus a partir de qualquer unidade, seu registro irá compor um único banco de dados de informação da rede de assistência. Seu cartão será disponibilizado imediatamente. 2 Módulo de Regulação otimizará o processo de marcação de consultas e exames complementares a serem realizados pela rede municipal e contratualizada de Salvador. 3 - Módulo Urgência/Emergência será implantado em toda unidade de pronto atendimento da rede municipal. Serão realizadas avaliação e classificação de risco dos pacientes, para atendimento, o que permitirá a consulta de dados em tempo real. Estará interligado diretamente ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgência que é responsável pelo componente pela Regulação dos Atendimentos de Urgências, pelo Atendimento Móvel de Urgência da Região, possibilitando informação ao serviço móvel da capacidade de atendimento das unidades de pronto atendimento. 4 - Módulo Transmissão de Dados tem por objetivo de otimizar o processo de transmissão de dados da produção dos prestadores dos serviços de saúde da rede própria ou conveniada. A implantação possibilitará a transferência de dados, que poderá ocorrer diretamente através do sistema. 5 Módulo Farmácia - A prevenção do desabastecimento da rede é o principal objetivo deste módulo, responsável pelo controle do fornecimento de 6 Lei Complementar Estadual nº 32.

9 medicamentos aos pacientes e o estoque. 6 Módulo Vacina sua implantação segunda a SMS será um divisor de águas dentro do Serviço de Imunização; o objetivo principal é aliar a tecnologia e a comunicação como dinamizadores no processo de vacinação. Estão previstos a informatização e automação de alguns processos das salas de vacinas com acompanhamentos em tempo real de estoques, perdas, dentre outros. Para o usuário a partir do registro de aplicação da vacina, a SMS através de relatórios gerenciais poderá monitorar as informações do calendário de vacinas do paciente, favorecendo uma busca ativa deste paciente deste como exemplo; emissão de mensagens de texto via Serviço de Mensagens Curtas (SMS) para celular alertando para necessidade de vacinas. 7 Módulo Atendimento será implantado na rede em duas etapas: a Simplificado, quando os profissionais de saúde registram informações clínicas do paciente em formulário específico que serão coletados e digitalizados na própria unidade; b Completo, os profissionais de saúde realizarão diretamente no sistema as informações clínicas do paciente. Para atender as necessidades deste módulo todos os consultórios da rede serão informatizados, permitindo assim, que o acesso as informações se realize em tempo real. 8 - Módulo Laboratório será disponibilizado para o laboratório central da SMS, como também para as unidades disponíveis na rede. A funcionalidade e capacidade de realização de exames será o interfaceamento do Sistema com os equipamentos disponíveis. Para o usuário módulo trará comodidade na obtenção de resultados de exames que poderão ser acessados através do site da SMS ou da unidade de saúde mais próxima. 9 Módulo de saúde Bucal estará disponível em todas as unidades da rede básica, como também dos Centros de especialidades Odontológicas (CEOs), neste módulo o usuário terá todo o seu registro através do odontograma gráfico com seu histórico de exames clínicos, planos de tratamento, entre outras. 10 Aprimorar a gestão na programação da ações de saúde nas áreas programáticas, atividades de promoção, prevenção de agravos, tratamento e recuperação, ações intersetoriais e inter-institucionais é o objetivo deste módulo. Os dados apresentados no Plano Municipal de Saúde de indicam os pontos de estrangulamento para uma assistência médica de qualidade no Município de

10 Salvador. São eles: No que diz respeito à gestão foram referidos os seguintes problemas: pouca articulação entre Distrito Sanitário e lideranças comunitárias; fragilidade do controle social nas unidades de saúde; baixa qualidade dos sistemas de informação; implementação insuficiente das ações da política de humanização; inexistência de articulação entre políticas de saúde as outras políticas sociais; ausência de formulação de políticas locais; ausência de uma política de educação permanente; ausência de uma política para a população de HIV/AIDS; inexistência de critérios técnicos, políticos, demográficos e epidemiológicos para a distribuição espacial da rede; ausência de autonomia dos Distritos Sanitários; desarticulação entre os distritos sanitários e o nível central; inexistência de uma política de descentralização do SUS;fragilidade da capacidade de gestão (planejamento, avaliação, articulação, integração e comunicação do SUS municipal); precarização dos vínculos de trabalho em saúde; precárias condições de trabalho e remuneração para os trabalhadores de saúde; vulnerabilidade do servidor às ações jurídicas sem o amparo institucional. (PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE, , p. 57). A decisão de implantação do Sistema Integrado de Gestão em Saúde Pública da Secretária Municipal de Saúde de Salvador através de novas ferramentas da tecnologia de informação pode representar avanços em alguns segmentos do sistema. Todavia, a questão de infra-estrutura da rede física representada por: 14 Hospitais Estaduais; 141 Unidades de Saúde Municipais; 55 Unidades Básicas de Saúde; 09 Unidades de Pronto Atendimento (PA); 47 Unidades de Saúde da Família (USF); 01 Centro de Controle de Zoonoses; 10 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); 03 Centros de Saúde Mental (CSM); 05 Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), 02 Unidades de Atendimento Odontológico (UAO); 14 bases do Serviço de Atendimento Móvel Urgência (SAMU); 01 Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST); 06 residência Terapêutica (RT); 03 Centro Especializados; e 01 Vigilância Sanitária envolvem questões que vão além da informatização do sistema de saúde, pois tem a ver com a precariedade das condições de atendimento as quais estão submetidos os cidadãos brasileiros (PREFEITURA DE SALVADOR, 2010). Maoris, (1997) assume como pressuposto que as atuais práticas e saberes de Informação e Informática em Saúde não dão conta da complexidade dos processos de saúde/doença/cuidado e dos problemas contemporâneos a serem superados, constituindo-se em um dos limitantes para a ampliação da capacidade de resposta do Estado brasileiro. Aqui, se propôs fazer uma revisão para identificar a existência da informática em saúde a partir de referenciais de abordagens interdisciplinar, quanto da consolidação de um processo político-histórico de

11 construção institucional. Desenvolve-se esse estudo por meio da descrição das redes de informação em saúde constituídas pelos sistemas e serviços de saúde e pelas informações sociais, políticas e econômicas. 5. Considerações Finais A construção do Sistema Integrado de Saúde da SMS de Salvador foi gerado a partir de um entendimento de um novo modelo de gestão de assistência à saúde tirando lições do insucesso da implantação do Cartão SUS, sem interesse em procurar culpados pelo fracasso, porém imbuído do desejo de mudança do que está em curso no mundo atual não se justifica a aceitação passiva de qualquer tipo de obstáculo. A responsabilidade administrativa dos governantes não deve se deixar contaminar pelo pessimismo, porém pelo desejo de mudar, por sinais de alteração significativas para os usuários do Sistema Único de Saúde. A magnitude deste projeto se constitui no curto, médio e longo prazo. O sistema vem sendo implantado em módulos sucessivos, segundo um cronograma, considerando as fases de planejamento, implantação, avaliação de resultados e revisão. A implantação do Sistema Integrado de Saúde aponta um caminho para o futuro o da informatização do Sistema Único de Saúde, no contexto atual é onde a organização quer chegar. Um grande desafio está lançado para a Secretaria de Saúde de Salvador no tocante a prestação de serviço público de saúde de qualidade pois o nível das expectativas. A necessidade de superar as limitações da informatização do SUS é um dos pré -requisitos inadiáveis para o avanço do SUS e do aumento da capacidade do Estado e da Sociedade em prol de melhorias da saúde da população brasileira. A expectativa é que esse artigo represente uma contribuição, em sua provisoriedade, para relatar a experiência de Salvador, e que mais adiante outros avancem na construção de uma na modernização do Serviço de Saúde com o auxílio da informação e informática em saúde, por ultrapassagens de elaborações sucessivas, em uma dinâmica de maior aprofundamento do diálogo permanente entre os diversos campos científicos, as instituições científicas e de serviços de saúde nas três esferas de governo e entre seus agentes: os cientistas, os

12 profissionais, os gestores e os conselheiros de saúde humana - um Brasil - mais saudável, justa e fraterna. Onde a modernidade esteja ao alcance de todos. Esse desafio coletivo se insere no compromisso do estabelecimento de um pacto ético da solidariedade na práxis da atenção à saúde em um amplo movimento voltado para manter o encantamento e a esperança no SUS. REFERÊNCIAS ALMEIDA FILHO N. A ciência da saúde. São Paulo: Hucitec; ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDSA, AMPASA; Fórum da Reforma Sanitária Brasileira: Reafirmando Compromissos pela Saúde dos Brasileiros. Manifesto (on line). Rio de Janeiro. Brasil Acesso 04/03/2010. BRASIL. Lei 8.080, Brasília, 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial da União. Brasília. Brasília. DF.. Lei 8.142, Brasília, 28 de dezembro de Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde. Diário Oficial da União. Brasília. Brasília. DF Edital Solução de Informática para Implementação do Cartão Nacional de Saúde (Republicação). Ministério da Saúde, Brasília.. Ministério da Saúde. CNS; O Desenvolvimento do SUS; Pacto pela Vida em Defesa do Sus e da Gestão; Brasília; MS Datasus. Disponível em <www datasus.gov.br>. Acesso em 26/03/ Biblioteca Virtual em Saúde. Ministério da Saúde. Disponível em

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