PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ASSIM SAÚDE

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1 PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR ASSIM SAÚDE TIPOS DE PLANOS: AMBULATORIAL AMBULATORIAL CAXIAS ANS - nº

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3 ÍNDICE 1. Objeto do Contrato Natureza do Contrato Nome Comercial do Plano na ANS Tipo de Contratação Tipo de Segmentação Assistencial Área de Atuação / Abrangência Geográfica Condições de Admissão Coberturas e Procedimentos Garantidos Exclusões de Cobertura Duração do Contrato Condições de Renovação Automática Prazos de Carência Doenças e Lesões Preexistentes Urgência e Emergência Mecanismos de Regulação Formação de Preço Pagamento da Mensalidade Multa Reajuste Faixas Etárias Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário Rescisão Disposições Gerais Eleição de Foro Glossário...18 COBERTURAS OPCIONAIS (ADITIVOS CONTRATUAIS) 1. Cobertura para Procedimentos Odontológicos ASSIM DentSIM Desconto Em Medicamentos ASSIM Farma...23

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5 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS AMBULATORIAIS Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que fazem entre si, de um lado, como Contratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., também conhecido como ASSIM Saúde, operadora de planos de assistência à saúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº , com sede na Rua da Lapa, 40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, CEP , e inscrita no CNPJ sob o nº / ; e, de outro lado, como Contratante, a pessoa identificada na proposta de adesão assinada pelas partes e que integra este instrumento contratual e em que constam nome, CPF, endereço e telefone. 1. OBJETO DO CONTRATO O presente contrato tem por objeto garantir a cobertura das despesas com assistência médica ambulatorial, sem coparticipação, sob a forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, que abrange a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde (CID 10) da Organização Mundial da Saúde, e as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), bem como no Rol de Procedimentos, atualizado, instituído pela ANS, vigente na época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste contrato A assistência ora pactuada visa à recuperação e à manutenção da saúde, observados a legislação vigente e os termos deste instrumento, em especial as coberturas contratadas. 2. NATUREZA DO CONTRATO Este contrato é de adesão, bilateral, e gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Trata-se de contrato aleatório e não comutativo, em que o Con- tratante assume o pagamento da mensalidade pela mera celebração do contrato, enquanto o Contratado assume o risco se ocorrido o evento previsto no contrato. Outrossim, este contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei nº 9.656/1998 ou em legislação específica que vier a sucedê-la. 3. NOME COMERCIAL DO PLANO NA ANS O plano tem o nome comercial de ASSIM Indi- vidual Ambulatorial sem Coparticipação. O plano tem o nome comercial de ASSIM Ambulatorial Caxias Individual Os números dos registros na ANS de cada plano do Contratado constam na proposta de adesão. 4. TIPO DE CONTRATAÇÃO Este plano se destina às pessoas físicas, com tipo de contratação individual ou familiar, conforme definido no art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 195/2009 e alterações posteriores. 5. TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Este contrato tem por objeto garantir cobertura de despesas com assistência médica ambulatorial, sem coparticipação, sob a forma de plano privado de assistência à saúde, previsto no inciso I do art. 1º da Lei nº 9.656/ ÁREA DE ATUAÇÃO / ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA As coberturas objeto deste contrato serão garantidas pelo Contratado de acordo com a abrangência geográfica do contrato, por meio de sua rede própria, indicada no Manual do Usuá- rio, localizada nos grupos de municípios a seguir, de acordo com o plano escolhido: Condições Gerais Julho

6 6.1. ASSIM Ambulatorial Duque de Caxias, Mesquita, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São Gonçalo ASSIM Ambulatorial Caxias Duque de Caxias e Rio de Janeiro. 7. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO São considerados como Beneficiários deste contrato o Beneficiário Titular e seus dependentes, indicados na proposta de adesão anexa, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao Benefici- ário Titular itular. Os Beneficiários Dependentes são: cônjuge; filhos, enteados e tutelados, que ficam equiparados aos filhos, menores de 18 (dezoito) anos ou de 24 (vinte e quatro) anos, se estudantes universitários; companheiro(a), caso haja união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial Poderão ser incluídos Beneficiários Dependentes, posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pelo Contratado Em caso de inclusão de novos dependentes, estes deverão cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste contrato, exceto para os casos dos filhos recém-nascidos e filhos adotivos menores de 12 (doze) anos Ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, será garantida a inscrição como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sem que caiba qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, desde que, a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção Em caso de inscrição de filhos adotivos do Beneficiário, menores de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante. 8. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS O Contratado assegurará ao Beneficiário Titular e seus dependentes, a cobertura das despesas com a assistência ambulatorial contratada, como se segue, respeitados os limites contratuais estabelecidos Procedimentos Cobertos As despesas que o Contratado se obriga a cobrir para o plano de segmentação ambulatorial sem obstetrícia de assistência à saúde são aquelas relativas aos procedimentos previstos, descritos e elencados no Rol de Procedimentos instituído pela ANS, na RN nº 211/2010 e suas atualizações, todas as doenças listadas na CID 10, da Organização Mundial de Saúde e as especialidades do Conselho Federal de Medicina A cobertura compreende atendimento médico-ambulatorial e serviços auxiliares de diagnose e terapia, de acordo com a lista de prestadores de serviços relacionada no Manual do Usuário dos planos, realizados exclusivamente na área de abrangência do plano contratado, e nos limites e condições ora pactuados As coberturas a que o Contratado se obriga são as seguintes: Segmento Ambulatorial A cobertura para atendimentos em regime ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sem incluir internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou servi- ços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, inclu- 6 Condições Gerais Julho 2010

7 sive procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, conforme o caput deste item; cobertura de medicamentos registrados ou regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Anexo e nos artigos da RN nº 211/2010; consultas e sessões com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN nº 211/2010; psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN nº 211/2010, que podem ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Anexo da RN nº 211/2010, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; cobertura das ações de planejamento familiar listadas no Anexo da RN nº 211/2010, para a segmentação ambulatorial; atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme resolução específica vigente sobre o tema; remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, se caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos, considerados especiais: hemodiálise e diálise peritonial (CAPD); quimioterapia oncológica ambulatorial, baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, inclusive medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimentos de saúde; radioterapia, incluindo todos os procedimentos descritos no Anexo da RN nº 211/2010, para a segmentação ambulatorial; procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo da RN nº 211/2010; hemoterapia ambulatorial; e cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Anexo da RN nº 211/ Para fins de aplicação do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de: procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; quimioterapia oncológica intratecal ou que demande internação; embolizações; e radiologia intervencionista Cobertura de Obstetrícia e Neonatologia em Segmentação Ambulatorial As consultas e os exames pré-natais ou ambulatoriais em pediatria ao recém-nascido somente terão cobertura se o Contratante tiver optado expressamente, no Termo de Adesão, pela cobertura ambulatorial em pediatria ao recémnascido, e depois de ultrapassado o prazo de carência estabelecido na Cláusula 12. Neste caso, estarão cobertos: consultas médicas obstétricas de pré-natal, bem como os exames necessários, de acordo com a prescrição do médico assistente; despesas ambulatoriais do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, Condições Gerais Julho

8 após sua alta médica (cobertura ambulatorial em pediatria ao recém-nascido). Caso haja a opção expressa pela cobertura ambulatorial em pediatria ao recém-nascido, fica assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo dos Beneficiários, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção. 9. EXCLUSÕES DE COBERTURA Estão expressamente excluídas das co- berturas deste contrato, mesmo que em razão de acidente pessoal, as despesas decorrentes dos itens a seguir indica- dos. Esta cláusula prevalece sobre as demais. tratamento clínico ou cirúrgico ex- perimental, especialmente exames de laboratório, implantes, transplantes, exceto aqueles previstos no Anexo da RN nº 211/2010, e aplicação de medicamentos ou material importa- dos não reconhecidos pelo órgão oficial governamental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órte- ses e próteses para o mesmo fim; fornecimento de medicamentos im- portados não nacionalizados ou não reconhecidos por órgão governamen- tal competente, aparelhos estéticos e complementares de função como óculos, aparelhos para surdez, apa- relhos ortopédicos, imobilizadores removíveis e similares, e material de síntese; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,, isto é, aque- les prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, res- salvado o disposto no art. 13 da RN nº 211/2010, bem como o forneci- mento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia ou efetividade tenham sido repr eprovadas pela Comissão de Incor- poração de Tecnologias (CITEC) do Ministério da Saúde; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pela auto- ridade competente; fornecimento de prótese e órteses não nacionalizadas; tratamentos em clínicas de emagre- cimento, inclusive as de finalidade estética, tratamentos em clínicas de rejuvenescimento, e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; tratamentos em spa,, mesmo que para tratamentos de obesidade mórbida; consultas domiciliares; transplantes, exceto aqueles previs- tos no Anexo da RN nº 211/2010; despesas médicas e hospitalares efe- tuadas antes do cumprimento das carências previstas neste contrato; confecção, compra, consertos, ajustes ou aluguel de aparelhos ortopé- dicos em geral, colchões, cadeiras de roda, óculos, lentes oculares ou apa- relhos para surdez; quaisquer procedimentos não previstos no Código Brasileiro de Ética Mé- dica vigente na ocasião do evento, ou não reconhecidos pela Associa- ção Médica Brasileira (AMB); quaisquer procedimentos ou exames que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento; estadias em estâncias hidrominerais e climáticas, clínicas de idosos ou clínicas de repouso, especialmente em casos de geriatria, mesmo que por indicação médica; internações, procedimentos, exames ou quaisquer tratamentos realizados fora da área de abrangência geográ- fica prevista neste contrato; pagamento ou ressar essarcimento de va- 8 Condições Gerais Julho 2010

9 cinas para tratamento ambulatorial e domiciliar; atendimentos e exames relacionados à medicina do trabalho, inclusive admissionais, demissionais, periódi- cos e de retorno à função; atendimento em casos de cataclismos, guerras ou comoções internas, decla- rados pelas autoridades públicas; despesas com acompanhante para Beneficiários maiores de 18 (dezoi- to) e menores de 60 (sessenta) anos; procedimentos ou exames realizados no exterior,, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil; medicamentos de manutenção no pós-operatório dos transplantes; consultas e atendimento pré-hospitalar domiciliares, orientação e acon- selhamento médico por telefone; despesas com aquisição ou aluguel de equipamentos hospitala- res ou similares; enfermagem particular e assistência médica domiciliar; fornecimento de quimioterápicos orais não nacionalizados e não reco- nhecidos pelo órgão governamental competente (ANVISA); inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e es- perma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalo- piana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção pós- tuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; cirurgia de refração diferente ente das especificações determinadas pelas Diretrizes de Utilização do Rol de Pro- cedimentos vigente, Anexo I da IN nº 25/2010 da DIPRO/ANS; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas auto- ridades competentes; internações hospitalares para quais- quer fins. 10. DURAÇÃO DO CONTRATO O período de vigência deste contrato será de 12 (doze) meses, contados a partir da data de contratação. O contrato será renovado automática e sucessivamente por períodos de 12 (doze) meses após o vencimento do prazo inicial de vigência Para efeito de contagem da carência, a vigência será iniciada na data da assinatura do contrato, da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro, para cada Beneficiário. 11. CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA Este contrato tem renovação automática, após o período inicial de 12 (doze) meses de vigência, por prazo indeterminado Não caberá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato de renovação, e fica vedada a recontagem de carência. 12. PRAZOS DE CARÊNCIA Carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência, durante o qual o Beneficiário não goza do direito a algumas coberturas contratadas A aplicação de carência será feita sempre de acordo com os limites, as condições e o início da vigência estabelecidos no plano contratado e contada a partir da data da assinatura da proposta de adesão ou do contrato, conforme os seguintes prazos, com todos os atendimentos realizados ambulatorialmente: procedimentos ambulatoriais referentes aos casos de urgência ou emergência: 24 (vinte e quatro) horas; consultas e sessões de tratamento de saúde, exames complementares e serviços auxiliares: 30 (trinta) dias; Condições Gerais Julho

10 ultrassonografia; mamografia; exames endoscópicos; exames radiológicos contrastados; exames de anatomia patológica e citopatologia; fisioterapia; ecocardiograma uni e bidimensional; eletromiografia; fonocardiograma; prova ergométrica; exame de medicina nuclear; provas de função respiratória: 90 (noventa) dias; sessões de hemodiálise e diálise peritonial (CAPD); quimioterapia; radioterapia; procedimentos terapêuticos que não requeiram internação; nutrição parenteral ou enteral; consultas médicas psiquiátricas e psicoterapia breve de crise; atendimentos a emergências psiquiátricas provocados pelo alcoolismo ou outras formas de dependência química; e demais exames complementares de diagnósticos, tais como tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, litotripsia ultrassônica e densitometria óssea: 180 (cento e oitenta) dias; atendimentos ambulatoriais em pediatria do recém-nascido: 300 (trezentos) dias. 13. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Doença e lesão preexistente é aquela de que o Beneficiário é sabedor no momento da contratação do plano. Fica assegurada ao Benefi- ciário a cobertura das despesas de assistência médico-hospitalar referentes a doenças e lesões preexistentes à assinatura do contrato, desde que observadas as seguintes condições: O Beneficiário fica obrigado a informar ao Contratado, em um formulário de Declaração de Saúde, a condição sabida de doença ou lesão preexistente, sua ou de seus dependentes, previamente à assinatura deste contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do contrato A Declaração de Saúde também poderá ser preenchida mediante entrevista qualificada e será realizada por um dos médicos do Con- tratado, de forma a apurar o conhecimento prévio das condições de saúde do Beneficiá- rio Titular e demais dependentes Nos casos em que for feita opção pela entrevista qualificada, o Beneficiário Titular e seus dependentes, serão entrevistados por um médico da rede de prestadores credenciados ou referenciados do Contratado, sem qualquer ônus. Caso opte por ser orientado por médico não pertencente à rede assistencial do Contra- tado, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista A entrevista tem o objetivo principal de orientar o Beneficiário sobre o correto preenchimento da Declaração de Saúde, em que são declaradas as doenças ou lesões de que o Be- neficiário saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. O médico escolhido para a entrevista qualificada atuará como orientador, e esclarecerá sobre o preenchimento do formulário, todas as questões pertinentes às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais consequências em relação à sua omissão No caso de o médico entrevistador entender que, para o esclarecimento da condição de saúde do Beneficiário Titular e, bem como de qualquer dos dependentes inscritos neste contrato, seja necessária a realização de exames laboratoriais, radiológicos ou clínicos, deverá encaminhar o Beneficiário ou os dependentes para realizá-los, com ônus por conta do Contratado É vedada a alegação de doenças ou lesões preexistentes após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de exame ou perícia nos Beneficiários Se o Contratado verificar, por perícia ou na entrevista qualificada, por declaração do Beneficiário, a existência de lesão ou doença preexistente de que o Beneficiário ou o dependente saiba ser portador na época da contratação do plano, oferecerá ao Beneficiário a cobertura parcial temporária ou, facultativa- mente, o agravo. Conforme a RN nº 162/2007, o oferecimento de agravo pelo Contratado não é obrigatório. Caberá exclusivamente ao Bene- ficiário a escolha de uma das alternativas a seguir, por meio de declaração expressa: Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspen- 10 Condições Gerais Julho 2010

11 são da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Bene- ficiário ou seu representante legal. Os procedimentos de alta complexidade estão especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site Agravo: acréscimo no valor da mensalidade paga ao Contratado, para que o Be- neficiário tenha direito integral à cobertura contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com condições negociadas entre o Contratado e o Beneficiário. O oferecimento de agra- vo pelo Contratado, como opção à cobertura parcial temporária, será facultativo Caso o Beneficiário aceite a cobertura parcial temporária, deverá declará-lo expressamente Caso o Beneficiário opte pelo agravo oferecido pelo Contratado, este apresentará Aditivo Contratual, no qual informará os valores envolvidos, ou o percentual aplicado sobre o valor da mensalidade, bem como o tempo de duração O Contratado poderá comprovar o conhecimento prévio do Beneficiário Titular e dependentes sobre a existência de doença e lesão preexistente durante o período de 24 (vinte e quatro) meses. A omissão dessa informação pode caracterizar comportamento fraudulento. Para fins desta comprovação, o Contra- tado poderá utilizar qualquer documento legal, assumirá o ônus da prova, e comunicará imediatamente ao Beneficiário a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano Se for constatada a presença de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião da contratação do plano privado de assistência à saúde, o Beneficiário Titular será imediatamente comunicados pelo Contratado, por meio de Termo de Comunicação ao Bene- ficiário, e lhe será oferecido a cobertura parcial temporária ou o agravo Caso o Beneficiário ou seu dependente não concorde com a alegação de doença ou lesão preexistente, deverá demonstrar a sua discordância de forma expressa. Nesse caso, o Contratado deverá encaminhar a documentação pertinente à ANS para julgamento da alegação, conforme a RN nº 162/ Se for acolhida pela ANS a alegação do Contratado, o Beneficiário passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente desde a data da efetiva comunicação pelo Contratado. Assim também, o Be- neficiário que foi parte no processo na ANS poderá ser excluído do contrato Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão deste contrato, até o julgamento pela ANS e a publicação no Diário Oficial da União da decisão proferida pela Diretoria Colegiada da ANS A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o Beneficiário saiba ser portador no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, desde que comprovada por confissão ou pela ANS, poderá caracterizar comportamento fraudulento e acarretar a suspensão ou o cancelamento definitivo da prestação dos serviços. Nesse caso, o Beneficiário ou seu representante legal, estará obrigado a ressarcir ao Con- tratado todas as despesas efetuadas com o tratamento da doença ou lesão omitida. Os procedimentos de alta complexida- de (PAC) encontram-se listados no Ane- xo da RN nº 211/ Os procedimento e exames listados e indicados nesta cláusula cuja realização exija a internação de qualquer dos Beneficiários deste contrato não serão objeto de cobertura ora contratada. 14. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É obrigatória a cobertura ao atendimento ambulatorial nos casos de urgência e emergência, assim entendidos: Emergência gência: são casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irrepará- Condições Gerais Julho

12 veis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. Urgência gência: são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação Estão cobertos os atendimentos de urgência, em segmentação ambulatorial, decorrentes de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte quatro) horas da vigência do contrato Os casos de urgência e emergência decorrentes de complicações na gestação verificados durante os prazos de carência, terão atendimento exclusivamente em regime ambulatorial, e pelo período máximo de até 12 (doze) horas contados do seu início Durante os períodos de carência, será garantida ao Beneficiário cobertura em regime ambulatorial para os casos de urgência e emergência pelo período de até 12 (doze) horas. Após esse período o Beneficiário será encaminhado a uma unidade do SUS Ao término do prazo de 12 (doze) horas de atendimento em regime ambulatorial, ou se houver necessidade de internação hospitalar, caracterizada pelo médico assistente, cessará para o Contratado a responsabilidade financeira pelas despesas médicas e hospitalares, que passará a ser do Contratante, sem que caiba ônus ao Contratado. Será garantida a remoção para uma unidade do SUS, e sua responsabilidade somente cessará quando efetuado o registro nesta unidade Os atendimentos caracterizados como urgência e emergência relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes terão cobertura igual à da segmentação ambulatorial, ou seja, de até 12 (doze) horas em regime de pronto atendimento Nas situações de urgência ou emergência, em que não for possível a utilização da rede credenciada indicada no Manual do Usuário para consultas ou exames, será efetuado o reembolso das despesas realizadas pelo Beneficiário, observados os limites das obrigações contratuais Os reembolsos a que o Beneficiário tiver direito serão feitos observado o seguinte: consultas, exames e procedimentos: 1 (uma) vez os valores indicados na tabela AMB 90 ou tabelas posteriores, exclusivamente para os eventos que não constem nesta Para a análise do reembolso previsto nos termos deste contrato, o pedido deverá ser acompanhado dos seguintes documentos: conta médica discriminada das despesas, inclusive relação dos serviços executados, materiais gastos, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais ou faturas da pessoa jurídica prestadora do atendimento; vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso, de auxiliares e anestesistas, com seus números de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e no CPF, bem como a discriminação do serviço realizado; e relatório médico que informe o diagnóstico, o tratamento efetuado e a data de atendimento O reembolso de que trata esta cláusula será efetuado em até 30 (trinta) dias corridos após a data da entrega da documentação completa nas agências de atendimento do Contra- tado, e poderá ser efetuado por crédito em conta-corrente, com a indicação do banco e do número da conta-corrente ou da poupança do favorecido, que deverá sempre ser um dos Be- neficiários inscritos ou o responsável pelo contrato, ou, então, por meio de cheque emitido pelo Contratado e recebido em sua sede O reembolso a que se refere esta cláusula está sujeito ao período máximo de 1 (um) ano após o atendimento, ultrapassado o qual o Beneficiário perderá o direito ao reembolso. 15. MECANISMOS DE REGULAÇÃO Identificação do Beneficiário O Contratado fornecerá para cada Be- neficiário um Cartão de Identificação que, acompanhado de um documento de identidade com foto, o habilitará a utilizar o plano de saúde Em caso de necessidade de utilização do plano antes de recebido o Cartão de Identificação, o Beneficiário poderá se identificar 12 Condições Gerais Julho 2010

13 mediante a apresentação de documento de identidade ou outros documentos que possibilitem sua identificação perante o sistema Em caso de perda do Cartão de Identificação, caberá ao Beneficiário solicitar a emissão de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado na fatura de pagamento seguinte ao pedido A não comprovação da identificação por ocasião do atendimento impedirá que o mesmo seja realizado, sem que caiba ao Contrata- do qualquer responsabilidade sobre o fato e suas consequências O Contratado se reserva o direito de instituir outros sistemas de identificação ou promover a troca periódica de documentos Uma vez extinta a relação jurídica entre o Beneficiário e o Contratado, o Bene- ficiário Titular se obriga a devolver todos os Cartões de Identificação emitidos pelo Con- tratado, e assume inteiramente a responsabilidade perante o Contratado por sua utilização indevida Documentação Contratual São considerados como documentos do plano contratado as Condições Gerais, o Termo de Adesão, a Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Cartão de Identificação de Beneficiário, o Manual do Usuário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, o Guia de Leitura Contratual, os termos aditivos e eventuais relatórios médicos, periciais ou não O Beneficiário obriga-se a fornecer ao Contratado todos os documentos exigidos para fazer prova de seus eventuais direitos, e poderá acessar a central de atendimento para solucionar qualquer problema relativo à documentação Prioridades no Atendimento Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais, gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até 5 (cinco) anos serão privilegiadas na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos, com prioridade para casos de urgência ou emergência Autorização Prévia São passíveis de autorização prévia os seguintes exames e procedimentos: procedimentos solicitados por médico não credenciado; exames e procedimentos que exijam qualquer tipo de analgésico, sedação ou anestesia, desde que eletivos; punções e biópsia; provas e testes alérgicos; teste ergométrico; eletrocardiografia dinâmica; ecocardiograma; exame de anatomia patológica e citopatológica; eletroencefalografia, neurofisiologia e eletromiografia; endoscopia diagnóstica ou terapêutica de trato digestivo, respiratório e geniturinário; fisioterapia; exames citogenéticos; transfusão sanguínea eletiva; pesquisa de HIV; biópsias; dosagens hormonais; provas ventilatórias; quimioterapia ou radioterapia; exames e tratamento de medicina nuclear e por radioimunoensaio; radiodiagnóstico contrastado; ultrassonografia; densitometria óssea; tomografias computadorizadas; exames de ressonância nuclear magnética; exames de ecodoppler; Condições Gerais Julho

14 exames e procedimentos oftalmológicos eletivos; exames e procedimentos otorrinolaringológicos eletivos; exames e procedimentos urológicos eletivos; exames e procedimentos ginecológicos eletivos; hemodiálise A autorização prévia será concedida ou decidida em até 1 (um) dia útil da solicitação, conforme o inciso IV do art. 4º da Resolução CONSU nº 08/1998, com dispositivos alterados pela Resolução CONSU nº 15/ Rede de Atendimento Os serviços médicos integrantes deste contrato serão prestados, exclusivamente, por meio da rede própria do Contratado, listada no Ma- nual do Usuário O direito de credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador de serviços é de competência exclusiva do Contrata- do, que o usará sempre com o objetivo de melhoria da qualidade do atendimento para seus Beneficiários, em cumprimento do que determina o art. 17 da Lei nº 9.656/ O Contratado reserva-se o direito de cancelar os serviços credenciados de médicos, laboratórios e demais atendimentos, com o objetivo de melhorar a qualidade de atendimento aos Beneficiários O Contratado reserva-se, também, o direito de proceder ao redimensionamento da rede hospitalar por redução, após solicitação de autorização à ANS, conforme o 4º do art. 17 da Lei nº 9.656/ Auditoria Médica O Contratado tem o direito e o dever de verificar o zelo dos profissionais, a qualidade e a eficácia dos serviços e atendimentos recebidos por eles e pelas unidades integrantes de suas redes referenciada, credenciada e especial Neste sentido, sempre que julgar atípico algum exame ou procedimento, o Contra- tado poderá solicitar ao Beneficiário o comparecimento a um perito médico para que seja submetido a uma perícia, com a finalidade de se verificar o acerto do diagnóstico médico, a correção do procedimento solicitado e o cabimento dessa cobertura. A atuação da auditoria médica, devidamente amparada pelas normas do Conselho Federal de Medicina e pelo Código de Ética Médica, não implicará autorização ou negação de cobertura O Contratado, por meio do serviço de auditoria médica, poderá pedir informações complementares ao médico assistente do Be- neficiário, caso seja constatada inexatidão ou omissão nas declarações ou informações prestadas nas Guias de Solicitação de Serviços e Procedimentos Divergências de Natureza Médica Se houver discordância de natureza médica, a solução do impasse será feita por uma junta constituída por 3 (três) membros, um nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, cujo ônus caberá ao Contratado Caso não haja acordo quanto ao médico desempatador, este será designado pela associação médica específica Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso ele não seja credenciado do Contratado, e os honorários do terceiro ficarão a cargo do Contratado Perícia Médica Os procedimentos de alta complexidade programados estão condicionados a perícia médica, nos locais indicados pelas Agências de Atendimento Atendimento Hospitalar Direcionado Os procedimentos a seguir relacionados serão realizados exclusivamente por credenciados e referenciados selecionados especificamente para tal, constantes no Manual do Usuário do plano escolhido: tratamento de quimioterapia e radioterapia; tratamento fisioterápico para reabilitação; doenças relacionadas ao HIV; 14 Condições Gerais Julho 2010

15 doenças psiquiátricas e tratamento de dependência química; tratamento da hipertensão arterial; exames e procedimentos terapêuticos especiais relacionados às seguintes doenças e lesões: doenças do aparelho cardiocirculatório; diabetes; doenças crônicas das vias aéreas inferiores; tratamento dialítico em insuficiência renal; oncologia Meios de Divulgação O Beneficiário receberá o Manual do Usuário do plano, com a rede dos prestadores de serviços. Também poderá acessar o site do Contratado (www.assim.com.br) para o mesmo fim ou para outras informações pertinentes às mensalidades, procedimentos utilizados e outros serviços. 16. FORMAÇÃO DE PREÇO Este contrato trata de plano de assistência à saúde com valores preestabelecidos, em que o cálculo do valor da mensalidade é efetuado pelo Con- tratado antes da utilização das coberturas. 17. PAGAMENTO DA MENSALIDADE A mensalidade que o Beneficiário Titular pagará ao Contratado, decorrente deste contrato, será devida por si e pelos demais Benefici- ários Dependentes, inscritos neste contrato, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado na proposta de adesão, respectiva, respeitadas as faixas etárias dos Beneficiários inscritos O pagamento da primeira mensalidade se fará, exclusivamente, por meio de boleto bancário a ser enviado diretamente para o endereço de cobrança do Beneficiário Titular em até 30 (trinta) dias a contar da assinatura da Proposta de Adesão O vencimento da mensalidade se dará a cada 30 (trinta) dias após a data do primeiro pagamento e assim sucessivamente As mensalidades serão cobradas observado o seguinte: A mensalidade será cobrada de forma integral, independentemente do dia em que o Beneficiário for cadastrado ou excluído Constatado o atraso no recebimento do boleto de pagamento de até 48 (quarenta e oito) horas antes do respectivo vencimento, competirá ao Beneficiário, contatar o Contratado e solicitar o encaminhamento de 2ª via dos referidos documentos, para o pagamento dentro do prazo O não recebimento do boleto ou outro instrumento de cobrança não desobriga o Be- neficiário de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal, sob pena de arcar com os encargos previstos contratualmente O pagamento antecipado das mensalidades não quita débitos anteriores, nem reduz os prazos de carência e cobertura parcial temporária fixada no contrato As mensalidades deste contrato poderão ser pagas por: boleto bancário, na rede bancária; débito em conta-corrente, desde que o Contratado tenha convênio com o banco do Contratante Cabe ao Beneficiário Titular ou ao responsável pelo contrato arcar com os custos decorrentes da tarifa pertinente ao serviço bancário que lhe for prestado. Entretanto, tal quitação poderá ocorrer isenta da cobrança da citada tarifa, desde que o pagamento da mensalidade ocorra: na sede do Contratado, na Rua da Lapa, 40, Centro, Rio de Janeiro, RJ, de segunda a sexta-feira, exceto feriados, das 8h15 às 17h30; em uma agência de atendimento do Con- tratado, cujos endereços e horários de funcionamento podem ser obtidos com o setor de atendimento do Contratado, pelo telefone ; mediante depósito identificado, cujo código deverá ser obtido com o setor de aten- Condições Gerais Julho

16 dimento do Contratado, pelo telefone O Contratante fica ciente de que o Contratado não possui cobradores domiciliares. Todos os pagamentos serão sempre efetuados na rede bancária, através dos serviços supracitados, na sede do Contratado, ou em uma das agências de atendimento do Contratado Corretores e vendedores não estão autorizados a ajustar com os Beneficiários qualquer modificação nas condições deste contrato ou a receber valores que não sejam os relativos ao trabalho de intermediação da venda. Em caso de dúvida, contate imediatamente o setor de atendimento do Contratado, pelo telefone A falta de pagamento da mensalidade na data aprazada implicará para o Beneficiário a aplicação das sanções ora pactuadas, especialmente a multa e a suspensão da cobertura, que será reativada em seguida ao pagamento da mensalidade Quando a data-limite cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento da mensalidade poderá ser efetuado no primeiro dia útil subsequente Pagamentos efetuados não quitam débitos relativos a mensalidades anteriores, exceto se declarado expressamente pelo Contratado Fica resguardado o direito ao Contrata- do de, uma vez identificado erro de cálculo no valor da mensalidade, notificar imediatamente o Beneficiário, a fim de que seja emitido novo boleto, com o demonstrativo da incorreção. 18. MULTA Caso ocorra atraso na mensalidade, ela será acrescida de multa de 2% (dois por cento) ao mês e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados pro rata dia a partir da data de vencimento. 19. REAJUSTE Enquanto vigente a competência da ANS, para determinar o percentual máximo de reajuste anual, as mensalidades serão reajustadas, anualmente, pelos índices autorizados por ela, na forma da legislação que regula a matéria Na falta de legislação específica que disponha sobre a forma de reajuste, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do Índice Geral de Preços de Mercado (IGP-M) Caso nova legislação venha a autorizar o reajuste em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação imediata Reajuste Técnico A reavaliação atuarial do plano será realizada anualmente, na data de aniversário do contrato. O Contratado poderá proceder a recálculos atuariais nas mensalidades do plano, sempre que ocorrerem distorções cumulativas ou isoladas, detectadas na reavaliação atuarial, ou em conformidade com autorização prévia da ANS. 20. FAIXAS ETÁRIAS Caso haja alteração de faixa etária de qualquer Beneficiário inscrito neste contrato, a mensalidade será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os percentuais das tabelas constantes no Termo Aditivo deste contrato, que se acrescentarão sobre o valor da última da mensalidade, observadas as seguintes condições, conforme os incisos I e II do art. 3º da RN nº 63/2003. A variação do preço em razão da faixa etária somente deverá incidir quando o Beneficiá- rio completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário. O valor fixado para a última faixa etária não será superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária. A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não será superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas. 21. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO O Beneficiário Titular ou seu representante legal poderá solicitar sua exclusão, ou de qualquer de seus dependentes, a qualquer tempo, desde que o faça por escrito, em documento dirigido ao Contratado, com 30 (trinta) dias de antecedência O Contratado poderá excluir, livre de ônus e a qualquer tempo, o Beneficiário que 16 Condições Gerais Julho 2010

17 se enquadre em qualquer dos casos a seguir relacionados, sem prejuízo de eventual cobrança por perdas e danos, quando couber: infração contratual ou fraude ao contrato ou ao sistema, mesmo que praticada por Beneficiário Dependente; fraude na Declaração de Saúde comprovada em processo administrativo na ANS; atraso no pagamento das mensalidades por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, desde que o Beneficiá- rio Titular tenha sido comunicado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, quando se tratar de cobrança da mensalidade por boleto individual; cadastramento irregular, sem a observância dos requisitos dispostos neste contrato; pedido de exclusão de dependentes pelo Beneficiário Titular itular Em caso de morte do Contratado, manter-se-ão os direitos dos demais Beneficiári- os, desde que haja formalização de novo titular que assuma todas as obrigações, deveres e direitos do anterior, por Aditivo Contratual Cabe ao Beneficiário Titular formalizar o pedido de exclusão do Beneficiário, em formulário próprio fornecido pelo Contrata- do, acompanhado da prova do conhecimento prévio do Beneficiário Titular ou de seu representante legal A extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, conforme o 1º do art. 3º da RN nº 195/2009, alterada pela RN nº 200/2009. Entretanto, este dispositi- vo não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade, segundo o inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/ A perda do direito ao atendimento darse-á no último dia da cobertura já paga pelo Contratante. O ônus decorrente do prosseguimento do atendimento após essa data será de responsabilidade única do Contratante Ocorrerá ainda a exclusão do Benefici- ário nos casos de fraude por alegação de doenças e lesões preexistentes, comprovada em processo administrativo na ANS, conforme determinado nas resoluções normativas Caso ocorra a perda de qualidade de Be- neficiário do titular ou qualquer dependente, o Beneficiário Titular obriga-se a devolver seu Cartão de Identificação ou os dos dependentes, qualquer que seja o motivo da perda. 22. RESCISÃO Este contrato poderá ser rescindido, sem prejuízo da quitação dos demais valores vencidos referente às despesas médicas e hospitalares realizadas no período de inadimplência, caso ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um período de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que notificado o Beneficiário até os 50 (cinquenta) dias de inadimplência O pagamento de parcelas posteriores não quita débitos anteriores O Contratado não é obrigado a aceitar o pagamento do débito após 60 (sessenta) dias de atraso, e poderá con- siderar o contrato rescindido de pleno direito, independente de qualquer aviso ou notificação Caso o Beneficiário queira rescindir o contrato ou ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um perío- do de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, antes de completada a vigência inicial de 1 (um) ano, o Beneficiário pa- gará multa correspondente a 10% (dez por cento) das mensalidades restantes para se completar a vigência inicial Rescinde-se ainda o contrato, por extinção, independente do prazo de vigência ou de notificação judicial ou extrajudicial, caso: haja prática de ilícito civil ou penal do Contratante contra o Contratado; ocorra omissão ou distorção de informações que caracterize fraude em prejuízo do Contratado; Condições Gerais Julho

18 haja prática de fraude por parte do Con- tratante contra o Contratado; seja exercida a portabilidade de carências, conforme as regras estabelecidas pelas RN nº 186/2009 e IN nº 19/ DISPOSIÇÕES GERAIS No caso de rescisão contratual por fraude ou inadimplência, a responsabilidade do Contrata- do quanto aos atendimentos e internações, iniciados ou não, cessa no primeiro dia subsequente ao sexagésimo dia de inadimplência ou, imediatamente, quando constatada fraude ou prática de ato ilícito. A partir da rescisão, todas as despesas correrão por conta do Contratante O Beneficiário, familiares, acompanhantes ou representantes do Contratante que danificar instalações, causar ônus ou prejuízos ao Contratado ou a sua rede credenciada arcará com todas as despesas necessárias para a reparação dos danos causados O Contratado compromete-se a dar integral ciência aos seus Beneficiários dos termos, limitações, condições e exclusões deste contrato Fica expresso que se encontram à disposição do Beneficiário Titular e dos seus dependentes todas as tabelas e documentos citados neste contrato O Beneficiário Titular será solidariamente responsável pelos atos praticados pelos Beneficiários Dependentes incluídos neste contrato As resoluções que, juntamente com a Lei nº 9.656/1998, regulam e complementam este contrato são as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU), e podem ser obtidas no site ou na Av. Augusto Severo, 84, 7º andar, Glória, Rio de Janeiro, RJ. 24. ELEIÇÃO DE FORO As partes elegem, de comum acordo e com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, o foro do Contratante para solução de eventuais pendências que se originarem deste instrumento. 25. GLOSSÁRIO As expressões e definições a seguir têm o objetivo de estabelecer o entendimento dos termos técnicos encontrados neste contrato: Acidente Pessoal: Evento com data caracterizada, exclusiva e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, não definido pela legislação em vigor como acidente de trabalho, que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. Agravo: Qualquer acréscimo no valor da mensalidade, pago ao Contratado, oferecido ao Beneficiário como alternativa à adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes. Beneficiário: Beneficiário Titular é o funcionário ou associado vinculado ao Contratan- te. Beneficiário Dependente é o cônjuge ou o dependente direto do titular, incluído na proposta de adesão contratual. Carência: Período predeterminado no início do contrato, durante o qual o Beneficiário não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Cirurgia gia Plástica Reparadora: Cirurgia efetuada quando necessária para a reconstituição de algum órgão ou membro afetado. Cobertura Parcial Temporária emporária: Aquela que admite, por um prazo determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados a doenças e lesões preexistentes. Complicações na Gestação: Alterações patológicas durante a gestação, como gravidez tubária, eclâmpsia, parto prematuro, diabetes e abortamento. Contratação Coletiva Empresarial: Aquela que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Contrato: Documento que estabelece obrigações e direitos tanto do Contratado quanto do Be- neficiário de um plano de assistência à saúde. 18 Condições Gerais Julho 2010

19 Consulta Médica Psiquiátrica: Atendimento médico eletivo realizado por profissional médico especializado em psiquiatria. Doença: Evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência médica ou hospitalar. Doença Aguda: Doença de surgimento súbito, passível de reversão com tratamento. Doença Crônica: Doença de caráter mórbido irreversível, passível de crises de agudização. Doença Congênita: Doença com a qual o indivíduo nasce; pode ser hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, com manifestação a qualquer tempo. Doença ou Lesão Preexistente: Aquela de que o Beneficiário, ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, na época da contratação de um plano ou seguro privado de assistência à saúde. Emergência gência: Situação clínica ou cirúrgica em que há necessidade de atuação médica imediata, por implicar risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente assim caracterizada em declaração do médico assistente. Emergência Psiquiátrica: Situação que implique risco de vida ou danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de danos morais e patrimoniais importantes. Entrevista Qualificada de Declaração de Saúde: Meio pelo qual o Beneficiário informa ao Contratado, sob pena de rescisão, as condições de saúde atuais e anteriores suas e de seus dependentes, das quais possua conhecimento no momento da entrevista, conforme a RN nº 162, de 17/10/2007, da ANS. Evento: Conjunto de ocorrências e serviços de assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do Beneficiário, em decorrência de acidente pessoal ou doença. Internação Hospitalar: Atendimento que necessite de mais de 12 (doze) horas de permanência no hospital. Internação Programada ou Eletiva: Internações não consideradas de urgência ou emergência. Internação Psiquiátrica: Internação hospitalar ou em unidade clínica por transtornos psiquiátricos codificados pela CID 10, em situação de risco de vida, danos físicos, morais e materiais importantes. Internação Psiquiátrica por Dependên- cia Química: Internação motivada por quadro de intoxicação ou abstinência provocado por substâncias químicas. Mensalidade: Pagamentos efetuados pelo Contratado para custeio do plano de saúde. Plano Familiar: Plano que tem a participação do Contratado Beneficiário Titular itular, como pessoa física, e de pelo menos um Bene- ficiário Dependente. Plano Individual: Plano que tem apenas a participação do Beneficiário Titular itular, como pessoa física. Procedimento: Ato médico ou paramédico que tem por objetivo a avaliação, manutenção ou recuperação da saúde do Beneficiário. Proposta de Adesão Contratual: Documento em que constam os dados cadastrais do Beneficiário e de seus dependentes, que ele ou seu responsável legal, assina com o compromisso de realizar a entrevista qualificada de declaração de saúde. Pronto-Atendimento Hospitalar: Atendimento que se resolva em 12 (doze) horas. Caso ultrapasse esse período, fica caracterizada uma internação hospitalar. S.A.D.T.: Serviço auxiliar de diagnóstico e tratamento. Tabela de Serviços do Contratado: Tabela que relaciona todos os procedimentos médicos utilizados na assistência à saúde dos Bene- ficiários. Urgência gência: Evento resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Condições Gerais Julho

20 COBERTURAS OPCIONAIS (ADITIVOS CONTRATUAIS) 1. COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ASSIM DENTSIM 1.1. O Contratado assegura ao Contratante a cobertura das despesas decorrentes dos procedimentos odontológicos requeridos pelos Bene- ficiários, procedimentos esses que deverão resultar de atendimentos prestados por credenciado identificado no Manual do Usuário de Pla- no Odontológico do Contratado A qualquer instante o Contratante poderá excluir qualquer Beneficiário inscrito no plano odontológico e, consequentemente, cancelar as coberturas a que o mesmo tinha direito Tal como previsto no item 1.1.1, a qualquer momento o Contratante poderá reconsiderar a exclusão de qualquer Beneficiário e, com isso, promover seu recadastramento e a consequente reativação das coberturas aqui estabelecidas Caso ocorra o previsto no item 1.1.2, o recadastramento de Beneficiário isento do cumprimento das carências previstas no item 1.10 somente ocorrerá se essa reconsideração e o respectivo recadastramento ocorrerem nos 60 (sessenta) dias seguintes à exclusão Sempre que o retorno e o recadastramento de Beneficiário se verificar depois de decorrido o prazo previsto no item anterior, este Bene- ficiário ficará obrigado ao cumprimento das carências previstas no item 1.10 destas coberturas O Contratante autoriza o Contratado a solicitar aos seus credenciados, bem como a entidades ou profissionais que não forem seus credenciados, cópia dos prontuários, relatórios, receituários, apontamentos, orçamentos e demais registros que se refiram a atendimentos a cuja cobertura esteja, de alguma forma, obrigado, de forma a possibilitar a análise das informações contidas nesses registros por seus auditores odontológicos Para os fins deste contrato: I. O plano ASSIM DentSIM proverá a cobertura integral dos custos para os procedimentos descritos nos incisos I a VIII do item Abrangência Geográfica As coberturas objeto deste contrato serão garantidas pelo Contratado, conforme Manu- al do Usuário, por meio dos dentistas e clínicas odontológicas nele indicados, que são localizados no seguinte grupo de municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti O Beneficiário que necessitar realizar procedimento cujo prazo de carência não tiver decorrido poderá recorrer a um credenciado de sua escolha, dentre os constantes no Manual do Usuário do Contratado. Caberá ao Be- neficiário pagar pelo atendimento que receber, de acordo com os valores informados na Tabela de Honorários ajustada entre o Con- tratado e o credenciado Conceito Para fins deste contrato, considera-se: I. Consulta de Emergência/Ur gência/urgência: gência: aquela realizada em condições clínicas que exijam atendimento imediato, nas situações que necessitam de procedimentos clínicos para supressão de dor, tais como hemorragias, odontalgias (dor de dente), pulpectomia (retirada do nervo dentário), extrações simples, tratamento de pericoronarite, pericementite, alveolite e drenagem de abscesso e fixação provisória de blocos (cimentações provisórias de trabalhos protéticos). II. Prazo de Repetição: tempo mínimo aceitável para que um procedimento seja repetido, de acordo com as normas técnicas e os padrões odontológicos aceitos Cobertura O Contratado assegurará ao beneficiário titular e a seus dependentes a cobertura das despesas dos procedimentos odontológicos previstos no inciso IV do art. 12 da Lei nº 9.656/ Condições Gerais Julho 2010

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