Boletim Epidemiológico Núcleo Hospitalar de Epidemiologia HNSC

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1 Boletim Epidemiológico Núcleo Hospitalar de Epidemiologia HNSC ANO VI NÚMERO 17 Dezembro 2013 Violência doméstica, sexual e/ou outras violências em Unidades do Grupo Hospitalar Conceição, EDITORIAL A Violência é um tema que nos remete às instâncias policiais e jurídicas, com frequente divulgação na mídia. Ao longo do tempo, a área da saúde tem agregado funções para auxiliar no controle do agravo, além do tratamento de traumatismos físicos e transtornos emocionais. Ao pesquisarmos as formas de inserir a saúde no contexto das violências encontramos a importante colaboração de Minayo que explora em seu artigo Violência e Saúde como um campo interdisciplinar e de ação coletiva alguns aspectos que relacionam saúde e violência (1). A autora enfatiza a necessidade de agregar saberes de várias disciplinas e campos profissionais, pois a complexidade do fenômeno exige abordagem ao mesmo tempo social, psicológica e epidemiológica considerando aspectos biológicos. A autora cita o documento elaborado pela Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS, 1995, 1993) declarando que "a violência, pelo número de vítimas e a magnitude de sequelas emocionais que produz, adquiriu um caráter endêmico e se converteu num problema de saúde pública em vários países. A Portaria Nº 104, de 25 de Janeiro de 2011 universalizou a notificação do agravo para todos os serviços de saúde, incluindo-a na relação de doenças e agravos de registro no Sinan (2). Este é o primeiro boletim epidemiológico sobre os casos notificados de violência doméstica, sexual e outros tipos entre os atendimentos no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Hospital da Criança Conceição e Unidade de Pronto Atendimento da Zona Norte. Portanto, não temos a pretensão de explorar o tema de forma mais abrangente. Assim, o objetivo principal nesta oportunidade é descrever a proporção de casos notificados por faixas etárias, o tipo de violência e os prováveis agressores envolvidos. Apresentaremos também neste artigo a proporção de profissionais do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) que participaram dos treinamentos que inicialmente foram ministrados pela Equipe de Vigilância de Eventos Vitais, Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT), Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMS/POA) e Secretaria Estadual da Saúde, RS (SES/RS) e posteriormente pelo NHE/HNSC-HCC. Autores: Ivana R. S. Varella Andreia Pereira Pedroso Paulina Rosa de Marco Crestani Raquel Carara Camila de Rossi Cousseau

2 Introdução Atualmente, a morbimortalidade por causas externas (violências e acidentes) constitui um dos maiores problemas da saúde pública mundial e um grande desafio para reduzir tanto a sua ocorrência quanto as suas consequências. No Brasil, os acidentes e violências têm sido uma preocupação dos gestores e profissionais de saúde, em decorrência de sua magnitude e da complexidade envolvida em sua causalidade e para o seu enfrentamento (3). Além disso, a violência é fonte de uma grande parcela das morbidades (sexta maior causa de internações hospitalares com alta prevalência da violência doméstica) e mortalidades (terceiro lugar em mortalidade). A mortalidade por causas externas no Brasil, em 2010, atingiu 12,5% em relação ao total de óbitos registrados, se situando abaixo apenas das doenças cardiovasculares e neoplasias (3,4). É a primeira causa de morte entre adolescentes e adultos jovens, de 20 a 39 anos (3). O padrão no país difere de outros lugares do mundo nos seguintes aspectos: a maior parte dos óbitos é causada por homicídio ou está relacionada ao trânsito (Figura 1), diferentemente da maioria dos países membros da OMS, nos quais 51% dos óbitos devidos a causas externas são suicídios e 11% ficam por conta de guerras e conflitos civis (4). A morbidade por violência é difícil de ser mensurada. Estima-se que para cada morte atribuível a acidente, duzentos a quatrocentos casos de lesões não-mortais geram sequelas e incapacidades prematuras (1). A partir de dados obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) foi identificado que a proporção de internações por causas externas no Brasil aumentou progressivamente (de 6,1% em 2002 para 8,6% em 2011) enquanto que a proporção de internações por doenças do aparelho circulatório manteve-se constante e houve redução da proporção de hospitalizações por doenças do aparelho respiratório (15,5% X 12,6%). Em 2010, as lesões autoprovocadas responderam por 0,9% das internações, determinando uma taxa de 0,4 por 10 mil habitantes, com predomínio de hospitalizações de homens (58,8%) (3). A violência doméstica talvez não leve a tantos óbitos como os acidentes, mas sua parcela de morbidade relacionada à violência é grande. Isso resulta em altos custos individuais e coletivos (4). No Brasil, homens jovens, negros e pobres são as principais vítimas e os principais agressores em relação à violência comunitária, ao passo que mulheres e crianças negras e pobres são as principais vítimas da violência doméstica. Além dos determinantes socioculturais, parte da violência no Brasil tem sido associada ao uso indevido de álcool e drogas ilícitas e à ampla disponibilidade de armas de fogo (4). 2

3 Para identificar e monitorar os determinantes da violência no Brasil o Ministério da Saúde (MS) implantou o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), o qual é constituído por dois componentes: Vigilância de violência interpessoal e autoprovocada do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (VIVA/SINAN) e Vigilância de violências e acidentes em unidades de urgência e emergência (VIVA Inquérito). O objeto de notificação do VIVA/SINAN é a violência doméstica, sexual e outros tipos de violência (psicológica/moral; financeira/econômica; tortura; tráfico de pessoas; trabalho infantil; negligência/abandono; intervenção por agente legal) contra mulheres e homens de todas as idades. Nos casos de violências extrafamiliares/comunitárias, excetuamse homens adultos (20 a 59 anos de idade). O VIVA Inquérito tem o objetivo de analisar a tendência das violências e acidentes e descrever o perfil das vítimas de violências (interpessoais ou autoprovocadas) e dos acidentes (trânsito, quedas, queimaduras, dentre outros) atendidas em unidades de urgência e emergência selecionadas (5). No Brasil, em 2011, foram registradas notificações de violência doméstica, sexual e outros tipos de violência no Sinan. Os Estados com maior razão de notificação foram Mato Grosso do Sul, Roraima e Rio Grande do Sul. Houve predomínio de notificações de vítimas do sexo feminino (69,8%) e de casos entre adultos jovens (20 a 39 anos de idade). A faixa etária mais acometida entre os homens foi a de 0 a 9 anos enquanto que entre as mulheres foi a de 20 a 29 anos. Em relação à tipologia das violências, entre as crianças de 0 a 9 anos predominou a negligência, sendo os pais os agressores mais frequentemente envolvidos. Entre os adolescentes, os adultos e os idosos a violência física foi mais frequente. Na maior parte dos atendimentos tratava-se de um amigo ou conhecido o provável autor da agressão entre adolescentes, de pessoa da relação afetiva entre os adultos e do filho entre os idosos (6). Em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul houve aumento de casos notificados de violência doméstica, sexual e/ou outras violências ao compararmos o ano 2010 com o ano 2012, segundo registros no Datasus. As lesões autoprovocadas representaram 7,4% do total de casos de violências notificados no município e 15,5% dos casos notificados no Estado. Em 2013 foi demonstrada a tendência crescente da proporção deste tipo de violência em relação aos demais, o que pode estar refletindo a qualidade dos sistemas de vigilância ou o aumento real do número de casos do agravo (tabela 1) (7). Tabela 1 Número de casos registrados de violência doméstica, sexual e/ou outras violências segundo município e ano de notificação. Porto Alegre RS Ano de Todos os Autoprovocada Todos Autoprovocada notificação tipos os tipos (4,8%) (2,3%) (7,9%) * (13,6%) * (7,4%) (15,5%) Dados atualizados até 02/12/2013. Fonte: Datasus. Acesso em 05 de Dez 2013.

4 A Violência contra a mulher é outro aspecto com resultados alarmantes no Brasil. Segundo dados do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea), 50 mil mulheres foram mortas vítimas de agressões, entre 2001 e 2011 e 29% destes óbitos ocorreram na casa da vítima. As principais vítimas do feminicídio são jovens entre 20 e 29 anos (31%) e negras (61%). O número representa a média de mortes de mulheres por causas violentas a cada ano, 472 a cada mês; 15,5 a cada dia; ou ainda um óbito a cada hora e meia. Estes resultados demonstram que a implantação da Lei Maria da Penha não teve impacto no total de óbitos de mulheres por violência no Brasil uma vez que entre 2001 e 2006, período anterior à referida Lei, foram mortas, em média, 5,28 mulheres a cada 100 mil e no período posterior, até 2011, foram vítimas, em média 5,22 mulheres a cada 100 mil (8). Metodologia Foi realizado um estudo descritivo das características das notificações de violência doméstica, sexual e outros tipos, realizadas entre 01 de janeiro de 2012 e 30 de setembro de 2013, no Hospital da Criança Conceição, Hospital Nossa Senhora da Conceição e Unidade de Pronto Atendimento da Zona Norte. A UPA ZN iniciou o envio das notificações ao NHE/HNSC-HCC a partir de 02 de outubro de O preenchimento das fichas seguiram as recomendações do Ministério da Saúde (9). As faixas etárias foram classificadas conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que define como crianças a faixa etária compreendida entre 0 e 9 anos, adolescentes entre 10 e 19 anos, adultos entre 20 e 59 anos e idosos como 60 anos ou mais. Consideramos mulheres em idade reprodutiva aquelas com idade entre 10 e 49 anos (3). Resultados Houve 574 notificações de casos de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, atendidos no Hospital da Criança Conceição (HCC) (314 casos), Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) (176 casos) e Unidade de Pronto Atendimento da Zona Norte (UPA ZN) (84 casos) no período (figura 2). Observamos evidente aumento do número de notificações anuais no HNSC e UPA ZN, mesmo com o ano de 2013 incompleto. Em 2012, o HNSC, HCC e a UPA ZN foram responsáveis por 15,2% e 1,8% dos casos notificados em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul, respectivamente. Em 2013 esta proporção aumentou para 21,6% em relação a Porto Alegre e para 2,8% em relação ao Rio Grande do Sul. As notificações foram confirmadas em 91,1% dos casos e as demais foram prováveis. A proporção dos casos confirmados foi semelhante entre as unidades, sendo 90,8% no HCC, 90,3% no HNSC e 94% na UPA ZN. Entre o total de casos notificados nestas unidades do GHC 41,4% estavam hospitalizados em unidades de internação e os demais foram atendidos nas emergências (57,1%), na UPA ZN (14,6%) ou ambulatórios (1,6%). Entre os 238 casos hospitalizados em unidades de internação 15,1% estavam em unidades de terapia intensiva. 4

5 Figura 2. Distribuição das notificações por violência doméstica, sexual e/ou outras violências por unidade de atendimento do GHC e ano de notificação, jan-2012 a set A notificação realizada pelos profissionais que assistem o paciente é importante uma vez que eles têm oportunidade de obter informações para o preenchimento completo da ficha de notificação, principalmente em casos ambulatoriais. Houve aumento na proporção de notificações realizadas pelos profissionais assistentes quando comparamos o ano de 2013 com 2012 sendo mais acentuado entre os 176 casos atendidos no HNSC (figura 3). Na UPA ZN a equipe do NHE/HNSC- HCC ainda não sistematizou uma forma de busca ativa dos casos atendidos, portanto a maioria dos casos foi notificada espontaneamente pela equipe da Unidade, sendo 95,5% em 2012 e 96,8% em Figura 3. Proporção de notificações por violência doméstica, sexual e/ou outras violências realizadas pelos profissionais assistentes, por Unidade de atendimento do GHC e ano de notificação, jan-2012 a set-2013.

6 Características dos eventos por violência doméstica, sexual e/ou outras violências Descrição dos municípios de residência, município de ocorrência do agravo e tipo de local de ocorrência Em relação ao município de residência, 70,4% das notificações registradas eram de moradores de Porto Alegre, 21,3% do anel metropolitano e 8,4% do interior do Rio Grande do Sul. A violência ocorreu em Porto Alegre em 74,9% dos casos atendidos nestas unidades do GHC. A proporção de casos em que a violência ocorreu no mesmo município de residência foi 97,8% em Porto Alegre, 92,9% no anel metropolitano e 84,8% no interior do RS. Na maioria dos casos o local de ocorrência da violência foi uma residência (74,8%), comércio ou serviços (14,8%) ou via pública (7,5%). Os demais ocorreram em escola ou local de prática esportiva (1,5%), habitação coletiva (0,7%), bar ou similar (0,5%) ou indústria e construção (0,2%) ou foram ignorados (4,5%). Distribuição do agravo conforme faixa etária, sexo, raça, escolaridade, situação conjugal e gestação Entre o total de 574 casos notificados, a maioria das situações de violências ocorreu entre crianças (0 a 9 anos) (51,2%) e adolescentes (10 e 19 anos) (22,5%) acumulando 73,7% dos casos. Os adultos entre 20 a 59 anos foram acometidos em 23,7% das situações notificadas (figura 4). Houve maior frequência das notificações por violências entre as mulheres (66,7%) com distribuições diferentes quando avaliamos sexo e faixa etária. Para o total de 191 homens notificados a faixa etária com maior proporção de casos foi entre 1 a 5 anos (46,6%). Entre as mulheres, a maior proporção de casos foi observada entre adolescentes (30,0%) (figura 5). Entre as 383 mulheres notificadas 203 estavam em idade reprodutiva (53,0%) e entre elas 38 eram gestantes (23,5%). A maioria das gestantes estava no 3º trimestre da gestação (64,9%). Não foi possível obter a informação sobre a presença ou não de gestação em 20,2% das mulheres. Houve predomínio de casos notificados de violências entre pacientes da raça branca (79,1%). Entre os 260 casos com idade para o início das atividades escolares identificamos 203 casos que cursaram até o ensino fundamental completo (78,1%), 6 analfabetos (2,3%) e os demais 57 casos cursaram o ensino médio ou superior completos ou incompletos (21,9%). Em 46 casos não havia a informação (8,0%). Excluindo 306 casos em que não se aplica a análise da situação conjugal e 5 casos ignorados, observamos que a maioria estava solteira (63,1%), seguida de casados ou união consensual (26,6%), de viúvos (4,9%) e de separados (5,3%). 6

7 Figura 4. Número e distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, segundo a faixa etária. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Figura 5. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, segundo a faixa etária e sexo. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Frequência de prováveis agressores, sexo dos agressores e de uso de álcool Os agressores mais frequentes foram a mãe (46,5%), o pai (20,2%), a própria pessoa (19,3%), pessoas da relação afetiva (8,8%), desconhecidos (6,2%) e amigos ou conhecidos (5,0%). Outros prováveis agressores incluem os avós ou tios (5,9%), irmão (1,8%), instituição (1,4%), padrasto (1,4%), cuidador (0,9%), filho (0,7%), primos (0,7%) e netos (0,4%). Houve outros casos de agressão por professora (1), colegas (1), vizinha (1), cunhado (1), filho do padrasto (1) e por guardião legal (1). O sexo do agressor foi feminino em 272 casos (47,5%). Para cada notificação pode existir mais de um agressor, por exemplo, o pai e a mãe. O uso de álcool pelo agressor foi identificado em 68 notificações (11,8%).

8 Frequência de deficiências ou transtornos entre os pacientes em situação de violência doméstica, sexual e/ou outros tipos de violências Houve a presença de deficiências ou transtornos mentais ocorreram em 17,2% dos transtornos em 123 pacientes em situação de casos. A frequência de deficiências ou transtornos violência entre 446 com a informação (27,6%) e o foi maior entre crianças e adolescentes (49,6%), transtorno mental foi o mais comum (tabela 2). mas ao avaliarmos as faixas etárias isoladamente Entre o total das notificações de violência, os houve predomínio entre os adultos (figura 6). Tabela 2 Frequência de deficiências ou transtornos entre os casos notificados por violência doméstica, sexual e/ou outras violências. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nº/n % Deficiências ou transtornos 123/446 27,6 Deficiência física 13/123 10,6 Deficiência mental 39/119 32,8 Deficiência visual 1/117 5,1 Deficiência auditiva 3/116 2,6 Transtorno mental 77/119 64,7 Transtorno do comportamento 25/108 23,1 Outras deficiências ou transtornos 10/109 9,2 Epilepsia ou convulsão 5/10 50,0 Dependência química 2/10 20,0 Dislexia 1/10 10,0 Síndrome de Angelman 1/10 10,0 Síndrome de Down 1/10 10,0 Obs: os casos notificados podem ter mais de um déficit ou transtorno. Figura 6. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências com presença de deficiências ou transtornos, segundo faixa etária (n=123). HNSC, HCC e UPA ZN, jan a set

9 Tipologia das violências notificadas no HNSC, HCC e UPA Zona Norte O tipo de violência mais frequente entre todas as notificações realizadas durante o período avaliado foi a negligência ou o abandono (50,7%), seguido de lesões autoprovocadas (19,2%), sexual e física (figura 7). Entre os 110 casos de lesões autoprovocadas houve 107 casos de tentativa de suicídio e 3 casos de automutilação. Para a descrição mais detalhada dos tipos de violências e para permitir comparações utilizamos o modelo encontrado no boletim epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde que classificou as características das situações de violências em categorias de faixas etárias (ciclos de vida). Nº Negligência ou abandono Lesão autoprovocada Sexual Física Psicológica Financeira Distribuição (%) 50,7 19,2 18,0 17,8 12,2 1,4 0,7 Trabalho infantil 60,0 50,0 40,0 30,0 % 20,0 10,0 0,0 Figura 7. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, segundo o tipo de violência. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nota: A mesma pessoa pode ser acometida por mais de um tipo de violência. Caracterização dos eventos por violência doméstica, sexual e outras violências, conforme os ciclos de vida Criança (0 a 9 anos de idade) Entre 294 crianças notificadas por situação de violência identificamos que negligência ou abandono foi o tipo mais comum (figura 8) e entre estes casos predominou a ingestão de medicamentos, evasão e ingestão de produtos químicos (tabela 2). A unidade de atendimento com maior número de casos de violências nesta faixa etária foi o HCC (94,6%), seguida da UPA ZN (3,1%) e HNSC (2,4%). Houve 1 caso de lesão autoprovocada (tentativa de suicídio) de uma criança de 8 anos de idade. O manual do MS orienta que a lesão autoprovocada seja notificada a partir dos 10 anos de idade considerando que a ideação suicida possivelmente inicie em torno desta idade e que a criança ainda não desenvolveu a noção de morte como ligada à finitude antes desta fase (9,10). Entretanto, o caso foi notificado porque a menina verbalizou que queria se matar. 9

10 Figura 8. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, segundo o tipo de violência contra crianças (0 a 9 anos). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nota: a mesma pessoa pode ter sido vítima de mais de um tipo de violência. Tabela 2 Frequência de formas de negligência ou abandono entre os casos notificados por violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra crianças (0 a 9 anos). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set-2013 (n=250). Categorias de negligência nº % Ingestão de medicamentos 95 38,0 Evasão 51 20,4 Ingestão produto químico 40 15,6 Busca tardia de atendimento médico 13 5,2 Omissão cuidados básicos 8 3,2 Queda evitável 6 2,4 Ingestão de objeto 6 2,4 Ingestão de veneno 6 2,4 Aplicação de medicamento errado 5 2,0 Descontinuidade de tratamento 5 2,0 Abandono de incapaz 4 1,6 Péssimas condições de higiene 3 1,2 Negligência vacinal 2 0,8 Afogamento 2 0,8 Ingestão de bebida alcoólica 2 0,8 Ingestão de drogas ilícitas 1 0,4 Omissão com consequência, abuso sexual 1 0,4 Ingestão de substância desconhecida 1 0,4 Criança sem documentação 1 0,4 10

11 Ao avaliarmos quais os medicamentos que são ingeridos inadvertidamente pelas crianças identificamos que os psicotrópicos foram os mais frequentes, seguidos dos anti-histamínicos e dos descongestionantes nasais (tabela 3). Na maioria dos casos de crianças em situação de violência, o provável agressor foi a mãe (85,3%) ou o pai (37,9%) e a mesma criança pode ter sido vítima de ambos os agressores (figura 9). Na categoria de outros prováveis autores da agressão identificamos tios ou avós (27 casos), primos (3 casos), professora (1 caso), filho do padrasto (1 caso) e houve 1 caso ignorado. Houve relato de uso de álcool pelo agressor em 8,5% das situações (10/118 casos com a informação). Tabela 3 Frequência de medicamentos ingeridos conforme as categorias farmacológicas entre os casos notificados de intoxicações de crianças (0 a 9 anos). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set-2013 (n=95). Categorias de fármacos nº % Psicotrópicos 33 34,7 Anti-histamínicos 11 11,6 Descongestionantes nasais 9 9,5 Anti-inflamatórios 8 8,4 Broncodilatadores 8 8,4 Antibióticos ou anti-fúngicos 6 6,3 Analgésicos 4 4,2 Neurológicos 4 4,2 Anti-hipertensivos 3 3,2 Ferro 2 2,1 Colírio 2 2,1 Medicamento não especificado 2 2,1 Diurético 1 1,1 Vitamina 1 1,1 Carrapaticida 1 1,1 Figura 9. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra crianças (0 a 9 anos), segundo provável autor de agressão. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set-2013.

12 Adolescente (10 a 19 anos de idade) A unidade de atendimento com maior número de casos notificados nesta faixa etária foi o HNSC (57,4%), seguida do HCC (25,6%) e da UPA ZN (17,1%). Os casos de violência entre adolescentes foram mais frequentemente atendidos no Serviço de Psiquiatria do HNSC. O tipo de violência mais frequente entre os 129 casos notificados entre 10 e 19 anos foi a sexual, física e autoprovocada (figura 10). Na maioria dos casos os familiares (pai, mãe, irmão ou padrasto) foram os prováveis autores da agressão (27,9%), seguidos da própria pessoa em casos de lesão autoprovocada e de pessoas da relação afetiva (cônjuge, namorado ou ex-namorado) (figura 11). Figura 10. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências segundo o tipo de violência contra adolescentes (10 a 19 anos). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nota: A mesma pessoa pode ser acometida por mais de um tipo de violência. Figura 11. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra adolescentes (10 a 19 anos), segundo provável autor de agressão. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Outros: tios ou avós (7 casos), colegas (1 caso), cunhado (1 caso), guardião legal (1 caso), vizinha (1 caso). 12

13 Adultos (20 a 59 anos de idade) As unidades hospitalares com maior proporção de casos notificados nesta faixa etária foram o HNSC (61,0%) e a UPA ZN (36,8%). Houve predomínio de lesões autoprovocadas 78 casos de tentativas de suicídio e 1 caso de automutilação, e consequentemente, o agressor foi a própria pessoa. O segundo tipo mais frequente de violência foi a física seguida de violência psicológica e sexual (figura 12). O provável agressor, com exceção dos casos de lesões autoprovocadas foi uma pessoa com relação afetiva (cônjuge, ex-cônjuge ou namorado) (figura 13). O uso de álcool pelo agressor foi relatado em 33,7% dos casos. Figura 12. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências segundo o tipo de violência contra adultos (20 a 59 anos). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nota: A mesma pessoa pode ser acometida por mais de um tipo de violência. Figura 13. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra adultos (20 a 59 anos), segundo provável autor de agressão. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Outros: avô (1), concunhado (1), padrasto (1), irmão (1), ignorado (1). 13

14 Idosos (60 anos de idade e mais) A maioria dos casos de violência contra o idoso foi atendida no HNSC (80%) e os demais na UPA ZN. A distribuição dos tipos de violência identificados foi mais uniforme em relação às demais faixas etárias, com leve predomínio de negligência ou abandono, de violência psicológica e financeira (figura 14). Entre os casos de negligência identificamos 4 casos com omissão de cuidados 3 casos de abandono de incapaz. O próprio filho foi o agressor mais comum e outros familiares (netos e primos). O sexo feminino predominou entre os prováveis agressores (42,9%) enquanto que ambos os sexos foram responsáveis por 21,4% dos casos (figura 15). Figura 14. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências segundo o tipo de violência contra idosos (60 anos ou mais). HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Nota: A mesma pessoa pode ser acometida por mais de um tipo de violência. Figura 15. Distribuição proporcional das notificações de violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra idosos (60 anos ou mais), segundo provável autor de agressão. HNSC, HCC e UPA ZN, jan-2012 a set Em 2012 o NHE/HNSC-HCC se envolvimento das equipes de profissionais de integrou na vigilância epidemiológica de violência diferentes serviços e setores do HNSC, HCC e doméstica, sexual e outras violências com o UPA Zona Norte. Para que pudéssemos 14

15 conhecer um pouco melhor a realidade dos casos de violência atendidos nestas unidades, apresentarmos o modelo de vigilância epidemiológica preconizado pelo Ministério da Saúde e, ainda, realizarmos as adequações locais foram necessários vários encontros com as equipes assistenciais denominados de Capacitações em Vigilância Epidemiológica de Violências. Foram realizadas 13 capacitações, ocorrendo 3 delas em 2012 e 10 em 2013 com a participação de 754 profissionais de saúde. A distribuição destes participantes conforme a unidade do GHC está detalhada na figura 16. Figura 16. Número e distribuição dos participantes das capacitações em vigilância epidemiológica de violências conforme Unidades do Grupo Hospitalar Conceição. Discussão e conclusão Houve aumento na proporção anual de casos de violência doméstica, sexual e/outras notificados nas unidades do GHC, em relação aos casos notificados no município de POA e no Rio Grande do Sul, identificando as unidades hospitalares do GHC como importantes fontes notificadoras do agravo. Esta tendência ao aumento na proporção anual de casos notificados deve estar relacionada às capacitações em vigilância epidemiológica do agravo, desenvolvidas ao longo do período. Entretanto, ainda entendemos que é necessário manter uma educação continuada relacionada ao tema, considerando que os profissionais do NHE/HNSC-HCC detectaram e notificaram 49% dos casos ocorridos no HCC e 27% dos casos no HNSC, no período. É importante ressaltar que as Emergências e a Unidade de Pronto Atendimento destes hospitais foram os serviços com o maior número de atendimentos. A maioria destes casos de violências foi atendida no HCC, o que provavelmente está refletindo a maior frequência de casos notificados na faixa etária de 0 a 9 anos. Este achado pode ser uma conseqüência da rotina previamente estabelecida de envio de relatórios destas 15

16 situações ao Conselho Tutelar conforme preconizado no Estatuto da Criança e do Adolescente desde 1990 (10). Ainda é necessário qualificar a detecção de casos entre os adultos e, principalmente, entre os idosos onde é provável a subnotificação, mesmo com o Estatuto do Idoso disponibilizado em Uma possível explicação seria a dificuldade do idoso em denunciar o próprio filho, agressor mais frequentemente encontrado nestas situações. No Brasil a maior proporção de casos foi entre os adultos jovens (20 a 39 anos), enquanto que nestas unidades do GHC houve um evidente predomínio de crianças e de adolescentes em situação de violência. Entretanto, esta análise não incluiu o Hospital Cristo Redentor onde esperamos encontrar maior número de casos de violência física entre adultos jovens, o que justificaria este viés. Entre o total de casos de violência doméstica em nossa população, as mulheres foram o alvo mais comum. Os homens foram mais acometidos na infância, enquanto que as mulheres foram mais frequentemente agredidas a partir da adolescência. Uma distribuição semelhante foi encontrada entre as vítimas de violência notificadas no Brasil, em 2011 (6). A negligência foi o tipo mais frequentemente encontrado seguido da lesão autoprovocada e de violência sexual entre o total de notificações realizadas. Novamente as faixas etárias mais acometidas pela situação de negligência foram os extremos dos ciclos de vida - crianças e idosos, demonstrando a vulnerabilidade dos mesmos. Diferente do que foi encontrado no GHC, os idosos no Brasil foram mais acometidos por agressão física. Um aspecto contrastante foram os prováveis agressores nestas situações de negligência, pois entre as crianças os prováveis agressores foram os pais e entre os idosos foram os filhos. Embora exista uma percepção de que muitos casos de negligência não sejam intencionais e que possam ser eventos únicos é necessário estudar e dimensionar melhor estes aspectos. Entre 1620 notificações de crianças e adolescentes vitimizados, efetuadas aos Conselhos Tutelares de Londrina, Paraná, houve reincidência dos episódios de violência em 10,6% dos casos (11). Estas crianças são atendidas em diferentes serviços, o que dificulta a identificação das situações de violência que se repetem em um mesmo paciente. Mediante a notificação dos casos é possível identificar estas situações repetidas com a análise da base de dados do Sinan municipal e estadual. Este achado denota a importância das notificações mesmo quando não há uma clara confirmação, uma vez que a agressão pode ser reincidente e de caráter progressivo em gravidade. Além disso, estas situações podem ser evitadas com o auxílio dos profissionais assistentes que podem alertar para que os pais evitem o acesso das crianças aos medicamentos, por exemplo, evento mais comum entre os casos de negligência detectados. O sistema de vigilância da violência doméstica está em fase inicial de implantação no país e nas unidades do GHC. Possivelmente o perfil atualmente identificado ainda não seja representativo da realidade, uma vez que as formas de detecção do agravo são variáveis nos diferentes serviços e nem todos os profissionais de saúde tem conhecimento sobre a obrigatoriedade da notificação desde Porém, considerando estes resultados iniciais, é importante que eles estejam atentos para perceber situações onde é possível minimizar os danos e contribuir para uma investigação mais detalhada dos casos em que ocorre a suspeita de 16

17 violência doméstica. Ressaltamos que após a notificação medidas de controle são instituídas com o auxílio da rede de saúde nos seus municípios de residência. O papel das unidades hospitalares do GHC é utilizar a epidemiologia como uma ferramenta para identificar tanto a magnitude como o perfil das situações de violências detectadas. Os resultados destas análises podem ser utilizados como um alerta para identificação dos possíveis casos entre os atendimentos realizados nestas instituições. Medidas de acolhimento e de atenção integral às vítimas de violência devem avançar em todos os aspectos, mas a vigilância epidemiológica pode ser o passo inicial para atingirmos esta meta, com a integração entre a saúde pública e a assistência, além dos outros setores como a educação, os serviços sociais, a justiça, a segurança pública, o ministério público, o poder legislativo e os movimentos sociais (1). Agradecimentos Nesta oportunidade agradecemos a disponibilidade, a parceria, o incentivo, a motivação, as lições aprendidas de Simone Lerner e Karla Livi (Equipe de Vigilância de Eventos Vitais, DANT, SMS/POA) e de Andréia Novo Wolkner e Fernando Faraco (DANT, SES/RS). Agradecemos por nos incluírem neste processo. Acreditamos que ao nos integrarmos nesta desafiante tarefa da vigilância epidemiológica das violências possamos contribuir com informações que direcionem ações em saúde para a redução de danos ou mesmo para a prevenção deste agravo no contexto hospitalar. Agradecemos também as equipes assistenciais que mediante o comprometimento de notificar os casos de violências proporcionaram as informações para que todos possam conhecer o perfil dos pacientes em situação de violência atendidos nestas Unidades do GHC. Referências bibliográficas 1. Minayo MCS. Violência e saúde como um campo interdisciplinar e de ação coletiva. Hist Cienc Saúde 1997 Nov; 4(3): Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 104, de 25 de janeiro de Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União 26 jan 2011; seção Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: Ministério da Saúde;

18 4. Reichenheim ME, Souza ER, Moraes CL, Jorge MHP, Silva CMFP, Minayo MCS. Saúde no Brasil 5. Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros.the Lancet 2011 Jun [acesso em 2013 Nov 4]; 377(9781): Disponível em: thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor5.pdf. 5. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva : vigilância de violências e acidentes, 2008 e Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância de violência doméstica, sexual e/ou outras violências: Viva/Sinan. Bol Epidemiol 2013; 44(9): Ministério da Saúde (Brasil), DATASUS [internet] Número de casos registrados de violência doméstica, sexual e/ou outras violências segundo município e ano de notificação.[atualizada em 2013 Dez 2; acesso em 2013 Dez 5]. Disponível em: 8. IPEA. RS é o quinto estado com menor incidência de violência contra a mulher. Correio do Povo 2013 Set 25 [acesso em 2013 Nov 4] Disponível em: do povo. com.br/noticias/?noticia= Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde.Viva: instrutivo para preenchimento da ficha de notificação/investigação individual de violência doméstica, sexual e/ou outras violências no sistema de informação de agravos de notificação. Brasília: Ministério da Saúde, 2011[acesso em 2013 Nov 12]. Disponível em: Câmara dos Deputados (Brasil) Estatuto da criança e do adolescente. 7 ed [acesso em 2013 Nov 4] Disponível em: ce= Martins CBG, Mello MHP. A violência contra crianças e adolescentes: características epidemiológicas dos casos notificados aos Conselhos Tutelares e programas de atendimento em municípios do Sul do Brasil, 2002 e Epidemiol Serv Saúde Out-Dez; 18(4):

19 Diretoria do GHC Diretor-Superintendente - Eduardo Nery Paes Diretor Administrativo e Financeiro - Gilberto Barichello Diretor Técnico - Paulo Ricardo Bobek Gerência de Internação do HNSC Elisabete Storck Duarte Equipe do NHE/HNSC Ivana R. S. Varella (Pediatra e Epidemiologista), responsável técnica Patricia Fisch (Médica Infectologista) Andréia Pedroso (Técnica de Enfermagem) Andréia Rejane Stippe da Rosa (Enfermeira) Ângela dos Santos Trindade (Auxiliar de Enfermagem) Angela Cristina Amaral dos Santos (Técnica de Enfermagem) Eidryan Denisieski Vieira (Técnico de Enfermagem); Fábio Dias Misturini (Enfermeiro) Ilda Maria Germano Martins (Técnica de Enfermagem) Eder Junior Silva dos Santos (Auxiliar Administrativo) Maria da Glória Accioly Sirena (Médica de Família e Comunidade) Paulina Rosa de Marco Crestani (Técnica de Enfermagem); Raquel Carara (Técnica de Enfermagem) Estagiários de enfermagem do NHE/HNSC Rafael Moreira Bello Luany Nunes Nichele Para obter fichas de notificação no prontuário eletrônico repositório de documentos do GHC vigilância epidemiológica Núcleo Hospitalar de Epidemiologia fichas de notificação Núcleo Hospitalar de Epidemiologia HNSC-HCC: Fones: ou 2744 nhepidemio@ghc.com.br 19