Pesquisador em Ciências do Esporte Celafiscs 1990 Esp. Reabilitação Cardiovascular UniFMU Esp. Fisiologia do Exercício UniFMU Mestrando

Transcrição

1 Cardiopatias e exercício Prof. Nivaldo Higajo Pesquisador em Ciências do Esporte Celafiscs 1990 Esp. Reabilitação Cardiovascular UniFMU Esp. Fisiologia do Exercício UniFMU Mestrando em Fisiologia do Exercício Unifesp EPM 2006

2 Doenças Cardiovasculares Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) Doença Arterial Coronariana (DAC) Insuficiência Cardíaca (IC) Doença Valvar (DV)

3 Pressão Arterial Pressão arterial sistêmica Função básica da circulação: manter o fluxo sanguíneo adequado às necessidades do organismo. Atender a demanda metabólica Manter a circulação constante Manter a pressão de perfusão adequada

4 Pressão Arterial Para o sangue circular pelo corpo, é necessário que uma bomba (coração) realize uma força (pressão) para empurrar o sangue no interior das artérias. Ao passar dentro das artérias o sangue encontra uma determinada resistência(pressão). Quanto mais estreita é a artéria, maior é a resistência à passagem do sangue.

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6 Pressão Arterial Pressão Arterial Sistólica Na sístole cardíaca a pressão atinge seu valor máximo e a entrada de sangue nos vasos supera a drenagem. Pressão Arterial Diastólica O sangue contido na câmara elástica (vasos) é liberado, ocasionando uma queda de pressão até o seu nível mínimo. Pressão Arterial Média É a medida de pressão que tende a empurrar o sangue pelo sistema circulatório.

7 CÁLCULO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA PAM = PAD + [ (PAS - PAD) / 3 ] Ex: Indivíduo normotenso Indivíduo hipertenso 120 x 80 mmhg 140 x 100 mmhg = = = 13, = 13,3 13, , PAM = 93,3 mmhg PAM = 113,3 mmhg

8 (HAS) Hipertensão Arterial Sistêmica

9 Hipertensão Arterial Sistêmica Hipertensão Arterial Sistêmica É o aumento persistente da pressão arterial acima dos limites de normalidade

10 PREVALÊNCIA E TIPOS DE HIPERTENSÃO Atinge aproximadamente 15% a 20% da população Hipertensão primária (essencial) atinge 90% da população hipertensa Hipertensão secundária (causa conhecida) atinge 10% da população A hipertensão, provoca lesões no sistema vascular e em órgãos alvos (cérebro, coração e rins) De acordo com o VII Consenso Brasileiro para o tratamento de Hipertensão Arterial, (JAMA, 2003) cerca de 14milhões de brasileiros são hipertensos

11 Classificação diagnóstica da Hipertensão Arterial Classificação da pressão arterial ( indivíduos > 18 anos) Pressão arterial Pressão arterial Classificação sistólica diastólica <120 <80 normal pré-hipertensão hipertensão art. (estágio 1) hipertensão art. (estágio 2) VII Joint National Committee (Chobanian, et al, 2003)

12 INDICAÇÃO TERAPÊUTICA HIPERTENSÃO Hipertensão limítrofe (pré-hipertenso): exercício físico + dieta Hipertensão moderada e severa (estágio I e II): exercício físico + dieta + terapia farmacológica

13 Função Cardiovascular FC FREQÜÊNCIA CARDÍACA VS VOLUME SISTÓLICO DC DÉBITO CARDÍACO FC x VS RVP RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PA PRESSÃO ARTERIAL DP DUPLO PRODUTO PAS x FC

14 Efeitos agudos do exercício sobre a função cardiovascular Exercício FC VS DC RVP PA Mecanismo Dinâmico PAS PAD Mecanorreceptores musculares e comando central aumentam a atividade simpática Estático Ativação dos quimiorreceptores aumentam a atividade simpática Resistido

15 EFEITO AGUDO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL Exercício progressivo AERÓBIO PAS aumenta PAD mantêm-se ou diminui PAM aumenta Recuperação queda na pressão arterial abaixo dos valores de préexercício variando entre 5 a 7 mmhg (ACSM, 2004; Forjaz et al, 1998, 1995)

16 EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL REPOUSO: Em indivíduos normotensos, o exercício físico parece não provocar alteração na pressão arterial (Gettman et al., 1976) Em indivíduos com hipertensão leve e moderada, o exercício físico diminui a PA (Whelton, 2002) diminuição de 11 mmhg sistólica 6 a 8 mmhg - diastólica (WORLD HYPERTENSION LEAGUE, 1991; HAGBERG, 2000; ACSM, 1993)

17 EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA PRESSÃO ARTERIAL Mecanismos: atividade nervosa simpática níveis de catecolaminas circulantes excreção urinária de sódio resistência vascular sistêmica

18 Prescrição de Exercícios Prescrição individualizada Verificar condições clínicas e cardiológicas Baseado em teste ergométrico curva de PA

19 Recomendações de atividade física para hipertensos Freqüência maioria dos dias da semana, preferencialmente todos. Intensidade Moderada 40 a 60% do VO 2 max. ou da FCr. Tempo maior ou igual a 30 minutos de forma contínua ou acumulada. Tipo Endurance (primeiro) Exercícios Resistidos (complemento) (American College of Sports and Medicine, 2004)

20 Recomendações de Atividade Física para Hipertensos Recomendação Populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 min. de atividade física leve a moderada de forma continua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como:utilizar escadas em vez do elevador, caminhar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,2004

21 Recomendações de Atividade Física para Hipertensos Recomendação Individualizada Tipo Exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) Freqüência 3 a 5 vezes por semana Duração 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão limítrofe ou obesidade 50 a 60 minutos) Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

22 Recomendações de Atividade Física para Hipertensos Recomendação Individualizada Intensidade Moderada estabelecida da seguinte forma: Simples conseguir falar durante o exercício Precisa controlar a FC durante o exercício: Sedentários- de 50 a 70% da FCres. Condicionados de 60 a 80 % da FCres.

23 Recomendações de atividade física para hipertensos Recomendação individualizada Para o cálculo da FC de treino, utilizar a seguinte fórmula: FC treino = (FC max. - FC rep.) x % recom. da FCres + FC rep. (Karvonen, 1957) FC de reserva = FC max. FC rep. FC max. = estabelecida por ergometria ou 220 idade Fc repouso = após 5 min. em repouso Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

24 Recomendações de atividade física para hipertensos Indivíduo de 40 anos (com FC repouso 80 bpm) FC treino = (FC max - FC rep.) x % FCres + FC rep FC treino = (180 80) x 50% + 80 FC treino = 100 x 50% +80 FC treino = FC treino = 130 bpm 50-70% sedentário Indivíduo de 40 anos (com FC repouso 65 bpm) FC treino = (180-65) x 50% FCres + FC rep FC treino = 115 x 50% + 65 FC treino = FC treino = 123 bpm 50-70% sedentário (Karvonen, 1957)

25 Risco do Stress agudo no Exercício Parada abrupta do exercício Diminui retorno venoso Diminui débito cardíaco Diminui pressão arterial Diminui perfusão coronariana isquemia Alteração na velocidade de condução e na despolarização e repolarização Aumenta atividade ventricular ectópica

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27 Recomendações de atividade física para hipertensos Exercícios Resistidos Podem ser realizados, mas em associação aos exercícios aeróbios, pois seus efeitos sobre a prevenção em hipertensos não são conclusivos. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2004

28 Recomendações de atividade física para hipertensos Exercícios Resistidos Duplo produto (FC x PAs) Possui forte correlação com o consumo de O 2 do miocárdio. Representa um preditor de esforço cardiovascular.

29 Influência da FC e da PAS no duplo produto PAS x FC = DP Repouso 120 mmhg x 80 bpm = Exercício 160 mmhg x 150 bpm = Dinâmico Exercício 180 mmhg x 110 bpm = Resistido Exercício 180 mmhg x 170 bpm = Resistido com Cargas Elevadas

30 Sugestões de Exercícios Resistidos para hipertensos Iniciar com pesos baixos e com série única de 10 a 15 rep. até fadiga moderada utilizando de 8 a 10 exercícios e PSE de 11 a 13 de Borg (ACSM, 2006) Cargas submáximas e rep. submáximas (Haslam et al, 1988; Farinatti, 2000; Assis, 2000) Evitar séries sucessivas para um mesmo exercício ou grupamento muscular ( D avila et al, 2001) Aplicar intervalos de recuperação longos (2 min.) em programas com mais de 2 séries por exercício (D avila et al, 2001; Polito, 2004) Evitar a manobra de valsalva

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32 (DAC) Doença Arterial Coronariana

33 DOENÇAS ARTERIAL CORONARIANA

34 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA As artérias coronárias Camada adventícia: fibroblastos e colágeno Camada média: grande quantidade de células musculares lisas, colágeno e fibras elásticas Camada íntima: formada por células endoteliais que promove uma proteção entre o fluxo sangüíneo e a camada íntima da parede do vaso

35 Substâncias secretadas pelo endotélio Substâncias vasodilatadoras: óxido nítrico (ON) - inibição da agregação e adesão plaquetária, da ativação leucocitária e da proliferação muscular lisa prostaciclina (PGI2) - também inibe a agregação plaquetária, diminui a quantidade de colesterol que penetra nos macrófagos e células musculares lisas e previne a liberação de fatores de crescimento que provocam o espessamento da parede vascular

36 Substâncias secretadas pelo endotélio Substâncias vasoconstritoras: endotelina I prostaglandina (PGH2) tromboxano (TXA2) Angiotensina II

37 Fisiopatologia DAC Danos nas células endoteliais (ex.: substâncias anormais no sangue ou aumento na PA sobre a parede do vaso) Plaquetas e células do sistema imunológico (monócitos) são atraídas para o local da lesão, liberam fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), que por sua vez promove a migração das células musculares lisas da média para a íntima A placa é composta basicamente de células musculares lisas e tecido conectivo; os lipídios sangüíneos LDL-C e o colesterol são depositados na placa

38 Fisiopatologia DAC

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40 Fatores de risco DAC FATORES PRIMÁRIOS Hereditariedade Hipertensão Fumo Colesterol elevado HDL- C baixo LDL- C elevado Sedentarismo FATORES SECUNDÁRIOS Obesidade Diabetes Estresse

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42 INFARTO DO MIOCÁRDIO Obstrução repentina da artéria coronária, com alterações bioquímicas, histológicas e funcionais. Desvio do metabolismo aeróbio para o metabolismo anaeróbio: aumento na produção de ácido lático diminuição nos fosfatos de alta energia (ATP e CP) aumento do fosfato inorgânico (Pi) aumento do cálcio e sódio intracelular aumento do potássio extracelular edema nas mitocôndrias rupturas da membrana citoplasmática necrose celular perda da contratilidade

43 SÍNDROMES ISQUÊMICAS CORONÁRIAS São classificadas de acordo com a duração e os sintomas precipitantes. Angina: angere = sufocar/ pectus = peito Dor toráxica subesternal que pode irradiar-se para mandíbula ou braço e associar-se à falta de ar, náusea ou vômito. Angina estável: é um padrão de dor toráxica que não altera a gravidade, duração, limiar ou fatores desencadeantes, pelo menos por um período de 6 a 8 semanas.

44 Angina

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46 Tratamento farmacológico Nitratos (nitroglicerina sub-lingual) - produz ON que é um potente vasodilatador (nitroglicerina translingual) (nitroglicerina transmucosa) B-bloqueadores - antagonizam a atividade simpática atenolol propanolol Bloqueadores dos canais de cálcio verapamil felodipina Aspirina - reduz a agregação plaquetária (está associada à uma redução de 70 a 80% do risco de infarto). (Aspirina prevent) Inibidores da enzima conversora da angiotensina captopril enalapril

47 Intervenção farmacológica no IAM Trombolíticos (dissolvem ou provocam a lise do trombo) - estreptoquinase, uroquinase. Anti-plaquetários (reduzem a agregação plaquetária) - aspirina Heparina - anticoagulante B-bloqueadores redução da FC Intervenção Cirúrgica Angioplastia insuflação de balão esmaga a placa de gordura Cirurgia de revascularização miocárdica safena ou mamária

48 Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 1 O exercício pode não ser apropriado para indivíduos com angina de esforço < 3 MET. Obj. aumentar o limiar anginoso e o ECG isquêmico diminuindo o prod. frequência /pressão para qualquer esforço submax. O exercício deve ser interrompido quando o desconforto atinge nível moderado (> 2 em uma escala de 1-4) (ACSM, 2006)

49 Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 2 Aquecimento e volta a calma prolongados( 10 min.) efeito antianginoso (alongamentos e aeróbio de baixa intensidade (elevar de 10 a 20 bpm do limite inferior) A isquemia pode ser arritmogênica, a FC treino deve ser segura ( 10 bpm do limiar ECG isquêmico ou anginoso) Pacientes com angina estável apresentam sintomas maiores no frio Exercícios com MS apresentam maior angina do que com MI devido a maior resposta pressórica (ACSM, 2006)

50 Prescrição de Exercícios para pacientes com angina - 2 Qualquer aumento ou mudança nos sintomas anginosos deve ser registrado e receber atenção médica imediata, pois pode refletir alterações nas coronárias. (ACSM, 2006)

51 (IC) Insuficiência Cardíaca

52 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Incapacidade do coração em bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais e de oxigênio do miocárdio, em virtude de uma deficiência no débito cardíaco. Estado crônico da Insuficiência Cardíaca (compensada) DC menor Atividade nervosa simpática aumentada menor filtração glomerular ativação do sistema renina-angiotensina maior secreção de aldosterona maior reabsorção de água e sal pelos rins maior retorno venoso maior pressão atrial direita DC normal

53 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SOBRECARGA DE PRESSÃO HIPERTROFIA CARDÍACA CONCÊNTRICA HAS Estenose aórtica Espessamento da parede ventricular sem aumento do seu diâmetro As fibras musculares são aumentadas em volume e não em quantidade Espessamento de septo e músculos papilares Adição de novos sarcômeros em paralelo Aumento do tecido conjuntivo e fibroblastos Número de mitocôndrias reduzido (MOORE et al, 1980; FRANCIS et al, 1992)

54 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SOBRECARGA DE VOLUME HIPERTROFIA CARDÍACA EXCÊNTRICA Regurgitações valvares Anemia crônica Dilatação cavitária e hipertrofia miocárdica compensatória Espessamento da parede cardíaca A disposição das fibras estão em paralelo (GROSSMAN et al, 1980)

55 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA É a incapacidade do coração em alcançar o nível crítico de DC exigido para uma função renal normal. 1) Retenção progressiva de líquidos 2) Elevação progressiva da pressão atrial direita 3) Hiperdistensão muscular cardíaca e edema 4) DC menor

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57 EXERCÍCIO FÍSICO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FATORES LIMITANTES DO EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COMPENSADA Débito cardíaco diminuído = intolerância ao exercício Menor perfusão muscular durante o exercício Início precoce do metabolismo anaeróbio Redução no conteúdo de enzimas aeróbias na musculatura esquelética 70 % dos indivíduos param o exercício por fadiga periférica (MANCINE et al., 1989)

58 EFEITO CRÔNICO DO EXERCÍCIO FÍSICO DINÂMICO NA INSUFUCIÊNCIA CARDÍACA Maior consumo máximo de oxigênio Menor consumo de oxigênio em cargas submáximas de trabalho Aumento da tolerância ao exercício Aumento das enzimas que participam do processo oxidativo Aumento da dif a-v oxigênio Aumento do débito cardíaco máximo Aumento do limiar anaeróbio Redução da dispnéia Menor ativação neuro humoral (simpática)

59 Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC Pacientes estáveis (terapia clinica) e sem contra indicações absolutas (obstrução ventricular esq., ICC descompensada, disritmias) com capacidade de se exercitar acima de 3 METS. Se possível com pico de VO 2 estabelecido por Ergoespirometria direta, pois a capacidade aeróbia pode ser superestimada a partir do tempo de exercício (Myers, 2003).

60 Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC Disritmias ventriculares é causa comum de morte súbita em ICC, deve-se estar atento ao agravamento dos sintomas no exercício (fadiga, dispnéia, angina de esforço incompatível) Em casos mais graves edema, aumento súbito de peso, até disritmias ventriculares, o exercício físico deve ser monitorado ECG e PA.

61 Prescrição de Exercícios para pacientes com ICC A intensidade do exercício baseada na ergoespirometria (avaliação dos sintomas) de 40 a 75% do VO 2 max de 3 a 7 dias por semana de 20 a 40 min. por sessão. Aquecimento e volta a calma ampliados de 10 a 15 min, deve-se evitar qualquer esforço isométrico. Inicialmente as sessões devem ser curtas de 10 a 20 min, e prolongados sucessivamente de acordo com a tolerância ao exercício. Esforços de 2 a 6 min. com 1 a 2 min de intervalo de repouso.

62 Prescrição de exercícios para pacientes com ICC Exercícios como a caminhar, pedalar (estacionária), e exercícios para os MS em geral são recomendados Exercícios resistidos somente para pacientes estáveis. Borg 11 a 14 (esforço percebido e dispnéia)

63 PERCEPÇÃO SUBJETIVA DE ESFORÇO DE BORG 6 7 Muito, muito leve Muito fácil 8 9 Muito leve Fácil Leve Relativamente fácil Um pouco difícil Ligeiramente cansativo Difícil Cansativo Muito difícil Muito cansativo Muito, muito difícil Exaustivo 20

64 Lesões Orovalvulares

65 Valvas cardíacas

66 Valvas Cardíacas

67 LESÕES OROVALVARES Estenose mitral: O orifício da valva Mitral é reduzido e o fluxo sangüíneo do átrio para o ventrículo esquerdo é feito através de um gradiente anormal de pressão. Estenose Aórtica: O DC normal é mantido devido a hipertrofia ventricular esquerda. Insuficiência Mitral: Nesse tipo de lesão o orifício da valva mitral encontra-se regurgitante. Insuficiência Aórtica: o DC é mantido devido à dilatação do VE.

68 LESÕES OROVALVARES Prolapso de valva Mitral (PVM): É a anormalidade cardíaca valvar mais freqüente, que ocorre predominantemente em jovens do sexo feminino. A valva apresenta superfície irregular e são redundantes, sofrendo abaulamento (prolapso) para o interior do átrio, durante a sístole ventricular.

69 LESÕES OROVALVULARES Cirurgia com circulação extra corpórea

70 Obrigado Prof. Nivaldo Higajo