Boletim Informativo 7 e

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1 PPEETT IMAGEEM I DDI IAGNÓSSTTI ICOSS VVEETTEERRI INÁRRI IOSS KKI IITTSS PPAARRAA LLAABBORRAATTÓRRI IIO EE RREEQUUI IISSI IIÇÇÕEESS Vamos lembrar novamente que para reposição de materiais de coleta laboratorial e requisições basta nos ligar ( e ) que agendaremos a entrega o mais rápido possível. MAATTÉÉRRI IIAA TTÉÉCCNNI IICCAA DDO MÊÊSS Dra. Patrícia Rick Barbosa Especialista em Endocrinologia Veterinária O HIPOTIREOIDISMO CANINO E A SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE O hipotireoidismo canino é considerado a endocrinopatia mais comum em cães, sendo caracterizada por uma desordem endócrina estrutural e/ou funcional, que resulta em uma deficiência na produção dos hormônios tireoideanos tiroxina (T4) e tetraiodotironina (T3). Ainda hoje, é um desafio diagnóstico tanto no que se refere aos sinais clínicos, que são vários e não patognomônicos, quanto aos exames laboratoriais disponíveis, que também são vários, que na grande maioria têm custo elevado e não oferecem 100% de eficácia. Esta é uma das doenças endócrinas mais desafiadoras quanto ao diagnóstico na prática clínica de pequenos animais, mas se diagnosticado e tratado adequadamente, o prognóstico será muito bom. O desafio surge na variação da apresentação clínica e no dilema da escolha dos testes mais apropriados para o diagnóstico que muitas vezes se torna ainda mais complicado pela confusão na interpretação dos resultados. Existem 4 tipos de hipotireoidismo: congênito, primário, secundário e terciário. O hipotireoidismo primário é a forma mais comum nos cães, sendo a tireoidite linfocítica e a atrofia idiopática da tireóide as formas mais freqüentes, resultantes de problemas na glândula tireóide respondendo por 95% dos casos. O hipotireoidismo secundário é a disfunção das células tireotróficas da pituitária comprometendo a secreção de TSH sendo raro em cães. O hipotireoidismo terciário é definido como deficiência de secreção de TRH pelo hipotálamo. Já a forma congênita é rara em

2 medicina veterinária, e é causado pelo defeito herdado ou por exposição do feto ou recém nascido tanto ao excesso como a falta de iodo na dieta. Segue abaixo as formas mais detalhadas: Hipotireoidismo Primário - Tireoidite Linfocítica - Atrofia Idiopática - Hiperplasia da célula folicular - Destruição neoplásica - Iatrogênica Remoção cirúrgica Medicamento antitereoidiano Tratamento com iodo radioativo Hipotireoidismo Secundário - Mal formação da pituitária - Destruição da pituitária Neoplasia - Supressão das células tireotróficas da Hiperadrenocorticismo adquirido pituitária naturalmente Síndrome eutireoideo doente - Iatrogênica Terapia com drogas (glicocorticóides...) Terapia com radiação Hipofisectomia Hipotireoidismo Congênito - Disgenese da Tireóide - Defeito na captação do iodo - Ingestão deficiente de iodo Epidemiologia Geralmente o hipotireoidismo aparece durante a meia-idade, entre 4 a 10 anos. Os sintomas se desenvolvem mais cedo nas raças de risco como Golden Retriever, Doberman Pinscher, Dachshund, Setter Irlandês, Schanuzer Miniatura, Dogue Alemão, Poodle e Boxer. Aparentemente não há predileção sexual. Observa-se que a castração é um fator predisponente, e isso tem sido associado ao efeito dos hormônios sexuais no sistema imune. A castração aumentaria assim a severidade da tireoidite auto-imune. Sintomas A deficiência do hormônio tireóidea afeta a função de todos os sistemas orgânicos; como resultado disso, os sinais clínicos ficam difusos, variáveis, freqüentemente inespecíficos e, em raras vezes, patognomônicos. A obesidade está presente em 50% dos cães hipotireoideos em razão da diminuição da taxa de metabolismo. Já o pelame seco, sem brilho, alopecia, seborréia e hiperpigmentação estão presentes em 80% dos casos. A alopecia ocorre em áreas de fricção incluindo cauda, pescoço e região torácica ventral e com o progresso da doença a maioria das raças desenvolve alopecia simétrica bilateral no tronco.

3 Muitos sintomas clínicos se relacionam diretamente com retardamento do metabolismo celular, o que resulta em embotamento mental, letargia, intolerância a exercícios e ganho de peso sem aumento correspondente do apetite. A severidade dos sinais clínicos é variável e alguns animais se mantêm praticamente assintomáticos. A maioria dos cães hipotireoideos tem algum sinal clinico dermatológico como pêlo seco, seborréia, alopecia no tronco, cauda-de-rato, comedões, hiperpigmentação ou pioderma. Eles podem sofrer de mixedema devido ao acúmulo de aminoglicanos na derme que causa a expressão facial trágica em alguns hipotireoideos. Alopecia do tronco simétrica bilateral não pruriginosa é relatada em 88% dos cães hipotireoideos. Os hormônios da tireóide são necessários para o início da fase anágena (crescimento ativo do pêlo). Na falta dos hormônios da tireóide o pêlo torna-se seco, duro e quebradiço porque permanecem na fase telógena. A hiperceratose também é um achado comum e provoca o aparecimento de descamação e caspa. Juntamente com a hiperceratose, alterações nos ácidos graxos sebáceos são as causas primárias de seborréia. Também pode ser visualizado grau variável de hiperpigmentação, especialmente em áreas de alopecia devido ao número aumentado de melanócitos. Sinais clínicos do hipotireoidismo canino Comum (40-49% dos casos) Incomum (9-15% dos casos Raro (<5% dos casos) Ganho de peso Pioderma Paralisia nervo facial Letargia Bradicardia Doença vestibular Alopecia Pêlo seco, sem brilho, Polineuropatia quebradiço Embotamento mental Mixedema Hiporreflexia Hiperpigmentação Engrossamento de pele Queratoconjuntivite seca Seborréia seca ou oleosa Fraqueza Conjuntivite Intolerância ao exercício Déficits proprioceptivos Convulsões Cauda de rato Otite Ataxia, andar em círculos Lipidose corneana Anormalidades reprodutivas Transito intestinal lento Megaesôfago Diarréia por grande crescimento bacteriano Poliendocrinopatia autoimune Os sinais reprodutivos só aparecem tardiamente. Os hormônios da tireóide são necessários para a formação de FSH e LH. Com isso, os animais passam a apresentar intervalos prolongados entre cios, fazendo cio silencioso, perda da libido, atrofia testicular, oligospermia, azospermia, galactorréia e ginecomastia. A infertilidade é comum.

4 A axoniopatia e a desmielinização segmentar induzida pelo hipotireoidismo podem provocar sinais referentes ao sistema nervoso central ou periférico. No sistema nervoso central pode também aparecer acúmulo de mucopolissacarídeos no perineuro e endoneuro ou após o desenvolvimento de hiperlipidemia grave ou aterosclerose cerebral e inclui convulsões, ataxia, e andar em círculos. Esses sinais são geralmente associados com sintomas vestibulares (inclinação da cabeça, estrabismo vestibular posicional) ou paralisia do nervo facial. A neuropatia periférica é a manifestação mais bem comprovada do hipotireoidismo. Estes cães apresentam intolerância ao exercício, fraqueza, ataxia, tetraparesia ou paralisia, reflexos espinhais reduzidos e redução na propiocepção consciente. Cão obeso com hipotireoidismo Cão obeso hipotireoideo com a cauda de rato

5 Cão hipotireoideo obeso com hiperceratose e cauda de rato SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE Diversos estudos realizados em humanos eutireoideos com enfermidades agudas e crônicas demonstraram uma redução nos níveis basais de T3 e T4. Estas alterações parecem ser uma adaptação fisiológica do organismo com a finalidade de reduzir o metabolismo celular durante períodos de doença. Em geral, a magnitude da redução depende da gravidade da doença e serve como um indicador para o prognóstico. Abaixo algumas doenças que alteram as concentrações dos hormônios tireoidianos, diminuindo suas concentrações e confirmando a Síndrome do Eutireoideo Doente: - Diabetes Mellitus - Insuficiência Renal - Insuficiência Hepática - Infecção - Disfunção Gastrointestinal - Hiperadrenocorticismo Devemos lembrar também de alguns fármacos que alteram as concentrações de T3 e T4: - Drogas anticonvulsivantes (fenobarbital): reduz as concentrações de T4total e T4livre e aumenta a concentração de TSH em cães normais. - Sulfonamidas: reduz as concentrações de T4total e T4livre e aumenta a concentração de TSH em cães normais. - Corticóides: reduz as concentrações de T4total e T4livre e aumenta a concentração de TSH em cães normais. Diagnóstico Os fatores que afetam a dificuldade no diagnóstico de hipotireoidismo em cães são a diversidade dos sinais clínicos e as limitações dos testes diagnósticos especialmente em pacientes com

6 outra doença concorrente ou em tratamento com outras drogas. Este diagnóstico não deve basear-se somente no resultado dos testes de função da tireóide, mas numa avaliação cuidadosa de dados que confirmem o caso, na eliminação de fatores não tireoidianos que possam influenciar os resultados dos testes e na interpretação da combinação entre sinais clínicos, achados do exame físico, anormalidades bioquímicas e testes de função da tireóide. Segundo alguns autores, as etapas recomendadas para a investigação da suspeita de hipotireoidismo são representadas abaixo: a. Em caso de suspeita de hipotireoidismo canino baseado nos sinais clínicos, achados de exame físico e histórico deve-se proceder aos exames laboratoriais de rotina para eliminar doenças não tireoidianas e tratá-las se for o caso. b. Avaliar uso de drogas e a possível interferência com os testes endócrinos. c. Proceder à primeira linha de testes para diagnóstico: T4 e TSH canino. d. Se houver queda de T4 e aumento de TSH deve-se tratar o hipotireoidismo, se normais aguardar 4 semanas e refazer os testes se houver persistência dos sinais clínicos. e. Se os níveis de T4 estiverem baixos, mas TSH normal ou baixo, ou ainda aumento de TSH e T4 normal procede-se à segunda linha de avaliação de testes hormonais: T4livre pelo método de diálise de equilíbrio modificada. f. Se a concentração de T4livre estiver baixa confirma o diagnóstico de hipotireoidismo e segue-se o tratamento. g. Se a concentração de T4livre estiver normal e ainda persistirem os sinais clínicos de hipotireoidismo deve-se aguardar 4 semanas e repetir os exames. O diagnóstico deve ser feito a partir de um exame clínico detalhado, uma anamnese completa (buscando o maior número possível de informações dos proprietários), além de exames laboratoriais específicos (dosagem hormonal da função tireoideana) como o T4 total, T4 livre e TSH (hormônio tireoestimulante), que deverão ser encaminhados pelo médico veterinário clínico. O hemograma, exames bioquímicos e urinálise ajudarão a suportar a suspeita clínica de hipotireoidismo, mas o principal valor é descartar outras doenças concorrentes que possam afetar o resultado dos testes da função da tireóide. Estes testes devem ser realizados antes dos testes da função da tireóide. O achado hematológico clássico associado com o hipotireoidismo em cães é a anemia não regenerativa normocítica e nornocrômica e a anormalidade bioquímica sérica clássica é a hipercolesterolemia que ocorre em aproximadamente 80% dos cães. Além da hipercolesterolemia, as alterações bioquímicas mais comuns são hipertrigliceridemia e hiponatremia. Elevação média das enzimas do fígado, particularmente fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase (GGT) são observados em até 30% dos casos, em decorrência da maior deposição de gordura no fígado e conseqüente discreta lipidose. Vários fatores resultam em baixas concentrações basais de HT (hipotireoidismo) sendo as mais comuns doenças as concomitantes, como por exemplo, síndrome do eutireóideo doente, as drogas, especialmente glicocorticóides e flutuações aleatórias nas concentrações do hormônio da tireóide em cães saudáveis, ou hipotireoideos.

7 Existem vários testes de função da tireóide, mas nenhum deles oferece 100% de eficácia, por isso, é aconselhável realizar mais de um teste. O teste da concentração de T4 basal, fração do hormônio ligada à proteína, tem alta sensibilidade. Aproximadamente 90% dos cães hipotireoideos terão esse valor mais baixo que o cão eutireoideo. T4 normal em cão hipotireoideo pode ser explicado pela flutuação do T4 plasmático e pela interferência de anticorpos anti T4 na mensuração de T4. A principal limitação do T4 é a baixa especificidade, ou seja, possibilidade de falso positivo (síndrome do eutireoideo doente), considerar isso na prática clínica e postergar os testes da tireóide em animais com outras doenças com a finalidade de evitar falsos positivos de hipotireoidismo. A concentração sérica de T4 deve ser usada para confirmar a função normal da tireóide e não hipotireoidismo em si. Ou seja, a concentração de T4 normal estabelece a função da glândula tireóide normal, a exceção de menos de 1% dos hipotireoideos com tireoidite linfocítica que têm anticorpos de T4 que interferem no RIA(Radioimunoensaio). O baixo T4 deve ser interpretado sempre no contexto do quadro clínico e dos exames sanguíneos de rotina. A concentração sérica de T4 menor que 0,5 μm/dl (6 nmol/l) em conjunto com apropriados sinais clínicos, achados físicos e testes sanguíneos de rotina suportam o diagnóstico de hipotireoidismo, especialmente se não houver doença concomitante. O diagnóstico definitivo necessita da prova com a levotiroxina. Se o resultado for menor que 1 μm/dl (13 nmol/l), mas sinais clínicos, achados físicos e exames sanguíneos de rotina não apoiam fortemente a doença ou alta chance de síndrome do eutireoideo doente ou estão sendo administradas drogas conhecidas por diminuírem a concentração de T4, então testes adicionais da função da tireóide são recomendados. Teoricamente, a interpretação da concentração sérica basal deveria ser fácil naqueles cães com hipotireoidismo, que deveriam ter valores baixos se comparados com os valores de cães saudáveis. Infelizmente, a faixa de concentração sérica de T4 em caninos hipotireoideos se sobrepõe àqueles de cães saudáveis e esta sobreposição se torna evidente em cães eutireoideos com doença concomitante. Quanto maior a concentração de T4, maior a probabilidade de o cão ser eutireoideo. A única exceção é o canino hipotireoideo com anticorpos anti-hormônio da tireóide circulante. Por outro lado, quanto menor o valor de T4, maior a probabilidade de hipotireoidismo, considerando outros dados da história e exame clínico compatíveis. Apesar dessas considerações, o teste de triagem inicial normalmente requisitado é mensuração de T4, este é o teste que avalia a habilidade do tecido da tireóide em produzir hormônio, mas não é definitivo no diagnóstico de disfunção da tireóide. Não há vantagem na dosagem de T3 sobre T4 na investigação das disfunções da tireóide. A concentração sérica de T3 continua normal em muitos cães hipotireoideos, por isso não é recomendável fazer este teste. A sensibilidade de T4 livre para hipotireoidismo é alta (98%) e particularmente efetiva em cães hipotireoideos com anticorpos anti T4. Também será menos afetada com doenças concorrentes, mesmo assim, 20% dos eutireoideos doentes terão baixa concentração de T4 livre. O teste de TSH tem alta especificidade e baixa sensibilidade. O T4, T4livre e TSH são elementos do mecanismo de feedback do eixo hipotálamo-pituitária-tireóide, por isso, devem ser interpretados juntos.

8 Como a maioria dos cães tem origem primária do hipotireoidismo é esperado que a maioria tenha alto nível de TSH. Entretanto, a concentração de TSH mantém-se normal em 20 a 40% dos casos de hipotireoidismo em cães. É provável que todos os cães com hipotireoidismo primário tenham alta concentração de TSH inicialmente e com o tempo o hipotálamo perca a habilidade de responder a baixa concentração de T4 e o TSH se estabilize. Devido à baixa sensibilidade do TSH (60 a 80%), o valor normal de TSH não exclui a doença em cães com sinais clínicos compatíveis, mas ainda é um teste útil porque fornece especificidade (90%) minimizando resultado falso positivo. O baixo T4 e alto TSH confirmam o diagnóstico de hipotireoidismo considerando a probabilidade de achar essa combinação em cães eutireoideos doentes menor que 2%. Vários outros exames foram aprovados para ajudar no diagnóstico de hipotireoidismo, como: - Ultrasonografia (ecografia da glândula tireóidea) - Gamagrafia (detecção de hiperfusão de nódulos da tireóide) - Biópsia de pele - Biópsia de tireóide Para um melhor diagnóstico do hipotireoidismo, considerar sempre a clínica do animal, ou seja, os sinais clínicos com uma anamnese completa e exames laboratoriais como hemograma, bioquímicos e de função tireoidiana, sempre lembrando de descartar as doenças concomitantes e drogas que interferem na concentração dos hormônios solicitados.