Fatores associados à realização dos exames preventivos de câncer de mama e de colo uterino, pelas mulheres brasileiras.

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1 Fatores associados à realização dos exames preventivos de câncer de mama e de colo uterino, pelas mulheres brasileiras. Luiza de Marilac de Souza Edwan Fioravente Palavras-chave: Neoplasias, exames preventivos, saúde da mulher. Resumo As neoplasias constituem-se na segunda principal causa de morte entre as mulheres brasileiras, ficando atrás apenas, das doenças do aparelho circulatório. Sendo que, as neoplasias de câncer de mama e a de colo uterino são as mais incidentes em todas as regiões brasileiras, excetuando-se os tumores de pele não melanoma (INCA 2008). Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2008 devem surgir no Brasil, novos casos de câncer de mama e novos casos de câncer de colo de útero. O câncer de mama, quando descoberto no estágio inicial, apresenta bom prognóstico, ou seja, as chances de cura são consideradas altas. Mas no Brasil, essa neoplasia continua apresentando alta taxa de mortalidade e o principal motivo pode ser o fato de que o diagnóstico da doença dá-se em estágios mais avançados. Para que a doença seja detectada precocemente, as formas mais eficientes são a realização do exame de mamografia, do exame físico das mamas (realizado por médicos ou enfermeiros) e o auto-exame mensal das mamas. O câncer de colo de útero, assim como o de mama, quando detectado precocemente tem ampla possibilidade de cura. A estratégia utilizada nas últimas décadas, em diversos países, para a detecção precoce, deste câncer e suas lesões precursoras é a realização do exame citológico de Papanicolau. O objetivo deste trabalho é investigar quais são os fatores associados à realização dos exames preventivos para as neoplasias de mama e de colo uterino, pelas mulheres brasileiras. Os dados a serem utilizados neste estudo são provenientes da Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios PNAD de 2003 e de seu suplemento de Saúde. O modelo de análise utilizado foi a regressão logística binária. Destacou-se como principais fatores que apresentaram maior associação com a realização dos exames preventivos neste estudo, a idade, renda familiar de cinco salários mínimos ou mais, ser escolarizada, branca, mãe, residir na área urbana, ser economicamente ativo (excluindo para o exame de mamografia), avaliar positivamente a própria saúde, ter consultado um médico nos últimos 12 meses e ter plano de saúde. Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de Doutoranda do Cedeplar/UFMG. Doutorando do Cedeplar/UFMG 1

2 Fatores associados à realização dos exames preventivos de câncer de mama e de colo uterino, pelas mulheres brasileiras Luiza de Marilac de Souza Edwan Fioravante Introdução As neoplasias constituem-se na segunda principal causa de morte entre as mulheres brasileiras, ficando atrás apenas, das doenças do aparelho circulatório. Sendo que, as neoplasias de câncer de mama e a de colo uterino são as mais incidentes em todas as regiões brasileiras, excetuando-se os tumores de pele não melanoma (INCA 2008). Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2008 devem surgir no Brasil, novos casos de câncer de mama e novos casos de câncer de colo de útero. O câncer de mama, quando descoberto no estágio inicial, apresenta bom prognóstico, ou seja, as chances de cura são consideradas altas. Mas no Brasil, essa neoplasia continua apresentando alta taxa de mortalidade e o principal motivo pode ser o fato de que o diagnóstico da doença dá-se em estágios mais avançados. Para que a doença seja detectada precocemente, as formas mais eficientes são a realização do exame de mamografia, do exame físico das mamas (realizado por médicos ou enfermeiros) e o auto-exame mensal das mamas. A mamografia permite a detecção do câncer, na sua fase inicial, por que é capaz de mostrar lesões milimétricas na mama. Ela é realizada em um aparelho de raio X, denominado mamógrafo e sua eficácia varia de 46% a 88%, dependendo de fatores tais como: tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário, qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista (INCA, 2008). O fator de risco apontado como o mais importante para o câncer de mama é a idade, sendo que a incidência aumenta de forma rápida até os 50 anos e depois diminui o ritmo. Por isso, o Ministério da Saúde recomenda que o exame de mamografia seja realizado a cada dois anos para mulheres de 50 a 69 anos e o exame clínico das mamas, anualmente, para todas as mulheres. Para as mulheres com histórico familiar de câncer de mama, a recomendação é que seja realizado o exame de mamografia anualmente. Outros fatores que estão associados ao maior risco, sendo os mais importantes, a menarca precoce, menopausa tardia, não ter filhos, ter o primeiro filho após os 30 anos, uso prolongado de anticoncepcionais orais e a terapia de reposição hormonal (Pinho e Coutinho, 2007). O câncer de colo de útero, assim como o de mama, quando detectado precocemente tem ampla possibilidade de cura. A estratégia utilizada nas últimas décadas, em diversos Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de Doutoranda do Cedeplar/UFMG. Doutorando do Cedeplar/UFMG. 2

3 países, para a detecção precoce, deste câncer e suas lesões precursoras é a realização do exame citológico de Papanicolau. Este exame consiste em uma tecnologia simples, eficaz e de baixo custo para o sistema de saúde, podendo ser realizado por um profissional de saúde treinado adequadamente, sem a necessidade de uma infra-estrutura sofisticada (Oliveira, et al, 2006). Ele possibilita um rastreamento de até 80% dos casos de câncer de colo uterino e, se as lesões iniciais forem tratadas de forma adequada, a redução da taxa de câncer cervical pode chegar a 90% (Tavares & Prado, 2006). Mas essa neoplasia ainda é considerada, nos países em desenvolvimento, um problema de saúde pública, apresentando taxas altas de prevalência e com a incidência de mortalidade centrada nas camadas de nível socioeconômico mais baixo da população (Brenna et al, 2001). A ocorrência de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é considerada como um fator de risco determinante, para o desenvolvimento do câncer de colo uterino (Novais et al, 2006). Outros fatores que também são associados a um aumento no risco são: o tabagismo, a ingestão deficiente de vitaminas, múltiplos parceiros sexuais, histórico de doenças sexualmente transmissíveis, vida sexual precoce e o uso de anticoncepcionais orais (Silva et al, 2006, INCA, 2008). No Brasil, visando alterar esse panorama de morbidade e mortalidade feminina por câncer de mama e de colo uterino, o Ministério da Saúde criou em 1997, o Programa Viva Mulher. Este programa tem como principal objetivo a redução da mortalidade feminina pelo câncer de colo uterino e de mama, através do acesso mais efetivo ao exame de Papanicolau e ao exame clínico das mamas, possibilitando, assim, o diagnóstico mais precoce das neoplasias e tratamento adequado para as mulheres que tiverem câncer (Pinho & Coutinho, 2007). Mas apesar das estratégias adotadas para ampliar o rastreamento precoce de novos casos de neoplasias de mama e colo uterino, os resultados não tem sido satisfatórios, pois, no país, as taxas de incidência e de mortalidade permaneceram em patamares ainda muito elevados (Martins, Thuler, Valente, 2005). Uma explicação para este resultado não satisfatório pode estar relacionada a outros fatores, que podem vir a determinar a adesão ou não das mulheres aos exames preventivos, além da disponibilidade do serviço nos sistema de saúde (Novais et al, 2006). A falta de conhecimento sobre a importância de realizar os exames, o tipo de acolhimento recebido no sistema de saúde, vergonha, dificuldades financeiras, dificuldade de transporte e de com quem deixar os filhos são alguns dos fatores citados por Amaral e colaboradores (2007), que podem estar associados à não realização dos exames preventivos pelas mulheres. A condição socioeconômica das mulheres tem sido apontada como um dos fatores mais importantes a influenciar o comportamento preventivo feminino. Estudos têm apontado que as mulheres que pertencem aos seguimentos de maior renda e com maior escolaridade tem maior probabilidade de realizarem os exames preventivos (César, 2003; Oliveira et al, 2006; Novais et al, 2006). Mas outros fatores podem contribuir para a adesão ou não das mulheres, a realização dos exames preventivos e dentre eles, pode-se citar a situação conjugal, número de filhos, a vida ocupacional, ter ou não seguro de saúde, freqüência de utilização dos serviços de saúde, residir na área urbana ou rural, dentre outros. O objetivo deste trabalho é investigar quais são os fatores associados à realização dos exames preventivos para as neoplasias de mama e de colo uterino, pelas mulheres brasileiras em

4 Material e Métodos Os dados a serem utilizados neste estudo são provenientes da Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios PNAD de 2003 e de seu suplemento de Saúde, que possui um conjunto de perguntas relacionadas aos exames preventivos, para o câncer de mama e para o de colo do útero. As perguntas foram feitas apenas para as mulheres com 25 anos ou mais de idade e questionavam sobre a realização do exame clínico das mamas, mamografia e do exame Papanicolau e sobre a periodicidade de sua realização. Para o exame de mamografia, perguntou-se se este foi realizado há menos de um ano, de um a dois anos, três anos ou mais, ou se nunca foi realizado. No exame Papanicolau, a periodização questionada foi: menos de três anos, de três a cinco anos, seis anos ou mais e se nunca foi realizado. Neste estudo, seguindo a recomendação do INCA que preconiza que o exame de mamografia deve ocorrer a cada dois anos, optou-se por considerar que o exame foi realizado, quando a mulher respondeu que o havia feito a menos de dois anos. Já para o exame Papanicolau, considerou-se que as mulheres o tinham realizado, quando este havia ocorrido num período inferior a três anos. As questões da PNAD-2003 tiveram dois tipos de informantes: o próprio indivíduo sorteado ou outra pessoa. O percentual de auto-respondentes nos quesitos sobre os exames preventivos foi de 71%. A amostra utilizada neste estudo é composta por mulheres, das quais responderam pessoalmente ao questionário, e em 29% dos casos, as informações foram prestadas por outras pessoas. Para analisar os fatores que podem estar associados à realização dos exames preventivos foram criadas duas variáveis dependentes: Realizou mamografia e Realizou o exame Papanicolau. As duas variáveis dependentes têm duas opções de respostas: 1 Realizou o exame e, 0 Não realizou o exame. Os fatores associados à realização dos exames são as variáveis independentes, a serem utilizadas nos modelos de análise e descrevem características da população feminina amostrada na pesquisa. As características são idade, renda mensal familiar, anos de estudo, raça/cor, ter filhos, tipo de família, condição na atividade ocupacional (economicamente ativo ou não), posição na ocupação, horas ocupadas no trabalho, situação censitária, auto avaliação da própria saúde, utilização do sistema de saúde (se procurou médico nos últimos 12 meses) e se tem seguro-saúde. O modelo de análise a ser utilizado é a regressão logística binária, cuja variávelresposta é dicotômica, ou seja, possui duas opções de resposta. Em geral, denota-se a variável-resposta com o 0 e 1, sendo que 0 representa a ausência da característica estudada e 1, a presença. Já as variáveis explicativas ou independentes podem ser contínuas, categóricas (Stokes, Davis & Koch, 2000) ou ordinais. Neste trabalho, para cada categoria de resposta das variáveis independentes serão geradas variáveis indicadoras (dummies). O objetivo da utilização da regressão logística neste estudo é estimar os efeitos de cada uma das características femininas, incluídas no modelo, sobre a opção de realizar os exames preventivos. Ressalta-se que, na estimação do efeito de cada variável independente, sobre a 4

5 variável dependente este deve ser controlado por todas as variáveis incluídas no modelo (Hosmer & Lemeshow, 2000). O efeito de cada variável explicativa sobre o evento estudado é dado por meio da razão das chances (odds ratio), que é a razão entre a probabilidade de ocorrência do evento estudado, em relação à sua não ocorrência. Quando o resultado da razão das chances é superior a 1, o efeito da variável independente é positivo sobre a variável-resposta. Quando este é igual à unidade, o efeito é nulo e um resultado inferior a 1 indica que o efeito da variável é negativo. As variáveis selecionadas e que podem potencialmente explicar os motivos da não adesão aos exames preventivos, juntamente com suas categorias de respostas estão expostas no QUADRO 1. 5

6 QUADRO 1 Variáveis independentes utilizadas na análise Grupos de idade 25 a 29 anos ( referência) 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos e mais Renda mensal familiar Menos de 1 Salário Mínimo ( referência) 1 a 2 Salários Mínimos 2 a 3 Salários Mínimos 3 a 5 Salários Mínimos 5 Salários Mínimos ou mais Sem declaração Anos de Estudo Sem instrução ( referência) 1 a 4 anos de estudo 5 a 8 anos de estudo 9 a 11 anos de estudo 12 anos de estudo ou mais Raça/cor Não Branca ( referência) Branca Tem filhos Não ( referência) Sim Tipo de família Casal sem filhos ( referência) Casal com filhos Mãe com filhos Outros tipos de família Condição na atividade Não economicamente ativo ( referência) Economicamente ativo Situação censitária Rural ( referência) Urbano Auto avaliação da própria saúde Regular/ruim/péssima ( referência) Muito boa/boa Procurou médico nos últimos 12 meses Não ( referência) Sim Tem plano de saúde Não ( referência) Sim 6

7 Resultados Em primeiro lugar, será apresentada uma análise das distribuições das variáveis que foram consideradas, neste estudo, como sendo fatores importantes na realização ou não dos exames preventivos, pelas mulheres brasileiras. Em segundo lugar, os resultados dos modelos da análise de regressão logística, para cada um dos exames preventivos analisados. A realização dos exames preventivos é uma forma comprovadamente eficaz para o rastreamento precoce das neoplasias de mama e colo uterino, o que resulta na grande maioria dos casos, na cura da doença. Mas para que a eficácia dos exames seja mantida é necessário, que estes sejam realizados periodicamente pelas mulheres, mas essa não foi à realidade observada na análise dos dados utilizados neste estudo. A realização do exame de mamografia foi reportado, por menos de 40% das mulheres brasileiras, já para o exame Papanicolau, a cobertura foi bem mais ampla, atingindo quase 70% da população feminina (Tabela1). Com relação à idade, observou-se que a adesão à realização dos exames cresceu progressivamente até o grupo etário de 50 a 59 anos, depois constatou-se um declino constante, tornando-se este, mais acentuado a partir dos 70 anos. Com relação à renda, verificou-se uma forte associação desta, com a realização ou não dos exames preventivos. Enquanto mais da metade das mulheres dos extratos mais altos de renda realizaram o exame de mamografia; dentre as que reportaram rendimentos inferiores a um salário mínimo, o percentual foi inferior a 23%. A mesma tendência foi observada para o exame papanicolau, enquanto que, 81% das mulheres com renda familiar entre três e cinco salários mínimos realizaram o exame, dentre as mulheres com renda familiar inferior a um salário mínimo, o percentual foi próximo a 60%. As mulheres com maior nível de escolaridade, também apresentaram maior adesão aos exames preventivos. Dentre aquelas que possuíam mais de 12 anos de estudo, 59% delas fizeram o exame de mamografia e 87%, o exame Papanicolau. Já para as mulheres sem instrução, os percentuais foram de 19% e de 43%, respectivamente. A raça é uma variável que apresenta forte associação com a renda, ou seja, as pessoas que se declararam como sendo não brancas, tendem a ser mais pobres, do que as que se declaram como sendo brancas (Kilsztajn et al, 2005). Sendo assim, como era de se esperar, observou-se que, enquanto 42% das mulheres brancas, realizaram o exame de mamografia, o percentual entre as não brancas foi de 30%. Já para o exame de Papanicolau, os percentuais observados foram 72% e 66%, respectivamente, para mulheres brancas e não brancas. Ressalta-se que alguns aspectos relacionados ao ciclo de vida da mulher podem influenciar na suas atitudes de prevenção em relação às neoplasias. Sendo assim, na análise dos dados deste estudo, observou-se que as mulheres que não possuíam filhos realizaram mais a mamografia do que as mulheres que eram mães. O resultado para o exame Papanicolau foi o oposto, com as mulheres que possuíam filhos reportando ter realizado o exame em maiores proporções. Essa maior adesão ao exame Papanicolau pelas mulheres que são mães, pode estar associado a um maior acesso ao sistema de saúde. Já com relação à constituição da família, constatou-se que o percentual de realização da mamografia foi maior para as mulheres que residiam apenas com o cônjuge (41%). O exame de Papanicolau foi mais freqüente entre as mulheres que tinham famílias composta por cônjuge e filhos (74%). 7

8 Com relação à situação censitária das mulheres, verificou-se que, as residentes em regiões urbanas realizaram, proporcionalmente, mais exames preventivos do que as residentes em áreas rurais. Isto pode estar relacionado ao acesso aos serviços de saúde, que estão mais concentrados nas cidades, assim como a renda dos indivíduos, que tende a ser mais elevada, entre os que residem nas áreas urbanas. As mulheres que declararam ser economicamente ativas apresentaram maiores percentuais de realização dos exames preventivos do que aquelas que não se declararam economicamente ativas. 8

9 Tabela 1 Distribuição das frequências de realização do exame de Mamografia e Papanicolau, em mulheres de 25 anos ou mais segundo variáveis selecionadas. Brasil, Realizou Exame Realizou Exame de Mamografia Total Papanicolau Total Variáveis Sim Não Sim Não Grupos de idade 25 a 29 18,04 81, ,85 29, a 39 28,59 71, ,62 23, a 49 49,80 50, ,79 22, a 59 50,88 49, ,99 30, a 69 38,39 61, ,26 45, e mais 26,67 73, ,96 65, Total 36,11 63, ,26 30, Renda percapita Sem rendimento 23,27 76, ,45 36, Menos de 1 Salário Mínimo 23,24 76, ,19 39, a 2 Salários Mínimos 38,14 61, ,20 38, a 3 Salários Mínimos 51,86 48, ,41 37, a 5 Salários Mínimos 60,03 39, ,09 29, Salários Mínimos ou mais 65,06 34, ,88 19, Total 36,11 63, ,19 30, Anos de Estudo sem instrução 18,60 81, ,06 56, a 4 anos de estudo 31,12 68, ,45 36, a 8 anos de estudo 35,85 64, ,30 25, a 11 anos de estudo 43,16 56, ,55 19, anos de estudo ou mais 59,34 40, ,82 13, Total 36,15 63, ,19 30, Raça/cor Não Branca 29,56 70, ,00 34, Branca 42,18 57, ,29 27, Total 36,11 63, ,26 30, Tem filhos Sim 34,24 65, ,73 29, Não 36,45 63, ,10 38, Total 36,12 63, ,27 30, Tipo de família Casal sem filhos 40,56 59, ,23 32, Casal com filhos 35,41 64, ,35 25, Mãe com filhos 35,02 64, ,89 35, Outros tipos de família 36,58 63, ,58 45, Total 36,11 63, ,26 30, Condição na atividade Economicamente ativo 37,04 62, ,64 25, Não economicamente ativo 34,86 65, ,00 38, Total 36,11 63, ,26 30, Situação censitária Urbano 38,96 61, ,48 28, Rural 15,49 84, ,23 46, Total 36,11 63, ,26 30, Auto avaliação da própria saúde Muito boa/boa 38,02 61, ,84 27, Regular/ruim/péssima 32,63 67, ,71 37, Total 36,11 63, ,26 30, Procurou médico nos últimos 12 meses Sim 40,70 59, ,63 25, Não 20,04 79, ,47 49, Total 36,11 63, ,26 30, Tem plano de saúde Sim 26,70 73, ,39 16, Não 58,68 41, ,28 36, Total 35,37 64, ,74 31, Fonte: Pnad,

10 Na análise das características relacionadas à saúde das mulheres, considerou-se a avaliação da própria saúde, se consultou ou não com um médico nos últimos doze meses e se possui ou não plano de saúde. Entre as mulheres que declararam ter saúde, muito boa ou boa, 38% realizaram o exame de mamografia, já entre as que reportaram que a sua saúde era regular, ruim ou péssima, 33% haviam realizado o exame. Com relação ao Papanicolau, os percentuais foram de 73%, entre as mulheres que avaliaram como tendo saúde muito boa ou boa e entre aquelas que consideraram a saúde como sendo regular, ruim ou péssima o percentual foi de 63%. As mulheres que responderam que consultaram um médico nos últimos doze meses, também apresentaram maiores percentuais de realização dos exames preventivos, do que as mulheres que não consultaram um médico. O mesmo foi observado, para as mulheres que declararam ter plano de saúde e isto, provavelmente pode estar associado a um maior acesso aos serviços de saúde, favorecendo a adesão à realização dos exames preventivos. Como foi exposto anteriormente, a utilização da regressão logística tem como objetivo estimar os efeitos de cada uma das características demográficas, ocupacionais e de saúde selecionadas e que foram incluídas no modelo, sobre a opção de realizar os exames preventivos. Sendo assim foram construídos dois modelos, um para cada exame preventivo analisado neste estudo e abaixo se apresenta os resultados obtidos. Análise de regressão logística para o exame de mamografia A realização do exame de mamografia esteve fortemente associada com a idade da mulher. Sendo que, as mulheres com idade de 50 a 59 anos tiveram 494% a mais de chance de terem realizado o exame, do que as mulheres de 25 a 29 anos (Tabela 2). A renda familiar e a escolaridade seguem a mesma tendência de aumento das chances de realização do exame, na medida em que, também aumenta com o poder aquisitivo e o nível de instrução das mulheres (Tabela 2). As mulheres brancas apresentaram 13% a mais de chance de terem realizado o exame, em comparação com as mulheres não brancas. Enquanto que as mulheres que eram mães apresentaram 27% a mais de chances de terem realizado o exame, do que aquelas que não possuíam filhos. Com relação ao tipo de família a qual a mulher estava inserida, observou-se que aquelas tinham famílias compostas por cônjuge e filhos, ou apenas por elas e os filhos apresentaram menor chance de terem realizado a momografia, quando comparadas às mulheres que residiam apenas com seu cônjuge. As mulheres que residiam nas áreas urbanas tiveram mais de 100% de chance, de terem realizado o exame, do que as que residiam nas áreas rurais (Tabela 2). Com relação às características de saúde da mulher analisada neste estudo, constatou-se que avaliar de forma positiva a própria saúde foi um fator que contribuiu para a realização do exame de mamografia, assim como ter consultado um médico nos últimos 12 meses e possuir plano de saúde (Tabela 2), aumentando as chances em 15% e 107%, respectivamente. 10

11 Tabela 2 Análise dos fatores associados a realização do exame de mamografia. Brasil, 2003 Caracteristicas demográficas, ocupacionais e de saúde Razão das chances Intervalo de confiança (95,0% ) p>0,05 Grupo de idade 25 a 29 1, a 39 1, , , , a 49 5, , , , a 59 5, , , , a 69 3, , , , ou mais 2, , , ,00000 Renda familiar Menos de 1 SM 1, a 2 SM 1, , , , a 3 SM 1, , , , a 5 SM 1, , , , SM ou mais 2, , , ,00000 Sem declaração 2, , , ,00000 Anos de estudo Sem instrução 1, a 4 anos de estudo 1, , , , a 8 anos de estudo 2, , , , a 11anos de estudo 2, , , , anos de estudo ou mais 2, , , ,00000 Raça/cor Não Branca 1,00000 Branca 1, , , ,00000 Ter filho Não ter filho 1,00000 Ter filho 1, , , ,00000 Tipo de família Casal sem filhos 1,00000 Casal com filhos 0, , , ,00000 Mãe com filhos 0, , , ,00000 Outros tipos de família 0, , , ,01207 Situação censitária Rural 1,00000 Urbano 2, , , ,00000 Avaliação da Propria saúde Regular/ruim/péssimo 1,00000 Muito bom/bom 1, , , ,00000 Consultou médico nos últimos 12 meses Não 1,00000 Sim 2, , , ,00000 Possui plano de saúde Não 1,00000 Sim 2, , , ,00000 Fonte:Pnad,

12 Análise de regressão logística para o exame de Papanicolau Os fatores que apresentaram maior associação com a realização do exame de Papanicolau foram alta escolaridade (12 anos ou mais de estudo), renda familiar de cinco salários mínimos ou mais, ter filho e ter consultado um médico nos últimos doze meses. Mulheres com idade entre 50 e 59 anos tiveram uma chance de realização do exame menor que 9%, quando comparadas com as mulheres de 25 a 29 anos. Ao passo que, as mulheres com idade de 60 a 69 anos apresentaram uma chance 51% menor. Já as mulheres de 40 a 49 anos tiveram 30% a mais de chance de terem realizado o Papanicolau do que, as do grupo de referência (Tabela 3). Assim como foi observado para os exames clínico de mama e de mamografia, a renda familiar e a escolaridade seguem a mesma tendência de aumento das chances de realização do exame Papanicolau, na medida em que, também aumenta a renda e os anos de estudo. As mulheres que com renda familiar de 5 salários mínimos ou mais tiveram 60% a mais de chances de terem realizado o exame do que as mulheres com renda inferior a um salário mínimo. Já as mulheres que possuíam 12 anos ou mais de estudo tiveram 126% a mais de chance de terem realizado o exame Papanicolau, do que as mulheres sem instrução. (Tabela 3). Com relação à raça, verificou-se que as mulheres brancas tiveram apenas 4% a mais de chance de terem realizado o exame, em comparação com as mulheres não brancas. Pertencer a uma família composta pelo cônjuge e filhos, reduziu as chances das mulheres terem realizado o exame Papanicolau, ao passo que, residir em áreas urbanas, aumentou a chance de realizar esse exame. As mulheres que são economicamente ativas tiveram 17% a mais de chance de terem realizado o exame, do que as mulheres que não são economicamente ativas (Tabela 3). Constatou-se que uma avaliação positiva da própria saúde contribuiu para que as mulheres tivessem realizado o exame Papanicolau em, aproximadamente, 10%. Assim como ter consultado um médico nos últimos 12 meses, que aumentou a chance de realização do exame em 210%. Possuir plano de saúde, também contribuiu para o aumento na realização do exame de Papanicolau (88%). 12

13 Tabela 3 Análise dos fatores associados a realização do exame Papanicolau. Brasil, 2003 Caracteristicas demográficas, Razão das Intervalo de confiança ocupacionais e de saúde chances (95,0% ) p>0,05 Grupo de idade 25 a 29 1, a 39 1, , , , a 49 1, , , , a 59 0, , , , a 69 0, , , , ou mais 0, , , ,00000 Renda familiar Menos de 1 SM 1, a 2 SM 1, , , , a 3 SM 1, , , , a 5 SM 1, , , , SM ou mais 1, , , ,00000 Sem declaração 1, , , ,00000 Anos de estudo Sem instrução 1, a 4 anos de estudo 1, , , , a 8 anos de estudo 2, , , , a 11anos de estudo 2, , , , anos de estudo ou mais 3, , , ,00000 Raça/cor Não Branca 1,00000 Branca 1, , , ,00737 Ter filho Não ter filho 1,00000 Ter filho 2, , , ,00000 Tipo de família Casal sem filhos 1,00000 Casal com filhos 0, , , ,00000 Mãe com filhos 0, , , ,00000 Outros tipos de família 0, , , ,00000 Condição na atividade Não economicamente ativo 1,00000 Economicamente ativo 1, , , ,00000 Situação censitária Rural 1,00000 Urbano 1, , , ,00000 Avaliação da Propria saúde Regular/ruim/péssimo 1,00000 Muito bom/bom 1, , , ,00000 Consultou médico nos últimos 12 meses Não 1,00000 Sim 3, , , ,00000 Possui plano de saúde Não 1,00000 Sim 1, , , ,00000 Fonte: Pnad,

14 Conclusão A realização dos exames preventivos é a forma mais eficiente de rastreamento das neoplasias de mama e colo uterino, mas menos de 40% das mulheres brasileiras realizaram o exame de mamografia, em Já a cobertura do exame Papanicolau foi bem superior, com 70% da população feminina tendo realizado o exame. A cobertura dos exames em relação à idade da mulher, obtidas neste estudo, seguem de forma geral as diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde, que considera como público prioritário para o rastreamento da neoplasia de mama, através do exame de mamografia, as mulheres de 50 a 69 anos. Já o exame de Papanicolau, segundo essas diretrizes, deve priorizar as mulheres com idade entre 25 e 59 anos (INCA, 2008). Mas os resultados obtidos indicaram que as mulheres com idade acima de 50 anos tiveram menos chances de terem realizado o exame. A não realização dos exames pelas mulheres desta faixa etária, pode estar relacionada com o fim do período reprodutivo e ao afastamento dos serviços de saúde e das consultas ginecológicas de rotina associadas à maternidade (Silva et al, 2006). Já que ter filho foi um dos fatores que apresentou forte associação com a realização dos exames preventivos. A escolaridade apresentou também associação com a realização de todos os exames preventivos analisados neste estudo e este resultado é coerente com os resultados descritos na literatura, que apontam a baixa escolaridade, como um dos fatores de risco para a não realização dos exames preventivos (César, 2003; Oliveira et al, 2006; Novais et al, 2006). O nível educacional da mulher pode influenciar em suas atitudes preventivas, através da melhor compreensão das informações sobre as doenças e da necessidade de atitudes favoráveis à detecção precoce das neoplasias. Um fator que foi fortemente associado à realização dos exames preventivos foi ter consultado um médico nos últimos doze meses, que pode ser visto como um indicativo de acesso ao serviço de saúde. Aliado a esse resultado, outro fator com forte poder de associação a realização dos exames foi estar vinculado a um plano de saúde. Sintetizando, destacaram-se como principais fatores que apresentaram maior associação com a realização dos exames preventivos neste estudo, a idade, renda familiar superior a 1 salário mínimo, ser escolarizada, branca e mãe, bem como, residir na área urbana e ser economicamente ativa (excluindo para o exame de mamografia), avaliar positivamente a própria saúde, ter consultado um médico nos últimos 12 meses e ter plano de saúde. 14

15 Referência Bibliográfica BRENNA, S. M., HARDY, E., ZEFERINO, L.C., NAMURA, I. Conhecimento, atitude e prática do exame de Papanicolaou em mulheres com câncer de colo uterino. Caderno de Saúde Pública, v.17, n.4, p , CÉSAR, JURACI. Fatores associados à não realização de exames citopatológicos de colo uterino no extremo Sul do Brasil. Caderno de Saúde Pública, v.19, n.5, HOSMER, D.W.; LEMESHOW, S. Applied logistic regression. 2nd ed. New York: Wiley, 2000 INCA Instituto Nacional do Câncer. Rio de Janeiro Disponível em: < Acesso em 19 de fevereiro de KILSZTAJN, S.,CARMO, M.,SUGAHARA, G., LOPES, E.,PETROHILOS, S. Concentração e Distribuição do Rendimento por Raça no Brasil. Revista de Economia Contemporânea, Rio de Janeiro, 9(2): , mai./ago MARTINS, L.F.L.;THULER, L.C.S.;VALENTE, J.G. Cobertura do exame Papanicolau no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira Ginecologia e Obstetrícia, v.27, n.8, p , NOVAIS, H.; BRAGA, P.; SCHOUT, D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n.4, OLIVEIRA, M.M; SILVA, A.A.; BRITO, L; COIMBRA, L. Cobertura e fatores associados a não realização do exame preventivo de Papanicolau em São Luis, Maranhão. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.9, n.3, p , PINHO, V. F. S.; COUTINHO, E. S. F,. Variáveis associadas ao câncer de mama em usuárias de unidades básicas de saúde. Caderno de Saúde Pública, v. 23, n.5, p , SILVA, D. W., ANDRADE, S.M., SOARES, D.A., TUTINI, B., SCHNECK, C.A. LOPES, M. L. Cobertura e fatores associados com a realização do exame Papanicolau em município do Sul do Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v.28, n.1, p , STOKES, M. E.; DAVIS, C. S; KOCH, G. G. Categorical data analysis using the SAS system. ed. Cary, NC: SAS Institute, TAVARES, C.M.A.; PRADO, M. L.Pesquisando a Prevenção do Câncer Ginecológico em Santa Catarina. Contexto Enfermagem, Florianópolis, v.15, n.4, p ,

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