REGULAMENTO EDIÇÃO: 19/11/2014

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1 REGULAMENTO EDIÇÃO: 19/11/2014 PLANO ABET BÁSICO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA - ENFERMARIA Nº Registro: /99-8 Coletivo por Adesão Vínculo: Associativo Segmentação: Hospitalar Sem Obstetrícia Acomodação: Enfermaria Abrangência: Nacional Atuação: Nacional Pré Pagamento Com Livre Escolha Com Carência Com Coparticipação 1/23

2 REGULAMENTO PLANO /99-8 (CÓDIGO ABET 4002/4402) PLANO ABET BÁSICO HOSPITALAR SEM OBSTETRICIA ENFERMARIA Edição: 19/11/2014 I. Atributos do Contrato II. Condições de Admissão III. Coberturas e Procedimentos Garantidos IV. Exclusões de Coberturas V. Duração do Contrato VI. Períodos de Carência VII. Doenças e Lesões Pré Existentes VIII. Atendimento de Urgência e Emergência IX. Acesso a Livre Escolha de Prestadores X. Mecanismos de Regulação XI. Formação do Preço e Mensalidade XII. Reajuste XIII. Faixas Etárias XIV. Bônus/Descontos XV. Regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos XVI. Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário XVII. Rescisão - Suspensão XVIII. Disposições Gerais XIX. Eleição do Foro 2/23

3 I ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1 O presente regulamento tem por finalidade a Prestação de Serviços continuada de Assistência a Saúde, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência médico-hospitalar visando à prevenção da doença, a recuperação e a manutenção da saúde, abrangendo a cobertura descrita no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura para todas as doenças do CID-10, em consonância com o inciso I, do art. 1º, da Lei no Por admitir e determinar direitos e obrigações individuais para ambas as partes, nos temos dos artigos 458 a 461, do Novo Código Civil, a natureza deste regulamento é bilateral e de adesão. Tem como características a onerosidade e a aleatoriedade, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1 Para cada adesão deve haver um Associado Titular, um Associado Honorário ou um Associado Pensionista ou Associado Referencial, da ABET, que responderá perante a Associação pelas obrigações decorrentes de sua admissão no plano, e/ou de familiares por ele inscritos, conforme prevê o Estatuto da ABET. 2.2 É facultado ao Associado Titular, ao Associado Pensionista ao Associado Honorário e Associado Referencial, designar um ou mais familiares seus, até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade, como Beneficiários Titulares, para responder perante a ABET pelas obrigações decorrentes da inscrição no plano, de grupos respectivos de familiares, sem prejuízo de suas próprias responsabilidades na condição de Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial. 2.3 Entende-se por beneficiários as pessoas que se enquadram em uma das seguintes categorias: a. Beneficiário Titular podem ser Beneficiários Titulares: a.1 o próprio Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, quando optante; a.2 familiares do Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade. 3/23

4 b. Beneficiário Dependente é o familiar até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro do Associado Titular, do Associado Honorário ou do Associado Pensionista, ou Associado Referencial inscrito no plano sob a responsabilidade do Beneficiário Titular. b.1. entende-se por companheiro de beneficiário titular de plano privado de assistência à saúde pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo, que comprove a convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família. 2.4 A inscrição pode ser feita em qualquer dia útil do mês. 2.5 No caso de inscrição de contratante, menor de 18 anos de idade, na categoria Beneficiário Titular, a formalização da inscrição deverá ser efetuada pelo Responsável Legal pelo menor. 2.6 Para a inscrição são necessários: a- Uma Proposta de Adesão, por Beneficiário Titular ou grupo familiar, sem rasuras, assinada pelo Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, pelos contratantes, nas categorias de Beneficiário Titular e Beneficiário Dependente, ou em caso de menor de 18 anos pelo Responsável Legal. a.1 A Proposta de Adesão qualifica o Beneficiário Titular, o Beneficiário Dependente, bem como o Representante Legal, devendo ser preenchido e assinado com o nome do beneficiário, filiação, data de nascimento, inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas, Cédula de Identidade e Órgão Expedidor, e endereço completo. b- Formulário de Avaliação Pré-Admissional, devidamente preenchido, sem rasuras, e assinado para cada contratante. Exceto no caso de menor de 18 anos de idade, o formulário deverá ser preenchido e assinado pelo Responsável Legal. c- Cópia do RG de cada contratante, e no caso de ser menor de 18 anos cópia do RG ou certidão de nascimento e cópia do RG do Responsável Legal. Na falta do RG apresentar documento oficial de identificação. d- Cópia de documentos que comprovem o vínculo de parentesco, consangüíneo ou por afinidade, do contratante com o Associado Titular, Associado Honorário, Associado Pensionista ou Associado Referencial. 2.7 Para se inscrever no Plano, o Associado Titular, Associado Pensionista, Associado Honorário, Associado Referencial e o Contratante do plano, deverão estar em dia com suas obrigações financeiras junto à ABET com relação a mensalidades e/ou despesas. 2.8 A ABET fornecerá a cada beneficiário inscrito no presente Regulamento, carteira de identificação do plano, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora contratados forem necessários, juntamente com documento de identificação do beneficiário. 4/23

5 2.9 Às crianças nascidas na vigência deste Regulamento, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como, estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo. Para a adesão efetivada a partir do 31º dia da data de nascimento ou da data da adoção, as carências deverão ser cumpridas integralmente Fica garantida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante O beneficiário se obriga, em caso de cancelamento do plano, a devolver a carteira de identificação do plano à ABET. III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS As coberturas e procedimentos garantidos por este plano de saúde seguem as diretrizes de utilização definidas pela ANS, em próprio Rol, o qual limita a cobertura assistencial, visando a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano. a.cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar. a.1.atendimentos/internações em hospitais contratados, para tratamento clínico/cirúrgico de patologias constantes do CID 10, excetuados atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, a menos que se trate de urgência ou emergência. b. Cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes casos b.1 crianças e adolescentes menores de 18 anos; b.2 idosos a partir do 60 anos de idade; e b.3 pessoas portadoras de deficiências. c. Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial, listados nos Anexos do Rol de Procedimentos vigentes á época do evento, incluindo a solicitação de exames, complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses e próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar d. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 5/23

6 d.1 o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: d.1.1 Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; d.1.2 os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar. e.transplantes de rins, córnea e medula óssea, bem como as despesas hospitalares com seus procedimentos vinculados. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: e.1 As despesas assistenciais com doadores vivos. e.2 Os medicamentos utilizados durante a internação. e.3 O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante, exceto medicamentos de manutenção. e.4- As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. e.5- Os beneficiários, candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. e.6 As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico - legislação vigente do Ministério da Saúde - que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante SNT. f. Cobertura dos transplantes de Medula Óssea autólogos e alogênicos conforme diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). g.cobertura para os transtornos psiquiátricos, conforme abaixo: g.1 Cobertura para o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e 6/23

7 auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes, conforme item 8.3 do presente regulamento. g.2 Cobertura em número ilimitado de dias para internações psiquiátricas, desde que tenha sido previamente priorizado o atendimento ambulatorial e em consultório, e a internação seja utilizada como último recurso terapêutico, sempre que houver indicação do médico assistente. h. Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar quando indicado pelo médico assistente. i- Cobertura para todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, desde que constem do Rol de Procedimentos vigente à época do evento,. j- Cobertura para atendimentos psiquiátricos diários em regime de hospital-dia, relativos aos diagnósticos F10e F14, F20 A F29, F30, F31; F84. relacionados no CID10. j.1cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo do Rol de Procedimentos, vigente à época do evento j.2 Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar. k. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo que em regime ambulatorial, assim considerados aqueles em que a necessidade é dependente de continuidade de assistência prestada em nível internação hospitalar: k.1- Embolizações, e radiologia intervencionista conforme definidos no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; k.2- Exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos; k.3- Hemodiálise e diálise peritonial CAPD; k.4- Hemoterapia; k.5- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, conforme definido no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; k.6- Quimioterapia oncológica ambulatorial:entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo 7/23

8 medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde; k.7- Radioterapia conforme definidas no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; k.8- Nutrição enteral ou parenteral; l. Cobertura para a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; e as cirurgias reparadoras de órgãos e funções. m.para os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, desde que constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. n. Os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e eventos de saúde vigentes, que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. o. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida neste Regulamento, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento. p. Cobertura para esterilização através da vasectomia e ligadura/laqueadura, conforme diretrizes da Lei 9623 de 12/01/1996. q. Cobertura de cirurgias para obesidade mórbida, conforme definidas no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; r. Procedimentos de reeducação e reabilitação física, conforme definidas no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; s. os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos vigente à época do procedimento, de acordo com a segmentação contratada. t. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens. u. cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos. u.1 - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, 8/23

9 próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa; u.2- o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; v. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados na Resolução Normativa 338 e nos seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada. w. Cobertura dos procedimentos listados no rol, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas. w.1. entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde. x. Cirurgia oftalmológica refrativa (PRK ou LASIK), quando necessária internação hospitalar: - Miopia de graus entre 5 a 10, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4; - Hipermetropia até grau 6, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4. y.cobertura de aplicação (taxas e materiais inerentes) de medicações intramusculares endovenosas, sem cobertura à medicações. IV - EXCLUSÕES DE COBERTURAS a. Quaisquer atendimentos para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, em regime ambulatorial. b. Tratamento/Procedimento em clínicas de emagrecimento, com finalidade estética, exceto as cirurgias para obesidade mórbida, definidos no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento; spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações de caráter social, ou envolvendo atenção e amparo pessoal, aspectos de conforto e afins. c. Transplantes de Coração, Pulmão, Fígado, Pâncreas, Pele, Osso, outros, exceto os definidos no Rol de Procedimentos da ANS, vigente à época do evento. d. Consultas, inclusive para pré-natal, exames, procedimentos e terapias complementares (Fisioterapia, Fonoterapia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia, Acupuntura, Nutrição), terapias alternativas, ambulatoriais e domiciliares. 9/23

10 e.fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos vigente à época do evento. e.1 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CONITEC e. Tratamentos/Procedimentos decorrentes de cataclismos, greves, conflitos, guerras, e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente. f. Lipoaspiração, correção de orelha de abano e implantação de prótese ocular. g. Tratamento ou procedimento clínico ou cirúrgico para fins estéticos, ou de rejuvenescimento, e as órteses ou próteses para os mesmos fins: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. h. Tratamento/Procedimento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. i. Tratamentos/Procedimentos ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. j. Procedimento para esterilidade, frigidez sexual ou inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas. k. Quaisquer procedimentos para fertilização artificial e/ou para coleta e preservação de sêmen, recanalização cirúrgica de canal espermático ou trompas uterinas; l.necrópsias, preparo de cadáver, velório e afins. m. Tratamentos/Procedimentos/Exames odontológicos ambulatoriais de qualquer natureza. n. Consultas médicas, exames e procedimentos ambulatoriais de qualquer natureza. o. Qualquer atendimento pré-natal. p. Internação obstétrica, ou seja, internação de gestante em trabalho de parto e/ou para a indução do parto, inclusive em situações de abortamento. 10/23

11 q. Cirurgias oftalmológicas refrativas (PRK ou LASIK), quando não for necessária a internação hospitalar: q.1cirurgias oftalmológicas refrativas (PRK ou LASIK): - Miopia de graus menor que 5 e maior que 10, com ou sem astigmatismo associado com grau maior que 4; -Hipermetropia acima de grau 6, com ou sem astigmatismo associado com grau acima de 4 r.próteses, órteses ou qualquer tipo de aparelho com finalidade estética. s.próteses, órteses e seus acessórios não vinculados aos atos cirúrgicos: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. t. Quaisquer materiais solicitados pelo médico assistente, cujo procedimento que resultou a internação não conste no Rol de Procedimentos vigente à época do evento, u. Materiais descartáveis em geral, como por exemplo, mas sem esgotar: absorventes higiênicos, bermuda proctológica, bolsa térmica, botas de borracha,, caneta para marcar varizes/pele, fitas/equipamentos para filmagem ou registro fotográfico (cd/cd rom, vídeo etc), colar cervical, cinta abdominal e torácica, colete não gessado, cosméticos, cremes hidratantes, fraldas, taxas e produtos de frigobar, gesso sintético e materiais assemelhados, imobilizador descartável de membros, lenços de papel, mamadeiras e assemelhados, óculos descartáveis para cirurgia, pilhas, protetores de seio, suspensório escrotal, serviços telefônicos, taxas de aparelhos de televisão, vídeo e/ou som, termômetro, tipóias, ou qualquer outro material descartável ou despesas que não sejam vinculadas diretamente à cobertura.. v.vacinas em geral. w.cirurgias para mudança de sexo. x.atendimentos em domicílio, de enfermagem ou de qualquer outro profissional de saúde, bem como cuidados de ordem social, higiene pessoal e alimentação. y.avaliação neuropsicológica. z. Partos a termo. aa. Procedimentos que não constam da RN 338 e suas atualizações. V DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1 O presente Regulamento terá vigência mínima de 12 meses. O beneficiário terá direito ao atendimento a partir da data de assinatura de sua proposta de adesão entregue 11/23

12 na ABET, ou ao efetuar o pagamento da 1ª mensalidade, acrescida do valor da taxa de adesão, o que ocorrer primeiro. 5.2 Para fins de contagem das carências ter-se-á a data de assinatura da proposta de adesão ao plano, ou a data do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, de modo a não se prolongar os períodos de carências. VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA a) 24 hs para atendimento de urgência ou emergência; b) 180 dias para internações; 6.1 As carências serão contadas em dias corridos, a partir da data de assinatura da Proposta de Adesão ao plano pelo Beneficiário Titular, ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro. 6.2 O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência deste Regulamento. VII DOENÇA E LESÃO PRÉ-EXISTENTES 7.1 Não se aplica VIII ATENDIMENTO DE URGENCIA E EMERGENCIA 8.1 O Plano assegura cobertura aos procedimentos relacionados a este Regulamento, realizados em decorrência de atendimentos de urgência e emergência. 8.2 São conceituados como atendimentos de urgência e emergência aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, regendo-se pela garantia da atenção e atuação no sentido de preservação da vida, órgãos e funções. 8.3 Em caso de necessidade de atendimento de urgência e emergência que demandem atenção continuada em período de cumprimento de carência, o atendimento será efetuado pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do Beneficiário Titular, não cabendo ônus à operadora. 8.4 Em caso de necessidade de assistência médica-hospitalar decorrente da condição gestacional, porém ainda cumprindo período de carência, serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que demandem atenção continuada, pelo período máximo de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do Beneficiário Titular, não cabendo ônus à operadora. 12/23

13 8.5 O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido sem restrições após decorridas 24 (vinte quatro) horas da data de assinatura da Proposta de Adesão ao presente Regulamento. 8.6 O beneficiário que optar pela Cobertura Parcial Temporária, suspendendo-se, portanto, a cobertura para eventos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade para tratamento específico das lesões ou doenças pré-existentes, o atendimento garantido por este Regulamento cingir-se-á na atenção continuada das primeiras 12 horas, com consequente remoção ao SUS 8.7 Os atendimentos de urgência e emergência podem ser realizados sem autorização prévia da ABET, bastando a apresentação da carteira de identificação do Plano e do documento de identidade do beneficiário. 8.8 Caso o beneficiário não tenha recebido ou não esteja portando a carteira de identificação do plano deverá contatar a Central de Atendimento da ABET 24 h , para orientações e liberação de atendimento. 8.9 Em todos os casos caracterizados como urgência e emergência, quando não for possível a utilização da rede contratada de prestadores de serviços da ABET, dentro da área de abrangência geográfica, é assegurado que o valor a ser reembolsado pelas despesas cobertas pelo seu plano será aquele constante da tabela de reembolso, observando-se que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada, descontando-se o valor correspondente à coparticipação Reembolso de Despesas de Saúde com Prestadores não Participantes da Rede Contratada da ABET: Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder se utilizar da Rede ABET, é assegurado que os valores das despesas cobertas pelo seu plano serão reembolsados de acordo com os valores constantes da tabela de reembolso, observandose que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada, descontando-se os valores correspondentes à coparticipação. Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos originais abaixo: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência; b) Formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido, disponível na home page, e na ABET. c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados: c.1) Nome completo do paciente; c.2) Procedimento e data de sua realização; 13/23

14 c.3) Atuação do médico (clínico e outros); c.4) Valor dos honorários; c.5) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico. O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação de reembolso. O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos: a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica. b) Quando os documentos estiverem fora das especificações. c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano. c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano DA REMOÇÃO Fica garantida a remoção de paciente em ambulância comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano, com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS quando o beneficiário estiver em carência (ou envolver acordo de Cobertura Parcial Temporária), que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora pela remoção do paciente somente cessará quando efetuado o registro do mesmo na unidade do SUS Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente que a do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção Quando a remoção não puder ocorrer por risco de vida, o beneficiário titular e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, deste ônus DO REEMBOLSO Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano. 14/23

15 O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à OPERADORA os seguintes documentos: a) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela OPERADORA (recibos e/ou notas fiscais); b) Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação; c) Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado; d) Declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela OPERADORA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. IX ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 9.1 Por se tratar de plano que tem característica de livre escolha de prestadores, é assegurado ao beneficiário o reembolso do valor do procedimento realizado fora da rede credenciada, cuja quantia não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada pela Operadora, entretanto, limitando-se aos valores estabelecidos na Tabela de Reembolso. 9.2 A tabela será divulgada no site estará disponível para consulta por meio do , bem como encontrar-se-á registrada em Cartório de Registro de Documentos, onde é possível obter uma via para consulta pessoal. O reajuste da tabela mencionada dar-se-á anualmente e, para tanto, será utilizada como referência a variação do índice acumulado pelo INPC-Saúde, relativamente ao período anterior, cujo valor ou percentual a ser aplicado poderá não atingí-la 9.3 O acesso a livre escolha de prestadores abrangerá as seguintes coberturas: a) Honorários Médicos (utilização de serviços profissionais) referentes a internações. 9.4 Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos originais abaixo: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento; b) Uma via do formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido, disponível na home page da ABET, c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverá ser discriminados os seguintes dados: 15/23

16 d) Nome completo do paciente; e) Procedimento e data de sua realização; f) Atuação do médico (clínico e outros); g) Valor dos honorários; h) Nome, Número do Conselho Regional e CPF do médico. 9.5 O reembolso seguirá a tabela de reembolso do plano, a qual é divulgada pelo site está disponível para consulta por meio do , bem como encontra-se registrada em Cartório de Registro de Documentos, onde é possível obter uma via para consulta pessoal. 9.6 Prazo para Crédito de Reembolso: para as solicitações de reembolso recebidas na sede da Operadora: 9.7 O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação do mesmo. 9.8 No caso de se tratar de procedimentos que necessitam de prévia autorização, mesmo para solicitação de reembolso será necessária a prévia autorização da ABET, mediante obtenção de senha. 9.9 O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos: a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica; b) Quando os documentos estiverem fora das especificações definidas pela ABET; c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano; d) Quando não tiver sido obtida senha de autorização para procedimentos vinculados a prévia autorização, bem como para toda internação programada. e) Hotelaria hospitalar (diárias, taxas, materiais e medicamentos); exceto para atendimentos de urgência emergência X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO 10.1 Atendimento Programado Junto à Rede de Prestadores Contratada diretamente pela ABET 10.2 Para ter atendimento programado junto à rede de prestadores contratada diretamente pela ABET serão necessários: a carteira de identificação do Plano, o documento de identidade e senha para realização de exames/procedimentos eletivos vinculados à prévia autorização, a ser obtida junto à ABET. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento será garantido independentemente de autorização prévia. 16/23

17 As consultas em Pronto Socorro podem ser realizadas sem autorização prévia, mediante a apresentação da carteira de identificação do Plano e documento de identidade do beneficiário Os atendimentos psiquiátricos diários, em regime de hospital-dia, quando tiverem diagnóstico de uma das seguintes patologias: F 10; F14; F 20 a F 29, F 30, F 31 e F 84, em relatório ou pedido médico, necessitam de prévia autorização, mediante emissão de senha Atendimento Programado no Interior do Estado de São Paulo, nas Localidades onde são Realizados pela Unimed a- O atendimento programado via UNIMED se destina exclusivamente para os beneficiários nela cadastrados. Nestes casos, além da carteira de identificação do Plano, o beneficiário terá também carteira UNIMED, para ser utilizada exclusivamente na localidade nela especificada juntamente com documento de identidade. b- Há localidades onde, apesar do atendimento geral ser feito via UNIMED, há também contratados da ABET. Nestas localidades, deverão ser obrigatoriamente utilizados os contratados para os atendimentos programados, mediante a apresentação da carteira do Plano Atendimento Programado, Fora do Estado de São Paulo, nas Cidades onde não há Rede Direta Contratada da ABET. a- O atendimento será realizado pela rede de empresas conveniadas, com as quais a ABET mantém convênios de reciprocidade, designadas neste Regulamento simplesmente Empresas Conveniadas. Nestes casos os procedimentos operacionais para atendimento serão os estabelecidos pela Empresa Conveniada A divulgação da rede contratada direta de prestadores de serviços da ABET ou indireta das Empresas Conveniadas é feita por meio eletrônico, através da internet, ou telefônico, através de centrais de atendimento As solicitações médicas e as senhas de autorização emitidas pela ABET para internação têm validade de 30 dias Será garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 dia útil a contar da solicitação, ou menor prazo em casos de urgência, para a definição dos casos dependentes de autorização prévia, conforme as regras de regulação a serem aplicadas Ao beneficiário é garantido que, no caso de situações de divergências clínicas a respeito de autorização prévia, que a definição do impasse será feita através de junta, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. 17/23

18 o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta medica Os procedimentos listados na Resolução Normativa da ANS vigente, e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista Os atendimentos psiquiátricos diários, em regime de hospital-dia, quando tiverem diagnóstico de uma das seguintes patologias: F 10; F14; F 20 a F 29, F 30, F 31 e F 84, em relatório ou pedido médico, necessitam de prévia autorização, mediante emissão de senha CoParticipação, por Beneficiário: Caberá ao beneficiário o pagamento, diretamente à ABET, do valor correspondente ao percentual de participação na despesa assistencial, conforme abaixo, após a realização dos procedimentos cobertos, conforme consta do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, com base na tabela ABET vigente à época do atendimento. a - Consultas médicas em pronto socorro: a.1) 20% do valor da consulta de coparticipação, até a 6ª consulta/ano de adesão; a.2) 30% do valor da consulta de coparticipação, a partir da 7ª consulta/ano de adesão. b- Atendimentos psiquiátricos diários em regime de hospital-dia: 30% de coparticipação. c- 20% do valor da internação hospitalar psiquiátrica, quando ultrapassados 30 dias de internação no transcorrer de um ano de adesão. XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 11.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é o pré-estabelecido A ABET garante a cobertura dos serviços assistenciais mediante o pagamento da mensalidade pelo beneficiário, estabelecida por meio de cálculo atuarial, uma vez que este plano não possui patrocinador, nem pessoa jurídica contratante As mensalidades do Plano serão cobradas através de documento de cobrança bancária com vencimento previsto para o dia 30 de cada mês, juntamente com eventuais valores correspondentes à coparticipação dos beneficiários, após a realização de procedimento. 18/23

19 11.4 Nenhum pagamento poderá ser parcelado e nem fracionado, em qualquer hipótese, em proporção aos dias de utilização Mensalidades pagas não serão devolvidas, exceto nos casos em que tenha havido falecimento de beneficiário, após ter efetuado o pagamento da mensalidade referente ao mês de atendimento subsequente ao do falecimento Os pagamentos efetuados através de cheque somente serão considerados quitados após as respectivas compensações bancárias. Se não ocorrer a compensação do cheque o pagamento será considerado invalidado O atraso no pagamento das mensalidades implicará em multa de 2% e juros de mora de 1% ao mês O banco não está autorizado a receber o pagamento, após o período destinado para a quitação do documento de cobrança na rede bancária, devendo o beneficiário efetuar o pagamento após solicitar diretamente à ABET a emissão de um novo documento de cobrança bancária contendo os acréscimos previstos. XII REAJUSTE 12.1 Os reajustes das mensalidades serão aplicados a cada período de 12 meses, contados da data base do plano e, nos termos do conceito de autogestão e de planos coletivos por adesão não patrocinados, considerará não só a evolução dos índices econométricos relativos à saúde, mas também: A adequação de valores das mensalidades, baseada em cálculos atuariais, será verificada quando necessária visando à correção de eventuais desequilíbrios econômicos financeiros entre as receitas das mensalidades e as despesas O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade assistencial da carteira ultrapassar o índice de 80%, cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos Visando, também, à manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano, bem como a mitigar os riscos da assistência à saúde, o presente Plano de Saúde ABET n.º /99-8, integrará o agrupamento de regulamentos para efeito de cálculo e aplicação do percentual de reajuste anual Considerando que os planos coletivos por adesão, não patrocinados, operacionalizados por Entidade de Autogestão, como é o caso do Plano de Saúde ABET n.º /99-8 e da ABET, respectivamente, o agrupamento de regulamentos observará a totalidade de planos com a mesma característica de rede de prestadores de serviços em saúde, ou simplesmente, rede assistencial Para fins do agrupamento disposto no item anterior serão considerados todos os beneficiários vinculados nos Planos Coletivos por Adesão não patrocinados, operacionalizados pela ABET com comercialização suspensa. 19/23

20 12.5 O agrupamento dos regulamentos dos planos coletivos por adesão serão observados anualmente, independentemente de um número mínimo de beneficiários vinculados em cada Plano Além da comunicação que será encaminhada a cada beneficiário dos Planos Coletivos por Adesão, o percentual de reajuste ficará disponível no portal da ABET Para as adesões celebradas até 31/12/03, o reajuste tem como data base o mês de Setembro Para as adesões celebradas a partir de 01/01/2004, o reajuste tem como data base o mês de Janeiro 12.9 As comunicações dos reajustes serão feitas para a ANS via RPC, em até 30 dias da data da aplicação do mesmo No caso de opção pelo agravo das mensalidades, em decorrência de doença ou lesão pré-existente, os percentuais de reajuste acima estabelecidos serão aplicados sobre o valor da mensalidade já agravada. XIII FAIXAS ETÁRIAS 13.1 As variações das mensalidades, quando aplicáveis, em razão da mudança de faixa etária do beneficiário, observarão as seguintes tabelas: Para Planos contratados até 31/12/03: as variações das mensalidades, quando aplicáveis, em razão da mudança de faixa etária do beneficiário observarão a seguinte tabela: 0% na faixa etária de 0 a 17 anos 30% quando passar para a faixa etária de 18 a 29 anos; 20% quando passar para a faixa etária de 30 a 39 anos; 32% quando passar para a faixa etária de 40 a 49 anos; 42,5% quando passar para a faixa etária de 50 a 59 anos; 85% quando passar para a faixa etária de 60 a 69 anos; 6,5% quando completar 70 anos de idade Fica estabelecido que o valor fixado para a última faixa etária não seja superior a seis vezes o valor da primeira faixa Não haverá mudança no valor da mensalidade por mudança de faixa etária para os beneficiários cadastrados no Plano ABET até 31/12/03 e que, ao completarem 60 anos, tenham estado inscritos no Plano ABET há mais de 10 anos, ou em planos de saúde que venham a substituí-lo. 20/23

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