Caso Clínico Dificuldades de interpretação dos testes hormonais em uma paciente com macroadenoma pituitário e insuficiência renal crônica

Transcrição

1 Caso Clínico Dificuldades de interpretação dos testes hormonais em uma paciente com macroadenoma pituitário e insuficiência renal crônica Francisco Bandeira, MD, Phd, FACE Coordenador Apresentação: Paula de Aragão Prazeres Discussão: Leyna Leite UED-HAM Fevereiro/2011

2 Anamnese ID: M.L.S, feminina, 65 anos, parda, natural e procedente de Recife- PE Q.P.D: Investigação de macroadenoma hipofisário diagnosticado em 2010 HDA : Desorientação, agitação e comportamento compulsivoagressivo RMN - formação expansiva em sela túrcica Endocrinologia para avaliação diagnóstica

3 IS Anamnese -geral: anorexia, astenia -pele: NDN -olhos: déficit visual -ORL-NDN -TGI: disfagia discreta para sólidos -AR: tosse pouco produtiva há 15 dias, nega dispnéia -ACV: dor precordial intermitente -AGU: NDN -Mamas: sem galactorréia -ME: fraqueza muscular em MMII, dificuldade para deambular e subir escadas -Nega equimoses e estrias violáceas

4 Anamnese AP: - HAS + (desde os 25 anos) - DM2 + (há 15 anos) - DLP + - Coronariopata( IAM e CRM 2007) / FA - IRC - HTA + aos 45 anos - G8 P5 A3- Menopausa aos 42anos - Nega história de osteoporose e fraturas Nega tabagismo/etilismo/hepatite

5 Anamnese Drogas em uso: 1) Hidralazina 100mg 6/6hs 7) Sinvastatina 40mg/dia 2) Atenolol 50mg 8) Insulina NPH 30/22U 3) Atensina 0,100mg 8/8hs 9) Insulina Regular 12/6/8U 4) Anlodipina 10mg 10) Rivotril 0,5mg/dia 5) Aldactone 25mg 11) Sertralina 50mg/dia 6) Isordil 10mg 3x/d 12) Heparina NF 0,25ml 8/8hs

6 Macroadenoma Exame Físico peso= 68,5Kg altura: 1,41cm IMC=34,45 CA=103cm EGB, hipocorada(+1/+4), afebril, eupnéica, hidratada, acianótica, aictérica, consciente e orientada ACV: RCI bulhas hipofonéticas FC: 60bpm PA: 130X80mmHg AR: MV+ em HTE s/ra ABD: globoso, depressível, presença de estrias <1cm não violáceas, indolor, RHA+ Tireóide: não palpável e ausência de linfonodomegalias Gibosidade + Discreta Pletora Facial Paquimetria= 02mm

7 Macroadenoma Pré-internamento: -Laboratorial: Exames complementares Cortisol(17/08/10) 8hs= 24Ug/dl (basal) (VR= 5 a 25Ug/dl) 16hs=19Ug/dl (VR= 5 a 13Ug/dl) IGF-1(14/08/10)= 371 ng/ml (VR- 61 a 65 anos= 75 a 212) GH basal= 0.94ng/ml ACTH(25/06/10)= 147 pg/ml (VR=5 a 46pg/ml)

8 Macroadenoma Exames complementares Pré-internamento: Prolactina(06/12/10)= 7.0 ng/ml (VR= ) TSH(06/12/10)= 0.99uUI/ml (VR= ) T4l(06/12/10)= 1,2ng/100ml (VR= ng/100ml) HbA1C(06/12/10)= 7.3% (VR=4.0 a 6.5%)

9 Macroadenoma Pré-internamento: Exames complementares Campimetria

10 Macroadenoma Exames complementares Coronariografia(17/11/10): 1. DA ocluída no 1/3 médio 2. Cx com lesão moderada no 1/3 médio 3. Ramo DP com lesão severa no 1/3 proximal 4. MIE-DA pérvia, sem lesões Ecocardiograma (nov/2010): FE: 70% Aumento de AE MVE+

11 Macroadenoma Exames complementares RNM(25/04/10): Formação expansiva de 2,4 x 2,2x 2,0 cm em sela túrcica, que se estende para a cisterna supra-selar e ocasiona efeitos compressivos sobre o quiasma óptico, pricipalmente sobre o nervo óptico á esquerda. Lateralmente, não foram observados planos de clivagem com os seios cavernosos. Contudo, as artérias carótidas apresentam calibre preservado. A lesão apresenta degeneração cística e hemorrágica.

12 Macroadenoma Exames complementares Internamento: 24/01/11 Gli= 196 HbA1C=8.5% Ur= Cr= 2.6 Hb= 11.9 Leuco= Ca= 8.6 K= 4.0 CT=196 LDL= 85 TG= 376 HDL=36 FA= 72 GGT= 62 -Proteinúria de 24hs= 2,69g/dia ClCr=15ml/min MDRD: 21

13 Internamento: Exames complementares (21/01/11) TSH= 1.57ulU/ml (VR= ) T4L=1.57ng/dl (VR= ) (28/01/11) Cortisol salivar(0h)= 5.11nmol/L (VR= 2.7 nmol/l) Cortisol sérico (0h)= 16.2ug/dl (VR= 2,5 12,5ug/dl) (26/01/11) Estradiol= 30.1pg/ml LH=0.111mlU/ml FSH=0.678mIU/mL

14 Internamento -Holter(08/02/11) Exames complementares 1. Ritmo Sinusal com condução AV 1: 1 e frequencia que variou entre 43 e 78bpm com média de 53bpm 2. Foram observadas 9214 extra-sístoles supraventriculares, isoladas, bigeminadas, acopladas 3. Extra-sístoles ventriculares monomórficas, isoladas, raras 4. Ausência de pausas significativas ou BAV 5. Não houve relato de sintomas

15 Internamento: Exames complementares RNM(28/01/11) Lesão expansiva sólida de contornos lobulados e localização intra e supra-selar apresentando realce heterogêneo pelo meio de contraste IV. Esta lesão exerce efeito compressivo sobre o quiasma óptico que se encontra deslocado súpero-anteriormente. Também apresenta íntima relação com assoalho do terceiro ventrículo e aa. cerebrais posteriores predominando à esquerda sem evidência de repercussão significativa sobre esses vasos. Lesão tem íntima relação com lobo frontal basal e artéria cerebral anterior;

16 Hipóteses Diagnósticas 1)Macroadenoma hipofisário com compressão de quiasma óptico - Produtor ACTH?GH? - Não Funcionante? 2)Hipogonadismo Hipogonadotrófico sec à P1 3)HAS 4)DM2 5)DLP mista 6)Síndrome Metabólica 7)IRC em tratamento conservador 8)DAC 9)FA intermitente

17 DISCUSSÃO

18 Discussão Estamos diante de um caso de uma mulher, portadora de várias comorbidades, com uma massa selar a esclarecer. Dentres as diversas causas, tais como lesões vasculares, tumorais, císticas, infecciosas e inflamatórias, destaca-se o adenoma hipofisário, como a mais comum. A definição etiológica é importante, pois a partir dela é que será definido o tratamento. Entretanto, em alguns casos, o diagnóstico pode ser difícil, só podendo ser realizado através do estudo da peça, com análise anatomopatológica e imunohistoquímica. Neste caso, a massa selar é um macroadenoma hipofisário, por ser uma lesão maior que 1 cm (2,4 x 2,2 x 2cm). É preciso determinar se ela apresenta hipersecreção hormonal (adenoma funcionante) ou não (adenoma não-funcionante). O quadro clínico mostra manifestações secundárias ao efeito de massa déficit visual e hipogonadismo, porém sem estigmas clássicos de qualquer excesso hormonal. A campimetria e a RNM comprovam o efeito invasivo tumoral, com o comprometimento do quiasma.

19 Discussão Dentre os tumores funcionante, podem ser levantadas as hipóteses de prolactinoma, somatropinoma e Doença de Cushing. O prolactinoma é considerado o tumor hipofisário mais comum. A paciente apresenta condições potencialmente responsáveis pelo aumento dos níveis de prolactina, como o uso de atenolol e a insuficiência renal, que deveriam ser excluídas na suspeita de tumor produtor deste hormônio. Na avaliação laboaratorial, duas dosagens em momentos distintos, mostraram níveis de prolactina normais, afastando assim o prolactinoma como causa da doença.

20 Discussão No contexto da Acromegalia, apesar de não ter alterações clássicas do excesso de GH, a paciente apresenta um quadro clínico compatível, com manifestações resultantes da compressão e das complicações (HAS, arritimia, DM e dislipidemia). No rastreio bioquímico, estão elevados os níveis de GH basal e de IFG-I. Não foi realizada doseagem de GH pós-ogtt devido aos riscos relativos à sobrecarga de glicose em uma portadora de Diabetes. Contudo, é importante ter cautela na interpretação diagnóstica, uma vez que o DM descompensado e a insuficiência renal podem levar ao falso positivo. A cirurgia é o tratamento de escolha, e neste caso tem indicação absoluta, devido ao déficit visual. Todavia, a paciente teve risco cirúrgico elevado e também não deseja ser submetida à cirurgia. Assim, o tratamento medicamentoso é a opção, sendo o análogo da somatostatina (octreotide) a primeira escolha. Há restrição ao uso dos agonistas dopaminérgicos derivados do ergot (cabergolina e bromocriptina), pois a paciente apresenta estenoses importantes do leito coronário, e estes medicamentos podem levar a espasmos coronarianos. A quinagolida, não derivada do ergot, não está disponível no Brasil. O inconveniente do antagonista do receptor de GH (pegvisomant) é não levar à redução do adenoma, com o risco até de aumento do mesmo.

21 Discussão A Doença de Cushing na sua maioria é causada por um microadenoma. Dentre os aspectos clínicos, a paciente é obesa e com gibosidade e pletora facial, além de diabetes, dislipidemia e sintomas provavelmente psiquiátricos. Os exames trazidos pela paciente revelevam um cortisol basal normal e um cortisol no final da tarde e ACTH elevados. Durante internamento, o hipercortisolismo foi confirmado com as dosagens do cortisol sérico e salivar tarde da noite. Entretanto, da mesma forma, essas dosagens hormonais podem sofrer interferência do DM descompensado e da insuficiência renal. Na impossibilidade de realização de um procedimento cirúrgico, resta oferecer a paciente um tratamento clínico, mas sabendo que os análogos da somatostatina são pouco eficazes e que os agonistas dopaminérgicos ainda não têm papel totalmente definido na Doença de Cushing.

22 Discussão O adenoma não-funcionante é a principal causa de macroadenoma hipofisário e suas manifestações são relacionadas à compressão tumoral sobre estruturas vizinhas. Neste caso, a causa poderia ser um adenoma não funcionante, apenas se os excessos hormonais demonstrados laboratorialmente forem secundários ao DM descompensando e à insuficiência renal. A abordagem terepêutica tem a cirurgia como sua principal escolha. Em segunda linha, dispõe-se de tratamento clínico, uma vez que já foram demonstrados receptores dopaminérgicos e somatostatínicos nestes tipos de tumores, etretanto a taxa de sucesso é limitada. Neste caso, a avaliação clínica e laboratorial realizada não permite a conclusão diagnóstica. Isto só seria possível com a análise imunohistoquímica do tumor, para definir se as hipersecreções encontradas são reais ou apenas secundárias às comorbidades apresentadas pela paciente. Independente da causa, a cirurgia tem indicação absoluta devido à compressão do quiasma. A limitação do risco cirúrgico e o não desejo da paciente pela cirurgia deixam o tratamento clínico como única opção, com agonista dopaminérgico ou análogo da somatostatina, desde que se tenha muita atenção ao risco de precipitação de angina pectoris. É fundamental o escalrecimento do caso para a paciente, salientando a possibilidade de uma resposta clínica frusta e do risco de maiores perdas no campo visual e também de apoplexia hipofisária.

23 Referências 1) Klibanski A, et al. The endocrine tumor summit 2008: appraising therapeutic approaches for acromegaly and carcinoid syndrome.pituitary, 2009; 13(3): ) Giustina A, et al. A Consensus on Criteria for Cure of Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: ) Gueorguiev M, Grossman A. Acromegalia. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, ) Newell-Price J, Trainer PJ. Síndrome de Cushing. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, ) Quidute ARP, Montenegro RM. Adenomas hipofisários clinicamente não funcionante. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, ) Faria M, Nascimento GC, Montenegro RM. Hipopituitarismo. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, ) Vilar L, Freitas MC, Campos R, Naves LA. Distúrbios da secreção de prolactina. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia Básica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.