CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL: uma questão de ética, de espiritualidade e de família

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1 FACULDADE CATÓLICA DE UBERLÂNDIA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TRABALHO SOCIAL COM FAMÍLIAS ELAINE SUELY RODRIGUES CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL: uma questão de ética, de espiritualidade e de família Uberlândia 2013

2 ELAINE SUELY RODRIGUES CUIDADOS PALIATIVOS NO BRASIL: uma questão de ética, de espiritualidade e de família Artigo apresentado ao Programa de Pósgraduação da Faculdade Católica de Uberlândia-MG como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Trabalho Social com Famílias. Orientação: Prof.ª Ms. Josefina Maria dos Reis Uberlândia 2013

3 2 Cuidados paliativos no Brasil: uma questão de ética, de espiritualidade e de família Elaine Suely Rodrigues 1 Josefina Maria dos Reis 2 RESUMO: Este artigo visa discutir os cuidados paliativos com ênfase na noção de finitude humana. Buscou-se, para tanto, uma discussão sobre a morte como um processo natural da própria vida, o que requer considerar o paciente acometido por uma doença incurável como uma pessoa que deve ter seu direito à dignidade assegurado nesse delicado momento de sua vida. Nesse sentido, os cuidados paliativos se configuram como um caminho para que, por meio do apoio da equipe de saúde, o paciente com doença em fase terminal, bem como sua família, passe pelo processo do morrer da forma menos dolorida possível. E para que as discussões deste trabalho contemplassem um número maior de aspectos que giram em torno dessa temática, considerou-se importante trazer para um diálogo questões sobre ética, saúde, legislação, espiritualidade e humanização. Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Finitude Humana. Ética. Legislação. Espiritualidade. ABSTRACT: The present article aims to discuss Palliative Care from the perspective of Human Finitude. Therefore, it was investigated a discussion of death as a natural process of life itself, which requires to consider the patient affected by an incurable disease as a person who must be assured of their right to dignity. Accordingly, through the support of the health care team, palliative care makes it possible for the patient with an end-stage disease, as well as their families, the dying process as painless as possible. 1 Graduada em Serviço Social pela Faculdade Católica de Uberlândia. 2 Professora orientadora, Assistente Social, Mestre em Educação Magistério Superior pelo Centro Universitário do Triângulo, professora do Curso de Serviço Social da Faculdade Católica de Uberlândia e de Pós-Graduação de Gestão de Políticas Públicas e Trabalho Social com Famílias.

4 3 And so the discussions in this study were able to contemplate a greater number of aspects that revolve around this theme, it was considered important to bring to a dialogue issues about ethic, health, legislation, spiritualization and hence about humanization. Keywords: Palliative Care. Human Finitude. Ethic. Legislation. Spirituality. Discutir finitude humana é uma tarefa difícil, uma vez que para trabalhar esse tema de maneira adequada precisamos superar os preconceitos que envolvem a morte. E como sabemos, falar sobre a morte é aceitar que a vida tem um ponto final, o que não é fácil. A ideia que temos sobre a morte é um rótulo que vem sendo cada vez mais cristalizado em nosso meio cultural. Não imaginamos o nosso morrer, temos medo do chegar o nosso dia. No entanto, é necessário entender que falar da morte significa falar da vida; estar vivo é também estar morto, porque tudo isso faz parte de um ciclo. Se nascemos, um dia nossa vida vai se extinguir. E considerar essa premissa é importante, pois o conhecimento da finitude humana é essencial não somente aos que lidam com a área da saúde e educação, visto que a morte chegará, mais cedo ou mais tarde, para todos nós. Assim, se não entendemos a morte, como entenderemos quem está em seus momentos finais, suas dúvidas, seus medos? Como auxiliar alguém com uma doença sem cura? A morte e o morrer foram temas evidenciados com muita propriedade pela médica psiquiatra suíça Elizabeth Kubbler-Ross ( ), que passou grande parte de sua vida trabalhando nos Estados Unidos e ficou conhecida mundialmente pelos seus escritos e trabalhos com pacientes na fase final de vida. Em 1969, escreveu o livro Sobre a Morte e o Morrer, o que a projetou internacionalmente, causando um grande impacto na área dos Cuidados de Saúde. Essa escritora possui mais de 20 livros traduzidos para 26 idiomas. E foi por meio de seus estudos que a Tanatologia 3 foi 3 A Tanatologia é uma ciência interdisciplinar que estuda a relação do homem com a própria morte e com a morte do outro, adquirindo corpo teórico com definição de conceitos e questionamentos para compreensão do comportamento humano em relação às perdas, luto e separação, levando-nos a refletir e debater sobre nossa própria finitude (REDE NACIONAL DE TANATOLOGIA). Disponível em: < Acesso em: 16 jul

5 4 inserida na área médica, o que deu início aos hospices 4 nos Estados Unidos.Kubbler- Ross (1998), por meio de suas pesquisas, desmistifica a morte e abre novos caminhos para pesquisas científicas relacionadas a essa temática. A autora, em toda sua bibliografia, proporciona uma melhor compreensão não do processo de morrer, mas do processo de viver. Ao escutar pacientes em fase terminal, ela aprendeu a conhecer a psicologia e a espiritualidade do processo de morrer. Segundo Kubbler-Ross (1998, p. 313), Devemos viver verdadeiramente até a hora da morte. Ninguém morre sozinho. Todos são amados além do que são capazes de compreender. [...] Não há por que ter medo da morte. Pode ser a experiência mais deslumbrante de toda a sua vida. Depende de como você viveu. A morte é apenas uma transição da vida para outra existência onde não há mais dor nem angústia. Cicely Saunders ( ), outra autora que muito contribuiu para os estudos em cuidados paliativos, começou sua carreira como enfermeira e assistente social, depois estudou medicina para, segundo ela, cuidar de pacientes terminais esquecidos pelos médicos tradicionais. Ao ouvir os pacientes em fase terminal, ela aprendeu a avaliar o sofrimento deles. Fundou o St Christopher s Hospice em 1967 e a sua vida e trabalho transformaram os cuidados dos que estão morrendo e a prática da medicina no Reino Unido e no mundo. Dessa forma, nos anos 1960, Elizabeth Kubller-Ross (USA) e Cicely Saunders (UK), a partir de suas pesquisas, mudaram o curso da medicina ao criar uma base de humanização do ato médico. Kubller-Ross fundou a Tanatologia (estudo da morte) e Saunders fez renascer a medicina paliativa. A origem dos hospices é da época de Fabíola, matrona romana que no século IV da Era Cristã abriu sua casa aos necessitados, dando início às práticas de obras de misericórdia cristã : alimentar os famintos e sedentos, visitar os enfermos e prisioneiros, vestir e acolher os estrangeiros. Naquela época, hospitium era o lugar onde se encontrava hospitalidade, organizado pela Igreja e criado após a dissolução dos mosteiros na Grã Bretanha no século XVI. O primeiro hospice fundado especificamente 4 Designa um dos locais onde este cuidado, chamado de cuidado paliativo, é prestado ao doente e à família (DOYLE, 2009, p. 13).

6 5 para moribundos foi o de Lyon, em Depois que a Madame Jeanne Guarnier visitou pacientes com câncer em suas casas, ela chamou a situação dos paciente de um calvário. O renascimento na Grã Bretanha aconteceu em 1905, com o St Joseph Hospice, em Hacney, fundado pelas Irmãs Irlandesas da Caridade. E em 1967 surge o St Christopher Hospice, onde Cicely Saunders cuidava das necessidades dos pacientes em fase final. O Hospital St Christopher Hospice foi o primeiro a oferecer serviço integral ao paciente, desde o controle de sintomas ao alívio de dor e do sofrimento psicológico, e é reconhecido até hoje como um dos principais serviços no mundo em cuidados paliativos e medicina paliativa. O pioneirismo de Kubbller-Ross e Saunders cresceu por todos os continentes a partir dos anos A medicina já havia avançado no sentido da cura, mas os incuráveis e os moribundos eram ignorados. Segundo definição da Organização Mundial da Saúde (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2009, p. 26), revista em 2002, cuidado paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Esses cuidados envolvem identificação precoce, avaliação e tratamento de dor, além de outros aspectos relacionados a problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. Não são baseados em protocolos, mas em princípios. E pela primeira vez uma abordagem inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. Além disso, a família é lembrada, e, portanto, assistida também após a morte do paciente, no período de luto. De acordo com o Hospice Information Service de St Christopher s de Londres, são mais de hospices ou serviços de cuidados paliativos em mais de 90 países em todo o mundo, sendo que na América Latina existem mais de 100 serviços de cuidados paliativos. Percebe-se, portanto, que os cuidados paliativos não estão associados somente ao câncer, hoje, fazem parte também de outras áreas do conhecimento, como a pediatria e a geriatria, estando também relacionados a casos de HIV/AIDS, de doenças crônicas, dentre outros.

7 6 Cuidados paliativos no Brasil Em 2006, a IOELC International Observatory on End Life Care da Universidade de Lancaster, localizada no Reino Unido, divulgou os resultados das avaliações de 234 países que compõem a Organização das Nações Unidas (ONU) quanto aos cuidados paliativos. O Brasil ficou classificado no grupo II entre 41 países que não possuíam serviços estruturados, contando apenas com iniciativas. Foram identificadas no Brasil 14 serviços nesta linha de atuação, sendo que 13 deles estão em São Paulo. O início dos cuidados paliativos no Brasil se deu na década de 1980, no final da ditadura militar. Em 1980, o Rio Grande do Sul foi o primeiro estado brasileiro a contar com esse serviço. Em 1983, o Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul anexou um serviço de cuidados paliativos ao seu serviço de Dor, coordenado pela Dra. Mirian Martelete. Três anos depois, foi criado o Serviço de Dor e cuidados paliativos da Santa Casa de Misericórdia, em São Paulo. E em 1989, em Florianópolis e no Rio de Janeiro. A partir dos anos 2000, os cuidados paliativos, até então oferecidos apenas aos pacientes com câncer, passaram a ser oferecidos também às pessoas acometidas por outras doenças. De acordo com a Academia Nacional de cuidados paliativos (ANCP), iniciativas isoladas foram percebidas a partir de 1970, mas os grupos organizados surgiram a partir de Ressaltamos o pioneirismo do professor Dr. Marco Túlio de Assis Figueiredo 5, que ministrou os primeiros cursos de atendimento com filosofia paliativista, sendo que o primeiro curso sobre cuidados paliativos ocorreu em São Paulo, na UNESP, sob a sua coordenação. Seu projeto se iniciou com o Curso de Cuidados Paliativos ao Paciente fora de Recursos terapêuticos de Cura, em novembro de 1994, na UNIFESP-EPM. E em 1997, em atendimento à solicitação de alguns alunos, foi ministrado um curso sobre Tanatologia. No decorrer dos cursos houve a necessidade de ampliação dos estudos sobre o morrer, o que deu início, em1998, à disciplina de cuidados paliativos, e em 2000, à formação do Ambulatório de Cuidados Paliativos. Dessa forma, a UNIFESP- EPM se destacou internacionalmente. 5 Professor da Disciplina de Cuidados Paliativos da UNIFESP Chefe do Ambulatório de Cuidados Paliativos da UNIFESP-EPM. Sócio fundador da International Associatin for Hospice and Palliative Care (USA)

8 7 Sabe-se que o câncer é reconhecido como um problema de saúde pública não só no Brasil, mas em todo o mundo, e que a maioria dos acometidos apresenta a doença já em estado avançado, o que significa que o indivíduo, desde o início da doença, necessita dos cuidados paliativos para o controle do sofrimento físico, espiritual e psicossocial. O serviço do Instituto Nacional do Câncer (INCA) do Ministério da Saúde inaugurou, em 1998, o Hospital Unidade IV, exclusivo para atendimento relacionado aos cuidados paliativos. Os trabalhos tiveram seu inicio em vários lugares e em diversas datas, mas o a primeira tentativa de congregação dos paliativistas ocorreu em 1997, com a fundação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), pela psicóloga Ana Geórgia de Melo. E em 2005 foi fundada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), o que foi considerado um grande salto institucional, pois significou a regularização profissional do paliativista brasileiro, com a instauração de critérios de qualidade para os serviços e definição e delimitação dos cuidados paliativos. No Brasil, em dezembro de 2006, a portaria nº do Ministério da Saúde regulamentou a criação de uma Câmara Técnica em Controle de Dor e de Cuidados Paliativos com o objetivo de estabelecer diretrizes nacionais para a assistência em dor e em cuidados paliativos. Foi criada também, no Conselho Federal de Medicina (CFM), uma Câmara Técnica sobre a Terminalidade da Vida. Essa câmara aprovou, em 2006, a Resolução 1.805/06, que dispõe sobre a ortanásia no Brasil. Tal resolução foi indeferida, com o argumento de que era preciso uma legislação mais bem elaborada, o Ministério Público do Distrito Federal propôs uma ação civil pública suspendendo os seus efeitos. Então, em 24 de setembro de 2009 foi publicado, no Diário Oficial da União, a Resolução CFM nº 1931/2009. Trata-se de um Novo Código de Ética Médica, que em seu Capítulo I, nos Princípios Fundamentais, no item XXII, afirma: nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. Dessa forma, percebemos que o Brasil deu um salto enorme rumo a uma assistência paliativa universal, com o reconhecimento da medicina paliativa como área de atuação médica pela CFM. Embora o país ainda não tenha uma legislação específica para os cuidados paliativos, as iniciativas continuam se desenvolvendo, seja no âmbito

9 8 das políticas públicas federais, seja em novas organizações e instituições de saúde que introduzem em seus serviços a filosofia dos cuidados paliativos. Legislação em cuidados paliativos no Brasil Os limites da medicina devem ser reconhecidos para que excessos e/ou exageros no decorrer de um tratamento sejam evitados. Além de saber lidar com a doença, os médicos precisam saber lidar com os doentes com humanismo. E essa é uma das grandes preocupações em cuidados paliativos, porque a doença segue seu curso, e lidar com o doente é muito difícil. Os cuidados devem começar na maneira como é dado o diagnóstico, levando-se em conta os efeitos emocionais que podem ser causados no paciente, visto que a doença não está relacionada apenas a questões biológicas, mas também a questões ambientais, culturais, sociológicas, familiares, psicológicas e espirituais. O princípio básico da medicina paliativa é o cuidar, ou seja, propiciar o controle da dor, o alívio de sintomas e qualidade de vida aos pacientes que sofrem de doenças crônico-evolutivas em fase avançada. E essa assistência deve ser integral e contínua, pois é um direito de todos os pacientes e é um dever dos profissionais e da comunidade. Esse princípio corrobora com o disposto pelo Ministério da Saúde (2011): Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por profissionais qualificados em ambiente limpo, confortável e acessível a todos. Parágrafo único: É direito da pessoa, na rede de serviços de saúde, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em virtude de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual. Identidade de gênero, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, de anomalia, patologia ou deficiência, garantindo-lhe: [...] III nas consultas, nos procedimentos diagnósticos, preventivos, cirúrgicos, terapêuticos e internações, o seguinte: respeito; [...] d) aos seus valores éticos, culturais e religiosos; [...] g) o bem estar psíquico e emocional; [...] X a escolha de morte; [...] XIV o recebimento de visita de religiosos de qualquer credo. Sem que isso acarrete mudança de rotina de tratamento e do estabelecimento e ameaça à segurança ou perturbações a si e a outros.

10 9 Em cuidados paliativos, o principal objetivo é a busca do alívio de sintomas para que nos momentos finais o paciente tenha tranquilidade, paz, conforto físico e espiritual, ou em outras palavras, para que o paciente tenha a experiência da ortotanásia, termo médico que designa a morte natural. O direito de morrer dignamente não pode ser confundido com o direito à morte, em uma situação terminal o paciente tem direitos jurídicos que devem ser assegurados, como a manutenção da sua dignidade, a liberdade, a autonomia, a consciência. E em cuidados paliativos todos esses direitos devem ser observados para que o paciente tenha uma morte natural, humanizada, sem prolongamento do sofrimento devido a um tratamento inútil. Já em relação à eutanásia, essa é a prática que proporciona a um doente incurável uma morte sem sofrimento. Esse termo atualmente está associado à morte no sentido de piedade. E distanásia significa a morte lenta, dolorosa. A ortotanásia, por sua vez, é o meio termo entre essas duas definições, significa o processo de morte natural, o que às vezes é interpretado erroneamente como sinônimo de eutanásia passiva. Se considerarmos que o processo de morrer faz parte da vida humana, e que esta deve ser defendida, devemos considerar também que temos direito a uma morte digna, com garantia da integridade física. Ou seja, ao doente em fase terminal deve ser dado o direito de decidir se ele quer ou não o tratamento. O Código de Ética Médica (2009), em seu Art. 41, proíbe o médico de utilizar meios destinados a abreviar a vida do paciente, mesmo que seja a seu pedido. A esse respeito, de acordo com Carvalho (2009, p. 617), a responsabilidade médica, no Código Penal, está relacionada à produção de dano por dolo (intenção ou culpa). Nos cuidados paliativos, a percepção de uma falha nas atitudes das equipes médicas pode ser confundida e enquadrada de acordo com os diferentes casos dispostos no referido Código de Ética: a) Por dolo - auxílio suicídio, omissão de socorro, exposição da vida ou da saúde de alguém ao perigo evidente, tratamento contra a vontade do paciente; b) Por culpa - homicídio, ofensa à integridade corporal, lesões corporais. Como já foi dito, os cuidados paliativos não buscam acelerar ou adiar a morte, eles não estão relacionados à eutanásia. O paciente com doença em fase terminal, mesmo que lhe reste apenas semanas, dias, minutos, deve ser respeitado desde a emissão do diagnóstico. A propósito, desde o primeiro momento o paciente tem o direito de saber que está acometido por uma doença progressiva e incurável, pois o conhecimento da natureza de sua própria doença lhe permitirá decidir como viver a sua

11 10 vida considerando o tempo que lhe resta. Então nesse momento é comum aflorar no paciente sentimentos religiosos e espirituais que também são considerados nos cuidados paliativos. A espiritualidade do paciente no contexto familiar em cuidados paliativos O tema espiritualidade, nas últimas décadas, tem se destacado na medicina, principalmente na literatura, visto que há um aumento de publicações a esse respeito na área de cuidados paliativos. Nesse sentido, percebe-se a importância dos aspectos religiosos e espirituais no cuidado dos pacientes. Contudo, as políticas públicas bem como a própria medicina, ainda não reconhecem a necessidade do cuidado espiritual. A vida significa o surgimento de um ser a partir de outro, portanto, viver é ter a certeza de morrer. E compreender esse processo natural de vida e morte é essencial a todo ser humano. De acordo com Pessini (2010), a espiritualidade significa a busca do ser humano por um sentido e significado transcendente da vida. A religião, por outro lado, é um conjunto de crenças e práticas rituais com linguagem litúrgica característica de uma comunidade que está procurando por um significado para a vida, desde o nascimento até a morte. Na busca pelo alívio do sofrimento humano nos momentos que antecedem a morte, é necessária uma compreensão do ser humano para além de suas dimensões biológicas. A dimensão espiritual é algo maior, e é preciso que seja diferenciada de questões existenciais e religiosas. O sofrimento religioso é pela perda moral, pelo rompimento de dogmas e preceitos da religião. Já o sofrimento espiritual está relacionado ao eu interior e significa a perda do sentido, da identidade. Atualmente, os objetivos da medicina se resumem em prolongar, proteger e preservar a vida humana. Quanto aos objetivos dos cuidados paliativos, eles estão relacionados à manutenção da dignidade do paciente para que ele possa viver da melhor forma possível a última fase de sua vida e o processo do morrer. A dimensão da espiritualidade é considerada como a integração e união dos aspectos físicos, psicológicos e sociais do ser humano. Hoje essas experiências têm explicações científicas e diversos estudos mostram os benefícios de um envolvimento religioso/espiritual, como o bem estar, o conforto, a esperança e a saúde.

12 11 Os cuidados paliativos devem abordar o ser humano em sua totalidade e a equipe deve estar alerta às necessidades espirituais dos pacientes, sem, no entanto, impor uma crença, pois a fé de cada indivíduo deve ser respeitada. Dessa forma, é preciso que as instituições de saúde se organizem quanto ao atendimento das necessidades humanas, pois ainda falta muito para que se chegue a um atendimento ideal nesse sentido. Existe um mito em torno da morte, algo que se relaciona com o sofrimento. Acredita-se que o processo de morrer sempre é acompanhado pela dor e pelos sofrimentos insuportáveis. Isso faz com que as pessoas se afastem dos doentes, o que pode ocasionar a perda de amigos e sentimentos relacionados ao medo do abandono, e é nessa hora que a família se faz mais necessária. Assim a família também vivencia aspectos relativos à espiritualidade, sendo necessário que a relação entre paciente e família seja trabalhada, pois essa integração possibilita uma observação do paciente em todas as suas dimensões, o que faz com que o seu cuidado se torne mais amplo. Além disso, a família precisa receber apoio para conseguir apoiar o seu familiar doente nesse delicado momento de sua vida. O apoio à família pode ser realizado por meio de atenção e de orientação, pois ela também passa por diversos estágios após compreender a natureza da doença e os seus desdobramentos. De acordo com Pessini e Bertachini (2004, p. 283), considerando-se a família como um organismo, a doença vai modificar a sua estrutura, fazer uma reorganização total. Com a doença de um familiar, o lar passa por mudanças que são inevitáveis, pois as consequências do adoecimento requerem de toda a família uma modificação de seus hábitos. Considerações Finais A partir das discussões suscitados neste artigo, percebemos que os programas de cuidados paliativos abrem uma nova discussão sobre o atendimento humanizado, a ética, a espiritualidade e o respeito à diversidade de valores e credos religiosos. O atendimento na área da saúde precisa ser mais humanizado, oferecendo escuta aos pacientes e a seus familiares, abrindo espaço ao diálogo para a compreensão do morrer. Assim se constrói um diálogo capaz de promover uma mudança na relação entre o profissional de saúde, o paciente e o familiar.

13 12 Portanto, é nessa perspectiva de humanização que os cuidados paliativos em saúde buscam proporcionar aos pacientes novas formas de viver o processo do morrer, o que inclui a manutenção de sua dignidade. E por isso o conceito de morte deve ser revisto no âmbito da saúde. É necessário que pacientes, médicos e familiares considerem a morte como um processo que faz parte da vida, como um processo que, com os cuidados paliativos, pode ser vivenciado com mais naturalidade. Referências ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, BORGES, Roxana Cardoso Brasileiro. Eutanásia, Ortotanásia e distanásia: breves considerações a partir do biodireito brasileiro. Disponível em: <1/2005http://jus.com.br/revista/autor/Roxana-cardoso-brasileiro-borges>. Acesos em: 17 mai CFESS. Legislação social: cidadania, políticas públicas e exercício profissional. Curitiba: CRESS, 2008 CARVALHO, Ricardo Tavares de. Legislação em Cuidados Paliativos. In: Cuidado paliativo. São Paulo: CREMESP, DOYLE, Derek. Bilhete de Plataforma: vivências em Cuidados Paliativos. São Caetano do Sul: Difusão, FIGUEIREDO, Marco Túlio de Assis. Coletânea de Textos sobre Cuidados Paliativos e Tanatologia. São Paulo: UNESP, Kubler -Ross, Elizabeth. Sobre a Morte e o Morrer. São Paulo: Martins Fontes, A roda da Vida. Rio de janeiro: Sindicato nacional de editores de livros, PESSINI, Leo; BERTACHINI, Luciana. Cuidados Paliativos e a espiritualidade. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos, Novas perspectivas em cuidados paliativos: ética, geriatria, gerontologia, comunicação e espiritualidade. O mundo da saúde, São Paulo, ano 29, v.29, nº4 out/dez Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo: Sociedade Brasileira de Bioética, 2004.

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