Enfermeira auditora uma ferramenta importante para a qualidade do serviço em saúde em hospitais privados

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1 Enfermeira auditora uma ferramenta importante para a qualidade do serviço em saúde em hospitais privados dezembro/2014 Enfermeira auditora uma ferramenta importante para a qualidade do serviço em saúde em hospitais privados Resumo: Ana Paula Timoteo Vieira anaptvieira@gmail.com MBA Gestão e Auditoria em Sistema de Saúde Instituto de Pós-Graduação IPOG Goiânia, Go, 28 de fevereiro de 2014 A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para o desenvolvimento da qualidade e custos dos hospitais. Na Enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar, disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, intervindo diretamente nos gastos e glosas desnecessários principalmente nos setores mais críticos, nelas frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações realizadas bem como registros feitos de forma indevida. A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a fim de oferecer um serviço de qualidade. Dentro deste contexto, a auditoria hospitalar se destaca como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente organizacional, como consequência fornecendo elementos para tomada de decisões da gestão, uma vez que sua função é controlar e fiscalizar custos, analisar os resultados, prontuários, informar corretamente os gastos dos serviços prestados, dentre outros. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o objetivo foi responder ao questionamento levantado sobre o papel e a importância da enfermeira auditora dentro do processo de gestão hospitalar na rede privada. O objetivo é demonstrar se a enfermeira auditora tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da missão da organização. Palavras-chave: Enfermeira auditora. Gestão hospitalar. Glosa. Auditoria. 1. Introdução Na atualidade, para se manterem no mercado competitivo, as instituições têm que aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para seus clientes, portanto os hospitais estão se adequando a esta nova demanda desenvolvendo visão de negócio para sobreviverem a estas mudanças no mercado, obrigando os profissionais envolvidos desenvolverem a habilidade de análise de custos para a prestação de serviços de saúde. A Constituição Federal de 1988, denominada constituição cidadã, foi caracterizada por traços marcantes da vitória do movimento da Reforma Sanitária, fruto de longa e intensa luta da sociedade civil ao obedecer ao art. 198 da Carta Magna a Lei 8.080/90 criou o Sistema Único de Saúde SUS preconizando, entre outros princípios, a equidade, universalidade e descentralização dos serviços com ênfase na qualidade da assistência (CAMPOS. 2004:25). ISSN Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014

2 No que tange ao setor privado, sistema de Medicina de grupo surgiu em Baltimore EUA em 1929, decorrente do alto custo da Medicina e do poder aquisitivo da população. A fórmula tinha como proposta juntar instalações e equipamentos otimizando-os pelo uso comunitário. Este modelo, depois de aprimorado e organizado em empresas foi bem aceito e tornou-se espelho para as primeiras organizações de Medicina em Grupo no Brasil e outros países. Historicamente, o ano de 1923 é tido como o marco do início da Previdência Social no Brasil, uma vez que neste ano foi promulgada A Lei Eloy Chaves criando em cada uma das estradas de ferro existentes no país, uma Caixa de Aposentadorias e Pensões para os respectivos empregados. Estas caixas funcionavam como fundos geridos e financiados por patrões e empregados que, além de garantirem aposentadorias e pensões bem como financiavam serviços médico-hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes, de acordo com a referida lei. Embora este evento não seja comumente apontado como a origem dos planos de saúde no Brasil, é fácil notar a similaridade das antigas caixas com as atuais operadoras da modalidade autogestão. De fato, em 1944, o Banco do Brasil constitui sua Caixa de Aposentadoria e Pensão CASSI, que é considerado o mais antigo plano de saúde no Brasil ainda em operação. O sistema de saúde brasileiro seguiu a trajetória de outros países latino-americanos, como México, Chile, Argentina e Uruguai, desenvolvendo-se a partir da Previdência Social. Planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, também surgem como planos coletivos empresariais através da modalidade Medicina de grupo no ABC paulista nos anos Hoje, o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo. Os planos de saúde começaram a se desenvolver, no Brasil, nas décadas de 40 e 50, quando empresas do setor público reverteram recursos próprios e de seus empregados para financiar ações de assistência médica. Mais tarde, a assistência médico-hospitalar foi incluída entre os benefícios oferecidos aos funcionários empresas estatais. No setor privado, as indústrias do ramo automobilístico, sobretudo as estrangeiras, foram as primeiras a implementar sistemas assistenciais à saúde. Na década de 50, surgirem organizações de assistência à saúde destinada, exclusivamente, aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social. Mas foi na década de 60 que os denominados convênios médicos entre empresas empregadoras e empresas médicas cooperativas médicas e empresas de Medicina de grupo regulamentados pela Previdência Social, definitivamente instala o processo empresarial da Medicina. Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, se estabelece a atribuição do Estado de assegurar o direito à saúde dos cidadãos pela criação de um sistema nacional de saúde, garante o setor de assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. No entanto, somente a partir da promulgação da Lei 9.656/98, que definiu as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar, o Estado brasileiro passa dispor dos instrumentos necessários para a regulação do ramo de planos privados de assistência à saúde, já organizado e funcionando há décadas no país. Entrando em vigor em 3 de junho de 1998, institui diversas garantias aos usuários, tais como tornar obrigatório às operadoras o oferecimento do Plano Referência; proibir a rescisão unilateral de contratos e submeter à aprovação do governo os índices de reajuste anuais. A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, pela Medida Provisória , de 30 de dezembro de 1999, e, posteriormente, pela Lei 9.961/00, é resultado da exigência da sociedade para se regular o setor. O primeiro grande desafio enfrentado pela ANS foi desenhar um panorama de um setor que envolvia 30 milhões de usuários, operadoras e milhares de profissionais da área da saúde e movimentava 23 bilhões de reais por ano. Todos os esforços foram empenhados para a construção do banco de dados que hoje contempla informações a respeito do mercado de planos de saúde e de todos que nele estão envolvidos - 2

3 3 consumidores, operadoras, prestadores de serviços de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde SUS. Hoje, a ANS conhece as operadoras/seguradoras e seus administradores, e padroniza a contabilidade dessas empresas e sistematiza o recebimento de informações econômicofinanceiras. 2. Desenvolvimento 2.1 A Qualidade do serviço em Saúde. A palavra qualidade tem vários significados, dependendo de como é utilizada. Existem dois tipos de conceitos de qualidade: a qualidade interna, que constitui a maneira pela qual uma organização administra a qualidade dos seus processos, produtos e serviços, e a qualidade externa, que constitui a percepção que o cliente, consumidor ou usuário tem a respeito do produto ou serviço que compra e utiliza. Não resta dúvida de que, sem a qualidade interna, não se pode construir e manter a imagem da qualidade externa. Modernamente, as organizações estão enfatizando o conceito de qualidade externa através do reforço do conceito de qualidade interna. A abordagem administrativa mais recente é o compromisso com a qualidade, sendo definida como a capacidade de atender, durante todo o tempo, às necessidades do cliente. Isso significa consonância, ou seja, a adequação entre as características do produto ou serviço e as expectativas do cliente ou consumidor. Mais do que isso, algumas organizações melhores sucedidas não se contentam em atender simplesmente às expectativas do consumidor, mas querem ultrapassá-las e encantar os clientes. Para elas, a qualidade é o grau de excelência daquilo que se faz, o que não se faz somente com tecnologia, se faz com pessoas, sobretudo com pessoas capacitadas, treinadas, lideradas, motivadas e plenamente conscientes de suas responsabilidades. Nesse sentido, a qualidade é, sobretudo, um estado de espírito que reina dentro da organização. Ela exige o comprometimento das pessoas com a excelência. Na atualidade, a qualidade é encarada como um conjunto de atributos essenciais à sobrevivência das organizações num mercado altamente competitivo, objeto da gerência estratégica, líder do processo, que envolve planejamento estratégico, estabelecimento de objetivos e mobilização de toda organização. É o clímax de uma tendência que teve início no começo do século XX, e que envolve também a responsabilidade social das empresas com o seu ambiente externo, potencializando seu uso em vários setores da economia e mais notadamente no setor de serviços. Nos serviços de Enfermagem o controle de qualidade tem se tornado condição indispensável à eficácia da assistência implementada, sendo considerado o processo pelo qual o auditor avalia a qualidade do atendimento prestado aos seus usuários. Portanto com o foco na assistência de qualidade e no aumento da competitividade entre organizações que prestam serviços de saúde, cada vez mais surgem oportunidades para o profissional enfermeiro em atuar na área de auditoria de contas hospitalares. Desse modo, a auditoria configura-se como uma ferramenta gerencial utilizada pelos profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência de Enfermagem e os custos decorrentes da prestação dessa atividade, além de fornecer subsídios para o planejamento e execução de atividades gerenciais, como orientação e capacitação da equipe de enfermagem para execução dos registros de enfermagem. 2.2 Auditoria em Enfermagem

4 O processo de auditoria é uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não diretamente envolvidas na sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos, possibilitando destacar as deficiências e apontar alternativas preventivas e corretivas. Embora o exercício da auditoria remonte ao período anterior a era cristã, no setor público brasileiro, a necessidade de auditar a assistência à saúde nasceu em 1966 e inicialmente era contábil e administrativa e tinha a função de detectar fraudes se caracterizando por fiscalização, policiamento e trabalhos contínuos e até a década de 1980 era um sistema centralizado e burocrático. Embora até a década de 90, no serviço privado, o principal foco da auditoria tenha sido o faturamento, outras preocupações norteavam as avaliações tais como maior abrangência, direcionamento da auditoria conforme as coberturas contratuais estabelecidas, controle e pressão na cobrança por resultados, continuidade do trabalho aprimoramento, motivação por resultados e banco de dados. A primeira auditoria de Enfermagem foi desenvolvida no Hospital Progress nos Estados Unidos no ano de No Brasil, surgiu no hospital Universitário de São Paulo como um processo implantando desde 1983, com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE, e com o mesmo objetivo outros hospitais universitários, implantaram na década de 80 este método avaliativo. No mês de dezembro de 1999, foi criada a Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em Saúde SOBEAS, tendo como finalidade agregar profissionais de todo país, sendo enfermeiros envolvidos e/ou interessados em auditoria. A auditoria em enfermagem tem como finalidade normatizar, orientar, disciplinar, racionalizar e identificar as deficiências existentes nos registros hospitalares, intervindo diretamente nos gastos e glosas desnecessários principalmente nos setores mais críticos como unidade de terapia intensiva, semi-intensiva e centro cirúrgico. É realizada por meio de um conjunto de medidas com o envolvimento de pessoas diretamente ligadas à execução de atividades operacionais nos diferentes setores do hospital, avaliando a sistemática vigente e a qualidade do serviço prestado. Nesse sentido, Motta in Silva (2012) define auditoria de Enfermagem como a avaliação sistemática da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada. Fonseca (2005) afirma que o objetivo da auditoria de Enfermagem é a melhoria da qualidade da assistência de Enfermagem que o hospital se propõe a oferecer ao cliente, sendo importante o vínculo entre o setor administrativo da instituição e a enfermagem, no aspecto estrutural e funcional. A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para o desenvolvimento da qualidade, podendo ser ou auditoria de cuidados e/ou auditoria de custos dos hospitais. A auditoria de cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de Enfermagem verificada através das anotações de Enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste. Já auditoria de custos tem como finalidade conferir e controlar o faturamento enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente. Investigar a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar as estatísticas, indicadores hospitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de faturamento das contas médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e administrativas. O prontuário do paciente cada dia vêm se firmando legalmente como ferramenta importante na avaliação da qualidade da assistência prestada aos clientes no hospital fornecendo 4

5 5 informações vitais para processos judiciais e convênios de saúde. Os registros do prontuário do cliente são também utilizados objetivo facilitar o processo de faturamento/cobrança, para auditoria interna ou externa, para obtenção de dados estatísticos sobre as atividades realizadas e para analise institucional. As instituições de saúde estão vivendo um momento de mudança e grandes transformações, em que a informação é produzida e transmitida em tempo real através de sistemas informatizados e ter os registros do paciente de forma eletrônica está tornando-se uma realidade, em especial nos hospitais privados. Segundo Ito (2011), o prontuário eletrônico é um meio físico de armazenamento, onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um indivíduo estão registradas e muitos benefícios podem ser obtidos desse formato de armazenamento, dentre eles pode-se destacar: aumento da qualidade do prontuário; melhora na qualidade e completude da coleta; interligação entre informações vindas de diferentes fontes, velocidade de acesso; redução do espaço de armazenamento de grandes quantidades de informações; facilidade na apresentação e pesquisa de informação; melhora no processo de tomada de decisão; melhora na qualidade do cuidado prestado ao paciente; facilidade de agrupamento de dados, inclusão, consulta e alteração de informações; controle de consumos e custos gerados pelos pacientes; facilidade de pesquisa estatística por parte dos profissionais sobre informações pertinentes a procedimentos; dentre outros. Tendo como finalidades: suporte à assistência ao paciente; documento legal dos procedimentos realizados; suporte à pesquisa, seja ela clinica ou epidemiológica; apoio ao ensino para profissionais de saúde; e, gerenciamento de serviços como: faturamento, auditoria, autorização de procedimentos, administração e custos em geral. Segundo o código de Ética de Medicina, é de responsabilidade médica, a elaboração da prescrição e receita de medicamento, pois é atribuição exclusiva do médico o diagnóstico de qualquer patologia e o seu tratamento específico, ou seja, ao médico cabe a prescrição do medicamento e a enfermagem cabe a anotação e checagem. As anotações que demonstram a realização adequada da terapêutica medicamentosa com resultados de intervenções de Enfermagem, orientações, cuidados prestados de forma sistematizada e coerente, são evidências objetivas da qualidade da assistência que está sendo prestada ao cliente. (FERREIRA, 2009:45) O registro de Enfermagem, como fonte de informações, eventualmente tem sido, criticado sob alegação de que são avaliados os registros e não os cuidados de Enfermagem, entretanto, pode-se considerar óbvio que a correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado. Os cuidados de Enfermagem podem ser avaliados através dos registros, logo, a avaliação dos registros, consequentemente, reflete a qualidade da enfermagem. Nas auditorias frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações realizadas bem como registros feitos de forma indevida, uma vez que grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados aos mesmos. Devido às anotações de enfermagem frequentemente são inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o orçamento das instituições. Dessa forma, é importante identificar na Resolução do Conselho Federal de Enfermagem COFEN nº 191/1996 as normas quanto às anotações de enfermagem, observando o cabeçalho do impresso elas devem ser realizadas em horário e não em turno; observar que a folha de anotação é individualizada; devem ser realizadas com letra legível, no início do plantão e complementadas durante este; deve seguir uma sequência cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos "digo", "correção" e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas; e, ao final de cada anotação, conter carimbo, assinatura e número do Conselho Regional do profissional que a realizou. Já resolução COFEN 311/2007, em seu Art. 25,

6 6 ressalta a incumbência a todo pessoal de Enfermagem da necessidade de registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis aos processos de trabalho. É importante ressaltar que a digitação dos dados no prontuário eletrônico do paciente, mesmo sendo um processo facilitador é passível de erros. Segundo Santos in Ito (2011), a anotação de Enfermagem torna visível o trabalho invisível da enfermagem diante do sistema de informação hospitalar e do registro no prontuário do paciente. Glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamentos, conta, verba por serem consideradas ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para pagamento, elas podem ser classificadas em administrativas e técnicas. As glosas administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento da cobrança, falta de interação entre o plano de saúde e o prestador de serviço (instituição hospitalar), ou ainda, falha no momento da análise da conta do prestador. Enquanto as glosas técnicas estão vinculadas a apresentação dos valores de serviços e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos adotados. As glosas ou correções são aplicadas quando qualquer situação gerar dúvidas em relação às regras praticadas pela instituição de saúde. Quando elas ocorrem, observa-se conflito na relação entre o convênio plano de saúde e prestador de serviços instituição hospitalar. Quando as instituições de cuidado de saúde têm os valores dos serviços prestados glosados pelas operadoras de planos de saúde, elas podem lançar mão de recursos, denominados recursos de glosa, a fim de recuperar suas perdas econômicas. Segundo Scarparo (2010), esse tema é pouco explorado no meio científico, evidenciando falta de clareza acerca de concepção, de método e da finalidade da auditoria de Enfermagem, requerendo investimentos na produção de conhecimentos que possam sustentar a atuação dos profissionais nessa área. O papel da enfermeira auditora é avaliar a assistência que o paciente está recebendo, bem como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. Segundo Maia e Paes (s. a.) as atribuições do auditor enfermeiro dentro do hospital são: a) análise do prontuário médico, verificando se está corretamente preenchido nos seus diversos campos tanto médico como de enfermagem; b) avaliar e analisar a conta hospitalar; c) fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem; d) analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das tabelas utilizadas, quando necessário; e) fazer relatórios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou não, atendimentos feitos, dificuldades encontradas e áreas suscetíveis de falhas e sugestões; f) manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, com serviços e recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par inclusive de preços, gastos e custos alcançados; g) utilizar, quando possível, os dados coletados para aperfeiçoar o serviço de auditoria - saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a redução nos gastos, perfil dos profissionais envolvidos e dados estatísticos. A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de enfermeiro auditor, ou seja, a Resolução do COFEN 266/2001 seguida da Lei do exercício profissional. É importante ter conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro possui para realizar a auditoria de Enfermagem para não se comprometer em procedimentos inadequados. Segundo Vergara (2000), as pesquisas podem ser classificadas, quanto aos fins e quanto aos meios. Este trabalho trata-se de uma revisão literária que visa justificar a importância da auditoria de Enfermagem como instrumento de aperfeiçoamento de informações para a gestão hospitalar. Esta pesquisa foi desenvolvida tendo como característica descritiva, por estar interessada em descrever e conhecer o fenômeno, procurando interpretá-los e descrevê-los. Exploratória, pois

7 7 têm por objetivo facilitar a compreensão do assunto, de modo a construir hipóteses, contribuindo para posteriores estudos científicos, e assim proporcionar uma visão mais ampla do problema a ser estudado, orientar, explicar e explorar o contexto da importância das anotações de Enfermagem. Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, com os artigos sendo pesquisados nas bases de dados LILACS e SciELO, a partir dos descritores de auditoria, auditoria de Enfermagem e gestão hospitalar, bem como foram utilizados livros relacionados ao tema desenvolvido. Após a qual, realizou-se a leitura exploratória, objetivando evidenciar se os textos localizados tem sentido em relação à pesquisa, cujo objetivo foi responder ao questionamento levantado sobre o papel e a importância da enfermeira auditora dentro do processo de gestão hospitalar na rede privada. Posteriormente, fez-se uma leitura seletiva, elegendo e avaliando a contribuição de cada texto e seus principais tópicos. Uma leitura analítica, sendo apresentados os pontos relevantes e avaliando a contribuição de cada pesquisa. Finalizou-se este processo, com a leitura interpretativa para estabelecer relações, confrontar ideias e confirmar opiniões. Contudo, este estudo contribui na trajetória de disseminação como exercício fundamental e aumento do conhecimento diante deste importante contexto, e assim colaborar para a linha de pesquisa do ensino permanente e da qualidade na assistência. 3. Discussão 3.1 Auditoria como instrumento de Gestão Hospitalar Segundo Foucault (1981), os primeiros hospitais como locais de prática médica e com objetivo de buscar assistência à saúde surgiram no final do século XVIII, antes disso eles serviam para separar os enfermos da sociedade, para esperar a morte, não havendo quase nenhuma intervenção sobre a doença e nenhum cuidado com o doente. As guerras ocorridas no século XX fizeram surgir hospitais militares e sua disciplina foi incorporada por estas instituições o que influenciou o funcionamento hospitalar como o conhecemos hoje, com fichamento dos pacientes, identificação por leitos e a separação por doenças. Atualmente a instituição hospitalar é composta por equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia, para dar assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em regime de internação, onde se utiliza tecnologia de ponta e também é um espaço de prática de ensino/aprendizagem e produção científica. Segundo Mintzberg in Gurgel Junior e Vieira (2002), a organização hospitalar caracteriza-se por ser uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem importância, alavanca e concentra o poder da organização. Os mecanismos de controle se dão por órgãos fiscalizadores externos das diversas categorias profissionais, conferindo a ele uma autonomia e independência da gerencia estratégica, pois suas habilidades são definidas fora da organização em cursos profissionalizantes em diversos níveis educacionais. Tal condição enfraquece a vinculação com a organização e confere dificuldades adicionais como alta resistência a mudança. Tanto as organizações públicas quanto as privadas são subordinadas a princípios éticos e legais que normatizam o setor de saúde e às políticas governamentais, este contexto gera uma diversidade enorme de interesses divergentes que devem ser considerados pelos gestores. A organização hospitalar fornece o mecanismo para distribuir responsabilidade e canalizar esforços de forma que os trabalhos sejam executados, coordenados e controlados para alcançar de forma eficiente e eficaz seus objetivos. A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a fim de oferecer um serviço de qualidade faz-se necessário que os hospitais invistam,

8 8 de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração de custos, especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e teorias organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo isso considerando em nível local, regional, nacional e internacional (BRITO E FERREIRA,2006:2). Dentro deste contexto, a auditoria hospitalar interna se destaca como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente organizacional, como consequência fornecendo elementos para tomada de decisões da gestão, uma vez que sua função é controlar e fiscalizar custos, analisar os resultados, prontuários, formar corretamente os gastos dos serviços prestados, dentre outros. O hospital contem as mais variadas complexidades imagináveis provenientes: das funções e serviços muito diversificados; da divisão e uso do espaço físico; do componente humano à uma grande diversificação e carência de qualificação; das exigências múltiplas de sua clientela, das ações urgentes, da escassez de serviços; da complexidade da assistência e cuidado à saúde; e, da interligação e interdependência dos serviços. Dentro deste contexto, o principal objetivo da gestão hospitalar segundo Grabois in Brito e Ferreira (2006) é estabelecer e seguir as linhas de ação do hospital, que permitem uma comunicação uniforme por meio de todos os serviços trazendo aos servidores da organização o conhecimento sobre o que se espera exatamente deles. Considerando a velocidade das transformações científicas e tecnológicas, o gestor deve estar aberto e atento às transformações do meio ambiente e novas tendências, exigindo que o hospital seja um sistema aberto e voltado para a realidade e as pressões que o envolve, ou seja, prevendo e antecipando às mudanças, além de liderar e formar as pessoas que estão sob sua responsabilidade (BRITO E FERREIRA,2006:5). A qualidade como aliado da gestão pode ser remetida aos primórdios da atividade manufatureira e a observação por parte dos mestres artesãos aos aprendizes era o principal instrumento de controle de qualidade, cujo objetivo era evitar falhas no processo de manufatura. Com a evolução das organizações manufatureiras para a indústria e a produção em larga escala, na década de 1920 a partir dos estudos de Henry Ford, houve enormes mudanças nos processos de trabalho e aumento da produtividade. O uso intenso de máquinas e a forte preocupação com a uniformidade dos produtos deram origem ao departamento de inspeção dentro das organizações e trouxe a reboque a formação do departamento de engenharia e produção, que utilizam do instrumento estatístico para medir o controle de qualidade, através de amostragem e criação de técnicas de variação aceitável durante todo o processo de fabricação e não apenas no produto final. Nas décadas de 1950 e 1960 há uma grande evolução no gerenciamento de empresas e a qualidade passa a ser uma questão de sobrevivência no mercado e um objetivo geral. Posteriormente com o aumento da concorrência, clientela cada vez mais exigente amparada por leis e códigos de defesa do consumidor, necessidade de otimização da produção, maior produtividade com menores custos e crescimento tecnológico a busca de qualidade passou a ser um diferencial importante para as organizações. As aplicações de programas de qualidade cada vez mais rígidas e estruturadas deram origem às certificações da International Organization for Standardization ou Organização Internacional para Padronização ISO, levando a uma maior captação de recursos e expansão mercadológica dando ao processo gestor tanto no setor fabril quanto no de serviço uma busca constante por qualidade. Na atualidade, a qualidade é encarada como um conjunto de atributos essenciais à sobrevivência das organizações num mercado altamente competitivo, objeto da gerencia estratégica, líder do processo, que envolve planejamento estratégico,

9 9 estabelecimento de objetivos e mobilização de toda a organização (GURGEL JUNIOR & VIEIRA, 2002:329). Percebe-se nas últimas décadas, em vários países, uma mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares com o intuito de melhorar seu gerenciamento e a eficiências desses serviços. Dentro deste contexto, no Brasil existem instrumentos oficiais de avaliação das organizações hospitalares que compõem o Sistema Único de Saúde SUS. No que diz respeito à rede privada, estas fazem uso de certificações fornecidas por organizações avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial, demonstrando assim uma busca pela qualidade. A intervenção dos programas de qualidade não se refere exatamente sob o aspecto clínico, mas nos processos administrativos e de gestão, ou seja, todas as áreas da organização que garantem o funcionamento dos setores operacionais, tais como: faturamento, hotelaria, recursos humanos, etc; concentrando assim, nos setores com melhores resultados. Segundo Gurgel Junior e Vieira (2002) as dificuldades na implementação destes programas nas organizações hospitalares, podemos citar: as leis de mercado não se aplicam bem ao setor, a concorrência não é um elemento forte; a variabilidade da assistência demandada é enorme e cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente; não há simetria de informação neste mercado; o consumo do serviço é imediato à produção; a produção de serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de diversos níveis de escolaridade e formação, com objetivos corporativos distintos; e, a categoria médica apresenta forte resistência. No setor de saúde, os programas de qualidade, em geral, focam a avaliação das condições hospitalares, considerando a infraestrutura, os processos e os resultados, portanto a identificação dos problemas é apenas o primeiro passo na busca pela qualidade dos serviços. Nos serviços de enfermagem o controle de qualidade tem se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processos avaliativos da assistência implementada. É responsabilidade do enfermeiro o planejamento e organização da unidade e do trabalho da equipe de enfermagem, o que inclui maior atenção ao registro da história do paciente no seu prontuário, visando à diminuição dos desperdícios e maior qualidade do atendimento. Nas organizações de saúde, a auditoria configura-se como uma importante ferramenta na transformação dos processos de trabalho que vêm ocorrendo em hospitais e operadoras de planos de saúde, os quais estão buscando se reestruturar para manterem a qualidade do cuidado prestado e ao mesmo tempo garantirem uma posição competitiva no mercado de trabalho. Nesse contexto, a auditoria em Enfermagem pode ser definida como a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste. Com o foco na assistência de qualidade e no aumento da competitividade entre organizações que prestam serviços de saúde, cada vez mais surgem oportunidades para o profissional enfermeiro atuar na área de auditoria de contas hospitalares. Desse modo, a auditoria configura-se como uma ferramenta gerencial utilizada pelos profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência de enfermagem e os custos decorrentes da prestação dessa atividade. Parte-se do pressuposto que existe, na organização hospitalar, uma dualidade no processo de gestão orientada por vetores que, em alguns momentos, se colocam em posições antagônicas. De um lado, é encontrada a liderança do corpo de especialistas, composta tanto por médicos como enfermeiros, que são tomadores de decisões que envolvem a dimensão administrativa no uso de recursos. Contudo, essas lideranças tendem a orientar-se pela lógica de sua formação profissional e são detentoras de poder tanto em função de seu conhecimento específico, como pelo ambiente de urgência e risco, e ainda pela legitimidade diante da equipe construída pela convivência em situações limite. Por outro lado, tem-se o corpo gerencial que,

10 10 deslocado do cotidiano médico, também ocupa funções que envolvem processos de adesão dos colaboradores e ações de controle e direcionamento das atividades diárias. Nesse sentido, a estrutura organizacional dos hospitais abriga subculturas com peculiaridades que demarcam campos de poder que se constituem em desafios para o processo de gestão. (...) O processo administrativo ocorre na tensão entre essas duas dimensões (subcultura de especialistas técnicos médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc. e subcultura administrativa). (VENDEMIATTI, 2010:1302) A profissionalização dos processos de gestão hospitalar também convive nesse contexto, pois, por um lado, não abandona a missão da saúde e o compromisso com a superação das situações limite que envolvem a preservação da vida e, por outro lado, tem que lidar com a racionalização característica dos processos de gestão, deixando de ser uma vantagem competitiva ou um diferencial da instituição, tornando-se um determinante básico, como na maioria dos outros setores da economia. Porém, a ideia de gerir baseando-se em informação ainda não foi assimilada completamente nesse setor. É uma tarefa complexa selecionar qual informação é necessária ao gestor dos serviços de saúde, bem como avaliar a sua contribuição para decisões mais acertadas, considerando as distintas perspectivas dos indivíduos, grupos ou entidades que têm algum interesse ou influência em uma organização específica. Para tanto, é essencial existir uma interação entre os que tomam decisões e os que organizam e gerenciam os sistemas de informação, com a finalidade de definir os dados e informações relevantes e a forma mais adequada, em cada organização, para coletar, processar, armazenar e disseminar a informação necessária para tomada de decisão, coordenação, controle, análise e visualização. Ressalte-se também que a quantidade e a forma de apresentação da informação para os que tomam as decisões são requisitos importantes. Um dos inúmeros obstáculos encontrados na gestão hospitalar consiste de um conjunto de inibidores pessoais e organizacionais tem sido apontado para explicar a falta de compartilhamento das informações nas empresas, em geral, tais como: crença generalizada na ideia de que "se as pessoas sabem algo que os outros não sabem, possuem vantagem competitiva sobre eles"; insegurança que muitos têm quanto ao valor do seu próprio conhecimento e a falta de confiança nas outras pessoas. Frequentemente, também, não se partilha a informação por medo de consequências negativas, o que torna crucial eliminar as barreiras ao fluxo livre de ideias e criar uma cultura de disseminação do conhecimento. Outro obstáculo para a utilização de indicadores no processo decisório é a falta de confiança dos gestores na fidedignidade dos dados. No entanto, considerando a relevância do aprimoramento e monitoramento constantes da qualidade dos indicadores, a principal forma de aprimorar as bases de dados é a disseminação e a utilização da informação. Finalmente, a utilização da informação para a tomada de decisão depende da forma de apresentação da informação para os gestores e da cultura das organizações. Observa-se, porém, uma carência de profissionais capacitados para analisar os dados e informações hospitalares e implantar modelos adequados de disponibilização dos mesmos aos diversos interessados. Pesquisadores e profissionais que atuam na área de administração em saúde têm sido unânimes em relatar tanto a complexidade envolvida na tarefa de eleger os sistemas de avaliação e os indicadores de desempenho institucional mais adequados para apoiar a gestão dos hospitais, como a necessidade de serem estudadas as características e os fatores determinantes do uso destes instrumentos pelos administradores. O auditor em Enfermagem, em um processo de educação continuada e articulação com a equipe assistencial e administrativa, pode intermediar a discussão desses paradigmas na instituição. A necessidade de uma auditoria surge, por exemplo, a partir dos problemas ocorridos dentro de setores considerados críticos no hospital como centro cirúrgico, unidade de terapia intensivo e setor de semi-intensivos. No centro cirúrgico, por ser um setor fechado e de custo

11 11 elevado; nas unidades de terapia intensivas ou semi-intensivas, devido à média de permanência prolongada e nas unidades de internação, a grande rotatividade contribui para perdas. A falta de auditoria acarreta em glosas de convênios, cobranças incorretas, seja para mais ou para menos, gerando situações desagradáveis e perdas financeiras. A auditoria de Enfermagem, como processo educativo fornece importantes subsídios para a implantação e gerenciamento de uma assistência de enfermagem mais segura, ágil, criativa, eficaz e eficiente. Os serviços de auditoria de Enfermagem necessitam realizar um trabalho proativo visando à redução dos desperdícios com medicamentos e materiais, para isso é importante a revisão das rotinas e implantação de programas de treinamento para conscientização da equipe de enfermagem quanto à importância dos recursos financeiros do hospital. (DIAS, 2011:935) Portanto é necessário propor ações de educação continuada sobre os registros de Enfermagem para a diminuição dos problemas com as anotações de enfermagem. Dessa forma, existe a necessidade premente de intenso investimento em educação continuada e permanente, visando à promoção do conhecimento e à sensibilização da equipe de Enfermagem para a importância da comunicação escrita, e para o fato de que os registros são a expressão do cuidado produzido, ou seja, refletem a qualidade da assistência, não tendo apenas o dever de garantir o pagamento pelos procedimentos realizados. A temática auditoria de Enfermagem ainda é pouco explorada na literatura científica nacional. São necessários novos estudos que busquem além de quantificar os erros presentes nas anotações de enfermagem e os prejuízos decorrentes de tais inconformidades, conhecer, discutir e analisar as práticas desenvolvidas pelos enfermeiros com relação à auditoria e os aspectos contextuais que têm interferindo na qualidade dos registros de enfermagem (DIAS,2011:936). 4. Conclusão A crescente exigência para que os serviços de saúde, tanto privados quanto da área pública, organizem-se de modo a responder às necessidades das pessoas e ofereçam um cuidado efetivo e humanizado, provendo todas as informações que o usuário necessita. Na rede privada, o hospital é também uma empresa com fins lucrativos, portanto a questão dos custos na área da saúde tem exigido que os enfermeiros analisem suas funções administrativas e cooperem no resultado econômico, levando a equipe de enfermagem, a partir dos dados fornecidos pela auditoria, avaliar eficazmente os pontos positivos e negativos da assistência oferecida, educando-se e sendo estimulada a participar, buscar soluções sendo levada a realizar um trabalho proativo tanto nos cuidados prestados quanto na redução de perdas de materiais e medicamentos diminuindo custos. Dentro deste contexto, faz-se necessário que o enfermeiro desenvolva um olhar crítico sobre a assistência prestada, realizando análise comparativa dos tipos de assistência oferecida entre prestadores com perfis de prestação de serviço semelhante, analisando as tabelas utilizadas e conhecendo os contratos firmados entre instituições que auditam e são auditadas, desenvolvendo e aprimorando o processo. A auditoria em Enfermagem, na atualidade, é exercida e difundida nas instituições públicas e privadas, objetivando minimizar desperdício de materiais, medicamentos, equipamentos e recursos humanos. Ressalta-se a importância do registro da equipe de Enfermagem, fundamental ao processo de auditoria. Ao profissional enfermeiro em auditoria compete a garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário. São muitos os desafios a enfrentar

12 12 para o desenvolvimento da auditoria em enfermagem, tais como a descoberta de uma identidade profissional e a integração com auditores enfermeiros de todo o país, entre outros. Nesse contexto de mudanças globalizadas se visualizam novas perspectivas para a atuação do enfermeiro, que deve estar pautada em um saber e um fazer crítico reflexivo, fundamental ao seu desenvolvimento. Nesse sentido, esse profissional precisa ser capaz de enfrentar os desafios da profissão, especificamente no setor gerencial, buscando novas abordagens tais como a gerência participativa e os programas de qualidade, os quais são foco central do trabalho em auditoria. A equipe de Enfermagem poderá responder pelas perdas financeiras da instituição auditada, sendo importante que as anotações sejam padronizadas, seguindo uma normativa e levando em consideração aspectos éticos e legais, pois o registro em prontuário faz parte das obrigações legais da Enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as normas da instituição. Todos os autores supracitados concordam que a enfermeira auditora compete a garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário, proporcionando-lhe confiabilidade e segurança na relação; viabilizar economicamente a empresa; efetuar levantamento dos custos assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da empresa; fazer provisão e adequação dos materiais utilizados; conferir a correta utilização/cobrança dos recursos técnicos disponíveis; educar a operadora e os prestadores de serviços; proporcionar um espaço de diálogo permanente entre o prestador e a empresa e prestador/empresa/usuário. Conclui-se que, dentro do contexto apresentado, a enfermeira auditora tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da missão da organização, bem como a capacidade de inovar, gerenciar o uso dos recursos, atingir metas previamente estabelecidas e gerenciar uma equipe de Enfermagem mais comprometida e satisfeita com sua participação no desenvolvimento do hospital como um todo. Referências Agência Nacional de Saúde Suplementar. Histórico da regulação, in Adequação de planos antigos. s.a. disponível em asp. acesso 20/01/3014 Campos, Juarez de queiroz et al. Noções de auditoria em serviços de saúde. São Paulo: Editora JOTACÊ, Dias, Teresa Cristina Lyporage et al. Auditoria em enfermagem: revisão sistemática da literatura. Rev. bras. enferm., Out 2011, vol.64, no.5. Escrivão Junior, Álvaro. Uso da informação na gestão de hospitais públicos. Ciênc. saúde coletiva, Jun 2007, vol.12, no.3, p ISSN Ferreira, Tânia S et al. Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Aquichán, Jan 2009, vol.9, no.1, p Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. Mundo da Saúde 2005;29(2):161-9.

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